Méthodes d'évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement. Méthodes modernes d'évaluation de l'état du fœtus

1. Clinique:

A) auscultation à l'aide d'un stéthoscope obstétrical– le rythme et la fréquence des contractions cardiaques, la clarté des bruits cardiaques sont évalués. L'acuscultation nous permet de détecter uniquement les changements brutaux de la fréquence cardiaque - tachycardie, bradycardie et arythmie sévère, qui surviennent plus souvent en cas d'hypoxie aiguë. À hypoxie chronique dans la plupart des cas, il n'est pas possible de détecter des modifications de l'activité cardiaque par auscultation. L'auscultation de la fréquence cardiaque fœtale est d'une grande valeur pour déterminer l'état fœtal si elle est utilisée Comme test pourEstimations de sa réactivité. A cet effet, le rythme cardiaque fœtal est écouté avant et après ses mouvements. L’augmentation de la fréquence cardiaque fœtale en réponse au mouvement est un indicateur clair d’une bonne santé fœtale. L'absence de réponse de la fréquence cardiaque ou l'apparition d'une légère augmentation de la fréquence cardiaque peut indiquer une hypoxie fœtale et nécessite des méthodes de recherche supplémentaires.

B) étude de l'activité motrice fœtale– chez la femme enceinte en bonne santé, il atteint un maximum à 32 semaines, après quoi le nombre de mouvements fœtaux diminue. L'apparition de mouvements fœtaux (MF) indique son bonne condition. Si la mère ressent la DP sans réduction ni diminution de l'activité, alors le fœtus est en bonne santé et il n'y a aucune menace pour son état. A l’inverse, si la mère constate une certaine diminution du DP, alors il peut être en danger. À étapes initiales une hypoxie fœtale intra-utérine est observée comportement agité fœtus, qui se traduit par une fréquence accrue et une intensification de son activité. Avec l'hypoxie progressive, un affaiblissement et un arrêt des mouvements se produisent. Pour évaluer l'activité motrice du fœtus, des formulaires spéciaux sont proposés dans lesquels la femme enceinte Marque chaque DP de 9h à 21h, soit 12 heures à l'avance. Le nombre de DP supérieur à 10 indique un état satisfaisant du fœtus. Si une femme remarque moins de 10 mouvements, surtout deux jours de suite, cette condition est alors considérée comme menaçante pour le fœtus. Par conséquent, l'obstétricien reçoit des informations sur l'état intra-utérin du fœtus de la femme enceinte elle-même. La méthode d'enregistrement ne prive pas les femmes de leurs activités quotidiennes normales. Dès réception résultats négatifs Le médecin doit orienter la femme enceinte vers un hôpital pour examen.

En conditions stationnaires, en plus des méthodes de recherche complémentaires, il est possible d'utiliser une deuxième méthode d'enregistrement du DP pour l'évaluer condition intra-utérine. Enceinte DP est enregistré couché sur le côté dans Pendant 30 minutes, quatre fois par jour (9h00, 12h00, 16h00 et 20h00) Et ils l'ont mis sur des cartes spéciales. Lors de l'évaluation des résultats, il est important de faire attention non seulement à un certain nombre de mouvements (si le fœtus est dans un état satisfaisant, il doit être d'au moins 4 en 2 heures), mais aussi à l'évolution de leur nombre sur plusieurs jours. . La souffrance fœtale est indiquée ; disparition complète de l'activité motrice ou diminution du nombre de DP de 50 % par jour. Si dans prochains jours DP revient à son niveau précédent, le danger pour le fœtus est alors réduit ce moment n'existe pas.

L'enregistrement combiné de son activité cardiaque et de son activité motrice est particulièrement utile dans le diagnostic de l'hypoxie fœtale.

C) déterminer le taux de croissance de l'utérus– pour déterminer le taux de croissance et de développement du fœtus, il est nécessaire de mesurer dynamiquement (toutes les 2 semaines) la hauteur du fond utérin au-dessus de la symphyse pubienne et la circonférence de l'abdomen. Comparaison des dimensions obtenues avec l'âge gestationnel nous permet d’identifier un retard de croissance fœtale. Un décalage de la hauteur du fond utérin de 2 cm ou plus par rapport à la norme ou l'absence de son augmentation dans les 2-3 semaines. lors du suivi dynamique d'une femme enceinte, cela indique un retard de croissance fœtale, qui nécessite une évaluation plus approfondie. Il existe de nombreux facteurs qui rendent difficile l'évaluation de la croissance fœtale (violation des techniques de mesure, troubles du métabolisme des graisses chez la mère, quantité excessive ou réduite de liquide amniotique, grossesse multiple, position incorrecte et présentation fœtale). Cependant, les mesures de la hauteur utérine restent un bon indicateur clinique d’une croissance fœtale normale, accélérée ou réduite.

D) coloration du liquide amniotique– pendant la grossesse peut être détecté par amnioscopie ou amniocentèse, ainsi qu'en cas de rupture prématurée des membranes. L'amnioscopie est un examen transcervical du pôle inférieur du sac amniotique. La présence d'impuretés méconiales indique une hypoxie fœtale chronique ou une ancienne hypoxie aiguë à court terme, et le fœtus, en l'absence de nouveaux troubles de son apport en oxygène, peut naître sans asphyxie. La présence d'un petit mélange de méconium dans le liquide amniotique (couleur jaune ou verdâtre) lors d'une grossesse prématurée n'est pas un signe absolu d'hypoxie fœtale. Si le méconium est présent liquide amniotique ah, c'est dedans grandes quantités(couleur vert foncé ou noir) surtout chez la femme enceinte risque élevé(gestose tardive, iso-immunisation Rh, chorioamniomite, etc.), cela est alors considéré comme une condition menaçante pour le fœtus. Une coloration trouble du liquide amniotique indique une grossesse post-terme, une coloration jaune en indique environ. Incompatibilité HDP ou Rh.

2. Biochimique - recherche Activité hormonale du système fœtoplacentaire , Ce qui dépend de l'activité physiologique du fœtus et en grande partie de activité fonctionnelle placenta.

A) détermination de l'estriol dans le sang et l'urine– chez les femmes non enceintes, l’estriol est le principal métabolite du principal œstrogène – l’estradiol. Pendant la grossesse, le fœtus et le placenta sont responsables de l'essentiel de la production d'œstriol. La quantité quotidienne moyenne d’hormones excrétées dans l’urine est 30-40 mg. Sélection Moins de 12 mg/jour Indique une diminution de l'activité du complexe fœtoplacentaire. Réduire la teneur en estriol Jusqu'à 5 mg/jour indique une détresse fœtale. Diminution de l'excrétion d'estriol En dessous de 5 mg/jour menace la vie du fœtus. Étant donné que le niveau d'estriol dans le corps de la mère est influencé par de nombreux facteurs (l'état de la fonction hépatique et rénale, la difficulté de recueillir les urines quotidiennes, la prise de médicaments, un large éventail de résultats de tests, etc.), les informations obtenues lors de la détermination du le niveau d'estriol est précieux s'il coïncide avec d'autres indicateurs cliniques et biophysiques. Il est généralement admis que les niveaux d'estriol reflètent de manière fiable le bien-être du fœtus lors de grossesses compliquées. gestose tardive, retard de croissance fœtale, diabète sucré mères, c'est-à-dire dans le groupe de femmes enceintes à haut risque d'hypoxie fœtale.

B) détermination du lactogène placentaire (PL) dans le sang– La PL est synthétisée par le placenta, sa concentration dans le sang de la mère est directement dépendante de la masse du placenta fonctionnel. Au cours d'une grossesse normale, les valeurs sériques de PL augmentent à mesure que le placenta se développe. En présence d’un placenta pathologiquement petit, les taux de PL dans le sang maternel sont faibles. La détermination du PL peut jouer un rôle important dans l'évaluation de l'état du fœtus chez les femmes présentant un placenta fibreux avec de petits infarctus, notamment lorsque la grossesse est compliquée par une gestose tardive ou en présence rétention intra-utérine croissance fœtale. Au cours d'une grossesse qui se déroule physiologiquement, la teneur en PL dans le sang de la mère augmente progressivement et, lors d'une grossesse à terme, elle est De 6 à 15 µg/ml, diminution du PL chez les femmes après 30 semaines. grossesse au niveau Moins de 4 µg/ml est dangereux pour le fœtus. Quelques semaines avant la mort du fœtus, le taux de PL chute fortement. En cas de fonctions placentaires insuffisantes, une diminution modérée du taux de PL dans le sang est observée.

3. Biophysique– le plus informatif :

A) échographie (échographie)– le plus fiable et méthode exacte diagnostic prénatal de l'état fœtal. Permet la photométrie dynamique, l'évaluation des mouvements généraux et respiratoires du fœtus, l'activité cardiaque fœtale, l'épaisseur et la surface du placenta, le volume de liquide amniotique et la mesure du taux de circulation fœto-utérine. Définir b Taille ipariétale de la belle-soeur fœtale (FSD),Diamètres moyens poitrine(DG) et abdomen (J). Un signe fiable de retard de croissance fœtale est un écart de 2 semaines. et plus de BDP de la tête fœtale par rapport à l'âge gestationnel réel, ainsi qu'une violation de la relation entre les tailles de la tête et du corps du fœtus. Une évaluation échographique complète des taux de croissance fœtale permet diagnostic précoce et une évaluation objective de l'état du fœtus. Grande importance Il a Etude des mouvements respiratoires fœtaux . Pour analyser l'activité respiratoire fœtale, utilisez les indicateurs suivants: 1) indice des mouvements respiratoires fœtaux (rapport en pourcentage du temps des mouvements respiratoires sur la durée totale de l'étude), 2) fréquence des mouvements respiratoires fœtaux (nombre de mouvements respiratoires par minute) ; 3) la durée moyenne des épisodes de mouvements respiratoires ; 4) le nombre moyen de mouvements respiratoires par épisode. La durée de l'étude doit être Au moins 30 minutes. S'il n'y a pas de mouvements respiratoires fœtaux, l'étude est répétée le lendemain. Manque de respirationLes mouvements au cours de 2-3 études sont considérés comme un signe de mauvais pronostic. Les signes de détresse fœtale sont des changements dans la nature de l'activité respiratoire sous la forme d'une forte diminution ou augmentation. En cas d'hypoxie fœtale sévère, la nature des mouvements fœtaux change également. Les mouvements respiratoires apparaissent sous forme de hoquet ou de respiration intermittente avec des épisodes d'apnée prolongés.

