La rétention urinaire aiguë est une affection dans laquelle il est impossible d'uriner, accompagnée de douleurs qui s'atténuent après le cathétérisme. Vessie cathéter urétral.

Une diminution ou une absence totale du débit urinaire associée à des douleurs dans le bas-ventre ne suffisent pas à diagnostiquer une rétention urinaire aiguë. De nombreuses affections chirurgicales aiguës provoquent des douleurs abdominales et une hypovolémie. L'hypovolémie peut entraîner une diminution de la quantité d'urine produite, ce qui peut donner l'impression erronée d'une rétention urinaire alors qu'en réalité il n'y en a pas.

Ainsi, la place centrale dans l'établissement du diagnostic est occupée par la présence d'un volume important d'urine et l'arrêt syndrome douloureux après le cathétérisme. Ce que l'on entend par « grand volume » n'est pas strictement défini, mais un volume de 500 à 800 ml est typique. Un volume inférieur à 500 ml devrait faire douter de l'exactitude du diagnostic. Un volume supérieur à 800 ml est défini comme une rétention aiguë dans le contexte d'une rétention urinaire chronique.

Causes de rétention urinaire aiguë

Il existe trois mécanismes principaux :

• augmentation de la résistance urétrale, c'est-à-dire obstruction de la sortie de la vessie ;
• faible pression vésicale, c'est-à-dire violation de la contractilité de la vessie;
• perturbation de l'innervation sensorielle ou motrice de la vessie.

Raisons pour les hommes

La plupart cause commune est une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), entraînant une obstruction de la sortie de la vessie. Les causes plus rares comprennent les tumeurs malignes de la prostate, les sténoses urétrales et, plus rarement, les abcès de la prostate.

La rétention urinaire peut également survenir spontanément (généralement précédée de symptômes de maladies des voies urinaires inférieures) lorsqu'elle est exposée à un facteur provoquant chez des patients présentant ou sans symptômes de maladies des voies urinaires. Si le déclencheur a été éliminé, la récidive de la rétention urinaire devient moins probable. La rétention urinaire spontanée est susceptible de récidiver après le retrait du cathéter urétral et nécessitera donc davantage de traitement radical, par exemple, résection transurétrale de la prostate (TURP). Les facteurs qui provoquent la rétention urinaire sont les anesthésiques et autres médicaments(anticholinergiques, sympathomimétiques tels que les sprays nasaux d'éphédrine), la chirurgie abdominale ou périnéale (n'impliquant pas la prostate) et l'immobilisation due à une intervention chirurgicale, telle qu'une arthroplastie de la hanche.

Raisons pour les femmes

Les femmes ont plus raisons possibles, cependant, la rétention urinaire aiguë est moins fréquente chez eux. Ces causes comprennent le prolapsus des organes pelviens (nystocèle, rectocèle, prolapsus utérin), dans lequel l'organe prolapsus comprime directement l'urètre ; rétrécissements, diverticules urétraux ; période postopératoire après correction de l'incontinence urinaire d'effort ; Syndrome de Fowler (altération de la relaxation du sphincter externe chez les femmes préménopausées, souvent associé à des ovaires polykystiques) et tumeur pelvienne (c'est-à-dire tumeur de l'ovaire). La rétention urinaire post-partum est discutée ci-dessous.

Raisons courantes

Un grand nombre de maladies peuvent provoquer une rétention urinaire aussi bien chez la femme que chez l'homme : hématurie conduisant à une hémotamponade ; impact médicaments; douleur (stimulation adrénergique du col de la vessie) ; rétention urinaire postopératoire; compression ou lésion du nerf sacré; compression queue de cheval(en raison d'un prolapsus des disques intervertébraux, d'un prolapsus du disque vertébral, de tumeurs bénignes ou métastatiques) ; chirurgie pelvienne radicale avec atteinte du plexus parasympathique (hystérectomie radicale, extirpation abdomino-périnéale du rectum) ; fractures pelviennes provoquant une rupture de l'urètre (plus fréquente chez les hommes) ; virus neurotropes qui affectent les ganglions sensoriels des racines dorsales S II -S IV (herpès simplex et zona) ; sclérose en plaques; myélite transverse; cystopathie diabétique; atteinte des colonnes postérieures de la moelle épinière, entraînant une perte de sensation au niveau de la vessie (tabès dorsalis, anémie par déficit en vitamine B12).

