Opérations corrigeant des positions fœtales anormales (rotation obstétricale). Rotation obstétricale externe VS césarienne - ce que les médecins choisissent pour la présentation par le siège

II. Méthodes internes rotation fœtale. Avec eux, la main de l'obstétricien (Fig. 5 et 6) est insérée dans le vagin et l'utérus (si son col est lissé et l'orifice utérin complètement ouvert), ce qui permet de faire pivoter le fœtus depuis les positions transversale et longitudinale. .

1. Rotation obstétricale interne (classique) pour position transversale fœtus par tige. Une main de l'obstétricien est insérée dans l'utérus, l'autre est située à l'extérieur sur la surface abdominale de la femme en travail. La rotation s'effectue en trois étapes.

Première étape : insertion de la main. Lorsque le fœtus est en position transversale, une main correspondant à l'extrémité pelvienne du fœtus est insérée pour le faire pivoter. Deuxième étape : trouver et saisir la jambe. En position transversale, vue antérieure (arrière vers l'avant), la jambe sous-jacente est saisie, car en saisissant la jambe sus-jacente, on peut facilement obtenir une vue postérieure, ce qui est désavantageux. Dans les vues postérieures, au contraire, la jambe sus-jacente doit être saisie (Fig. 8), car cela facilite la conversion de la vue postérieure en vue antérieure. Lorsque vous recherchez une jambe, vous pouvez utiliser deux méthodes : aller directement là où elle se trouve (méthode courte, ou méthode allemande), ou y arriver progressivement - en déplaçant d'abord votre main le long du dos du fœtus, descendre jusqu'aux fesses, longer ensuite la cuisse, le bas de la jambe et atteindre la jambe correspondante (méthode longue, ou française), qui est saisie au niveau de l'articulation de la cheville. Lors du choix des pieds, utilisez la méthode française. Saisissez la jambe soit avec deux doigts (index et majeur) de la main intérieure au niveau de la cheville, soit avec la main entière (Fig. 7 et 9). Ils recherchent et capturent toujours une jambe.

Après avoir saisi la jambe, le fœtus est transféré de la position transversale à une présentation incomplète de la jambe, dans laquelle les fesses, marchant avec l'autre jambe, contribuent à une meilleure expansion du pharynx utérin et, par conséquent, préparent mieux le canal génital mou à le passage ultérieur de la tête. Quand je cherche une jambe main extérieure aide interne; allongée sur l'extrémité pelvienne du fœtus, elle le fait descendre jusqu'à l'entrée du bassin, vers la main intérieure. Dès que la jambe est trouvée et saisie, il faut immédiatement déplacer la main extérieure de l'extrémité pelvienne vers la tête et repousser cette dernière. Si cela n'est pas fait et après avoir saisi la jambe, laissez la main extérieure dans la même position, en la pressant sur l'extrémité pelvienne, ce qu'on appelle un pincement de la tête peut survenir - une complication qui menace d'un échec complet de la rotation. Troisième étape : retourner le fœtus - le retournement même. Ici, vous devez vous rappeler trois règles : la rotation du fœtus doit se faire en dehors des contractions ; la traction (attraction) doit se faire vers le bas, vers le périnée, car avec la traction vers soi et surtout vers le haut, la symphyse va gêner ; faites ces tractions jusqu'à ce que le genou fœtal sorte de la fente génitale. Ce n'est qu'alors que vous pourrez être sûr que le fruit a été accepté position correcte. Lorsque la jambe est étendue jusqu'au genou, le tour est terminé. De plus, s'il n'y a pas d'indications particulières, l'accouchement est laissé à la force du corps de la mère et se déroule comme pour une présentation par le siège incomplète (voir Accouchement, présentation par le siège). Actuellement, sur la base des données cliniques, la plupart des obstétriciens adhèrent à une tactique différente : afin de préserver la vie du fœtus, suivant le tour obstétrical classique, ils extraient le fœtus par l'extrémité pelvienne.

2. Rotation interne du fœtus avec présentation céphalique(position crânienne longitudinale) sur le pédicule se fait selon les mêmes règles qu'en position transversale. Une main correspondant aux petites parties du fœtus est insérée le plus profondément possible dans le vagin et l'utérus (jusqu'au coude), et la à la française la jambe sus-jacente (antérieure), qui est reléguée selon les règles ci-dessus. Pour éviter de pincer la tête, lors de l'entrée dans l'utérus, vous devez d'abord pousser la tête sur le côté (Fig. 10) et, ce qui est particulièrement important, ne pas oublier de déplacer rapidement la main extérieure de l'extrémité pelvienne vers l'extrémité tête après la jambe est saisie. Afin de ne pas mélanger la jambe avec la poignée lors de la rotation obstétricale de la tête à la jambe, il faut d'abord insérer la main plus profondément, puis, en saisissant la jambe, faire attention au tubercule du talon, qui distingue le jambe de la poignée.

Rotation obstétricale précoce combinée interne (selon Braxton Gix) avec divulgation incomplète système d'exploitation de l'utérus. Contrairement au tour obstétrical interne classique (avec ouverture complète du pharynx utérin), un tour obstétrical combiné interne est réalisé avec une dilatation incomplète du pharynx - un tour bidigital (deux ou trois doigts sont insérés dans l'utérus, selon l'ouverture du pharynx utérin). L'une des principales indications d'un tel virage obstétrical est le placenta praevia central. Actuellement, une telle rotation lors de la présentation place des enfants presque aucune production ; dans ces cas, les opérations de césarienne et de métiriz sont indiquées, et seulement si elles ne peuvent pas être réalisées, un virage obstétrical précoce pour le praticien est la solution la plus efficace pour l'accouchement.