B) électrocardiographie et phonographie indirectes (de la paroi abdominale de l'utérus) du fœtus – Lors de l'analyse d'un ECG prénatal, la fréquence cardiaque, le rythme, la taille, la forme et la durée du complexe ventriculaire sont déterminés. Avec l'hypoxie fœtale, des troubles de la conduction cardiaque, des modifications de l'amplitude et une augmentation de la durée des bruits cardiaques et leur division sont détectés. La survenue de souffles, notamment systoliques, lors d'une hypoxie fœtale chronique indique une maladie fœtale grave. Le PCG est représenté par des oscillations reflétant les 1er et 2ème bruits cardiaques. La pathologie du cordon ombilical se caractérise par l'apparition d'un souffle systolique sur le PCG et d'une amplitude inégale des bruits cardiaques.

B) cardiotocographie (CTG)– la méthode la plus accessible, la plus fiable et la plus précise pour évaluer l'état du fœtus pendant dernier trimestre grossesse . Le cardiotocographe enregistre simultanément la fréquence cardiaque fœtale, les contractions utérines et les mouvements fœtaux. Actuellement, il est généralement admis d'effectuer un suivi de dépistage de l'état du fœtus aussi bien en ambulatoire qu'en milieu hospitalier. Dans les groupes à risque de pertes périnatales, un contrôle de dépistage est réalisé dans le temps. En règle générale, l'enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale est utilisé à partir de 30 semaines. grossesse sur une bande défilant à une vitesse de 10 à 30 mm/min, pendant au moins 30 minutes.

Pour caractériser l'état du fœtus à l'aide de CTG, utilisezLes indicateurs suivants : niveau de fréquence cardiaque basale, variabilité du rythme basal, fréquence et amplitude des oscillations, amplitude et durée des accélérations et décélérations, fréquence cardiaque fœtale en réponse aux contractions, mouvements fœtaux et tests fonctionnels.

Critères CTT normal:

■ Rythme basal compris entre 120 et 160 battements/min ;

■ Amplitude de variabilité du rythme basal – 5-25 battements/min ;

■ Il n'y a pas de décélération ou il y a des décélérations sporadiques, superficielles et très courtes ;

■ 2 accélérations ou plus sont enregistrées pendant 10 minutes d'enregistrement.

Malgré le fait que CTG soit une méthode assez informative qui vous permet de déterminer l'état fœtus intra-utérin, le contenu informationnel de la recherche augmente considérablement s'il est combiné avec Tests fonctionnels :

1) test de non-stress pour déterminer la réactivité fœtale– L'enregistrement CTG est effectué pendant 20 minutes. Si pendant ce temps au moins 2 accélérations de 15 battements/min ou plus d'une durée de 15 s ou plus en combinaison avec des mouvements fœtaux ont été détectées, cela indique un état (réactif) favorable du fœtus. Actuellement, de nombreux NT sont arrêtés au bout de 10 minutes si deux accélérations sont observées. Si les mouvements fœtaux n'apparaissent pas dans les 20 minutes, il est nécessaire de stimuler les mouvements fœtaux par palpation de l'utérus et de prolonger la durée d'observation à 40 minutes. L'apparition ultérieure de mouvements fœtaux et de l'accélération correspondante détermine la réactivité du test. Si spontanément ou après influences extérieures les mouvements fœtaux n'apparaissent pas ou il n'y a pas d'accélération de la fréquence cardiaque en réponse aux mouvements fœtaux, le test est considéré comme non réactif ou non réactif. La réactivité du fœtus est généralement due à ses souffrances intra-utérines. Il est recommandé d'effectuer un test de non-stress à partir de la 30e semaine de grossesse une fois toutes les 2 à 4 semaines

2) test d'effort contractile (ocytocine)– la seule forme de charge du système fœtoplacentaire dans pratique clinique est une contraction de l'utérus. Normale fœtus en bonne santé résiste sans difficulté aux contractions utérines, comme en témoigne l'absence de changements périodiques de la fréquence cardiaque. En cas d'hypoxie, le fœtus est souvent incapable de tolérer l'apport insuffisant d'oxygène observé lors des contractions utérines, ce qui affecte son activité cardiaque. Pour effectuer un test d'effort contractile, les contractions utérines sont stimulées avec de l'ocytocine intraveineuse. . Un appareil CTG est placé sur la paroi abdominale et l'activité de l'utérus et la fréquence cardiaque sont surveillées pendant 15 à 20 minutes. De nombreuses femmes qui subissent une OT en conjonction avec un test non réactif et sans stress peuvent ressentir des mouvements fœtaux normaux pendant cette période et ne nécessitent pas de stimulation par l'ocytocine. D'autres femmes présentent des contractions utérines spontanées d'une fréquence et d'une durée suffisantes qui ne nécessitent pas non plus l'utilisation d'ocytocine. Chez de nombreuses femmes enceintes, les contractions utérines peuvent être provoquées en massant doucement les mamelons avec une serviette chaude. L'excitation des contractions par irritation mécanique des mamelons est la plus importante. forme simple test d'effort contractile. Cela réussit dans la plupart des cas. Uniquement en cas d'effet négatif de la stimulation du mamelon, la charge FROM est appliquée en dernière étape. La sensibilité du myomètre à l'ocytocine est variable et est indétectable avant le test. C'est pourquoi administration intraveineuse L'ocytocine doit être démarrée avec de petites doses - 0,05 UI (1 ml d'ocytocine synthétique - 5 UI - dans 100 ml de solution de glucose à 5 %) ou 0,01 UI. Le débit d'administration est d'au moins 1 ml/min, doublé toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à ce que trois contractions utérines d'une durée de 40 à 60 secondes se produisent sur une période de 10 minutes. Si des décélérations tardives apparaissent avant que la durée et la fréquence de contractions spécifiées ne soient atteintes, l'administration d'ocytocine est arrêtée. L'administration d'ocytocine est également arrêtée lorsque les contractions utérines deviennent suffisamment fréquentes (3 en 10 minutes), et l'enregistrement CGG est poursuivi jusqu'à ce que les intervalles entre les contractions deviennent supérieurs à 10 minutes. Un test présentant une variabilité normale de la fréquence cardiaque sans décélération est considéré comme négatif. Un test douteux s'accompagne d'une augmentation du rythme basal supérieure à 150 pour 1 min ou d'une diminution en dessous de 110 pour 1 min ; une diminution de la variabilité jusqu'à la monotonie du rythme ; la survenue d'un ralentissement dans la moitié des cas de contractions utérines. À test positif Chaque contraction de l'utérus s'accompagne de l'apparition de décélérations tardives. Avec une activité accrue de l'utérus, des bêta-mimétiques (alupent, partusisten) sont administrés par voie intraveineuse pour inhiber ses contractions. L'utilisation clinique de l'OT est limitée car elle prend du temps et peut entraîner un certain nombre de complications indésirables.

D) placentographie échographique– déterminer la correspondance du degré de maturité du placenta avec l'âge gestationnel et certains de ses changements pathologiques.

D) Étude Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus– pour chaque vaisseau, il existe des courbes caractéristiques de vitesse du flux sanguin. Examinez le flux sanguin dans artère utérine, artères du cordon ombilical, aorte fœtale.

Profil biophysique du fœtus– comprend les résultats d'un test de non-effort réalisé lors d'une étude de surveillance cardiaque, et des indicateurs échoscopiques déterminés par échographie en temps réel (mouvements respiratoires fœtaux, activité physique fœtus, tonus fœtal, volume de liquide amniotique, degré de maturité placentaire). Chaque paramètre est noté de 0 à 2 points.

Méthodes de diagnostic invasives les conditions fœtales ne s'appliquent que si le bénéfice des informations obtenues dépasse risque possible complications associées à ces méthodes :

UN) Amtniocentèse– transabdominale, transvaginale, transcervicale – avec analyse du liquide amniotique.

B) cordocentèse– prélèvement de sang de cordon ombilical par ponction intra-utérine sous contrôle échographique,

DANS) Fœtoscopie– examen direct du fœtus grâce à un endoscope fin inséré dans le liquide amniotique, aux fins de prélèvement d'échantillons de sang et d'épiderme pour la recherche génétique si une anomalie congénitale du fœtus est suspectée,

G) Biopsie des villosités choriales– prélèvement transcervical ou transabdominal dans un délai de 8 à 12 semaines. sous contrôle échographique - pour le caryotypage fœtal et la détermination des anomalies chromosomiques et génétiques.

L'auscultation des bruits cardiaques chez le fœtus est un indicateur objectif, accessible et assez précis de son état fonctionnel. Avec un stéthoscope obstétrical, vous pouvez écouter le rythme cardiaque fœtal à partir de 20 semaines de grossesse, et lors de l'utilisation d'un moniteur fœtal à ultrasons, le rythme cardiaque fœtal peut être détecté à partir de 10 à 12 semaines de grossesse. En cas de présentations céphaliques, les battements du cœur fœtal seront plus clairement entendus sous le nombril, avec culasse- au dessus du nombril à gauche ou à droite selon la position (1 position - gauche, 2 - droite). En vue antérieure, le battement du cœur est entendu plus près de ligne verticale(ligne médiane de l'abdomen), en vues postérieures - plus latéralement, à environ 4 à 5 largeurs de doigts de la ligne verticale.

Lors de l'auscultation, la fréquence cardiaque fœtale (FC) par minute et la nature des modifications de la fréquence cardiaque sous l'influence de tests fonctionnels ou de facteurs naturels externes ou internes sont importantes.

La fréquence cardiaque normale, ou normocardie, est considérée comme une fréquence comprise entre 120 et 160 par minute, la tachycardie est une fréquence supérieure à 160 par minute. (tachycardie modérée - de 160 à 180 par minute et tachycardie sévère - supérieure à 180 par minute), bradycardie - fréquence inférieure à 120 par minute (bradycardie modérée - de 119 à 100 par minute et bradycardie sévère - 99 par minute) 1 minute ou moins).

Par auscultation de la fréquence cardiaque, l'hypoxie fœtale peut être déterminée, qui est divisée en 3 degrés.

I degré - une forme légère d'hypoxie fœtale se caractérise par une accélération de la fréquence cardiaque fœtale de 160 battements par minute. Le rythme cardiaque est rythmé, les tons sont clairs.

II degré - hypoxie fœtale gravité modérée se produit avec une diminution de la fréquence cardiaque fœtale à 100 battements par minute. Le rythme cardiaque est arythmique, les bruits cardiaques sont parfois clairs, parfois sourds.