Causes neurologiques de la rétention urinaire : attention !

Il est toujours très facile de supposer que la rétention urinaire chez l’homme est causée par une hyperplasie bénigne de la prostate. Bien sûr, c'est la cause la plus fréquente chez les patients âgés, mais chez les hommes plus jeunes (moins de 60 ans, mais parfois plus de 60 ans), il vaut la peine de prendre un peu de temps pour déterminer s'il peut y avoir d'autres causes.

De même, chez les femmes, dont la rétention urinaire est beaucoup moins fréquente que chez les hommes, il faut réfléchir aux raisons de ce retard.

Soyez attentif aux patients ayant des antécédents de constipation et soyez particulièrement prudent en cas de maux de dos. De nombreuses personnes souffrent parfois de maux de dos, mais des douleurs d'origine neurologique par exemple, résultant d'une tumeur de la colonne vertébrale ou d'une compression de la queue de cheval due à une hernie discale intervertébrale (compression des racines nerveuses au niveau S II-S IV , provoquant une altération de la contractilité de la vessie), peut être très forte, intacte et progressive. Le patient peut signaler que la douleur est devenue intense plusieurs semaines avant l’épisode de rétention urinaire. Les maux de dos et la sciatique (douleur parcourant l'arrière de la cuisse et de la jambe), soulagés par la position assise ou en marchant la nuit, sont caractéristiques d'un neurofibrome ou d'un épendymome touchant la queue de cheval. La douleur interscapulaire survient généralement avec des tumeurs métastasées aux vertèbres thoraciques.

Une sensation altérée résultant de la compression de la queue de cheval peut se manifester par une incapacité du patient à déterminer si la vessie est pleine, une absence de sensation d'urine passant par l'urètre pendant la miction et une difficulté à détecter le passage des matières fécales ou des gaz à travers le rectum.

Les patients de sexe masculin présentant une cause neurologique de rétention urinaire (telle qu'une tumeur de la colonne vertébrale) peuvent se plaindre d'un dysfonctionnement sexuel, qui peut sembler hors de propos (et donc ignoré). Les patients peuvent souffrir de dysfonction érectile et de perte de sensation orgasmique. Il peut également y avoir des plaintes de brûlures ou de picotements inhabituels dans le périnée ou le pénis.

Il ne faut pas plus de 1 à 2 minutes pour poser au patient plusieurs questions suggestives (« Souffrez-vous de constipation ? », « Avez-vous mal au dos ? », « Vous sentez-vous mal ou faible dans vos jambes ? »), effectuez une examen qui permettra d'identifier les troubles sensoriels (principal symptôme de la compression médullaire), d'autres signes neurologiques de compression médullaire et de vérifier l'intégrité des racines nerveuses de la colonne sacrée au niveau S II -S IV, qui innervent la vessie.

Chez l’homme, cela peut être vérifié en serrant le gland lors d’un examen rectal numérique. La contraction du sphincter anal, ressentie par le médecin avec un doigt, indique l'intégrité des nerfs sacrés afférents et efférents et de la colonne sacrée. C’est ce qu’on appelle le réflexe bulbocaverneux. Chez les femmes qui ont été cathétérisées, un réflexe similaire peut être testé en tirant doucement le cathéter vers le col de la vessie tout en effectuant un toucher rectal. La contraction du sphincter anal indique l'intégrité des nerfs sacrés afférents et efférents et de la colonne sacrée.

Si vous ne les connaissez pas raisons rares rétention urinaire, vous ne pouvez pas poser de questions suggestives au patient. Dans de tels cas, poser un diagnostic erroné peut avoir de graves conséquences pour le patient (et pour vous). Il est nécessaire de réaliser en urgence une imagerie par résonance magnétique de la moelle épinière thoracique, lombaire, sacrée et de la queue de cheval chez les patients présentant une rétention urinaire en association avec symptômes supplémentaires et des signes.

Facteurs de risque de rétention urinaire postopératoire

La rétention urinaire postopératoire peut être causée par l'impact des instruments chirurgicaux sur les parties inférieures. voies urinaires, interventions chirurgicales sur le périnée et la région ano-rectale, opérations gynécologiques, surdistension vésicale, diminution de la sensation de plénitude vésicale, obstruction prostatique préexistante et anesthésie péridurale. La rétention urinaire post-partum n'est pas rare, surtout si une anesthésie péridurale et une assistance instrumentale ont été utilisées pendant l'accouchement.