L'opération est réalisée selon les mêmes règles que le tour obstétrical interne classique. Une main correspondant à l'extrémité pelvienne du fœtus est insérée dans le vagin et deux ou trois doigts sont insérés dans l'utérus, avec lesquels il est nécessaire de saisir la jambe. Dans de tels cas, deux difficultés sont généralement rencontrées : il est difficile de rompre la vessie fœtale avec les doigts (plus précisément, ses membranes denses, la vessie elle-même est très souple) et il est difficile de saisir la tige avec deux doigts. Avec une présentation centrale de la place du bébé, un mouvement est d'abord effectué à travers le centre du placenta, puis le sac amniotique est ouvert avec une pince à balle. La main externe de l'obstétricien, qui joue un rôle primordial dans cette rotation, se situe au bas de l'utérus, à l'extrémité pelvienne du fœtus, la ramenant jusqu'à l'entrée pour permettre aux doigts de la main intérieure de saisir n'importe quelle jambe. . Pour saisir et abaisser les jambes, il est plus pratique, plus simple et plus précis d'utiliser une pince à balle (Fig. 11). La jambe capturée et rétractée joue le rôle de tampon pour arrêter le saignement. Une extraction ultérieure du fœtus par l'extrémité pelvienne ne peut pas être réalisée (l'opération est contre-indiquée). L'accouchement après avoir baissé les jambes doit être laissé à la force du corps de la mère. Il n'y a rien de plus erroné et de plus dangereux que, après une rotation précoce (avec placenta prævia), même après l'ouverture complète de l'orifice utérin, de retirer le fœtus par l'extrémité pelvienne.

Riz. 5. "La main de l'obstétricien." Riz. 6. Insertion du bras pour rotation interne. Riz. 7. La jambe est saisie par toute la main. Riz. 8. La jambe sus-jacente est capturée (vue postérieure de la position transversale). Riz. 9. La jambe est saisie par la main intérieure ; la main extérieure se déplace de l'extrémité pelvienne vers la tête, la poussant vers le fond de l'utérus. Riz. 10. Repousser la tête fœtale avec la main intérieure. Riz. 11. Saisir la jambe fœtale avec une pince à balle lors de la rotation selon Braxton Gix.

Cible: transférer le fœtus d'une position incorrecte à une position longitudinale.

Les indications: actuellement utilisé pour les positions fœtales anormales afin de fournir soin d'urgence en cas d'évacuation intempestive des eaux, ou en cas de jumeaux, si le deuxième fœtus après la naissance du premier a pris une position transversale.

Conditions: ouverture complète de l'orifice utérin ; mobilité fœtale dans l'utérus (le sac amniotique est intact ou vient d'être ouvert) ; correspondance entre les tailles du fœtus et le bassin de la mère ; fruits vivants.

Ressources:équipement pour la salle d'accouchement, solution désinfectante, boules de coton, carottage, gants stériles, cathéter urinaire, fantôme, appareil d'anesthésie, médicaments, seringues stériles.

Algorithme d'action :

1. Utilisez un cathéter pour éliminer l'urine.

2. Obtenez le consentement éclairé du patient pour la chirurgie.

3. Traitez les organes génitaux externes

les femmes en travail avec une solution antiseptique (solution d'iodonate à 1 % ou solution d'iode à 2 %).

4. Gâtez vos mains chirurgicalement, portez des gants stériles.

5. Effectuez une anesthésie générale pour la femme en travail.

6. À l’aide de l’index et du pouce de votre main gauche, séparez les petites et les grandes lèvres.

7. Insérez l'intérieur de la main, pliée en « cône », dans le vagin à la taille directe du bassin. Si le sac amniotique est intact, ouvrez-le et insérez immédiatement la brosse dans la cavité utérine.

8. Dès que la main interne a atteint l'orifice interne, placez la paume de la main externe sur le fond de l'utérus et fixez-la. À la première position, entrez main gauche dans la moitié droite de l'utérus, avec la seconde main droite dans la moitié gauche de l'utérus.

9. En vue antérieure, saisissez la jambe sous-jacente ; en vue postérieure, saisissez la jambe sus-jacente (pour conserver la vue antérieure après rotation). Trouver la jambe sur le « chemin court » - la main se déplace vers l'endroit où se trouve l'extrémité pelvienne du fœtus. Trouver la jambe « sur le long chemin » - la main glisse le long du corps fœtal, de la région fessière, de la cuisse et du bas de la jambe.

10. Saisissez la jambe par le tibia : 4 doigts agrippent le tibia, le pouce par l'arrière du tibia et la fosse rotulienne. Avec votre main intérieure, abaissez la jambe jusqu'à la fente génitale.

11. Placez votre main extérieure sur la tête fœtale. Lors du retrait du fœtus, inclinez la tête vers l'arrière du fœtus.

12. Le tour est considéré comme terminé lorsque la jambe jusqu'au genou est montrée dans la fente génitale. Suite à la rotation, le fœtus est retiré par l'extrémité pelvienne.