Degré III - une forme sévère d'hypoxie fœtale indique une menace de mort fœtale rapide. Elle se caractérise par une diminution persistante du rythme cardiaque (moins de 100 battements par minute), une matité des tons.

Une méthode plus objective pour évaluer l'état du fœtus pendant la grossesse est la cardiotocographie (CTG) - synchrone enregistrement électronique fréquence cardiaque fœtale et contractions utérines.

L'étude est généralement réalisée pendant 30 à 60 minutes au repos avec la femme enceinte allongée sur le côté (pour éviter les manifestations du syndrome de compression de la veine cave inférieure) à l'aide de capteurs d'enregistrement externes installés sur la paroi abdominale antérieure de la mère à l'aide d'une ceinture élastique spéciale. .

Lors de l'analyse du CTG, un certain nombre de ses principaux paramètres sont évalués : fréquence cardiaque basale (BHR), variabilité de la fréquence cardiaque (amplitude et fréquence d'oscillation), présence, fréquence et type de changements temporaires de la BHR sous forme d'accélération (accélération) ou décélération (décélération) de la fréquence cardiaque.

Dans l'état normal du fœtus, le CTG est caractérisé par : une fréquence cardiaque comprise entre 120 et 160 battements/min (normocardie), une variabilité (largeur d'enregistrement) de 10 à 25 battements/min avec une fréquence d'oscillation de 3 à 6 cycles. par minute (type ondulé), la présence de 3 accélérations ou plus de la fréquence cardiaque pendant 30 minutes d'étude, aucune décélération de la fréquence cardiaque.

En cas d'hypoxie fœtale intra-utérine, la CTG révèle généralement un ou plusieurs signes pathologiques: tachycardie (fréquence cardiaque fœtale supérieure à 160 battements/min) ou bradycardie (fréquence cardiaque fœtale inférieure à 120 battements/min), disparition ou diminution significative de la variabilité de la fréquence cardiaque (la largeur d'enregistrement de 5 battements/min ou moins est qualifiée de « silencieuse », type de CTG « muet », « filiforme », « monotone ») ou une augmentation de l'amplitude des oscillations de la fréquence cardiaque (une largeur d'enregistrement supérieure à 23-30 battements/min. avec une oscillation d'amplitude significative d'un battement à l'autre est caractérisée comme un type de CTG pulsé, sautant, saltatoire), ainsi qu'une modification de la fréquence des oscillations inférieure à 3 et supérieure à 6 par minute, des décélérations spontanées lentes durant de 2 à 10 minutes avec une diminution progressive ou rapide de la fréquence cardiaque et une lente récupération de la fréquence cardiaque.

Au cours du déroulement physiologique de la grossesse, pour dépister l'état du fœtus, il suffit généralement de prendre en compte la présence d'accélérations de la fréquence cardiaque provoquées par les mouvements du fœtus à l'aide du CTG (test de non-stress - NST).

Le test est considéré comme réactif (normal, négatif) s’il est effectué dans les 30 minutes. Lors des observations CTG, au moins 3 accélérations d'une amplitude d'au moins 15 battements/min sont enregistrées. et d'une durée d'au moins 15 secondes. Si 3 à 5 accélérations sont enregistrées dans un laps de temps plus court, le test est arrêté, le considérant comme réactif. Le test réactif est réalisé chez 80 à 99,5 % des femmes et constitue un indicateur fiable du bon état du fœtus et du pronostic du nouveau-né (Fig. 1).

Riz. 1. Test positif sans stress (accélérations lentes, I - cardiotachogramme, II - tocogramme)

Le test est considéré comme non réactif (non réactif, pathologique) si des accélérations d'amplitude inférieure à 15 battements/min sont enregistrées sur CTG. ou si dans les 30 minutes. il y en a moins de 3. Le NST non réactif l'est également en l'absence d'accélérations sur CTG ou en présence d'une réaction paradoxale aux mouvements fœtaux, se manifestant par une diminution des battements cardiaques (Fig. 2).

Riz. 2. Test sans stress négatif (I - cardiotachogramme, II - tocogramme)

Avec un test non réactif, il existe une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatales, ainsi que de l'incidence de l'hypoxie fœtale pendant le travail et l'accouchement chirurgical.

Si l'activité fœtale diminue ou est absente, afin de réduire la fréquence des faux résultats, il est recommandé de stimuler le fœtus par des manipulations externes toutes les 5 à 10 minutes.

La valeur pronostique de l'HCT peut être augmentée avec une évaluation complète du CTG selon l'échelle de H. Krebs et al. (1978). Pour chaque paramètre, la CTG est réalisée en fonction de la présence ou non de signes défavorables, le score est de 0 à 2 points (Tableau 1). Les critères pronostiques sont les suivants : physiologiques - avec un score de 9 à 12 points (test réactif) et pathologiques - avec un score de 0 à 8 points (test non réactif).

Tableau 1

Système d'évaluation CTG pendant la période prénatale

Paramètre à l'étude	Points
	0	1	2
BHR, battements/min Variabilité: amplitude des oscillations, battements/min fréquence d'oscillation Nombre d'accélérations par 30 minutes Décélérations Nombre de mouvements fœtaux en 30 minutes	<100 или >180 Récidivante tardive ou sévère	100-119 ou 161-180 5-9 ou >25 Intermittent ou sporadique (1-4) Variable ou unique en retard	120-160 >6 en 1 min Sporadique >5 Variable absente ou précoce

Chez les femmes enceintes à haut risque périnatal, un test d'effort (ST) est utilisé pour identifier les signes précoces et latents de déficience fœtale, déterminer sa réactivité, ses capacités compensatoires et de réserve lors du CTG. Le plus informatif et physiologique est le ST avec stimulation de la contraction utérine, qui permet de simuler l'effet sur le fœtus auquel il est exposé lors de l'accouchement (K. Hammacher, 1966).

Par la nature de la fréquence cardiaque fœtale pendant la période de TS, l'état fonctionnel du fœtus et du placenta est jugé.

Contre-indications au scanner contractile :

• menace de naissance prématurée;
• insuffisance instincto-cervicale ;
• naissance prématurée dans l'anamnèse;
• cicatrice sur l'utérus;
• saignement utérin pendant la grossesse;
• placenta praevia ou placenta bas ;
• grossesse multiple;
• bradycardie sévère, indiquant un degré extrême d'inhibition de l'activité fœtale.

Le moment optimal pour un test d’effort est de 35 à 40 semaines de grossesse.

Les contractions utérines peuvent être induites de deux manières : par perfusion intraveineuse d'ocytocine à la mère (test à l'ocytocine) ou en induisant un réflexe de la glande mammaire (test mammaire). La stimulation mammaire est préférable en ambulatoire et n'entraîne pratiquement pas de complications sous forme d'hyperstimulation utérine.

Lors de la réalisation d'un scanner, la femme enceinte est placée sur le côté pour éviter le développement d'un syndrome de compression de la veine cave inférieure. Au cours des 10 à 30 premières minutes, les indicateurs initiaux sont évalués (moyenne la pression artérielle, pouls maternel, modèle CTG). Ensuite, le CT est réalisé en utilisant l'une des méthodes suivantes.

Méthodologie de réalisation du test d'ocytocine et ses modifications

1) L’ocytocine à raison de 0,01 unité est injectée lentement dans la veine cubitale de la mère pendant 1 minute. Les doses suivantes sont administrées à intervalles de 1 minute jusqu'à l'apparition de contractions utérines prononcées. La dose totale est généralement de 0,03 à 0,06 unités. Une concentration similaire peut être créée en dissolvant 1 unité d'ocytocine dans 100 ml d'une solution de glucose à 5 %. Ensuite, 1 ml de cette solution contiendra 0,01 unité d'ocytocine. 5 à 6 ml de solution sont prélevés dans une seringue qui est administrée à la femme enceinte à raison de 1 ml/min (dose inférieure au seuil d'ocytocine).

Une dose infra-seuil d'ocytocine peut être préparée d'une autre manière : 0,2 ml d'ocytocine (1 unité) et 0,8 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont aspirés dans une seringue. Ensuite, 0,2 ml de la solution obtenue est injecté dans une seringue remplie de 20 ml d'une solution de glucose à 5 %. Ainsi, 1 ml d'une solution de glucose à 5 % contiendra 0,01 UI d'ocytocine.

2) L'ocytocine est injectée dans la veine cubitale de la mère (5 unités d'ocytocine dans 500 ml de solution de glucose à 5 %), en commençant à raison de 4 gouttes/min, puis la dose est doublée toutes les 10 minutes (pas plus de 16 gouttes/min) jusqu'à ce que des contractions utérines se produisent.

Le critère international du test est la survenue d'au moins 3 contractions en 10 minutes avec une intensité de 4 à 5 kPa (30 à 40 mmHg) pendant 30 à 60 minutes. Le test est considéré comme insatisfaisant s’il n’y a pas d’activité suffisante de l’utérus dans les 30 minutes.

Technique de test mammaire

L'auto-massage des mamelons d'une femme enceinte entraîne l'apparition d'une hypertonie au bout de 4 à 12 minutes en moyenne, qui peuvent durer jusqu'à 30 minutes. Dans 71 % des cas, la durée de l'irritation du mamelon n'excède pas 2 minutes. S'il n'y a pas de réaction de l'utérus, la stimulation mammaire est répétée à intervalles de 5 minutes. avant la contraction utérine. Au moment de la contraction, le massage n'est pas effectué.

Afin de réduire la durée de l'étude, la stimulation des mamelons des glandes mammaires peut être réalisée avec un tire-lait à vide, qui a un effet plus doux (V.L. Potapov, 1988).

Selon la nature des modifications des paramètres CTG au cours de la période d'étude, la tomodensitométrie est interprétée comme négative, douteuse, positive et inadéquate.

ST négatif

Le test est considéré comme négatif si, après les contractions utérines provoquées, la fréquence cardiaque fœtale reste inchangée ; les modifications de la fréquence cardiaque fœtale sur CTG ne dépassent pas les limites physiologiques (120-140 battements/min) ; La variabilité de la fréquence cardiaque fœtale dans les fluctuations physiologiques demeure (plus de 5 battements/min) ; il n'y a pas de décélération tardive de la fréquence cardiaque ; une accélération de la fréquence cardiaque est observée lors des mouvements fœtaux. Un ST négatif reflète la bonne tolérance du fœtus au stress de la naissance et l’absence de souffrance intra-utérine. Si les résultats du scanner sont négatifs, il est recommandé de le réaliser une fois par semaine.

