Родовая травма новорожденных. Последствия и лечение родовых травм у новорожденных

Роды являются трудоемким и сложным процессом, как для матери, так и для ребенка. Одним из неприятных и порой тяжелых осложнений в родах являются родовые травмы новорожденных. По статистическим данным родовой травматизм встречается у 8 из 10 детей. В будущем родовая травма может значительно осложнить жизнь ребенка.

Что такое родовая травма?

Родовые травмы новорожденных Родовая травма представляет собой патологическое состояние, которое развивается у ребенка во время родов и характеризуется повреждением тканей и органов, что ведет к нарушению их функций. Выделяют родовые травмы гипоксического и механического генеза. Кроме того, различают родовые травмы мягких тканей, костной системы, центральной или периферической нервной системы и травмы внутренних органов.

Плод во время прохождения по родовым путям испытывает колоссальную нагрузку на все органы и системы, в частности на позвоночник и кости черепа. Для облегчения рождения ребенка природа сделала кости черепа эластичными, но в то же время и плотными, которые соединяются между собой родничками и швами. В процессе прохождения по родовым путям черепные кости смещаются, а после рождения встают на место. При любых неблагоприятных обстоятельствах этот процесс может нарушиться, что ведет к появлению родовых травм черепа и мозга (они занимают первое место среди всех родовых травм).

Факторы, предрасполагающие к возникновению родовых травм

Факторы, обуславливающие развитие родовых травм могут быть как плодовыми, так и материнскими, но не исключаются и ятрогенные причины:

крупный плод (4 и более кг);
малый вес ребенка (менее 3 кг);
узкий таз;
неправильное положение и предлежание плода (тазовое, ножное, поперечное, лицевое и теменное предлежание и другие);
стремительные роды (2 часа и менее);
затяжные роды;
стимуляция родовой деятельности;
акушерские пособия (поворот на ножку, пособие по Цовьянову и прочие);
наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;
пороки развития плода;
хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Клинические проявления родовых травм

Родовые травмы мягких тканей

Родовая опухоль возникает в результате отека мягких тканей предлежащей части в процессе прохождения по родовым путям из-за застоя крови и сдавления. Лечения родовая опухоль не требует и проходит самостоятельно через 1 – 2 дня.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Возникает кефалогематома в результате смещения кожи вместе с надкостницей, при этом происходит разрыв сосудов в момент прохождения ребенка по родовым путям. Опасна кефалогематома нарастанием опухоли, что нередко требует хирургического вмешательства (пункции).

Нередко наблюдается повреждение мышц, в частности грудино-ключично-сосцевидной. При травме данной мышцы возникает либо кровоизлияние в нее, либо разрыв мышцы. При пальпации определяется плотная или тестоватой консистенции опухоль, небольших размеров. Голова ребенка при данной травме наклонена в сторону повреждения, тогда как подбородок отклонен в другую сторону. Лечение заключается в коррекции шеи, массаже.

Родовые травмы костной ткани

К родовым травмам скелета относятся трещины и переломы. Чаще всего наблюдается перелом ключицы, который диагностируют по припухлости, болезненности (плач) и крепитации. Активные движения со стороны перелома ключицы затруднены. Нередко встречаются переломы бедренной и плечевой кости (отсутствие активных и пассивных движений, болезненность и вялость конечности). Лечение состоит в иммобилизации поврежденного участка.

Родовые травмы внутренних органов

Родовые травмы внутренних органов относятся к редким патологиям и возникают в результате механических воздействий на плод (неправильное ведение родов, выдавливание плода бинтами по Вербову и прочие). Чаще всего повреждается печень, селезенка и надпочечники (результат кровоизлияний). Первые двое суток родовые травмы внутренних органов не проявляются, а резкое ухудшение состояния наступает на 3 – 5 день жизни ребенка. При этом нарастает кровоизлияние в поврежденный орган, разрывается гематома и развивается постгеморрагическая анемия. Лечение оперативное.

Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Это самые тяжелые и опасные родовые травмы. К повреждениям центральной и периферической нервной системы относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга и периферических нервных узлов, механическое сдавление головного мозга костями черепа. Среди внутричерепных кровоизлияний выделяют субдуральные, субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные и внутримозжечковые. Внутричерепные кровоизлияния чередуются периодами возбуждения с периодами вялости и угнетения. Во время возбуждения ребенок беспокоен, кричит, дыхание у него судорожное, наблюдаются судороги и тремор конечностей, бессонница и прочее. Период угнетения характеризуется вялостью, слабым криком, бледностью кожных покровов и сонливостью.

Родовая черепно-мозговая травма является наиболее частым и тяжелым повреждениям головного мозга в родах, сопровождающееся сдавливанием, размозжением, разрывом и, как правило, кровоизлиянием и отеком головного мозга.

Возникновение родовой черепно-мозговой травмы обусловлено сочетанием ряда неблагоприятных факторов, таких как перинатальная гипоксия, перинатальные особенности гемостаза, гестационный возраст, наличие внутриутробных вирусных инфекций. Однако необходимо отметить, что наиболее часто именно гипоксия патогенетически связана с механическим повреждением головного мозга. Эти факторы как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга является причиной гипоксии, в других - ее следствием.

Соотношение травматических и нетравматических кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки составляет 1:10.

Родовая черепно-мозговая травма классифицируется по: уровню кровоизлияний

эпидуральные (травматического генеза)

субдуральные (травматического генеза)

внутримозговые - обширные (в полушария, зрительные бугры, мозжечок) и мелкоточечные (травматического, гипоксического генеза, вследствие изменений в системе гемостаза)

субарахноидальные (травматического или гипоксического генеза)

внутрижелудочковые (гипоксического генеза)

перивентрикулярные (гипоксического генеза)

периоду

острый (7-10 дней до 1-1,5 мес.)

подострый (ранний восстановительный период 3-4 мес. и поздний 1-2 года)

исход (выздоровление или органическое поражение головного мозга)

степени тяжести

средне тяжелое

ведущие синдромы в зависимости от периода

острый (нейрорефлекторной возбудимости, возбуждения, угнетения, гипертензионный, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, мозговая кома);

подострый (астеноневротический, вегетовисцеральных нарушений, двигательных нарушений, гидроцефальный, судорожный, задержка психомоторного или предречевого развития)

исход (выздоровление, нарушения психомоторного, нервно-психического или речевого развития, органические поражения - ДЦП, олигофрения, эпилепсия, глухота, слепота и т.д.).