61. Norme « Caractéristiques du mécanisme du travail sous différents formes de bassin étroit"

Avec un bassin généralement uniformément rétréci, la tête fœtale est installée, comme d'habitude, dans l'une des dimensions obliques de l'entrée du bassin dans une position de flexion modérée. Mais, éprouvant une grande résistance dès l'entrée, sous l'influence de fortes contractions de l'utérus, il se plie davantage et s'allonge considérablement en longueur. La petite fontanelle est très basse et située à proximité de l'axe filaire du bassin. Il se forme souvent une grosse tumeur à la tête, qui peut simuler une progression rapide de la tête. Dans de tels cas, la tumeur à la tête apparaît déjà dans la fissure génitale et la base du crâne et du menton sont situées au-dessus de l'entrée du bassin. Du fait que la suture sagittale de la tête entrant dans le bassin est toujours située dans l'une des dimensions obliques, la grande dimension transversale de la tête passe également par la dimension oblique de l'entrée du bassin, qui est plus grande que la suture droite. dimension.

La flexion et la rotation interne de la tête dans un bassin rétréci nécessitent un temps considérable et une bonne rythmique activité de travail.

Avec un bassin généralement uniformément rétréci l'arc pubien se rapproche en forme angle vif, à la suite de quoi la tête fœtale dévie vers l'arrière. Cela retarde encore davantage le travail et provoque des ruptures importantes du périnée et mur arrière vagin.

Avec un simple bassin plat Les caractéristiques suivantes peuvent être distinguées dans le biomécanisme de l'accouchement.

1. Suture sagittale de longue date dans la dimension transversale de l’entrée du bassin.

2. Plus massif partie occipitale la tête, rencontrant une grande résistance de la part des os du bassin, dont l'entrée est rétrécie en taille directe, est retardée, et la partie antérieure la moins massive de la tête, avec sa taille bitemporale, s'abaisse plus tôt, de sorte qu'un une position étendue est formée. Grande fontanelle approche de l'axe filaire du bassin, la petite fontanelle est plus haute que la grande.

3. Un asynclitisme prononcé se forme.

4. La rotation interne de la tête se produit tardivement, parfois elle n'est même pas terminée et la tête naît dans une taille oblique. Dans de rares cas, la rotation interne ne se produit pas du tout et une position transversale basse de la tête fœtale se produit, nécessitant un achèvement chirurgical du travail.

Avec un bassin plat-rachitique le biomécanisme du travail a le même début que dans un simple plat (ramification de la tête avec une suture sagittale de taille transversale, une certaine extension de la tête et formation d'un asynclitisme antérieur).Après avoir surmonté le plan d'entrée dans le bassin, la tête effectue extrêmement rapidement un tour interne et descend rapidement vers le plancher pelvien. D'autres étapes du biomécanisme se déroulent normalement.

Avec un bassin transversalement rétréci, si les changements dans la forme et la taille du bassin sont importants, la tête est insérée avec une suture sagittale dans la taille droite de l'entrée du petit bassin. Le plus souvent, l’arrière de la tête se tourne vers l’avant. Ensuite, il y a une flexion accrue de la tête, et sous cette forme, elle traverse tout le bassin sans se retourner. Au niveau du plancher pelvien, la petite fontanelle s'insère sous le bord inférieur de la symphyse pubienne. L'extension se produit comme dans la vue antérieure de la présentation occipitale.

Avec un bassin plat généralement rétréci le mécanisme du travail est généralement le même que pour un bassin plat. L'accouchement dans ce cas a un déroulement difficile.

62. Norme « Détermination du signe Vasten »

Objectif de l'étude : diagnostic de divergence clinique entre le bassin et la tête fœtale.

Algorithme d'action.

1. Expliquez à la femme en travail le but de l'étude.

2. Allongez-la sur le canapé, les jambes tendues.

3. Debout du côté de la femme en travail, placez votre paume sur son pubis, en redressant vos doigts, puis déplacez la main dans un mouvement de glissement vers le haut sur la tête qui se présente.

Si le bord de la paume de la main, en montant, rencontre une colline dépassant du bord supérieur de la symphyse, il s'agit de la tête fœtale. Il est pressé contre la symphyse et ne peut pas être inséré, car ses dimensions ne correspondent pas à la taille du bassin. Cette position est désignée comme un signe positif de Vasten.

Si le bord de la main, en montant, semble sauter du bord supérieur de la symphyse jusqu'à la tête fœtale, car la tête est librement insérée dans l'entrée de gaz et sa surface est située sous la surface de la symphyse - ceci signe négatif Vasténa. Cela indique l’absence de divergence entre les tailles de la tête et l’entrée du bassin de la mère.

Si le bord de la main se déplace librement depuis la symphyse vers le haut, jusqu'à la tête du fœtus, en restant dans le même plan, car la surface de la symphyse et la tête fœtale, étroitement pressées contre l'entrée du bassin (mais pas encore insérées), sont également dans le même plan - c'est un signe

Vastsna chasse d'eau. Il indique la présence de ce moment une légère divergence entre le bassin et la tête, qui, en règle générale, est surmontée par le développement d'un bon travail et d'une configuration prononcée de la tête fœtale. Il y a des raisons de s'attendre à ce que la tête franchisse l'entrée du bassin rétréci.

Retourner le fœtus sur sa jambe, tour obstétrical classique, tour combiné externe-interne - opération obstétricale.

LES INDICATIONS:

position transversale du fœtus, présentation fœtale défavorable et insertion de la tête (présentation frontale, vue postérieure présentation du visage, asynclitisme postérieur), détachement prématuré placenta, prolapsus du cordon ombilical et petites parties du fœtus à présentation céphalique.

CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT :

dilatation complète du col, fœtus vivant, mobilité fœtale suffisante (sac amniotique intact ou liquide amniotique vient de se rompre), correspondance entre la taille du fœtus et le bassin de la mère.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE.

Avant l'opération, un nouvel examen obstétrical et vaginal externe est d'abord effectué pour clarifier la position, la position, le degré de mobilité fœtale et l'état du col de l'utérus.

L'opération comprend les points suivants : insertion du bras, recherche et sélection de la jambe, saisie de la jambe et rotation effective du fœtus sur la jambe.

La main avec laquelle il est plus facile de travailler est souvent insérée dans la cavité utérine. Il est recommandé d'insérer la main correspondant à l'extrémité pelvienne du fœtus (en 1ère position - celle de gauche, en 2ème position - celle de droite). Après avoir soigneusement traité les organes génitaux externes de la femme en travail et préparé ses mains comme pour une opération chirurgicale, dans l'intervalle entre les contractions, écarter la fente génitale d'une main (externe) et la main choisie pour tourner (interne), pliée en un cône, inséré dans le vagin et avancé jusqu'au col de l'utérus.

Dans ce cas, le dos de la main doit être tourné vers le sacrum. Après avoir inséré la main dans le vagin, l’autre main (extérieure) est transférée vers le fond de l’utérus. Ensuite, si les eaux ne sont pas rompues, le sac amniotique est rompu et la main (intérieure) est insérée dans la cavité utérine.

Pour sélectionner les pattes du fœtus, ils sont guidés par le type de fruit : en vue antérieure, la patte sous-jacente est capturée, en vue postérieure, la patte sus-dessus est capturée. Pour trouver la jambe, ils palpent le côté du fœtus, font glisser leur main le long de celui-ci depuis l'aisselle jusqu'à l'extrémité pelvienne et plus loin le long de la cuisse jusqu'au bas de la jambe et au pied. Dans ce cas, avec la main située à l'extérieur, l'extrémité pelvienne du fœtus est poussée vers l'autre main. Saisir la jambe peut se faire de deux manières.

Dans la méthode 1, le tibia est saisi à pleine main : quatre doigts sont serrés autour du tibia devant, le pouce est placé le long du dos muscle du mollet, et sa fin atteint la fosse poplitée. Dans la deuxième méthode, l'index et le majeur saisissent la jambe au niveau de la cheville et pouce soutenir le pied. En fait, un tour.

Après avoir saisi la jambe, la main située à l'extérieur est transférée de l'extrémité pelvienne à la tête fœtale et la pousse soigneusement vers le haut jusqu'au fond de l'utérus. À ce moment-là, avec la main à l’intérieur de l’utérus, la jambe est tirée vers le bas et sortie par le vagin.

La rotation du fœtus sur la jambe est considérée comme terminée si la jambe est retirée de la fente génitale jusqu'à la fosse poplitée.

Jusqu'à un certain temps, l'enfant dans l'utérus est en mouvement constant et peut changer de position plusieurs fois. Il est considéré comme le plus favorable à l'accouchement présentation céphalique lorsque le fruit est positionné verticalement avec la tête baissée. Dans ce cas, l'accouchement se déroule sans complications.

Dans environ 5 % des cas, le fœtus est en position de siège, dans laquelle il est positionné tête haute. Si le travail a lieu naturellement, les jambes et le bassin naissent en premier et la tête en dernier. La position pathologique comprend la position longitudinale-transversale, dans laquelle l'accouchement ne peut pas se produire de manière indépendante.

Éviter conséquences négatives il peut être conseillé à une femme enceinte de faire césarienne. Mais aussi intervention chirurgicale de nombreuses femmes enceintes le considèrent comme extrêmement indésirable. Comment Option alternativeà culasse une rotation obstétricale externe, autrefois proposée par Arkhangelsky, peut être utilisée.

Raisons de la formation de la présentation

Toutes les raisons pouvant provoquer une position incorrecte peuvent être divisées en deux groupes. Le premier est dû aux caractéristiques ou pathologies de la mère. Ceux-ci inclus:

anomalies dans la structure de l'utérus;
perturbation du volume liquide amniotique(oligohydramnios ou polyhydramnios) ;
enchevêtrement avec le cordon ombilical, qui empêche le bébé de baisser la tête;
grossesse avec des jumeaux (triplés);
fibrome utérin grandes tailles, ce qui crée des obstacles mécaniques à la position normale ;
malformations et anomalies dans la structure des os pelviens maternels ;
anomalies dans le développement du placenta;
une courte pause entre les grossesses, surtout si la précédente a eu une césarienne ;
diminution du tonus utérin - plus fréquente chez celles qui ont accouché plusieurs fois ou chez celles qui ont subi plusieurs avortements, curetage, césarienne ou autres opérations sur l'utérus ;
facteur héréditaire.

La présentation par le siège présente certains risques pour le bébé. Le taux de mortalité lors de l'accouchement dans ce cas est 9 fois plus élevé qu'avec une présentation céphalique normale. 80 % des grossesses avec cet indicateur se terminent par césarienne. Lors d'un accouchement naturel, la mère en travail augmente le risque de rupture des organes génitaux internes et l'enfant peut développer une asphyxie, une hypoxie et des hématomes. L'accouchement est souvent compliqué par la faiblesse du travail.