ST positif

Le test est considéré comme positif si des décélérations tardives apparaissent au CTG avec une amplitude de diminution de la fréquence cardiaque de 30 % ou plus, accompagnant chaque contraction ou la plupart d'entre elles : les modifications temporaires de la fréquence cardiaque basale sont de la nature de décélérations tardives avec un amplitude d'une diminution de la fréquence cardiaque de 10 à 20 % avec longue période restauration de la fréquence cardiaque d'origine.

Un test positif indique un état menaçant du fœtus dû à hypoxie intra-utérine, acidose respiratoire et métabolique. La mortalité périnatale avec un test positif est 6 fois plus élevée qu'avec un test négatif, c'est pourquoi certains obstétriciens recommandent une césarienne planifiée dans de tels cas.

H. Krebs, H. Petres (1978) simplifient l'évaluation de l'OCT, le considérant positif en présence d'une série de décélérations tardives, douteux lors de l'enregistrement de décélérations tardives uniques et négatif en leur absence.

Pour faciliter et augmenter la précision de l'évaluation clinique des résultats de tomodensitométrie, une évaluation des scores des paramètres de fréquence cardiaque suivants sur CTG a été proposée (W. Fisher et al., 1976) : débit basal, amplitude d'oscillation, accélération et décélération (Tableau 2). .

Tableau 2

Échelle de notation CTG (d'après W. Fisher et al., 1976)

Paramètre à l'étude	Points
	0	1	2
Rythme basal bpm Variabilité: amplitude, battements/min fréquence en 1 min Accélérations en 30 minutes Décélérations en 30 minutes	<100 <180 <3 <3 Dip II, lourd dip III, atypique trempette III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Périodique, 1 à 4 sporadiquement Trempette des poumons III Baisse modérée III	120-160 6-12 >6 5 ou plus sporadiques Tremper je tremper 0

Un score de 0 point reflète des signes prononcés de détresse fœtale, 1 point - des signes initiaux, 2 points - des paramètres normaux. La somme des points indique la présence ou l'absence d'une perturbation de l'activité cardiaque du fœtus : - 8 à 10 points sont considérés comme normaux, 5 à 7 points - comme un état pré-pathologique (léger degré d'hypoxie fœtale), indiquant la nécessité d'une surveillance plus attentive du fœtus, 4 points ou moins - en tant qu'état pathologique (hypoxie fœtale sévère).

L'utilisation combinée des toasts (NST et CT) augmente la fiabilité du diagnostic. La recherche commence généralement par NST. Si le NST est réactif, l'étude est répétée après une semaine. Un NST non réactif répété sert d’indication pour le CT. Si le CT est négatif, il est répété une semaine plus tard ; si le CT est positif, la question de l'accouchement est tranchée.

KG. Gutman et M. Shuker (1983), à partir de données cardiotocographiques, distinguent 3 degrés de risque pour le fœtus dans le pronostic de son état et la menace de mort. Premier degré de risque indique une violation des mécanismes compensatoires et l'apparition des premiers signes de souffrance fœtale. Elle se caractérise par une diminution de l'amplitude des oscillations en dessous de 5 battements/min, du nombre d'accélérations à 3 ou moins, une diminution de l'amplitude des accélérations jusqu'à 20 battements/min. et l'apparition de décélérations spontanées d'une profondeur supérieure à 20 battements/min. et durée 8 s.

Deuxième degré de risque indique une hypoxie fœtale sévère, dont la manifestation est une diminution de l'amplitude des oscillations à 3 battements/min, l'absence d'accélérations et l'apparition de décélérations uniques.

Troisième degré de risque(stade terminal) précède la mort fœtale prénatale : l'amplitude des oscillations est inférieure à 3 battements/min. en l'absence d'accélérations et l'apparition de décélérations profondes (plus de 40 battements/min.) et de durée (plus de 30 s).

Éd. K.V. Voronine

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013

Surveillance du déroulement d'une autre grossesse normale (Z34.8)

informations générales

Brève description

Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur les questions de développement sanitaire
N° 18 du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan du 19 septembre 2013

Évaluation du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole :"Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement"
Code du protocole :

Code(s) CIM-10 :
Z34 - suivi du déroulement normal d'une grossesse :
Z34.0 - suivi du déroulement d'une première grossesse normale ;
Z34.8 - surveiller le déroulement d'une autre grossesse normale ;
Z34.9 - surveillance du déroulement d'une grossesse normale, sans précision.
Z35 - suivi du déroulement des grossesses à haut risque :
Z35.0 - suivi du déroulement de la grossesse chez une femme ayant des antécédents d'infertilité ;
Z35.1 - suivi du déroulement de la grossesse chez une femme ayant des antécédents de fausses couches avortées ;
Z35.2 - suivi du déroulement de la grossesse chez une femme présentant une autre anamnèse chargée liée à l'accouchement ou à des problèmes obstétricaux ;
Z35.3 - suivi du déroulement de la grossesse chez une femme ayant des antécédents de soins prénatals insuffisants ;
Z35.4 - suivi du déroulement de la grossesse chez une femme multipare ;
Z35.5 - observation d'une vieille primigeste ;
Z35.6 - observation d'une très jeune primigeste ;
Z35.7 - suivi de grossesse chez une femme à haut risque en raison de problèmes sociaux ;
Z35.8 - surveillance du déroulement de la grossesse chez une femme présentant un autre risque élevé ;
Z35.9 - surveillance du déroulement d'une grossesse à haut risque de nature non précisée.
Z36- examen prénatal pour détecter une pathologie chez le fœtus (dépistage prénatal) :
Z36.0 - dépistage prénatal pour détecter les anomalies chromosomiques ;
Z36.1 - dépistage prénatal pour détecter des taux élevés d'alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique ;
Z36.2 est un autre type de dépistage prénatal basé sur l'amniocentèse ;
Z36.3 - dépistage prénatal par échographie ou autres méthodes physiques pour détecter les anomalies du développement ;
Z36.4 - dépistage prénatal par échographie ou autres méthodes physiques pour détecter un retard de croissance fœtale ;
Z36.5 - dépistage prénatal pour détecter l'iso-immunisation ;
Z36.8 - un autre type de dépistage prénatal ;
Z36.9 - non précisé.

Abréviations utilisées dans le protocole :
AP - artère du cordon ombilical
FPP - profil biophysique du fœtus
VDM - hauteur utérine de l'utérus
DG - dopplerographie
RCIU – retard de croissance intra-utérin
AFI - indice de liquide amniotique
Indice de résistance IR
CTG—cardiotocographie
Profil biophysique fœtal modifié par le MFPP
MA - artères utérines
MGVP - petit fœtus pour l'âge gestationnel
Test NST-non-stress
AB - circonférence abdominale
Indice d'ondulation PI
PS - mortalité périnatale
PSV - vitesse maximale du flux sanguin systolique
Rapport SDO-systole-diastolique
MCA - artère cérébrale moyenne fœtale
Échographie – examen échographique
FC - fréquence cardiaque

Date d'élaboration du protocole : Avril 2013.
Catégorie de patients : les femmes enceintes ayant une grossesse physiologique et compliquée.
Utilisateurs du protocole : gynécologue-obstétricien, médecin généraliste, sage-femme.

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Liste des principales mesures de diagnostic :
- gravigramme ;
- auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.

Liste des mesures de diagnostic supplémentaires :
- test de mouvement fœtal ;
- examen échographique (échographie) ;
- cardiotocographie (CTG) ;
- évaluation du profil biophysique du fœtus (FP) ;
- Dopplerométrie du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal.

Critères diagnostiques :écarts par rapport aux indicateurs normatifs du gravidogramme et de l'auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.

Objectif du protocole : détection rapide des troubles fœtaux.

Tactique: méthodes d'évaluation (surveillance) de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.

Évaluation de l'état fœtal pendant la période prénatale

1. Mesurer la hauteur du fond utérin (UFH) et la circonférence abdominale (AC)
En pratique clinique, deux indicateurs sont utilisés permettant de juger de la taille, et donc de la dynamique du développement fœtal :
- VDM - distance entre le bord supérieur de la symphyse et le fond de l'utérus ;
- OB - circonférence abdominale au niveau du nombril.
Les deux indicateurs sont subjectifs.
La valeur pronostique du VDM augmente lors de l'utilisation d'une série d'études et lors de la représentation graphique d'indicateurs sous la forme d'un gravidogramme. Ce planning doit être joint à chaque carte d'échange.
Un gravidogramme est une méthode de dépistage permettant d'identifier un faible poids fœtal à un stade donné de la grossesse.

Figure 1. Gravidogramme

À partir de 20 semaines de gestation, la RAM doit être mesurée à chaque visite. Lors de l'examen, la femme enceinte est allongée sur le dos, les jambes légèrement pliées et sa vessie doit être vide. La position du fœtus est déterminée par palpation (le résultat est évalué uniquement en position longitudinale) et la distance entre le bord supérieur de l'utérus et le point le plus éloigné du fond utérin est mesurée avec un ruban centimétrique. Si l'UMR est inférieur de plus de 2 cm à la normale, on soupçonne un RCIU, un oligohydramnios ou un âge gestationnel plus court que celui établi. Si le VDM est supérieur de plus de 2 cm à la normale, une grossesse multiple, un gros fœtus ou un hydramnios peuvent être suspectés.

2. Évaluation de l'activité motrice fœtale
Elle est réalisée à partir de la 28ème semaine de grossesse. La détérioration des mouvements fœtaux au cours de la journée est un symptôme alarmant pendant la grossesse, qui doit être signalé à la future maman lors de l'un des premiers rendez-vous (au plus tard à la 20ème semaine) afin qu'elle puisse s'orienter à temps et consulter un médecin. L'activité motrice du fœtus est considérée comme suffisante si la femme enceinte ressent au moins 4 à 5 mouvements forts par heure.
Lorsque la qualité des mouvements fœtaux change, il est recommandé d'utiliser la méthode Sadovsky pour calculer les mouvements fœtaux. Pendant une heure après avoir mangé, une femme doit s'allonger et se concentrer sur les mouvements du fœtus. Si la patiente ne ressent pas 4 mouvements en une heure, elle doit les enregistrer pendant la deuxième heure. Si au bout de deux heures la patiente ne ressent pas 4 mouvements, elle doit contacter un spécialiste.
Dans des cas particuliers, comme la surveillance d'une grossesse à haut risque, une surveillance informelle des mouvements du fœtus peut être proposée à des fins d'autosurveillance.
Il n’existe aucune preuve de l’efficacité du comptage temporel des mouvements fœtaux pour prévenir les décès fœtaux prénatals tardifs (niveau de preuve : 1B), et le comptage systématique des mouvements fœtaux ne devrait pas être recommandé (niveau A).

3. Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale
L'auscultation du fœtus est réalisée à partir de 24 semaines de grossesse à l'aide d'un stéthoscope obstétrical ou d'appareils portables, permettant de déterminer si le fœtus est vivant, d'estimer la fréquence cardiaque fœtale moyenne et de constater certaines formes d'arythmie. La fréquence cardiaque d'un fœtus né à terme est de 110 à 160 battements par minute.
La valeur pronostique de l'auscultation fœtale n'a pas été établie. Si la taille du fœtus correspond à l'âge gestationnel, l'activité motrice est suffisante, l'auscultation n'est pas nécessaire lors de chaque visite de la femme enceinte. En présence de bradycardie (moins de 110 battements/min), de tachycardie (plus de 160 battements/min) ou d'arythmie, un examen complémentaire (surveillance prénatale étendue) est nécessaire.

Surveillance prénatale avancée comprend en outre :
1. Examen échographique (échographie).
2. Cardiotocographie (CTG).
3. Évaluation du profil biophysique du fœtus (FP).
4. Mesure Doppler du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal.

Indications pour une surveillance fœtale avancée :
- déviation des paramètres du gravidogramme (suspicion d'IUGR) ;
- détérioration des mouvements fœtaux constatée par la femme enceinte ;
- prééclampsie ;
- diabète;
- sous-compensation ou décompensation des maladies chroniques de la mère ;
- saignements prénatals ;
- naissances multiples ;
- suspicion de pathologie amniotique (oligohydramnios ou polyhydramnios) ;
- la grossesse dure 41 semaines ou plus (signes de post-maturité).

4. Examen échographique est réalisée en complément de la période de dépistage avec la détermination obligatoire des réactions comportementales fœtales : mouvements moteurs, activité respiratoire fœtale, tonus musculaire fœtal, ainsi que le volume de liquide amniotique, l'épaisseur placentaire, la fœtométrie étendue et une étude approfondie de la anatomie fœtale.
La taille du fœtus est évaluée selon les paramètres suivants : taille bipariétale ; volume de la tête ; volume abdominal; longueur du fémur. Sur la base des données obtenues, le poids estimé du fœtus est calculé, il peut différer du poids réel de 10 % ou plus.

Signes fiables de FGR :
- écart de 2 semaines ou plus entre les indicateurs fœtométriques et la période réelle de grossesse ;
- violation du rapport entre les tailles de la tête et du corps du fœtus ;
- diminution du taux de croissance hebdomadaire des principaux indicateurs fétométriques (intervalle 1-3 semaines).

Une augmentation des indicateurs fœtométriques (croissance fœtale) selon la fœtométrie dynamique peut indiquer que le fœtus a un faible poids pour l'âge gestationnel (LGA), cela exclut le RCIU. Si un RCIU est suspecté, la fœtométrie par échographie est répétée toutes les 2 semaines et il convient de tenir compte du fait que l'oligoamnios peut être un symptôme précoce du RCIU.

Détermination de l'activité cardiaque fœtale. Les symptômes alarmants sont :
- tachycardie ;
- bradycardie ;
- les extrasystoles.

Détermination des réactions comportementales fœtales. Les symptômes alarmants sont :
- diminution de l'activité motrice ;
- les mouvements respiratoires ;
- tonus fœtal.

Détection de la pathologie amniotique (oligohydramnios, polyhydramnios) : évaluation de l'indice de liquide amniotique (AFI) (« gold standard ») - la somme des volumes des plus grandes poches de liquide déterminées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus (<5 см - маловодие;>20 cm - hydramnios).

5. Cardiotocographie : test de non-stress (NST)
Elle est réalisée à partir de 32 semaines de grossesse, car à cette période se termine la formation du réflexe myocardique et la formation du cycle « activité-repos » du fœtus. La valeur pronostique du CTG augmente après 35 à 36 semaines.
Le British Royal College of Obstetricians and Gynecologists ne recommande pas la cardiotographie de routine car il n'améliore pas les issues périnatales ni ne réduit la mortalité périnatale (niveau A) .
Base du NST : L'activité cardiaque d'un fœtus en bonne santé doit répondre à la contraction utérine ou à son propre mouvement dans l'utérus en augmentant la fréquence cardiaque (accélération). S'il y a une accélération en réponse à la contraction utérine ou au propre mouvement du fœtus dans l'utérus , le test est considéré comme réactif.
NST est considéré comme non réactif , si dans les 40 minutes aucune accélération de durée et d'amplitude suffisantes n'est enregistrée. Dans ce cas, des études supplémentaires sont indiquées - répétez le NST dans les 1 à 2 heures ou déterminez le BPP et effectuez des mesures Doppler. Avec des NST non réactifs répétés (en particulier avec une variabilité réduite de la fréquence cardiaque), la probabilité d'un état menaçant pour le fœtus augmente considérablement.
L’hypoglycémie réduisant l’activité fœtale, il est recommandé de manger ou de boire un verre de jus peu avant le test. Afin d'éviter le syndrome de compression de la veine cave inférieure, la femme enceinte doit être placée en position allongée.
La durée initiale du test est de 20 minutes. En l'absence d'accélérations, la surveillance se poursuit pendant encore 20 minutes.
Indications du NST - situations nécessitant une évaluation immédiate de l'état fœtal :
- réduction du nombre de mouvements fœtaux ;
- les états hypertendus provoqués par la grossesse ;
- suspicion de RCIU ;
- grossesse après terme ;
- manque d'eau, hydramnios ;
- l'iso-immunisation ;
- grossesse multiple ;
- saignements dès le troisième trimestre de la grossesse ;
- maladies chroniques décompensées de la mère ;
- syndrome des antiphospholipides, etc.

Les indicateurs cardiotocographiques suivants sont analysés : débit basal, variabilité, amplitude et fréquence des accélérations et décélérations.
1. Débit basal - la fréquence moyenne du rythme cardiaque fœtal sur 10 à 20 minutes, déterminée entre les contractions utérines, à l'exclusion des accélérations et des décélérations.
2. Accélérations - une augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au niveau basal de plus de 15 battements par minute et durant plus de 15 secondes.
3. Décélérations - une diminution de la fréquence cardiaque par rapport au niveau basal de plus de 15 battements par minute et pendant une durée de plus de 15 secondes :
- décélérations précoces - diminutions de fréquence, observées simultanément avec les contractions utérines et associées à une compression de la tête fœtale ;
- décélérations tardives - diminutions de fréquence transitoires mais répétées constatées dans la phase tardive de la contraction, atteignant le point le plus bas après le pic de l'onde de contraction et revenant au niveau basal à la fin de la contraction. La présence de décélérations tardives est le signe d'un état menaçant du fœtus ;
- décélérations variables - caractérisées par une variabilité de la durée, du moment d'apparition par rapport aux contractions utérines et de l'intensité (Tableau 1).

Tableau 1. Évaluation des paramètres CTG

Possibilités	CTG normale	CTG menaçant	CTG pathologique
Rythme basal bpm	110-160	100-109, 161-180	Moins de 100, plus de 180
Variabilité du débit basal bpm (moyenne)	6-25	Plus de 25	Amplitude inférieure à 5 ou pas de variabilité
Accélérations en 30-40 minutes	sporadique	1-2 ou absent avec variabilité préservée	Absence, lors de l'enregistrement d'un rythme monotone, peu variable ou sinusoïdal
Décélérations	Aucune ou peu profonde, variable, précoce	Profond et prolongé, variable (jusqu'à 3 minutes) ou 1-2 tardif simple	Variable tardive et défavorable (plus de 70 battements par minute et durant plus de 60 secondes)
Action	Observation dynamique avant la naissance	Surveillance CTG dynamique quotidienne	Évaluation générale de la situation, examen plus approfondi, dans certains cas livraison

6. Profil biophysique fœtal (FPP) est un examen combiné cardiotocographique et échographique qui a une valeur prédictive plus élevée qu'un test sans stress. Le BPP se compose de 5 éléments principaux :
-NST ;
- mouvements respiratoires du fœtus (il doit y avoir au moins un épisode de mouvements respiratoires d'une durée de 30 secondes) ;
- mouvements fœtaux (il doit y avoir au moins 3 mouvements du torse ou d'un membre) ;
- tonus fœtal (il doit y avoir au moins un épisode de transition du fœtus d'une position courbée à une position droite avec retour à une position courbée) ;
- quantité normale de liquide amniotique (AFI supérieur à 5 cm ou dimension verticale de la poche la plus profonde supérieure à 2 cm).

Chacune des cinq composantes du BPP est notée 2 points si les données correspondent à la norme et 0 point si les données ne correspondent pas à la norme. BPP normal - total de points 8-10 ; douteux - 6 points ; pathologique - 4 points ou moins.
La réalisation d’un protocole de recherche complet sur la BPP nécessite des ressources importantes : du temps, un équipement spécial et un spécialiste qualifié. Il est difficile de surveiller tous les composants, la durée de l'échographie est un gros inconvénient, c'est pourquoi, dans la pratique clinique, un protocole BPP « modifié » (raccourci) est utilisé.

7. Profil biophysique fœtal modifié (MFPP), a une valeur pronostique équivalente à celle de la BPP , mais comprend la détermination de seulement 2 composants : l'indice de liquide amniotique (AFI) et les résultats NST .
Détermination de l'indice de liquide amniotique (AFI): Une diminution de la quantité de liquide amniotique est un signe indirect d'une diminution de la filtration rénale provoquée par une diminution du volume du débit sanguin rénal (centralisation compensatoire de la circulation sanguine) en réponse à une hypoxie chronique. Par conséquent, une diminution de l'AFI ou de l'oligoamnios peut être le signe d'un état menaçant du fœtus. Il existe actuellement 2 techniques principales utilisées pour mesurer la quantité de liquide amniotique :
1. Indice de liquide amniotique (AFI) - la somme des plus grandes poches de liquide déterminées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus.
- <5 см - маловодие;
->20 cm - hydramnios.
Une détermination plus précise est possible à l'aide de tableaux spéciaux d'évolution de l'AIF avec l'âge gestationnel et en tenant compte des 5e et 95e centiles.
2. Profondeur verticale maximale de la poche - la détermination du volume de la plus grande poche de liquide exempte de petites parties du fœtus et des boucles du cordon ombilical, mesurée dans 2 plans perpendiculaires l'un à l'autre, est plus spécifique.
- 2 à 8 cm est normal ;
- 1-2 cm - limite ;
- <1 см - маловодие;
- 8 cm - hydramnios.