Общая частота внутричерепных кровоизлияний у доношенных новорожденных составляет 2- 4%.

У недоношенных в основном встречаются перивентрикулярные (ПВК), внутрижелудочковые (ВЖК) и внутримозговые кровоизлияния, частота которых колеблется от 25-40%. У глубоко недоношенных новорожденных ( 1500г) частота ПВК и ВЖК возрастает от 56 до 75%.

Клинические проявления внутричерепных кровоизлияний зависят от локализации и величины гематомы.

Для острого периода тяжелой родовой черепно-мозговой травмы у доношенных новорожденных, характерно 4 фазы. Для 1-й фазы типично: возбуждение ЦНС на фоне толерантности к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром (тахипноэ), олигурия, гипоксемия, ацидоз. С переходом ко 2-й фазе доминируют угнетение ЦНС, острая сердечная недостаточность с функционирующим фетальным кровотоком и отечно-геморрагическим синдромом, появляются периферические отеки и склерема. В 3-й фазе на первый план выступает респираторный синдром с сохраняющейся сердечной недостаточностью и развитием мозговой комы. В 4-й (восстановительной) фазе нормализуется мышечный тонус, появляются физиологические рефлексы и эмоциональная реакция на раздражение. Ликвидируется легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, восстанавливаются обменные процессы и электролитный баланс.

У недоношенных новорожденных внутричерепные родовые кровоизлияния в остром периоде протекают по следующим вариантам: 1) бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной; 2) с преобладанием признаков дыхательных расстройств, приступов апноэ; 3) превалированием синдрома общего угнетения; 4) преобладанием синдрома повышенной возбудимости с очаговой симптоматикой, гипертензионно-гидроцефальным синдромом

Эпидуральные кровоизлияния – преимущественно встречаются у доношенных. Возникают вследствие перелома или трещин височных костей черепа с разрывом средней менингеальной артерии при наложении акушерских щипцов, несоответствии родовых путей размерам головки плода, аномалиях предлежания.

При данном кровоизлиянии характерен светлый промежуток до 2-3 часов, с дальнейшим нарастанием синдромов возбуждения, гипертензионно-гидроцефального (ригидность мышц затылка, запрокидывание головы, напряжение и выбухание родничка, расхождение черепных швов), судорожного синдрома, очаговых симптомов (горизонтальный нистагм, с-м «заходящего солнца», анизокория на стороне кровоизлияния). Вслед за этими синдромами нарастают признаки стволовой церебральной недостаточности (угнетение, кома).

С убдуральные кровоизлияния. Истинная распространенность не известна. Встречается редко, чаще у большевесных и переношенных новорожденных. Причинами возникновения кровоизлияния являются несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидность родовых путей, патологические предлежания плода, наложение акушерских щипцов. Субдуральные кровоизлияния подразделяются на:

1) Супратенториальные – при сдавлении черепа (теменных костей) или его деформации происходит разрыв вен, впадающих в верхний сагитальный и поперечный синусы, а также сосудов мозжечкового намета.

В клинике возможен светлый промежуток (до нескольких суток), затем на первый план выступают синдромы возбуждения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдром, гемипарез на противоположной стороне гематомы, очаговые (горизонтальный нистагм, с-м «заходящегог солнца», анизокория на стороне кровоизлияния, с-м Грефе, отклонение глаз в противоположную сторону гемипареза) симптомы с развитием сопора или комы. По мере нарастания гематомы прогрессируют приступы вторичной асфиксии, брадикардия, нарушение терморегуляции. Нарушения метаболизма при изолированной субдуральной гематоме не типичны.

При раннем удалении гематомы прогноз у 50-80% детей благоприятный.

2) Субтенториальные – разрыв намета мозжечка и кровоизлияние в заднюю черепную ямку.

Состояние ребенка с момента рождения крайне тяжелое (катастрофическое), обусловленное развитием сдавлением ствола головного мозга с первых минут и часов жизни. В клинике прогрессирует потеря церебральной активности с развитием синдромов угнетения (комы), гипертензионного, судорожного. Отмечаются очаговые симптомы, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, фиксированный взгляд, нарушения зрачковых реакций, расстройства сосания, глотания, прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.

В динамике синдром угнетения сменяется синдромом возбуждения, нарастают признаки внутричерепной гипертензии и компрессии ствола мозга.

При разрыве намета мозжечка обычно наблюдается летальный исход, без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с дальнейшим развитием гидроцефалии вследствие обструкции ликворных путей.

Субарахноидальные кровоизлияния – возникают при нарушении целостности менингеальных сосудов, не имея границ. При данном виде кровоизлияний кровь оседает на оболочках мозга, вызывая их асептическое воспаление, что в последствии приводит к нарушению ликвородинамики вследствие рубцово-атрофических изменений. Предрасполагающими факторами в развитии данного вида кровоизлияния являются – гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли. В 25% случаев сочетаются с линейными и вдавленными переломами черепа.

Клиническая картина данного кровоизлияния складывается из синдромов угнетения церебральной активности, либо гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефального, судорожного и очаговой симптоматики, гиперестезии. Клиническая картина развивается сразу после рождения. Метаболические нарушения не специфичны.

Прогноз при изолированных кровоизлияниях благоприятный.

Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния – у доношенных новорожденных возникают при разрыве сосудов plexus chorioideus, вследствие сдавления и деформации черепа в сочетании с гипоксией. У недоношенных новорожденных высокий процент данного вида кровоизлияний, обусловлен тем, что боковые желудочки выстланы зародышевой тканью (герминативный матрикс). Сосуды матричной ткани состоят только из одного слоя эпителия, не имеют каркаса из эластических и коллагеновых волокон, в связи с чем часто повреждаются при повышении артериального и венозного давления на фоне изменений в системе гемостаза. Матричная ткань редуцируется к 30 недели гестации, до 36-39 недель сохраняются ее островки (в области зрительных бугров и между хвостатыми ядрами) и только к году она окончательно исчезает.