Jusqu'à la 36ème semaine, le fœtus peut changer de position. Si la mère a eu une présentation par le siège avant cette période, cela ne veut pas dire qu'elle persistera jusqu'à l'accouchement. Dans ce cas, ils adoptent une attitude attentiste. Après la 36e semaine, les chances d’amélioration naturelle sont minimes. Dans ce cas, des soins médicaux sont nécessaires.

Diagnostic de position incorrecte

La présentation est déterminée au plus tôt à la 22e semaine de gestation. Le phénomène est plus fréquent chez les femmes multipares. Le déroulement de la grossesse avec pelvien ou présentation transversale ne présente pas de fonctionnalités spécifiques.

Le diagnostic de pathologie n'est pas difficile. Lors d'un examen externe, on prête attention à l'écart entre la hauteur du fond de l'utérus et la circonférence de l'abdomen, à la présence de grandes parties du fœtus dans les sections latérales et à l'écoute des battements cardiaques dans la région du nombril.

La méthode de diagnostic la plus informative est. Avec son aide, ils déterminent non seulement la mauvaise position, mais déterminent également l'emplacement du placenta, le poids approximatif de l'enfant à naître, la quantité de liquide amniotique, la présence de tumeurs ou de ganglions dans le corps de l'utérus, des troubles développement intra-utérin.

Quand réalise-t-on un tour obstétrical externe ?

Si une échographie révèle une position incorrecte du fœtus, il existe un certain nombre de mesures qui peuvent le transférer vers une présentation céphalique sans intervention médicale. Il est recommandé à une femme enceinte d'effectuer une gymnastique spéciale, des exercices sur un fitball, de la natation ou de l'aquagym. Complet activité physique stimule le bébé à prendre une position favorable à l'accouchement.

Les exercices recommandés consistent à rester en position genou-coude pendant 15 minutes plusieurs fois par jour et à se tourner rapidement d'un côté à l'autre à des intervalles de 10 minutes. Cependant, comme le montre la pratique, de tels exercices ne sont pas très efficaces.

Les contre-indications à la gymnastique corrective doivent être prises en compte - menace d'accouchement prématuré, faible attache placentaire, bassin étroit, augmentation la pression artérielle.

Gymnastique corrective pour la présentation du fœtus par le siège

Si la présentation reste inchangée à la 34-35ème semaine, l'une des solutions dans cette situation est le recours à un tour obstétrical externe. Cette technique est connue depuis longtemps, mais au fil des années, elle a été assez rarement utilisée, car, ne voulant pas prendre de risques, de nombreux médecins préféraient pratiquer une césarienne. Les équipements modernes ont permis de surveiller et de surveiller l'état de la mère et du fœtus pendant la rotation, ce qui est devenu la raison pour laquelle les médecins reviennent de plus en plus cette méthode et refuse de se faire opérer.

La rotation obstétricale externe doit être effectuée par un médecin en milieu hospitalier.

La procédure ne peut être effectuée que si les conditions suivantes sont remplies :

un fruit ne pesant pas plus de 3 700 g ;
intégrité des membranes;
quantité normale de liquide amniotique ;
absence de hauteur ou diminution du tonus utérus;
la taille du bassin de la femme est normale ;
état satisfaisant de la femme et absence d'anomalies dans le développement intra-utérin du fœtus.

L'intervention n'est réalisée que lorsque la salle d'opération est équipée d'un équipement à ultrasons et s'il est possible de prévoir des secours. soins médicaux en cas de circonstances imprévues.

Contre-indications

La rotation obstétricale externe n'est pas réalisée si elle a été diagnostiquée dans l'anamnèse fausse couche à répétition la grossesse et naissance prématurée. Symptômes toxicose tardive, tels que l'hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaque, l'enflure qui en résulte mauvais travail les reins sont également une contre-indication.

D'autres contre-indications incluent :

grossesse avec des jumeaux, des triplés ;
fœtus pesant plus de 4 kg ;
enchevêtrement du cordon ombilical;
violation de l'intégrité de la vessie fœtale et fuite d'eau;
la présence de gros fibromes utérins ou de multiples ganglions myomateux ;
exprimé;
risque de saignement et de décollement placentaire ;
accouchement antérieur par césarienne ;
opérations antérieures sur l'utérus.

À contre-indications relatives s'applique surpoids enceinte.

Environ 15 % des femmes ont Rh négatif sang. Avant d'effectuer la manipulation, la présence ou l'absence d'anticorps anti-Rhésus dans le sang est prise en compte. Un tournant obstétrical n'est pas possible en présence d'anticorps, ce qui se produit généralement avec grossesses répétées. Si les anticorps sont absents, facteur Rh négatif n'est pas une contre-indication.

Comment se déroule la procédure ?

La procédure de rotation se déroule en plusieurs étapes :

Hospitalisation d'une femme à la 35-36ème semaine de grossesse et information complète de la future maman sur la manipulation à venir, sa préparation morale.
Réalisation d'une échographie et d'un CTG pour évaluer l'état de la femme enceinte, déterminer l'emplacement du placenta et évaluer son état de préparation corps féminin pour la naissance à venir.
Préparation générale à l’intervention, y compris la vidange intestinale et vésicale.
Conduite – administration de tocolytiques, médicaments qui inhibent l'activité contractile de l'utérus.
Réaliser une rotation obstétricale externe.
Contrôlez l'échographie et le CTG pour évaluer l'état du fœtus et prévenir les complications.