8. Dopplerographie (DG)- une méthode de surveillance complète de l'état de la circulation sanguine dans le système mère-placenta-fœtus, plus informative pour une évaluation objective de l'état du fœtus, une décision sur la prolongation de la grossesse et le choix d'un mode d'accouchement. L'utilisation de DG peut être recommandée dans les groupes à haut risque, en particulier ceux chez lesquels on soupçonne un RCIU et des troubles hypertensifs (niveau 1B).
Indications de l'échographie Doppler :
- âgé de 38 ans ou plus ;
- antécédents de RCIU ou de prééclampsie ;
- les pertes périnatales.
- maladies somatiques :
- maladie hypertonique ;
- maladie du rein;
- les maladies endocriniennes.
- tests de laboratoire :
- syndrome des antiphospholipides ;
- tests lupiques.

Pendant la grossesse, une modification de la fréquence du signal ultrasonore réfléchi par un milieu en mouvement inégal - le sang dans les vaisseaux : artères utérines (UA), artère ombilicale (AF), aorte et artère cérébrale moyenne fœtale (MCA) est déterminée. Les changements de fréquence du signal réfléchi sont enregistrés sous forme de courbes de vitesse du flux sanguin, puis des indices de résistance vasculaire sont calculés et les résultats obtenus sont analysés. Indices de résistance vasculaire :
- indice de résistance (RI) ;
- indice de pulsation (PI) ;
- rapport systole-diastolique (SDR).

Standardisation des études Doppler :
- volume minimum requis - les deux artères utérines, les artères du cordon ombilical ;
- critères diagnostiques - passage aux courbes percentiles de l'IR des artères utérines et des artères du cordon ombilical.
Lors de l'étude des courbes de vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux artériels fœtaux, la vitesse maximale du flux sanguin systolique (S), la vitesse maximale du flux sanguin télédiastolique (D) et la vitesse maximale moyenne du flux sanguin (TMAX) sont le plus souvent évaluées. , suivi du calcul de l'indice de résistance (RI) et de l'indice de pulsatilité ( PI).
SDO a une valeur fixe et son utilisation est inacceptable, car les valeurs numériques des indices de résistance périphérique, tant dans les artères utérines que dans les artères du fœtus et du cordon ombilical, changent tout au long de la grossesse.

Surveillance de l'état du fœtus pendant la période intrapartum (pendant l'accouchement)
La surveillance de l'état fœtal est réalisée en routine par auscultation du rythme cardiaque fœtal et observation de la couleur du liquide amniotique. La présence de liquide méconial est un facteur défavorable et nécessite une surveillance cardiaque constante.

Surveillance intrapartum de routine :
1. Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale.
2. Observation de la couleur du liquide amniotique (détection du liquide méconial).

L'auscultation périodique du rythme cardiaque fœtal est la méthode principale et suffisante pour surveiller l'état du fœtus pendant le travail en l'absence d'indications particulières (niveau de preuve : 1A). L'auscultation est effectuée en phase latente toutes les 30 minutes pendant une minute, en phase active - toutes les 30 minutes pendant une minute, en période II - toutes les 5 minutes, en phase de poussée active - après chaque poussée.
L'écoute du rythme cardiaque fœtal peut se faire avec un stéthoscope obstétrical classique, un appareil Doppler portatif, ou à l'aide d'un appareil CTG avec documentation obligatoire (film CTG, reflet de la fréquence cardiaque fœtale dans le partogramme).
La fréquence cardiaque normale d'un fœtus né à terme pendant le travail est de 110 à 160 battements par minute. En cas d'écart par rapport au rythme normal, il convient de procéder à une évaluation cardiotocographique surveillée de l'état fœtal.

Méconium dans le liquide amniotique : une petite quantité de méconium dans le liquide amniotique nécessite une surveillance intrapartum étendue - CTG continue pendant le travail. Il convient de noter qu'avec une présentation du fœtus par le siège, le méconium dans le liquide amniotique peut être normal, cependant, lors de la gestion du travail avec une présentation par le siège, une CTG continue du fœtus est nécessaire. L'apparition de toute quantité de méconium, notamment lors de l'accouchement, peut être le signe d'un état menaçant du fœtus, qui nécessite une décision immédiate sur la question de l'accouchement sur la base d'un diagnostic complet de l'état fœtal (auscultation, CTG).

Surveillance intrapartum avancée :
1. Cardiotocographie intrapartum continue.
2. Détermination du pH et de la composition acido-basique du sang de la peau de la tête fœtale.

1. Cardiotocographie intrapartum est un enregistrement graphique simultané de la fréquence cardiaque fœtale et des contractions utérines par un moniteur. Le recours à une surveillance systématique de l'état fœtal lors de l'accouchement n'entraîne pas une diminution de la mortalité périnatale, mais s'accompagne d'une augmentation de la fréquence des césariennes et de la morbidité post-partum, et donc une CTG pendant l'accouchement est réalisée si indiqué.
Indications de la cardiotocographie intrapartum continue :

Indications de la mère :
- accouchement avec cicatrice sur l'utérus (césarienne antérieure, myomectomie conservatrice, etc.) ;
- prééclampsie ;
- grossesse post-terme (> 41 semaines) ;
- le travail induit ;
- longue période sans eau (> 48 heures) ;
- diabète sucré gestationnel, diabète sucré ;
- Grossesse avec conflit Rh ;
- d'autres indications médicales liées aux maladies somatiques de la mère.

Indications du fœtus :
- écart par rapport au rythme normal du rythme cardiaque fœtal lors de l'auscultation avec un stéthoscope obstétrical ;
- un retard du développement fœtal ;
- naissance prématurée (prématurité) ;
- manque d'eau, hydramnios ;
- perturbation du flux sanguin fœtal-utérin-placentaire selon l'échographie Doppler ;
- cardiotocogramme douteux ou pathologique en période prénatale ;
- naissances multiples ;
- présence de liquide amniotique coloré au méconium ;
- présentation du fœtus par le siège.

Conditions associées au déroulement du travail :
- stimulation du travail avec de l'ocytocine ;
- anesthésie péridurale ;
- saignements vaginaux lors de l'accouchement ;
- hyperthermie maternelle (38 ans et plus) ;
- l'apparition de méconium dans les eaux lors de l'accouchement.

Technique de CTG intrapartum.
L'enregistrement de la fréquence cardiaque est effectué à l'aide d'un capteur de moniteur fœtal fixé sur la paroi antérieure de l'abdomen de la mère, à l'endroit où l'on écoute le mieux le rythme cardiaque fœtal. Les contractions de l'utérus sont enregistrées par un capteur fixé dans la zone des plus grandes fluctuations du tonus de l'utérus (généralement le fond d'œil ou le coin droit du fond de l'utérus). La vitesse d'enregistrement recommandée est de 1 cm par minute. Les données sur le patient (nom de famille, numéro d'historique de naissance) doivent être inscrites sur la bande de contrôle. Toute intervention pendant le travail pouvant affecter l'interprétation du CTG (examen vaginal, administration de médicaments, anesthésie péridurale, etc.) doit être notée sur la bande, chronométrée et signée par le professionnel de la santé. Chaque bande CTG doit être conservée dans l’historique des naissances.
Avec une fréquence cardiaque physiologique, des enregistrements CTG répétés sont effectués toutes les 3 heures et avec toute intervention visant à modifier l'activité utérine.
Lors de la surveillance cardiaque intrapartum, l'enregistrement d'un tocogramme est une condition préalable à l'interprétation du CTG.
Pour décider des tactiques de prise en charge, il convient de classer les résultats CTG obtenus en signes normaux, menaçants et pathologiques (Tableau 2).

Tableau 2. Évaluation de l'état du fœtus pendant le travail

Grade	Rythme basal	Variabilité	Décélérations	Accélérations
CTG normale	110-160 battements/min	6-25 battements/min	Non, précoce avec une amplitude allant jusqu'à 30 battements/min, variable, d'une durée inférieure à 20 secondes	Il y a
Menaçant CTG- nécessitant une surveillance continue	100-110 battements/min, ou 160-170 battements/min pendant plus de 30 minutes	3-5 battements/min	Apparition de rares décélérations tardives Augmentation de la fréquence des décélérations variables avec une diminution de la fréquence cardiaque à 80 battements/min et une récupération rapide en 1 à 2 minutes.	Non
CTG pathologique - nécessitant une décision immédiate (Détresse fœtale)	Plus de 180 battements/min, Moins de 100 battements/min	2 battements/min ou moins (rythme monotone ou « silencieux »), associé dans 90 % des cas à une acidose métabolique profonde) Rythme sinusoïdal	Augmentation de la fréquence des décélérations précoces avec une amplitude supérieure à 50 battements/min (plus de 40 % de l'enregistrement) La présence de décélérations variables d'une amplitude supérieure à 50 battements/min, notamment d'une durée supérieure à 1 minute et d'une récupération lente (prolongée) La présence de décélérations tardives d’amplitude supérieure à 30 battements/min	Non, ce n'est pas une caractéristique déterminante

Évaluation des paramètres CTG :
- « Normal CTG » : les quatre paramètres CTG sont dans les limites normales.
- « CTG menaçant » : un paramètre CTG est dans la catégorie menaçante, et les autres sont dans la catégorie normale.
- « CTG pathologique » : deux ou plusieurs paramètres CTG sont dans la catégorie menaçante ou un ou plusieurs paramètres sont dans la catégorie pathologique.

Tactiques pour CTG menaçant et pathologique pendant l'accouchement

1. Établissez une cause possible.
2. Essayez d'éliminer la cause en poursuivant l'enregistrement CTG.
3. Effectuez un toucher vaginal pour évaluer la situation obstétricale.
4. Considérez la nécessité d'un accouchement chirurgical - application de forceps obstétricaux, extraction par dépression, extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ou césarienne (en l'absence d'un éventuel accouchement urgent par le canal génital naturel).

Raisons possibles de l'apparition de CTG et d'actions suspectes :
1. Technique :
- application correcte des capteurs ;
- dysfonctionnement de l'appareil.
2. Activité de travail hypertensive :
- arrêter la perfusion d'ocytocine, retirer les prostaglandines du canal génital si une tocolyse aiguë est nécessaire.
3. Tachycardie maternelle :
- infection (éventuellement chorioamnionite) - prise de température. Maintenir selon le protocole approprié ;
- déshydratation - exclure cette possibilité (boire, administrer 500-1000 ml de solution saline) ;
- utilisation de tocolytiques - réduire la dose ou arrêter la perfusion.
4. Autres raisons :
- changement de position de la mère ;
- hypotension maternelle, une anesthésie péridurale peut être utilisée ;
- toucher vaginal récent ;
- vomir.