ВЖК и ПВК возникают в первые 3-е суток (60-75%), реже на 2-4-й неделе жизни (10%). При проведении ИВЛ данный вид кровоизлияний может возникнуть в течение всего периода вентиляции.

ВЖК и ПВК классифицируют на IV степени:

субэпиндимальные (вследствие анте- и интранатальной гипоксии, повторные приступы апноэ, струйное введение гипертонических растворов),

внутрижелудочковые кровоизлияния без их расширения (35-65%),

внутрижелудочковые кровоизлияния с расширением желудочков (12-17%),

распространение внутрижелудочковых кровоизлияний на паренхиму мозга (12-17%).

В зависимости от выраженности ВЖК, ПВК клиническая картина может быть различной. В 60-70% данный вид кровоизлияний при ВЖК, ПВК I степени может быть «клинически немым» с транзиторными метаболическими нарушениями и может быть выявлен лишь с помощью дополнительных методов исследования. При этом сроки трансформации субэпендимальной гематомы в кисту – 10-14 дней и более.

Для типичной клинической картины ВЖК, ПВК II, III IV степени характерны синдромы угнетения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, очаговая симптоматика (неподвижность взора, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм, отсутствие реакции зрачков на свет) с последующим нарастанием синдрома возбуждения, а также развитием угнетения ЦНС.

Прогноз при ВЖК и ПВК I степени – благоприятный. ВЖК и ПВК III-IV степени имеют гораздо худший прогноз - выживаемость детей составляет 50-70% и 20-40% соответственно.

Внутримозговые кровоизлияния возникают вследствие повреждения концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, гипоксии, нарушений в системе гемостаза.

Клинические проявления зависят от их величины и локализации. При мелкоточечных кровоизлияниях в полушария клиника может быть асимптомной или маловыраженной: отмечается вялость, срыгивания, нарушения мышечного тонуса, снижение рефлексов, нестойкие очаговые симптомы (нистагм, анизокория, с-м Грефе), фокальные судороги. Обширные внутримозговые гематомы сопровождаются выраженными очаговыми симптомами (анизокория, косоглазие, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм) и общемозговыми (гипотония, адинамия, гипо-, или арефлексия, односторонние судороги в области лица, конечностей, чаще верхних) вплоть до развития комы.

В случае внутримозжечковых кровоизлияний течение носит бессимптомный характер, в случае кровоизлияний в краевые отделы полушария мозжечка - с нарастающей внутричерепной гипертензией. При массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка отмечается компрессия ствола мозга с дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями, бульбарными и глазодвигательными расстройствами.

Метаболические нарушения не специфичны.

Родовой процесс не всегда протекает благоприятно как для роженицы, так и для ребенка. Родовая травма новорожденных возникает вследствие различных причин. Чрезвычайно важна своевременная и адекватная диагностика, а затем лечение данной патологии. В противном случае последствия могут стать непредсказуемыми: от интеллектуальных проблем до инвалидности или даже смерти плода.

Что такое родовая травма ребенка, более подробно рассмотрим далее. В акушерской практике под этим понятием подразумевается такое состояние ребенка, которое характеризуется повреждением целостности тканей, органов или скелета и вызывает нарушение их функций.

Все повреждения плода в родовом процессе условно делятся на:

механические, то есть созданные неким внешним стимулированием;
гипоксические, то есть случающиеся в результате асфиксии или гипоксии плода.

Нарушения функций могут наблюдаться во всевозможных зонах организма и, в зависимости от расположения, классифицируются следующим образом:

травмы костей, суставов (трещины или переломы плечевых, ключичных, бедренных костей и черепа);
повреждения мягких тканей (кожный покров или мышцы, кефалогематома, родовая опухоль);
травмы внутренних органов (кровоизлияния в органы брюшной полости);
нарушения деятельности нервной системы (повреждения нервного ствола в головном или спинном мозге).

Последний тип травматизации у новорожденных делится на такие виды:

дефекты периферической нервной системы;
повреждение в отделах спинного мозга.

Существует также классификация родовых травм, основанная на действиях команды акушеров:

Спонтанная. Образуется в процессе стандартных или же затрудненных родов по независящим от медицинского персонала причинам.
Акушерская. Происходит в результате определенных приемов акушерки (как правильных, так и неправильных).

Травма шейного отдела

Шейный отдел человека характеризуется подвижностью, хрупкостью и крайней чувствительностью к всевозможным воздействиям. В связи с этим причиной его травмирования может стать слишком грубое сгибание, неосторожное растяжение или насильственный поворот.

В родовом процессе могут возникнуть разнообразные типы нарушений в шее:

Дистракционное.
Ротационное.
Компрессионно-сгибательное.

Ротационное нарушение шеи происходит вследствие действий акушера, направленных в помощь ребенку для продвижения по родовым путям. В процессе манипуляций, производимых руками либо акушерскими щипцами, осуществляются круговращательные движения головой, которые в некоторых случаях приводят к подвывиху первого шейного позвонка (атланта) или к дефекту сочленения первого и второго позвонков.

Изредка атлант смещается, а спинномозговой канал сужается, что сопровождается давлением на спинной мозг.

В некоторых ситуациях в момент естественных родов и при наличии крупного плода акушеры обязаны прилагать дополнительные усилия, которые способны вызвать отрыв тел позвонков от дисков, разрыв связок в отделах шеи или нарушения функционирования спинного мозга.

Компрессионно-сгибательные повреждения наиболее часто встречаются в стремительных родах, особенно когда плод достаточно большой. Когда ребенок двигается по родовым путям, его головка испытывает сопротивление, из-за чего не исключены компрессионные переломы позвонков.

Последствия натальных травм шейного отдела

Родовая травма шеи вызывает:

Остеохондроз и сколиоз.
Снижение мышечного тонуса при условии общей повышенной гибкости.
Слабость в мышцах плечевого пояса.
Косолапость.
Головные боли.
Нарушения в мелкой моторике.
Вегетососудистую дистонию.
Повышенное артериальное давление.

Обратите внимание! Втрое чаще родовые травмы фиксируются при процедуре кесарева сечения, чем при максимально естественных родах. Это связано с так называемым эффектом банки.

Во время вытаскивания ребенка искусственным путем из матки в ней формируется отрицательное давление. Образовавшийся вакуум мешает свободному выходу новорожденного.