La probabilité de maintenir la présentation céphalique jusqu'à l'accouchement est d'environ 60 à 70 %. Si le tour est fait pour plus plus tard, l'efficacité de la procédure diminue.

La manipulation est-elle douloureuse ?

Au cours de l'intervention, la femme enceinte ressent un certain inconfort, qui n'est toujours pas une raison pour administrer une anesthésie. Les femmes multipares tolèrent plus facilement la rotation obstétricale. Dans certains cas, une anesthésie péridurale est indiquée.

La patiente doit s'allonger sur le dos sur le canapé et le médecin doit se placer à côté d'elle, face à elle. Une main du médecin est sur la région pelvienne et l'autre sur la tête du fœtus. À l'aide de mouvements soignés, mais rythmés et persistants, les fesses sont déplacées vers l'arrière et le dos vers la tête. La tête est décalée vers la paroi abdominale du fœtus.

La technique de rotation obstétricale permet sa mise en œuvre aussi bien dans le sens des aiguilles d'une montre que dans le sens inverse, en fonction de la position du fœtus. En position transversale, le fœtus est d'abord transféré en position pelvienne puis en position céphalique.

L'échographie de contrôle vous permet de vous assurer que toutes les procédures ont été effectuées correctement. Il est obligatoire de surveiller le rythme cardiaque fœtal et. Mais souvent, le succès de la rotation ne garantit pas que le bébé conservera une présentation céphalique jusqu'à la naissance. Il est possible qu'il revienne en position pelvienne.

Quelles mesures prendre pour réduire le risque de récidive de position pelvienne ?

Pour garantir la position du bébé favorable à l’accouchement, un bandage spécial est utilisé. Il s'agit d'un ruban de 10 cm de large, qui se fixe au niveau du nombril. Cette fixation empêche le fœtus de revenir en position transversale ou pelvienne. Le pansement doit être porté pendant 2 semaines, soit presque jusqu'à l'accouchement.

La rotation obstétricale externe est-elle dangereuse ?

Il existe une opinion selon laquelle cela est interdit en raison du danger accru pour le fœtus.

En effet, effectuer une rotation comporte certains risques, mais la césarienne et même accouchement naturelà position du bassin non moins dangereux.

Il est presque impossible de blesser un enfant, car il est protégé de manière fiable par le liquide amniotique. La procédure ne dure que quelques minutes et la femme passe au total établissement médical environ trois heures (le temps de l'échographie préliminaire et de contrôle et de la préparation est pris en compte).

En règle générale, une deuxième visite chez le médecin est prévue après 1 à 2 jours afin d'évaluer le succès du stage. Si tout s'est bien passé, un accouchement naturel est attendu. Sinon, la patiente doit se préparer à une césarienne.

Le taux d'échec est d'environ 30 %. En règle générale, ils sont associés aux contre-indications énumérées ci-dessus. Si la rotation n'est pas possible, le patient doit bénéficier d'un repos complet pour éviter d'endommager le sac amniotique et ne pas provoquer.

Parfois, la manipulation peut provoquer un accouchement prématuré. Ce n'est pas critique, puisque la rotation est effectuée au plus tôt à la 35e semaine, lorsque le fœtus est déjà tout à fait viable.

Complications possibles

La rotation obstétricale externe est réalisée uniquement dans un établissement spécialisé, le risque de complications ne dépasse donc pas 1 %. Dans certains cas, les conséquences négatives suivantes sont possibles :

décollement placentaire prématuré;
détresse fœtale;
rupture prématurée des membranes;
l'apparition de saignements abondants;
rupture utérine;
complications infectieuses dans la période post-partum.

Un décollement placentaire prématuré est indiqué par des saignements et des crampes sévères qui s'intensifient à la palpation. Avec une légère perte de sang, aucun signe d'hypoxie chez le fœtus et un état satisfaisant de la femme enceinte, la décision est prise de maintenir la gestation. Si le décollement progresse, une césarienne urgente est nécessaire pour prévenir l'hypoxie (manque d'oxygène) du fœtus. Un apport insuffisant en oxygène entraîne le développement de problèmes neurologiques et un retard de développement physique et mental de l'enfant.

Détresse fœtale ( asphyxie intra-utérine) a également un effet néfaste sur l’état de l’enfant. En raison du manque d'oxygène, des hémorragies surviennent dans le cerveau, le cœur, le foie et les reins. Signe principal l’asphyxie d’un nouveau-né est un trouble respiratoire qui affecte négativement l’activité cardiaque du bébé et le fonctionnement de son système nerveux.

À l'avenir, les enfants qui ont souffert d'asphyxie lors de l'accouchement développeront un syndrome d'hyperexcitabilité, une hydrocéphalie, une tendance aux convulsions et d'autres problèmes neurologiques.

La rupture utérine est un phénomène très rare et survient dans la plupart des cas en raison de cicatrices causées par une césarienne ou une intervention chirurgicale antérieure. Pour éliminer les ruptures, l'organe est suturé, suivi de la prescription d'antibiotiques et de médicaments empêchant la formation de thrombus.

La femme décide elle-même d'accepter une rotation obstétricale externe ou de compter sur elle après avoir pesé le pour et le contre, ainsi qu'après avoir consulté un médecin. Même si l'intervention comporte certains risques, il ne faut pas oublier que l'accouchement naturel est toujours préférable à l'intervention chirurgicale.