Moyens d'améliorer le flux sanguin utéroplacentaire pendant l'accouchement :
1. Changer la position de la femme en travail (la seule méthode dont l'efficacité a été prouvée).
2. Arrêtez la stimulation utérine.
3. Hydratation (perfusion de 500 ml de bolus de chlorure de sodium).
4. Changer la technique de poussée.
5. Si la cause du rythme cardiaque fœtal anormal est l'état de la mère, un traitement approprié doit être effectué.
6. Si la souffrance fœtale persiste et/ou s'aggrave, un accouchement immédiat est nécessaire.

Pendant la période d'expulsion, de nombreux changements sont possibles sur le CTG, qui ne présentent pas de grand danger pour le fœtus en raison de la fin imminente du travail (même présence de décélérations, mais dans un contexte de variabilité préservée).
En cas de CTG pathologique, la nécessité d'un accouchement chirurgical doit être envisagée - application de pinces obstétricales, extraction sous vide, extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ou césarienne (en l'absence de possibilité d'accouchement urgent par le canal génital ).
Si les causes possibles ont été exclues, un diagnostic de « condition fœtale menaçante » avec une description des paramètres cardiotocographiques pathologiques entre parenthèses est valable. Les indications d'un accouchement d'urgence au deuxième stade du travail sont la présence de décélérations d'une amplitude supérieure à 60 battements/min.
L'accouchement doit avoir lieu au plus tard 30 minutes à compter du moment où le diagnostic de « condition fœtale menaçante » est posé.

2. Méthodologie de détermination de la valeur du pH et de la composition acido-basique du sang de la peau de la tête fœtale lors de l'accouchement. Cette méthode facilite l'interprétation des données CTG et permet d'optimiser les tactiques de gestion du travail. Cependant, cette méthode peut être utilisée si l’équipement nécessaire et le personnel qualifié sont disponibles.

Pour prélever du sang sur la peau de la tête fœtale, les conditions suivantes sont nécessaires :
- dilatation du col d'au moins 3-4 cm ;
- absence de sac amniotique ;
- fixation serrée de la tête fœtale à l'entrée du bassin.

Manipulation : dans des conditions aseptiques, après avoir traité les organes génitaux externes avec un antiseptique, insérer un spéculum en forme de cuillère dans le vagin, amener un cône en plastique spécial (amnioxcope) sur la tête fœtale, en exposant une zone de peau dessus. Nettoyez la zone exposée du cuir chevelu avec un coton-tige stérile pour éliminer les sécrétions, faites une incision avec un scalpel et récupérez le sang dans le capillaire. Le sang est examiné immédiatement après le prélèvement. Appuyez sur la plaie jusqu'à ce que le saignement s'arrête.

Inconvénients de la méthode : saignements chez le fœtus et risque de transmission d'infection (VIH) dû au contact du sang fœtal avec le sang maternel et aux pertes vaginales.
Interprétation des résultats:
- A pH ≥ 7,25, refaire la prise de sang après 45-60 minutes si le CTG reste pathologique.
- A pH=7,21-7,24, répéter le test après 30 minutes. Si les indicateurs CTG se détériorent, une livraison urgente est requise.
- Au pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement :état satisfaisant du fœtus à la naissance.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
   1. 1. Enkin M. Guide pour une assistance efficace pendant la grossesse et l'accouchement. - Saint-Pétersbourg : Maison d'édition Petropolis, 2003. - 480 p. 2. Lignes directrices Cochrane : Grossesse et accouchement. / D. Yu. Hofmeyr, D.P. Neilson, Z. Alfirevitch et autres / Éd. Éd. G.T. Sec. Par. de l'anglais DANS ET. Kandrora, O.V. Éremina. – M. : Logosphère, 2010. – 440 p. 3. Questions choisies de périnatologie. - Edité par R.J. Nadishauskienė. -2012. – 652 pp. 4. Protocoles cliniques. Institut de santé familiale. Projet "Mère et Enfant". – 2008. – 160 p. 5. Soins intrapartum. BON. 2007 6. Soins prénatals. Soins de routine pour les femmes enceintes en bonne santé. BON. Ligne directrice clinique 6. 2008 7. Surveillance de la santé fœtale : Ligne directrice de consensus antepartum et intrapartum Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Ge burlesque. Périnat. - 1976. - Bd. 180. - Art. 117-123. 9. Roshan, D. Valeurs prédictives du profil biophysique modifié / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynécol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Information

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec détails de qualification:
Isina G.M. - Docteur en Sciences Médicales, Chef. Département d'obstétrique et de gynécologie AGIUV.

Réviseurs :
Kudaibergenov T.K. - obstétricien-gynécologue indépendant en chef du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, directeur du RSE « Centre national d'obstétrique, de gynécologie et de périnatologie ».
Ukybasova T.M. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Chef du Département d'Obstétrique et de Gynécologie de JSC NSCMD.

Indication des conditions de révision du protocole : Le protocole est révisé au moins une fois tous les 5 ans, ou lorsque de nouvelles données liées à l'utilisation de ce protocole deviennent disponibles.

Divulgation d’absence de conflit d’intérêt : il n'y a pas de conflit d'intérêts.

Application mobile "Docteur.kz"

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Dépistage échographique

La principale méthode de surveillance de l’état du bébé est l’échographie. Grâce à son utilisation, il est possible de détecter l'embryon lui-même dès les premiers stades - à partir de 2-3 semaines. Déjà pendant cette période, l'échographie détermine le rythme cardiaque fœtal, ce qui confirme son bon développement.

L'échographie est réalisée plusieurs fois pendant la grossesse. À 10-14 semaines, le premier dépistage est effectué, visant à identifier les anomalies chromosomiques chez le fœtus. Dans ce cas, sont évalués :

1. épaisseur de l'espace du col (TVP) ; il s'agit de la zone située entre la surface interne de la peau fœtale et la surface externe de ses tissus mous recouvrant la colonne cervicale, dans laquelle le liquide peut s'accumuler ; normalement, sur une période de 11 à 14 semaines, elle est de 2 à 2,8 mm ; La TVP est un marqueur de troubles chromosomiques fœtaux, principalement du syndrome de Down ;

2. présence et longueur de l'os nasal (NB) ; normalement à 12-13 semaines, elle est de 3 mm ; son absence est suspecte pour le syndrome de Down.

Parallèlement au premier dépistage échographique, des marqueurs sériques maternels sont déterminés (« double test ») : gonadotrophine chorionique humaine libre (b-hCG) et protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A), dont le taux évolue en fonction des anomalies chromosomiques de le fœtus : syndrome de Down (trisomie 21), syndrome d'Edwards (18) et syndrome de Patau (13).

Le deuxième dépistage échographique est effectué à 20-22 semaines, de sorte que si une pathologie génétique est détectée, la femme a la possibilité d'interrompre sa grossesse avant 24 semaines, c'est-à-dire jusqu'au moment où le fœtus est considéré comme viable. Le dépistage biochimique du deuxième trimestre (le « triple test ») a désormais été interrompu en raison de l'incidence élevée de faux résultats.

En cas de prolongation de la grossesse, il est recommandé d'effectuer la prochaine échographie entre 32 et 34 semaines et avant la naissance. Si nécessaire, le nombre d'études est augmenté.

Fœto- et placentométrie

Lors d'une échographie, une fœtométrie est effectuée - mesurant la taille du fœtus. Dans ce cas, les paramètres fœtaux suivants sont déterminés et comparés à la norme pour la période correspondante :

Taille bipariétale (BPR),
- tour de tête (OG),
-circonférence abdominale (AC),
- longueur de cuisse (DB),
-taille du foie et de la rate,
- masse estimée (PMP).

L'échographie permet d'évaluer la taille du placenta, son état, son degré de maturité et la quantité de liquide amniotique dont les paramètres peuvent évoluer avec certaines pathologies du fœtus.

L'échographie permet également de déterminer en temps réel le tonus musculaire du fœtus, d'identifier une augmentation (« pose du boxeur ») ou une diminution du tonus (symptôme « poignée ouverte » - main desserrée et doigts tendus), d'étudier les mouvements respiratoires fœtaux (RFM), qui sont des contractions des muscles respiratoires et du diaphragme.

Normalement, entre 35 et 40 semaines de grossesse, la fréquence des mouvements respiratoires du fœtus peut atteindre jusqu'à 50 par minute, combinée à des périodes d'apnée (manque de respiration). Les modifications des mouvements respiratoires du fœtus en fin de grossesse, notamment sous la forme d'un essoufflement, sont considérées comme un signe de pronostic défavorable et nécessitent un traitement particulier.

Doppler

Aujourd'hui, les données échographiques permettent non seulement d'estimer la taille des parties du corps, des organes et du fœtus lui-même. En utilisant une modification moderne de l'échographie - le Doppler, qui étudie le flux sanguin dans divers vaisseaux, il est possible d'évaluer la composition du sang fœtal de manière non invasive, c'est-à-dire sans utiliser de méthodes chirurgicales pour collecter le sang du cordon ombilical du bébé.

Ainsi, par la vitesse du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne du fœtus, on peut juger du niveau de son hémoglobine (transporteur d'oxygène), ainsi que de la présence et de la gravité de l'anémie (diminution des globules rouges et de l'hémoglobine) et de l'hypoxie ( manque d'oxygène).

L'évaluation des paramètres du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne nous permet de déterminer les tactiques de prise en charge des grossesses multiples et des maladies hémolytiques du fœtus. Si des signes d'anémie sont détectés, une intervention est effectuée - transfusion sanguine intra-utérine (IUT) au fœtus pour reconstituer le volume de sang circulant (avant 32-33 semaines de gestation) ou accouchement (après 32-33 semaines).

Cardiotocographie

Pour évaluer l'état du bébé, toutes les femmes enceintes subissent une cardiotocographie - enregistrant la fréquence cardiaque fœtale en fonction de son activité (mouvements), des contractions utérines et de divers facteurs externes.

La CTG est réalisée à partir de la 32ème semaine de grossesse. L'examen est réalisé avec la femme enceinte allongée sur le dos, sur le côté gauche ou assise dans une position confortable. Dans ce cas, le capteur est placé dans la zone d'enregistrement stable de la fréquence cardiaque fœtale. L'étude est réalisée dans un délai de 50 à 60 minutes.