Чтобы вытащить его наружу, необходимо приложить значительные усилия. Такие манипуляции могут стать причиной повреждения отделов позвоночника.

Повреждения внутричерепные

Внутричерепная родовая травма новорожденных — это различные по расположению и степени проявления церебральные нарушения в деятельности мозга, которые формируются при родовом акте в результате механического повреждения черепа. Факторы, которые могут спровоцировать травмы такого характера, условно подразделяются на 2 группы:

Связанные с внутриутробным состоянием ребенка.
Зависящие от особенностей родовых путей у матери.

Факторы, связанные с внутриутробным состоянием ребенка:

эмбриофетопатия: дефекты в развитии с геморрагическим синдромом, венозный застой в тканях;
гипоксическое состояние плода, обусловленное плацентарной недостаточностью;
недоношенность: слабость тканей, малое число эластичных волокон, чрезмерная проницаемость сосудов, незрелость печени, недостаточное количество протромбина, мягкие черепные кости;
переношенная беременность: гипоксия, возникшая на фоне инволюции плаценты.

Факторы, которые зависят от особенностей родовых путей матери:

ригидность тканей в родовом канале;
неправильная форма таза;
недостаточный объем околоплодных вод;
преждевременное отхождение околоплодных вод.

В нарушении кровообращения мозга важную роль играет растущая при сокращении матки разница между давлением атмосферы, которое воздействует на предлежащую часть головки, и давлением внутриматочным. Помимо этого, в патогенезе церебральных отклонений особенное значение отведено дислокационному синдрому.

К основополагающему фактору генеза относится механическое повреждение содержимого черепа. Даже при естественно протекающих родах случается некоторое затруднение кровообращения. А при патологическом родоразрешении неблагоприятные факторы суммируются и даже небольшая механическая стимуляция головы может спровоцировать у недоношенных детей внутричерепное кровоизлияние в результате повреждения сосудов или дупликатур оболочки мозга.

В зависимости от локализации кровоизлияния подразделяются на:

эпидуральные (между оболочками мозга и костями черепа);
субдуральные (между мозговыми оболочками и веществом мозга);
внутрижелудочковые (кровь в желудочках мозга).

Последствия родовой травмы характеризуются рядом особенностей: от небольших отклонений в развитии до серьезных патологий. Часто, вследствие геморрагии во внутренних органах, развивается анемия. В результате повышенной теплоотдачи и пониженной теплопродукции нарушается система терморегуляции, и новорожденные страдают от быстрого переохлаждения.

Нередко натальная травма вызывает гипогликемию. Физиологическая потеря массы тела компенсируется более медленно, долго сохраняются признаки желтухи. В связи с понижением специфического и неспецифического иммунитета у новорожденных с внутричерепными повреждениями распространены инфекционные заболевания (в частности пневмония).

Восстановление ребенка зависит от формы и степени поражения мозга и от рациональности и интенсивности терапии как в остром, так и в восстановительном периодах.

Смертельные случаи встречаются в 3 — 10%, при этом черепная травма составляет 97% от всех случаев родовой травмы с летальным исходом.

Возможно абсолютное выздоровление. Но как правило, у 20 — 40% детей с поражением ЦНС гипоксического характера диагностируются остаточные признаки:

задержка в физическом, психоэмоциональном и речевом развитии;
церебрастенический синдром с неврозоподобными признаками;
рассеянные микросимптомы в очагах;
умеренная гипертензия (внутричерепная);
гидроцефалия (компенсированная или прогрессирующая);
эпилепсия.

У 7 % детей с постгипоксической энцефалопатией проявляется тяжелое органическое поражение центральной нервной системы с ярко-выраженными двигательными нарушениями (детский церебральный паралич) и расстройствами психики вплоть до олигофрении.

Родовая травма у новорожденных — распространенное явление, и полностью обезопасить себя от травматизма в родах невозможно. Но можно максимально снизить риски. Необходимо своевременное выявление акушерами беременных, относящихся к группе риска по перинатальной патологии, а также профессиональное и грамотное применение различных манипуляций в родах. Будущим матерям желательно планировать зачатие после лечения хронических заболеваний и своевременно становиться на учет по беременности.

Процесс появления новорожденных на свет всегда связан с определенным риском. Любые ошибки, совершенные врачом, или особенности женского организма вызывают последствия, которые существенно ухудшают качество взрослой жизни человека. Родовая травма головы приводит к возникновению множества повреждений мозга.

Причины повреждений

Травматизация происходит при механическом воздействии в процессе рождения, вследствие чего нарушается структура тканей. Иными словами, о таком явлении говорят, когда у новорожденных имеются повреждения, возникшие в ходе появления его на свет. Не всегда на вероятность появления родовой травмы влияют ошибки врача. Нередко повреждения образуются вследствие неправильного образа жизни беременной, особенностей строения таза женщины, положения плода и по ряду других причин.

Особенности строения головы новорожденного

Строение головы у новорожденных имеет несколько существенных отличий. Перед рождением эта часть тела является наиболее крупной. В большинстве случаев плод двигается, держа голову впереди. В результате она испытывает максимальные нагрузки. Сохранить прежнюю форму ей удается за счет двух качеств:

эластичность;
упругость.

На развитие первого качества влияют роднички. Эти структуры являются полостями между костями черепа, заполненными плотной мембраной. Последняя образуется из твердой оболочки головного мозга и надкостницы. У новорожденных есть четыре родничка.

Повышенная эластичность черепа ребенка также обусловлена особенностями строения швов, выполненных из соединительной ткани. Такое строение обеспечивает относительно свободное прохождение головы по родовым каналам. Когда череп ребенка испытывает нагрузки, он немного деформируется, при этом исключая вероятность травмирования тканей и головного мозга.

Родовая травма у новорожденных появляется при сильном сдавливании. Такое воздействие приводит к повреждению структурных элементов и тканей черепа. После появления на свет голова остается деформированной.

Факторы риска

Такие повреждения возникают под влиянием трех определенных факторов. Рассмотрим их подробнее:

К повреждениям головного мозга у новорожденных приводит также разгибательное вставление головы. Чаще череп травмируется под воздействием группы факторов. Развитию врожденных патологий способствует кесарево сечение, проведенное до наступления схваток. При насильственном извлечении плода внутри матки формируется отрицательное давление. Чтобы достать ребенка, врачу приходится прикладывать усилия. И при неудачном положении рук велика вероятность нанесения травм.