OPÉRATIONS CORRIGANT LES POSITIONS INAPPROPRIÉES DU FŒTAL (TOURNEMENT OBSTÉMIQUE)

Tour obstétrical ( version obstétrique) vise à modifier la position anormale du fœtus en position longitudinale.

Il existe une rotation externe et une rotation externe-interne combinée, qui à son tour est divisée en une rotation pédiculaire avec dilatation complète du col - classique et une rotation pédiculée avec dilatation incomplète du col - rotation de Braxton-Hicks.

Tour obstétrical externe Le fœtus est réalisé en position transversale ou oblique sur la tête ou l'extrémité pelvienne. En présentation par le siège, la rotation se fait vers la tête.

La rotation obstétricale externe de la tête lors de la présentation par le siège a été proposée par B.A. Arkhangelsky (1941) et a gagné d'abord des partisans puis des opposants, car des complications ont été observées dans ce cas - décollement prématuré d'un placenta normalement situé, naissance prématurée.

DANS dernières années Dans le cadre de l'introduction dans la pratique de l'échographie et des bêta-agonistes, l'intérêt pour la rotation céphalique obstétricale externe a repris. L'échographie permet de surveiller les mouvements du fœtus et l'administration d'agonistes bêta-adrénergiques contribue à détendre les muscles de l'utérus.

Lors d'un tour obstétrical externe, il est nécessaire de déterminer clairement l'emplacement du fœtus dans l'utérus par échographie et de s'assurer :

État satisfaisant de la femme enceinte et du fœtus ;

Mobilité fœtale dans l'utérus ;

La présence d'un fruit ;

Localisation normale du placenta ;

Taille pelvienne normale.

Les contre-indications à la rotation obstétricale externe sont les maladies extragénitales (hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires graves, maladies rénales), les complications de la grossesse (prééclampsie, menace d'accouchement prématuré, hydramnios, oligoamnios, localisation anormale du placenta, gros fruit, enchevêtrement du cordon ombilical), modifications du canal génital (rétrécissement du bassin, cicatrice utérine, fibromes utérins). Avant l'opération, la femme enceinte se voit expliquer le but et l'essence de la manipulation effectuée.

La préparation à la chirurgie consiste à vider vos intestins et votre vessie. La femme enceinte est placée sur le canapé et 20 minutes avant le début du retournement de la tête en cas de présentation du fœtus par le siège ou de position incorrecte, on commence l'administration intraveineuse goutte à goutte d'agonistes b-adrénergiques, qui se poursuit pendant le retournement. L'opération de rotation obstétricale externe est réalisée sous contrôle échographique.

Il est préférable d'effectuer la rotation fœtale entre 37 et 38 semaines. Si des difficultés surviennent lors d'un virage, vous ne devez pas les surmonter par la force.

Technique de retournement sur la tête lors de la présentation du fœtus par le siège. L'opération s'effectue à deux mains. Une main est placée sur l'extrémité pelvienne, la seconde sur la tête (Fig. 30.5, a, b).

Riz. 30.5. Rotation préventive externe à la tête (schéma). A - la main droite déplace l'extrémité pelvienne sur le côté, la gauche tient la tête pliée ; B - déplacement des fesses vers le haut, tête vers le bas

Dans la première position du fœtus, l'extrémité pelvienne est rétractée vers la gauche, dans la deuxième position - vers la droite. Systématiquement, soigneusement et progressivement, l'extrémité pelvienne du fœtus est décalée vers l'arrière, le dos - vers la tête et la tête - vers l'entrée du bassin. Après une rotation réussie, dans 80% des cas, l'accouchement a lieu en présentation céphalique, tandis que le reste reste en présentation par le siège.

Technique de rotation externe pour position transversale et oblique du fœtus. En règle générale, lorsque le fœtus est en position transversale et oblique, une rotation de la tête est effectuée. L'obstétricien place ses mains sur la tête et l'extrémité pelvienne, déplace la tête vers l'entrée du bassin et l'extrémité pelvienne vers le fond de l'utérus. Si l'arrière du fœtus est face à l'entrée du bassin, alors on crée d'abord une présentation par le siège (afin de ne pas conduire à une présentation en extension de la tête), puis en tournant le corps fœtal de 270°, le fœtus est transféré vers une présentation céphalique.

Rotation fœtale combinée classique (externe-interne) implique l'action de deux mains, dont l'une est insérée dans la cavité utérine, la seconde facilite la rotation depuis l'extérieur.

La rotation classique du fœtus sur sa jambe avec extraction ultérieure d'un fœtus viable est extrêmement rare, même lorsqu'il s'agit du deuxième fœtus de jumeaux. Techniquement, transformer le deuxième fœtus en jumeaux n'est pas difficile, puisque l'utérus est étiré chez les jumeaux et que le canal génital est préparé par la naissance du premier fœtus. Actuellement, en raison du caractère potentiellement traumatisant de cette opération, on a souvent recours à la césarienne pour extraire le deuxième fœtus. Néanmoins, la rotation sur la jambe du deuxième fœtus en cas de jumeaux est acceptable, notamment chez les femmes multipares. Parfois, pour accélérer l'accouchement, il est nécessaire de recourir à retourner sur sa jambe un fœtus mort ou non viable, ce qui est tout à fait justifié.

Indication est la position oblique ou transversale du 2ème fœtus chez les jumeaux.

Conditions: ouverture complète de l'orifice utérin ; mobilité fœtale dans l'utérus (le sac amniotique est intact ou vient d'être ouvert) ; correspondance entre les tailles du fœtus et le bassin de la mère.