Premiers secours en cas de rétention urinaire

Le cathétérisme de l'urètre est la base des principales tactiques de rétention urinaire. Il permet de soulager la douleur causée par un étirement excessif de la vessie. Si le cathétérisme urétral n'est pas techniquement réalisable, une cystostomie sus-pubienne doit être réalisée. Il est nécessaire d'enregistrer le volume d'urine drainée ; cela vous permet de confirmer le diagnostic, de déterminer d'autres tactiques et de fournir des informations pronostiques concernant l'issue du traitement.

Rétention urinaire aiguë ou chronique ?

Il existe un groupe de personnes âgées souffrant de rétention urinaire, mais elles ne le savent pas. Il s'agit deà propos de la rétention urinaire dite chronique haute pression(rétention urinaire chronique partielle).

Mitchell a défini la rétention urinaire chronique à haute pression comme la capacité d'uriner lorsque le volume d'urine dans la vessie est supérieur à 800 ml et que la pression intravésicale est supérieure à 30 cmH2O. Art., souvent associé à l'hydronéphrose. Au fil du temps, cela conduit à une insuffisance rénale.

Le patient continue d'uriner tout seul, mais ne ressent souvent pas la sensation de vidange incomplète de la vessie. Sa vessie n'est pas sensible à une distension importante. Souvent, le premier symptôme est l’énurésie nocturne. Celui-ci est extrêmement symptôme désagréable amènera la plupart des gens à contacter leur médecin. Dans de tels cas, l'examen de l'abdomen révélera la présence d'une distension notable de la vessie, qui peut être confirmée par la palpation et la percussion d'une vessie tendue.

Parfois, chez les patients présentant une rétention urinaire chronique à haute pression, la capacité d'uriner disparaît soudainement et une rétention urinaire aiguë se développe dans le contexte d'une rétention urinaire chronique à haute pression.

Lors du cathétérisme, un grand volume d'urine est éliminé de la vessie (souvent jusqu'à 1 à 2 litres, dans certains cas plus). Le taux de créatinine dans le sang augmente et l'échographie révèle une hydronéphrose et une vessie trop tendue.

L'évaluation du volume d'urine obtenu lors du cathétérisme peut aider à identifier deux groupes de patients : retard aigu miction (<800 мл) и с острой задержкой мочеиспускания, развившейся на фоне нелеченой хронической задержки мочи высокого давления. Еще до катетеризации, если пациент описывает картину парадоксальной ишурии, можно предположить острую задержку мочеиспускания на фоне хронической задержки мочи высокого давления. Объем остаточной мочи может подтвердить диагноз.

Dans les cas où le patient présente un volume important d'urine résiduelle (plusieurs litres), le taux de créatinine dans le sang est augmenté et l'hydronéphrose est détectée par échographie des reins, il faut s'attendre au développement d'une diurèse post-obstructive. Cette condition est facile à identifier. Les causes sont les facteurs suivants.

• La diminution du débit urinaire dans l’anse de Henle réduit la « force motrice » qui forme le gradient de concentration corticomédullaire. De plus, une perfusion rénale continue « élimine » efficacement ce gradient, qui est très important pour que le rein concentre l'urine. Une fois que le flux normal à travers le néphron est rétabli par le drainage de la vessie et la suppression de la contre-pression sur les reins, le rétablissement du gradient corticomédullaire peut prendre plusieurs jours. Pendant cette période, les reins sont incapables de concentrer l’urine, ce qui entraîne une diurèse post-obstructive.
• Des taux élevés d’urée sérique agissent comme un diurétique osmotique.
• Des quantités excessives d'eau et de sel accumulées lors de la rétention urinaire commencent à être excrétées par les reins.

En règle générale, les patients sortent de l'état de diurèse post-obstructive sans complications, même si plusieurs litres d'urine sont excrétés au cours de la journée. Cependant, le volume sanguin circulant peut parfois diminuer, provoquant le développement d'une hypotension orthostatique. Il existe un bon moyen de déterminer cette condition : mesurer la tension artérielle du patient en position debout et couchée. S'il existe une différence importante entre les valeurs obtenues, une perfusion intraveineuse de solution isotonique de chlorure de sodium est nécessaire.