Клиническая картина

Существует общая классификация родовых травм. Последние подразделяются на:

Кроме того, родовые травмы принято классифицировать на следующие виды:

Спонтанная. Она возникает по причинам, не обусловленным действиями врача.
Акушерская. Травма вызвана ошибочными действиями врача, принимавшего роды.

Клиническая картина зависит от места локализации патологических нарушений и их тяжести. Послеродовые симптомы появляются либо сразу, либо спустя определенное время (иногда и по прошествии нескольких лет).

Краткосрочные последствия травмирования головы ребенка бывают следующих видов:

К врожденным травмам мозга относятся кровоизлияния различного типа. Повреждение головы в процессе родовой деятельности часто приводит к образованию внутричерепных кровоизлияний. Из-за этого нарушаются мозговые функции, на что указывают:

По мере ухудшения состояния и увеличения размера внутричерепной гематомы меняется настроение ребенка: он постоянно кричит, находится в возбужденном состоянии. В крайних случаях возможен летальный исход.

Восстановление новорожденного

Обнаружить травмы черепа у новорожденного удается только после всестороннего обследования с использованием УЗИ, МРТ и других аппаратов. Восстановление ребенка после подобных повреждений проводится в основном в условиях стационара, где детям обеспечивается максимально щадящий режим.

При наличии мелких ссадин область поражения обрабатывается раствором бриллиантовой зелени, а ребенку назначается прием антибиотиков с целью предупреждения инфицирования организма (Амоксициллин). Эти же препараты применяются при различных отеках.

Чаще всего кефалогематома постепенно рассасывается без врачебного вмешательства. Процесс занимает около двух месяцев. В редких случаях происходит окостенение образования, что приводит к деформации черепа ребенка. Чтобы этого не допустить, в тяжелых случаях кефалогематомы удаляются в течение первых 10 дней жизни. Процедура проводится с использованием двух специальных игл. Подапоневротические гематомы также удаляются через мелкий разрез, выполняемый на коже черепа.

Хирургическое вмешательство показано, если в процессе осмотра головы были выявлены множественные переломы. В ходе операции врач восстанавливает форму черепа посредством элеватора, который вводится внутрь черепа. Удаление сгустков крови проводится при помощи краниотомии. Процедура показана при наличии нескольких поражений. Краниотомия предусматривает поэтапное выведение крови посредством пункций.

Во избежание негативных последствий при родовых травмах головы ребенку назначаются:

Компенсационная терапия с применением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Противоотечная терапия. Применяются препараты Дексаметазон, Фуросемид, Эуфиллин.
Гемостатическая терапия. Вводится Дицинон.
Противосудорожная терапия. Назначаются Сибазон, Фенобарбитал.
Метаболическая терапия. Применяются Пирацетам, Курантил.

Возможные последствия

Осложнения родовой травмы черепа носят разнообразный характер. В случае поражения мозга родители новорожденного со временем могут столкнуться с:

отставанием в интеллектуальном развитии ребенка;
неврозами;
эпилепсией.

При гидроцефалии происходит постепенное накопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга. При такой патологии у ребенка активно увеличивается окружность головы. К числу симптомов, свидетельствующих о гидроцефалии, относятся:

В дальнейшем отмечаются частые головные боли и эпилептические припадки. Гидроцефалия приводит к отставанию в интеллектуальном развитии, которое становится заметным спустя несколько лет. Определить данную проблему можно по следующим признакам:

агрессивное или нерешительное поведение;
трудности с адаптацией в социуме;
замкнутость;
неустойчивое внимание;
проблемы с запоминанием информации;
ребенок поздно начинать держать голову.

Родовые травмы черепа способны привести к развитию олигофрении, характеризующейся неспособностью приобрести новые навыки и отсутствием критического мышления. Поражение центральной нервной системы осложняется такими патологиями.

Как бы далеко не продвинулась медицина в плане современных методов диагностики и лечения, родовой травматизм по-прежнему составляет большой процент от всех видов черепно-мозговых травм. Травма младенцев во время прохождения по родовым путям составляет одну из главных причин их инвалидизации и смертности. Такая форма повреждения, ввиду особенностей детского организма, несомненно, обязывает к иной тактике ведения, нежели чем у взрослых.

Родовые травмы преследуют весь период существования человечества. Разница между родовыми повреждениями средневековья и настоящих дней невелика. Травмы так и встречаются по сей день. Однако сейчас мы имеем богатый спектр диагностических возможностей и лечебных манипуляций, а также профилактических. Медицина может бороться с родовой травмой, тогда как раньше можно было надеяться лишь на чудо.

Любые роды, согласно их физиологической природе, сопровождаются сдавлением головки ребенка при прохождении по родовым путям матери. Родовые пути – это достаточно узкий канал для головки, средняя окружность которой достигает около 35 см. Однако в норме, головка адаптируется и травмы не случается. Кроме того, для помощи прохождения головки существуют роднички – соединительнотканные прослойки в костях черепа малышей. Всего выделяют 4 родничка – большой, малый и два боковых.

У взрослых людей череп сплошь окостеневший, а у малышей кости податливые, не до конца сформированные, которые за счет родничков способны конфигурироваться, принимать иную форму, делая головку меньше. За счет чего она и проходит по родовому каналу матери в наш мир. Срыв механизмов адаптации приводит к повреждению наружных покровов головы ребенка, его костей и внутреннего содержимого черепа – родовой травме. Сдавление головки может быть обусловлено как влиянием со стороны плода, так и со стороны матери.

Основными факторами, предрасполагающими к родовому травматизму, являются:

Большой вес плода;
Недоношенность или переношенность плода;
Внутриутробные повреждения в виде гидроцефалии головного мозга;
Неправильное вставление головки плода;
Особенность родовых путей матери в виде суженного таза, деформаций таза;
Динамика протекания родов в виде стремительности, когда ребенок рождается чрезвычайно быстро и головка может повредиться или в виде слабости родовой деятельности, когда головка может быть длительное время прижата в полости таза матери;
Необходимость использования различных акушерских пособий, в виде щипцов, вакуум-экстрактора, которые могут как спасти малыша, так и, в некоторых случаях, нанести вред.