Contre-indicationsà la rotation classique du fœtus sur sa jambe : perte de mobilité fœtale par rupture du liquide amniotique - position transversale négligée du fœtus ; changements cicatriciels sur l'utérus; disproportion entre le canal génital et la tête.

L'opération de retournement du fœtus sur sa jambe s'effectue uniquement sous anesthésie générale, ce qui assure la relaxation des muscles de l'utérus et de la paroi abdominale antérieure.

Le médecin soigne ses mains, comme dans toutes les opérations obstétricales, les met gants longs(jusqu'au coude).

Avant l'opération, il faut avoir une idée précise de la position du fœtus, qui peut être obtenue lors d'un examen obstétrical externe, et plus précisément, par une échographie.

Technique d'opération. Lors de la réalisation d'une rotation pédiculaire classique, il y a trois étapes : sélectionner une main et l'insérer dans la cavité utérine ; trouver et saisir la jambe; le tour réel.

Première étape. Le plus souvent, la main droite est insérée dans la cavité utérine, bien qu'il existe une règle selon laquelle la main est sélectionnée en fonction de la position : avec la première - la gauche, avec la seconde - la droite. Les doigts de la main sont étendus et reliés les uns aux autres - « la main de l'obstétricien » (Fig. 30.6, a).

Riz. 30.6. La position de la main du médecin lors de la rotation combinée du fœtus sur sa tige. A - la main insérée dans l'utérus est pliée en forme de « main d'obstétricien » ; B - la jambe est capturée par toute la main ; B - la jambe est saisie avec deux doigts

D'une main, les petites lèvres sont écartées et la seconde est insérée d'abord dans le vagin, en appuyant sur le périnée, puis dans l'utérus. La main est insérée dans la dimension directe du bassin. Après avoir inséré la main dans l'utérus, la seconde est placée à l'extérieur au niveau du fond utérin afin de rapprocher l'extrémité pelvienne de l'entrée du bassin. Si le sac amniotique est intact, il est ouvert à la main.

Seconde phase consiste à sélectionner et trouver la jambe. Pour que la vue antérieure se forme après rotation, il est nécessaire de saisir la jambe sous-jacente en vue antérieure (dos vers l'avant) et la jambe sus-jacente en vue postérieure (dos vers l'arrière).

Il y a un chemin court et long pour trouver les jambes. À main courte introduits dans l'utérus, ils tentent immédiatement de s'approcher de l'endroit où la jambe est censée se trouver, en s'aidant de la main extérieure, ce qui rapproche l'extrémité pelvienne du fœtus de l'intérieure. Avec un long chemin, la main de l'obstétricien atteint la surface latérale du fœtus et, en glissant, se déplace vers la cuisse et le bas de la jambe. Le guidage échographique facilite la détection du pédicule. Il faut parfois faire la distinction entre le manche et le pied. La main diffère du pied par des doigts plus longs et un pouce espacé. Parfois, au lieu d'une tige, une poignée tombe du tractus génital. Dans ces cas, vous devez mettre une boucle de gaze sur la poignée et la déplacer sur le côté. Vous ne devez pas insérer le stylo dans l’utérus.

Après avoir trouvé la jambe, il est préférable de la saisir avec toute la main par le tibia ou avec deux doigts par l'articulation de la cheville (Fig. 30.6, b, c). La première méthode est plus douce pour le fœtus (prévention des fractures) et convient à l'obstétricien.

Troisième étape consiste à tourner le fœtus par la jambe avec la main intérieure et à rétracter la tête vers le fond de l'utérus avec la main extérieure (Fig. 30.7, a, b). La rotation est considérée comme terminée après l'apparition de la fosse poplitée de la fente génitale.

Riz. 30.7. Rotation combinée classique du fœtus sur sa tige (schéma). A - avec présentation céphalique ; B - avec une position transversale du fœtus

Si le fœtus est vivant, vous devriez alors commencer à l'extraire. Après l'accouchement, un examen manuel de l'utérus est obligatoire car sa rupture est possible. Si le fœtus est mort ou non viable, l’accouchement peut se produire naturellement.

L'opération de retournement du fœtus sur sa jambe est traumatisante tant pour la mère (ruptures du canal génital mou) que pour le fœtus (hypoxie, lésion intracrânienne, lésion de la colonne cervicale).

Rotation obstétricale combinée pour ouverture incomplète du pharynx utérin(d'après Braxton Gix). La rotation est effectuée par l'extrémité pelvienne du fœtus afin de presser le placenta exfoliant bas lorsqu'il est dilaté de 5 à 6 cm et fœtus mort ou sa déformation incompatible avec la vie.

Conditions. Mobilité fœtale. Le poids du fruit ne dépasse pas 700 à 800 g.

Technique d'opération. La préparation à l'opération est habituelle : l'urine est libérée, les organes génitaux externes, la zone des cuisses et le bas de l'abdomen sont traités avec une solution désinfectante.

La main est insérée dans le vagin, et l'index et majeur -

dans l’orifice interne de l’utérus. Les branches des pinces à balles rompent le sac amniotique et saisissent la jambe par l'articulation de la cheville. La main extérieure aide à saisir la jambe, ce qui rapproche l'extrémité pelvienne de l'entrée du bassin. La main extérieure déplace alors la tête vers le haut. La jambe doit être retirée de la fente génitale et une charge de 200 g doit y être suspendue.

Le fœtus naît indépendamment.