Traitement de la rétention urinaire aiguë rétention urinaire aiguë

La rétention urinaire provoquée ne se reproduit souvent pas, contrairement aux rétentions spontanées.

Si une rétention urinaire est provoquée, vous devriez essayer de retirer le cathéter urétral. En cas de rétention urinaire spontanée, de nombreux urologues tentent d'éviter la résection transurétrale de la prostate (TURP) après le premier épisode de rétention. Au lieu de cela, le cathéter urétral est retiré (avec ou sans utilisation d'α-bloquants) dans l'espoir de restaurer la miction spontanée et d'éviter une intervention chirurgicale. Une tentative de retrait du cathéter n'est absolument pas adaptée en cas de reflux d'urine dans les reins, avec rétention urinaire à haute pression. Chez environ un quart des hommes présentant une rétention urinaire aiguë, la miction spontanée est rétablie après le retrait du cathéter urétral. Chez 50 % des patients qui ont récupéré la miction après le premier épisode de rétention, une rechute s'est développée en une semaine environ, chez 60 % après un mois et chez 70 % après un an. Cela signifie qu’après un an, seulement une personne sur 5 à 10 ayant initialement eu une rétention urinaire ne développera pas une autre rétention urinaire. La récidive de la rétention urinaire est plus fréquente chez les patients présentant un débit urinaire moyen inférieur à 5 ml/s ou un débit urinaire moyen inférieur à 15 ml. Le traitement par α-bloquants, commencé 24 heures avant le retrait du cathéter urétral, augmente la probabilité de restauration de la miction spontanée (récupérée dans 30 % lors de la prise d'un placebo et dans 50 % lors de la prise d'α-bloquants).

Cependant, on ne sait pas si le risque de rechute est réduit par la poursuite du traitement par α-bloquant après un épisode de rétention urinaire aiguë.

Ainsi, une tentative d'utilisation d'α-bloquants est justifiée, mais un nombre important d'hommes présentant une rétention urinaire aiguë spontanée rechuteront quand même et seront finalement référés à un urologue pour une RTUP.

Rétention urinaire chez les patients porteurs d'une stomie cathétérisée

Un nombre croissant de patients subissent une chirurgie reconstructive, notamment la création d'une stomie cathétérisable telle que la stomie de Mitrofanoff.

Les patients porteurs d'une stomie cathétérisée de Mitrofanoff sont parfois incapables d'insérer un cathéter dans la stomie. Cela se produit souvent après une intervention chirurgicale à la colonne vertébrale ou autre. La chirurgie de la colonne vertébrale peut modifier l'angle de la stomie ou la vessie du patient peut devenir trop pleine pendant la période postopératoire, ce qui peut déformer la stomie au point qu'il devient difficile d'y faire passer un cathéter.

Dans cette situation:

• essayez d'insérer le cathéter vous-même ; dans ce cas, l'utilisation d'une grande quantité de lubrifiant est justifiée. Si le cathéter habituel du patient ne passe pas, essayez d'utiliser un cathéter plus grand ou plus petit ;
• si cela échoue, essayez de faire passer un fil-guide flexible à travers la stomie (de préférence sous guidage radiographique, si disponible). Cela peut vous aider à pénétrer dans la vessie dans les cas où le cathéter n'y rentre pas. Un cathéter dont l'extrémité est coupée peut être introduit dans la vessie le long d'un fil ;
• si cela ne résout pas le problème, essayez de faire passer l'urétérorénoscope flexible le plus loin possible le long du guide et essayez de surmonter l'obstacle et de rétablir le passage dans la vessie ;
• si toutes les tentatives ci-dessus sont inefficaces, installez une cystostomie sus-pubienne et videz la vessie ; Après cela, le patient peut généralement insérer le cathéter dans la stomie sans problème.

Rétention urinaire post-partum

La rétention urinaire post-partum est l'incapacité d'uriner de manière indépendante après l'accouchement. Au-delà de cette définition de base, il n’existe pas de définition convenue de la rétention urinaire post-partum en termes de temps pendant lequel elle se développe et de capacité vésicale au moment de la rétention.