Процесс травматизации головки в родах

Как упоминалось ранее, головка ребенка имеет целый список анатомических отличий от головы взрослого. К моменту родового акта она является самой большой частью тела ребенка по окружности. И именно она встречает самую большую нагрузку и сопротивление. Лишь благодаря упругости и эластичности костей черепа новорожденных осуществляется прохождение головки по родовому каналу матери. Головка изменяет свою конфигурацию и происходит ее уменьшение.

Если головка в виду каких-то причин не может изменять свою конфигурацию во время родов, это чревато для нее травмами. Большая головка плода или слабая родовая деятельность нередко сопровождается длительным прижатием, натяжением или сдавлением головки к костям таза матери. Это вызывает нарушения кровообращения в месте прижатия. Мозг ребенка испытывает кислородное голодание – гипоксию, а это ведет к нарушениям работы множества органов и их систем.

Продолжительная гипоксия приводит к асфиксии – удушью. Проницаемость стенок мозговых сосудов увеличивается, а свертываемость крови снижается, все это способствует внутричерепным кровоизлияниям. Длительные схватки предрасполагают к повышению внутричерепного давления малыша, что может также осложниться кровоизлиянием в мозг.

Новорожденные – очень хрупкие существа. Нарушение процесса родового акта может нанести непоправимый вред их здоровью. Черепно-мозговая травма во время родов, которую ребенок даже никогда не сможет вспомнить, может изменить всю жизнь ребенка. Каждая беременная должна быть ознакомлена с таким возможным осложнением родов. Следует прислушиваться к советам врачей, ведь последствия родовых травм могут привести к неблагоприятным результатам.

Виды черепно-мозговых травм у новорожденных

Единой классификации для черепно-мозговых родовых травм детей не существует. Их состояние оценивают по:

Степени тяжести травматического поражения;
Площади повреждения;
Происхождению травмы, будь то сдавливание в результате преодоления родовых путей или использования акушерских пособий.

Основными травматическими поражениями головки ребенка во время родов являются:

Кровоизлияние в головной мозг, которое может проявляться в виде гематомы или в виде геморрагического пропитывания вещества мозга;
Кровоизлияние под мозговые оболочки, которое может быть субарахноидальным, субдуральным, эпидуральным в зависимости от расположения кровоизлияния. Субарахноидальное локализуется между паутинной и мягкой оболочкой мозга, субдуральное между паутинной и твердой, а эпидуральное между твердой мозговой оболочкой и надкостницей черепа;
Внутрижелудочковое кровоизлияние;
Кефалогематома;
Родовая опухоль;
Перелом костей черепа ребенка;
Вдавление костей черепа в мозг.

Черепно-мозговая травма новорожденного принципиально отличается от таковой у взрослого. Мозг ребенка незрел, его нервно-рефлекторные и поведенческие реакции не сформированы. Повреждение мозга на этом этапе очень опасно и может привести к тому, что мозговые структуры так и остановятся в своем развитии, не достигнув зрелости. Одним из самых главных показателей внутричерепных поражений является оценка сознания.

Однако использование той же градации нарушения сознания у младенцев, что и у взрослых недопустимо. Поэтому у малышей оценивают поведенческие реакции. К отрицательным патологическим реакциям относят:

Летаргию, когда ребенок находится в состоянии сна и проснуться может лишь от интенсивных болевых раздражений;
Оглушенность, при которой отсутствуют периоды пробуждения ребенка ото сна, но при этом реакции на внешние раздражители сохраняются. Их можно заметить по изменению выражения лица малыша;
Ступор, для которого характерна минимальная реакция новорожденного на внешние раздражители;
Кома, при которой сознание утрачено, а реакция на интенсивные болевые раздражения отсутствует.

Наиболее часто встречающимися видами родовых травм головки являются:

Родовые опухоли;
Кефалогематомы;
Вдавление костей черепа.

Родовые опухоли головки, которые появляются вследствие локальных нарушений крово - или лимфообращения при сдавлении головки родовым каналом. На головке появляется отек, иногда в сочетании с геморрагической инфильтрацией мягких тканей головы. Внешне это проявляется в виде припухлости, переходящей без резкой границы в соседнюю ткань. Родовая опухоль может достигать достаточно крупных размеров, до величины кулака взрослого. Тогда головка становится вытянутой формы. Чаще всего родовая опухоль проходит сама через 1-3 дня и не требует специального лечения.

Наружные кефалогематомы, которые образуются путем ограниченного скопления крови под периостом головки новорожденных. Чаще всего они располагаются в теменной области, намного реже в лобной и затылочной. Кефалогематомы, хотя и бывают множественными, не имеют склонности к распространению в соседние области через швы. В отличие от родовой опухоли, кефалогематомы постепенно растут и только начинают проявляться на 2 или 3 сутки.

Окраску кожных покровов они не изменяют, но имеют вид напряженных образований, окруженных по периферии твердым валиком из свернувшейся крови. Со временем валик становится еще более плотным. Кефалгематома не пульсирует. При наличии пульсации возникает подозрение на наличие гематомы и между покровами твердой мозговой оболочки. Кефалогематомы, к счастью, имеют склонность к рассасыванию.

Но это происходит гораздо более медленнее, нежели чем родовых опухолей. Для скорейшего рассасывания проводят консервативную терапию, редко применяют пункцию с отсасыванием крови. Последующий этап заключается в наложении давящей повязки на место гематомы. Кефалогематома опасна осложнениями, которые вызывает. Это может быть отслойка надкостницы из-за давления кровью, которая сопровождается кровоизлияниями или вторичным инфицированием гематомы с формированием абсцесса или флегмоны.

Для повреждения костей черепа нужна значительная сила сдавления. Они настолько эластичны, что повредить их не так просто. Обычно кости черепа повреждаются в случае наложения акушерских щипцов. При этом могут возникать трещины, вдавления и переломы. Вдавление не обязательно сопровождается переломом. Оно может исчезнуть после удаления щипцов с поверхности головки новорожденного.