Les cardiogrammes fœtaux sont interprétés en tenant compte de 5 indicateurs de l'activité cardiaque : la fréquence cardiaque (FC), l'amplitude et la fréquence des oscillations (fluctuations), la présence d'accélérations (ralentissement de la fréquence cardiaque) et de décélérations (accélération de la fréquence cardiaque).

Chacun de ces paramètres est évalué en points (de 0 à 2), l'état du fœtus est évalué par le score total. Avec 8 à 10 points, l'état du fœtus est considéré comme bon, avec 6 à 7 points, il nécessite des soins intensifs et moins de 5 – un accouchement d'urgence.

CTG n'a aucune contre-indication et est absolument sans danger. L'utilisation de la méthode vous permet de surveiller l'état du fœtus sur une longue période, si nécessaire, quotidiennement. Cependant, il faut comprendre que la conclusion du CTG n'est pas un diagnostic, mais représente seulement certaines informations ainsi que les résultats d'autres méthodes de recherche.

Amniocentèse

Souvent, l'examen du fœtus nécessite des procédures invasives (introduction dans le corps), qui comprennent l'amniocentèse - l'obtention de liquide amniotique par une ponction dans les membranes fœtales.

L’intervention est réalisée en ambulatoire aux deuxième et troisième trimestres sous guidage échographique. L'endroit le plus pratique pour la ponction est choisi en fonction de l'emplacement du placenta et des petites parties du fœtus. Pour l'intervention, une aiguille de ponction spéciale est utilisée qui, après avoir percé la paroi abdominale antérieure, l'utérus et les membranes, pénètre dans le sac amniotique. On en prélève 10 à 15 ml de liquide amniotique.

Par la suite, une étude en laboratoire des eaux résultantes est réalisée. Dans ce cas, les indicateurs suivants peuvent être déterminés :

Signes d'infection intra-utérine ;
-le groupe sanguin fœtal ;
- la densité optique de la bilirubine (ODB) est un signe de maladie hémolytique du fœtus ;
-caryotype fœtal (test génétique de l'échantillon) ; utilisé pour diagnostiquer les anomalies chromosomiques (syndrome de Down, etc.) et les maladies héréditaires (mucoviscidose, etc.) ;
-degré de maturité pulmonaire selon un test de mousse spécial.

De plus, grâce à l'amniocentèse, un certain nombre d'interventions thérapeutiques sont réalisées pendant la grossesse : introduction de médicaments dans la cavité amniotique, traitement des complications des grossesses multiples.

Il faut savoir que l'amniocentèse n'est réalisée que s'il existe certaines indications, car des complications sont possibles en période postopératoire. Voici les principaux :

Fuite d'eau;
-infection;
-naissance prématurée.

Cordocentèse

Dans certaines situations critiques, un examen plus approfondi du fœtus est nécessaire - l'étude du sang du cordon ombilical. Ceci est possible grâce à l'utilisation de la cordocentèse - une ponction (ponction) de la veine du cordon ombilical.

La cordocentèse est réalisée en cas de suspicion d'anomalies chromosomiques du fœtus, de formes sévères de maladie hémolytique du fœtus, d'anémie fœtale en cas de grossesses multiples, etc. Les contre-indications à la cordocentèse sont : la menace de fausse couche et de troubles graves du système de coagulation sanguine de la mère .

L'étude est réalisée sous contrôle échographique. Dans un premier temps, une amniocentèse est réalisée. Ensuite, à travers la lumière de la première aiguille, une deuxième aiguille est insérée dans la cavité amniotique, amenée jusqu'à la veine du cordon ombilical et percée. Ensuite, connectez la seringue et extrayez 2 ml de sang fœtal, après quoi les aiguilles sont lentement retirées de la cavité utérine.

Le travail d'un chirurgien peut être comparé à celui d'un bijoutier, car la taille de la veine du cordon ombilical est extrêmement petite, ce qui crée un risque de complications (thrombose de la veine ombilicale, infection bactérienne, mort fœtale). Les indicateurs suivants sont évalués dans l'échantillon de sang obtenu à partir de la veine du cordon ombilical :

Groupe sanguin, Rh,
- valeurs d'hématocrite, d'hémoglobine, de leucocytes, de plaquettes ;
- les taux d'enzymes hépatiques, de bilirubine ;
- indicateurs du métabolisme du fer ;
- la composition des gaz du sang ;
-état acido-basique.

La cordocentèse est réalisée non seulement à des fins diagnostiques, mais également à des fins thérapeutiques. Si, selon l'examen, une anémie (diminution de l'hémoglobine) est détectée chez le fœtus, une intervention est alors effectuée - une transfusion sanguine intra-utérine (IUT) au fœtus pour reconstituer le volume de sang circulant, ce qui justifie pleinement le risque de l'intervention. Après tout, sans complexe militaro-industriel, le fœtus pourrait mourir.

Les technologies de diagnostic modernes permettent d'identifier toute déviation du développement fœtal dès les premiers stades de la grossesse. L'essentiel est de subir tous les examens nécessaires en temps opportun et de suivre les recommandations des spécialistes.

Toujours avec toi,

Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus

Au stade actuel de développement de la médecine, la prévention et le diagnostic rapide d'éventuels troubles des fonctions vitales du fœtus sont très importants. L’objectif principal de l’obstétrique moderne est de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. À cette fin, diverses méthodes sont utilisées pour évaluer l'état intra-utérin du fœtus tout au long de la grossesse. Aujourd'hui, il est possible de diagnostiquer non seulement les troubles qui surviennent pendant la grossesse chez le fœtus, mais également la présence de maladies héréditaires chromosomiques, un retard de développement du fœtus ou d'organes et systèmes individuels, et bien plus encore.

Il existe certains programmes d'examen des femmes enceintes à différents stades de la grossesse, dont l'organisation est assurée par la clinique prénatale où la femme est inscrite.

Dès le premier trimestre de la grossesse, à partir de 10 semaines de grossesse, les études suivantes peuvent être réalisées.

1. Examen échographique à 10-14 semaines, nécessaire au diagnostic des malformations et de la présence d'anomalies chromosomiques.

2. Analyser le sang de la mère pour détecter les marqueurs sériques à 10-11 semaines, identifiant les groupes à risque de pathologie chromosomique.

3. La biopsie par aspiration des villosités choriales entre 9 et 12 semaines permet également de diagnostiquer une pathologie chromosomique.

Le deuxième trimestre de la grossesse permet d'élargir les méthodes de recherche utilisées.

1. Test du sang de la mère pour les marqueurs sériques entre 16 et 20 semaines - AFP, hCG.

2. L'examen échographique à 20-24 semaines diagnostique des malformations.

3. Une étude Doppler du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal à 16-20 semaines est réalisée pour prédire le développement de la gestose dans la seconde moitié de la grossesse et de l'insuffisance fœtoplacentaire (FPI).

4. Un diagnostic prénatal invasif à partir de 16 semaines est effectué strictement lorsqu'il est indiqué. Vous pouvez effectuer une amniocentèse, une placentocentèse, une cordocentèse - ces méthodes diagnostiquent les anomalies chromosomiques et génétiques.

Au troisième trimestre de la grossesse, toutes les études visent généralement à diagnostiquer l'insuffisance fœtoplacentaire.

1. Une échographie à 32-34 semaines diagnostique des anomalies tardives, FGR (syndrome de retard de croissance fœtal).

2. L'étude Doppler du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal évalue l'état fonctionnel du fœtus.

3. L'étude cardiotocographique évalue l'état fonctionnel du fœtus.

Lorsque l'on examine plus en détail les méthodes de recherche individuelles, toutes les méthodes utilisées pour évaluer l'état intra-utérin du fœtus peuvent être divisées en méthodes non invasives et invasives.

Extrait du livre Obstétrique et gynécologie : notes de cours auteur A. A. Ilyin

Conférence n° 4. Signes de maturité fœtale, dimensions de la tête et du corps d'un fœtus mature. La longueur (hauteur) d'un nouveau-né mature à terme varie de 46 à 52 cm ou plus, avec une moyenne de 50 cm. Fluctuations du corps le poids d'un nouveau-né peut être très important, mais la limite inférieure

Extrait du livre Maladies des enfants. Guide complet auteur auteur inconnu

4. Évaluation de l'état du fœtus pendant l'accouchement. Réalisée dans le but d'un diagnostic précoce de l'hypoxie intra-utérine et de la mort fœtale. A cet effet, un certain nombre d'examens sont réalisés : auscultation du cœur fœtal à certains intervalles, CTG continu (direct ou indirect), détermination

Extrait du livre Obstétrique et gynécologie auteur A.I. Ivanov

Conférence n°13. Accouchement avec prolapsus de l'anse du cordon ombilical, petites parties du fœtus, gros fœtus, hydrocéphalie fœtale. Si la rotation classique externe-interne échoue, l'accouchement se termine par une césarienne. Présentation et prolapsus du fœtus jambe. Requis

Extrait du livre Hygiène générale auteur Youri Yurievitch Eliseev

CARACTÉRISTIQUES DE LA PÉRIODE INTRA-UTÉRINE La première période (embryonnaire) est caractérisée par la formation rapide d'organes et de systèmes. Pendant cette période, l’embryon se transforme en fœtus doté d’organes et de systèmes. Au cours de la 1ère semaine du développement embryonnaire, la division cellulaire a lieu, au cours de la 2ème semaine

Extrait du livre Hygiène générale : notes de cours auteur Youri Yurievitch Eliseev

CARACTÉRISTIQUES DE LA CIRCULATION SANGUINE INTRA-UTÉRINE La formation du cœur commence au cours de la 2ème semaine de la vie intra-utérine. En 3 semaines, le cœur avec toutes ses parties est formé à partir de la plaque située au bord de la tête et du torse. Au cours des 6 premières semaines, le cœur est constitué

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8. Signes de maturité fœtale, dimensions de la tête et du corps d'un fœtus mature La longueur (hauteur) d'un nouveau-né mature à terme varie de 46 à 52 cm ou plus, avec une moyenne de 50 cm. Le poids corporel moyen d'un nouveau-né mature et à terme -un nouveau-né à terme pèse entre 3 400 et 3 500 g. Chez un nouveau-né mature et à terme

Extrait du livre Marcher au lieu de médecine auteur Evgeny Grigorievich Milner

21. Accouchement avec prolapsus de petites parties du fœtus, gros fœtus, hydrocéphalie du fœtus Présentation et prolapsus de la jambe fœtale. Des complications sont observées extrêmement rarement en cas de présentation céphalique, par exemple chez un fœtus prématuré et macéré, ainsi que chez les jumeaux, en cas de choc aigu.

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