La rétention urinaire post-partum, selon la définition actuelle, est l'absence de miction spontanée 6 heures après l'accouchement vaginal (pour une césarienne - après 6 heures après le retrait du cathéter urétral). Bien que cette définition soit quelque peu arbitraire, en 2004, le Collège royal des obstétriciens et gynécologues a recommandé que les patientes subissent une vessie naturelle ou un cathétérisme au plus tard 6 heures après une intervention chirurgicale ou un accouchement vaginal. En termes de respect de ces recommandations, moins d’un quart des maternités d’Angleterre et du Pays de Galles les ont suivies. Concernant les recommandations elles-mêmes, Zaki a noté qu'il n'existe pas de directives claires pour planifier le débit urinaire, mesurer le volume d'urine et vérifier le volume résiduel avant le cathétérisme.

Dans une étude cas-témoins rétrospective sur la rétention urinaire menée à la clinique Mayo entre août 1992 et avril 2000, une rétention urinaire post-partum s'est produite dans 51 des 11 332 accouchements vaginaux (0,45 %). Une régression logistique multiple a montré que pour les femmes souffrant de rétention urinaire post-partum, les facteurs de risque indépendants significatifs étaient l'accouchement instrumental et l'anesthésie par conduction.

La rétention urinaire post-partum dans les premiers jours est un phénomène bien connu. Les raisons peuvent être diverses facteurs.

• Au cours de la deuxième étape du travail, la tête émergente du fœtus exerce une pression sur l'urètre et la vessie, provoquant un gonflement pouvant entraîner une obstruction de l'écoulement de l'urine dans l'urètre.
• Les larmoiements et les douleurs dans les organes génitaux externes peuvent également rendre la miction difficile. En plus des difficultés à uriner en raison de douleurs dans la région de l'aine, un traumatisme (par exemple une épishotomie) peut provoquer un gonflement des organes génitaux externes et du périnée, ce qui entraîne une altération du débit urinaire.
• Les modifications de l’anatomie du bas-ventre après l’accouchement peuvent réduire la sensibilité de la vessie.
• L'anesthésie par conduction (par exemple, bloc péridural) perturbe la fonction des nerfs (nerfs sacrés II-IV) responsables de la vidange de la vessie. L'anesthésie par conduction bloque l'innervation sensorielle afférente de la vessie jusqu'à la distension des parois (c'est-à-dire le remplissage de la vessie). Cela conduit à l’incapacité de détendre les muscles du plancher pelvien et le sphincter urétral, puis à l’incapacité de contracter la vessie. En conséquence, cela conduit à une rétention urinaire.

Conformément à ce qui précède, une rétention urinaire peut survenir pendant la période post-partum.

Si la rétention urinaire n’est pas résolue, elle peut provoquer une distension excessive de la vessie. Et dans cette situation, la femme ne pourra pas uriner seule. Lorsque la vessie s'étire, la pression à l'intérieur augmente, ce qui provoque une miction involontaire en petite quantité. Si nous parlons d'anesthésie péridurale, les douleurs abdominales qui accompagnent la rétention urinaire dans toutes les autres conditions peuvent ne pas apparaître dans ce cas.

La distension de la vessie provoque des lésions temporaires des terminaisons nerveuses de la paroi de la vessie, probablement dues à une diminution de la circulation locale. Si une distension de la vessie persiste pendant plus de quelques heures, une circulation sanguine réduite peut provoquer des lésions dites ischémiques de l'innervation sensorielle et motrice de la vessie (l'ischémie entraîne la libération d'espèces réactives de l'oxygène, qui peuvent être une cause indirecte de lésions nerveuses). ).

Le facteur clé pour prévenir la rétention urinaire post-partum (et donc les lésions vésicales dues à une distension excessive) est la connaissance des situations dans lesquelles se produit la rétention urinaire post-partum, la volonté de recourir au cathétérisme et de répéter la procédure si la première tentative ne fonctionne pas. Vous devez également vous préparer à un auto-sondage périodique si la capacité d’uriner spontanément n’est pas restaurée immédiatement.