Родовой травматизм головного мозга ребенка без соответствующей помощи может стать причиной неблагоприятных последствий для ребенка, вплоть до летального исхода. Кровоизлияния могут привести к:

Повышению внутричерепного давления;
Судорожному синдрому;
Нарушению функций мозга;
Отставанию в умственном развитии;
Различным видам паралича;
Чрезмерной плаксивости;
Постоянной сонливости и чрезмерной утомляемости, вялости;
Снижению памяти и затруднению в обучении, усвоении нового материала.

Периоды черепно-мозговой травмы

В зависимости от периодизации течения травмы головного мозга выделяют несколько этапов:

Острый, продолжительностью от 2 до 10 недель;
Промежуточный, который может длиться от 2 до 6 месяцев;
Отдаленный, сроком до 2 лет и более.

Острая черепная травма может быть:

Закрытой, без нарушения целостности покровов головы или с наличием ранений в области мягких тканей, но без повреждений апоневроза. Также могут наблюдаться переломы черепных костей, которые не сопровождаются ранениями прилегающих мягких тканей;
Открытой, при которой повреждаются прилежащие мягкие ткани и апоневроз. Открытые травмы могут носить непроникающий характер, в случае если твердая мозговая оболочка не повреждается, а также проникающий, при нарушении ее целостности. Открытые травмы головы часто инфицируются, так как имеют контакт с окружающей средой. Поэтому нередко на фоне черепно-мозговой травмы возникает менингит или менингоэнцефалит, а также абсцесс мозга.

В зависимости от степени тяжести черепные травмы подразделяют на:

Легкие;
Среднетяжелые;
Тяжелые.

Встречаются следующие виды черепно-мозговых травм:

Изолированная, когда внечерепных повреждений нет;
Сочетанная черепно-мозговая травма – СЧМТ, при которой происходит одновременное повреждение костной структуры и внутренних органов;
Комбинированная, с одновременными термическими, лучевыми, химическими видами травм.

В зависимости от последствий, выделяют следующие виды черепно-мозговых травм:

Без прогрессии. Чаще всего такие повреждения склонны к стабильному течению. Это может быть локальной или диффузной атрофией мозга, оболочечно-мозговым рубцом, субарахноидальной и внутримозговой кистой, аневризмой, костными дефектами черепа, внутричерепными инородными телами;
С прогрессией по типу гидроцефалии или базальной ликвореи, субдуральной гигромы или хронической субдуральной или эпидуральной гематомы, церебрального арахноидита, эпилепсии, паркинсонизма, вегетативных и вестибулярных дисфункций, артериальной гипертензии, цереброваскулярных нарушений, психических расстройств.

При этом ведущими посттравматическими синдромами у малышей являются:

Неврологический дефицит;
Психическая дисфункция;
Вегетативной дистонии;
Гипертензивный;
Нарколептический;
Эпилептический;
Вестибулярный;
Нейро-эндокринно-обменный;
Церебрально-очаговый;
Ликвородинамический.

Диагностика родовых травм головы

Исследование у новорожденных нервной системы на предмет поражения вызывает достаточные трудности. Связано это с тем, что части нервной системы не являются созревшими до конца. И поэтому неврологический статус детей отличается от взрослых. Так, для здоровых малышей не является патологией вялая реакция на свет и анизокория, нередко преходящее косоглазие или плавающие движения глазных яблок.

Для новорожденных важной оценкой неврологических нарушений является расстройство сосательного и глотательного рефлекса. Также может наблюдаться пониженный мышечный тонус. Также в оценке важно учитывать состояние родничков и мягких тканей головы. При мозговой травме у новорожденных может быть выявлен ряд синдромов:

Повышенной возбудимости, при котором появляется расстройство сна, сочетанное с общим беспокойством малыша;
Судорожный, проявляющийся судорогами или различными судорожными эквивалентами – приступами апноэ, по-другому отсутствием дыхания;
Менингеальный, для которого характерна общая гиперестезия и болезненные ощущения при перкуссии головки ребенка;
Гидроцефальный, который связан с увеличением размеров головки ребенка, выбуханием его родничка и рвотой, чувством беспокойства, а также усилением интенсивности венозного рисунка.

В связи с трудностью клинической диагностики поражений головного мозга у младенцев, большая роль отводится инструментальным методам исследования. В основном применяют:

Ультрасонографию;
Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ);
Магнитно-резонансную томографию (МРТ);
Люмбальную пункцию;
Вентрикулярную пункцию;
Пункцию субдурального пространства.

Ультрасонография является самым оптимальным методом диагностических манипуляций, связанных с черепно-мозговыми травмами у младенцев. Связано это с наличием у новорожденных родничков. Сонографию проводят именно чрезродничковым способом. Так как кости являются слишком плотной структурой, чтобы проводить ультрасонографию через них, родничок является идеальным местом для исследования.

Ее применение наиболее эффективно при диагностике таких внутричерепных повреждений как эпи- и субдуральные гематомы. Но кости черепа не поддаются визуализации при этом исследовании. Поэтому для их диагностики отдают предпочтение рентгеновским методам. Самыми точными в диагностике травм головы, как взрослых, так и детей, являются МРТ и КТ.

Гематома любой локализации, будь она эпи- или субдуральной, выглядит на томограммах как патологическое объемное жидкостное образование, расположенное между теми или иными оболочками мозга. В норме эти оболочки плотно прилежат друг к другу, а межоболочечных пространств просто не выявляется.

Перечисленные виды исследований относятся к неинвазивным, то есть не требующим проникновения внутрь исследуемой полости. Такие методы удобны, они не травмируют ребенка и позволяют получить точную четкую картину мозга без болезненных вмешательств. Однако для их проведения необходима седация малышей, то есть введение успокоительных средств. Это связано с транспортировкой деток к диагностическим аппаратам и самим исследованием.

Проведение МРТ требует полного спокойствия и неподвижности. Младенец не в состоянии справиться с такими требованиями, поэтому без седации не обойтись. Среди инвазивных диагностических процедур используют пункции – люмбальную и вентрикулярную. Инвазивные исследования связаны с внедрением в полость тела пациента.

Пункция подразумевает забор материала для диагностики с помощью шприца. Любмальную пункцию производят в области поясницы для забора спинномозговой жидкости. Любмбальная пункция проводится, как взрослым, так и детям. Следует помнить лишь о разнице в расположении спинного мозга у них. Спинной мозг новорожденных малышей оканчивается ниже, нежели чем у взрослых. Поэтому у них пункция производится на уровне 3 поясничного позвонка и ниже.

С помощью этого исследования можно получить ликвор и оценить его состояние, наличие кровоизлияния или нейроинфекции. Противопоказанием к выполнению данной манипуляции является подозрение на объемное образование височной или затылочной области головного мозга ребенка. Это связано с тем, что пункция может вызвать дислокацию мозговых структур, а это недопустимо при таких патологических процессах.

Вентрикулярная пункция направлена на получение содержимого желудочков мозга, в частности, при кровоизлияниях внутрь желудочков мозга. Пункция субдурального пространства через родничок или швы осуществляется в основном с лечебной целью для эвакуации таких образований, как гематома или гидрома.

Лечение родовых травм головы у новорожденных

Лечение черепно-мозговых травм младенцев отличается от терапии взрослых ввиду несовершенства детского организма, его хрупкости. Детям должен быть обеспечен максимально щадящий режим, а при тяжелых черепно-мозговых повреждениях малыши должны находиться в специальном отделении – в кувезе.

Если травмы головы сопровождаются нарушениями дыхания, ребенка стараются не тревожить и избегать лишних перемещений. Все процедуры, такие как кормление ребенка, его пеленание и туалет, производят в кувезе. Обеспечив при этом оптимальный температурный режим. Если у ребенка отсутствует самостоятельный глотательный рефлекс, его кормят зондовым путем.

Травмы головы у детей нередко сопровождаются повреждениями скальпа или ссадинами. Помимо основного лечения, необходимо обрабатывать и эти пораженные поверхности для скорейшего восстановления целостности кожных покровов. Так как это прямой путь к инфекции, которая может усугубить течение основной черепно-мозговой травмы.

Так, ссадины обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. Если ссадина глубокая, которая проникает вглубь кожных покровов, необходима ее хирургическая обработка с наложением швов. А также показана обязательное назначение антибиотикотерапии во избежание инфекционных осложнений.

В отличие от родовой опухоли, которая в основном рассасывается сама и не требует лечения, кефалогематома нуждается в терапии. Обычно такие виды гематом удаляют в течение первых 10 дней жизни. Производят местную анестезию и посредством двух игл Дюфо осуществляют опорожнение кефалогематомы. После этого, на область поражения накладывают давящую повязку. Гематома, которую не удалили, и которая не рассосалась, может привести к поражению прилежащей кости черепа с формированием дефекта костной ткани.

Срочной помощи требует поражение костей черепа.Они появляются вследствие применения акушерских пособий или при имеющихся деформациях таза матери. Такие обстоятельства могут приводить к линейным или вдавленным переломам у младенцев. Они могут протекать как с разрушением костной структуры и образованием осколков, так и без. Такие переломы иногда называют «по типу теннисного мяча».

Часто, при вдавленных переломах может происходить спонтанное восстановление целостности кости. Значительное вдавление, которое сопровождается выраженными неврологическими симптомами без признаков самостоятельного восстановления, требует хирургического вмешательства. Операция заключается в воссоздании естественного корпуса костной структуры.

Самым опасным видом черепной травмы является внутричерепное кровоизлияние. Эта форма повреждения чаще других сопровождается летальным исходом у младенцев. Самым частым видом кровоизлияния является излитие крови между костями черепа и твердой оболочкой мозга – эпидуральная гематома. Причиной этого осложнения, в основном, являются акушерские пособия. Лечение должно быть обосновано посредством диагностического подтверждения. КТ показывает гематому в виде двояковыпуклой линзы.

Ее лечение чаще всего бывает хирургическим посредством краниотомии. После чего осуществляют подшивание твердой оболочки мозга к апоневрозу. Однако, эта операция, в основном направлена против гематом, представленной сгустками. Удаляя очаг кровоизлияния, важно контролировать объем кровопотери, адекватно восполняя ОЦК – объем циркулирующей крови.

Помимо краниотомии, осуществляют пункционное удаление гематомы, в том случае, если она жидкая. Не рекомендуется удаление более 10-15 мл крови одномоментно. Если после проведенной манипуляции в полости черепа остаются части гематомы, осуществляют повторную пункцию. Процедуру считают эффективной, если состояние младенца стабилизируется, компенсируются его неврологические расстройства, а напряжение большого родничка спадает.

Если кровоизлияние произошло внутрь желудочков мозга, проводят консервативную терапию. Это подразумевает:

Нормализацию работы жизненно-важных органов с поддержкой работы сердца и легких путем проведения комплекса ИВЛ – искусственной вентиляции легких;
Противоотечное лечение с ограничением введения растворов. Используют Диакарб и Эуфиллин, Лазикс и Кортикостероиды;
Введение гемостатиков, таких как Аминокапроновая кислота или Дицинон;
Введение противосудорожных средств, таких как Сибазон или Фенобарбитал;
Метаболическую стабилизацию с применением Трентала, Курантила или Пирацетама;
Антибиотикотерапию, когда встречается случай, сочетавший кровоизлияние и повреждения скальпа.

Хотя уровень диагностических манипуляций и степень развития хирургического лечения достаточно велик, сочетанные черепно-мозговые травмы, как и изолированные, являются тяжелым состоянием новорожденных. Большую роль для выживания и стабилизации состояния в таком случае, играет своевременная транспортировка пострадавшего малыша в стационар, где ему может быть оказан комплекс специализированной нейрохирургической помощи.

Новорожденные – самые хрупкие человеческие создания. Они беззащитны перед окружающим миром и нуждаются в бережном обращении. Велика роль врача-акушера в предупреждении акушерского травматизма, как матери, так и плода. Если вовремя понять опасность и оценить ситуацию, можно предупредить страшные последствия черепно-мозговых травм плода.

При возникновении травматизации, грамотные действия доктора могут разрешить ситуацию с минимальным вредом для ребенка или отсутствием его как такового. Решения, принимаемые врачом, могут определить всю последующую судьба младенца. Однако, не следует недооценивать роль самой матери в такой ситуации. Исполнение советов врача, помощь при родоразрешении, является ключом к спасению ребенка и его нормальному вступлению в наш мир.