Vessie de kétamine

La consommation de kétamine chez les patients âgés de 16 à 24 ans a augmenté par rapport à 0,8 % des personnes de ce groupe d'âge en 2007-2008. jusqu'à 2,1% en 2010-2011 Cette question est incluse dans le livre car les patients atteints d'uropathie à la kétamine peuvent présenter des urgences médicales impliquant une hématurie douloureuse (douleur sus-pubienne), des symptômes des voies urinaires inférieures, une hydronéphrose (due à une petite capacité vésicale, une pression vésicale élevée et/ou une uropathie obstructive). Le mécanisme d'action exact de la kétamine n'est pas encore clair, mais la kétamine ou ses métabolites ont un effet toxique direct sur l'urothélium, perturbent la microcirculation dans la vessie et provoquent éventuellement une réaction auto-immune. Un cercle vicieux se produit dans lequel la douleur nécessitant de la kétamine pour le traitement entraîne une libération accrue de kétamine, causant ainsi des dommages supplémentaires à la vessie. Il n’existe toujours pas de lignes directrices claires pour le traitement de tels cas. Il est essentiel, du point de vue d'un urologue, qu'un jeune nazi souffrant d'hématurie et de douleurs vésicales puisse utiliser de la kétamine et qu'en plus du soulagement d'urgence de la douleur, l'implication d'un médecin généraliste, de spécialistes de la douleur chronique et de services d'assistance informatique soit nécessaire. prendre des médicaments afin de briser ce cercle vicieux de toxicomanie avant que des dommages irréversibles à la vessie ne surviennent.

En termes de gestion de la douleur lors des procédures d'urgence, une combinaison de buprénorphine, de médicaments contenant de la codéine et d'amitriptyline peut être utile pour réduire le besoin du patient en kétamine comme analgésique.

est un état pathologique caractérisé par une violation ou une impossibilité de vider normalement la vessie. Les symptômes sont des douleurs dans la région pubienne et le bas-ventre, une très forte envie persistante d'uriner et l'agitation psychomotrice du patient qui en résulte, un affaiblissement notable du débit urinaire ou son absence. Le diagnostic repose sur une enquête auprès du patient, les résultats d'un examen physique et des méthodes de recherche par ultrasons sont utilisées pour déterminer les causes de la maladie. Le traitement consiste en un cathétérisme ou une cystostomie pour assurer l'écoulement de l'urine et l'élimination des facteurs étiologiques de l'ischurie.

La rétention urinaire ou ischurie est une affection assez courante qui accompagne un nombre important de pathologies urologiques diverses. Les jeunes hommes et les femmes en souffrent à peu près également ; à mesure que l'âge augmente, les patients masculins commencent à prédominer. Cela est dû à l’influence des pathologies de la prostate, généralement détectées chez les personnes âgées et se manifestant souvent par des troubles urinaires. Environ 85 % de tous les cas d'ischurie chez les hommes de plus de 55 ans sont causés par des problèmes de prostate. La rétention urinaire survient extrêmement rarement de manière isolée, elle fait le plus souvent partie d'un complexe de symptômes provoqués par des pathologies urologiques, neurologiques ou endocriniennes.

Causes

La rétention urinaire n'est pas une maladie indépendante, elle est toujours une conséquence de diverses pathologies du système excréteur. Il convient de la distinguer d'une autre affection, également caractérisée par un manque de production d'urine - l'anurie. Cette dernière survient en raison de lésions rénales, entraînant une absence totale de formation d'urine. Lorsque la miction est retardée, du liquide se forme et s’accumule à l’intérieur de la cavité vésicale. Cette différence entraîne un tableau clinique différent, similaire uniquement en termes de volume de diurèse. Les principales raisons empêchant le passage normal de l'urine sont :

• Blocus mécanique de l'urètre. Le groupe de causes le plus courant et le plus diversifié provoquant l’ischurie. Cela inclut les rétrécissements de l'urètre, son obstruction par des calculs, des tumeurs, des caillots sanguins et des cas graves de phimosis. Les processus néoplasiques et œdémateux dans les structures voisines - principalement la prostate (adénome, cancer, prostatite aiguë) peuvent également provoquer un blocage de l'urètre.
• Troubles dysfonctionnels. La miction est un processus actif dont le fonctionnement normal nécessite une contractilité optimale de la vessie. Dans certaines conditions (modifications dystrophiques de la couche musculaire de l'organe, troubles de l'innervation dans les pathologies neurologiques), le processus de contraction est perturbé, ce qui conduit à une rétention d'eau.
• Facteurs stressants et psychosomatiques. Certaines formes de stress émotionnel peuvent conduire à une ischurie en raison de l’inhibition des réflexes qui soutiennent le processus de miction. Ce phénomène est particulièrement fréquent chez les personnes souffrant de troubles mentaux ou après des chocs violents.
• Ischurie médicamenteuse. Type particulier d'état pathologique provoqué par l'action de certains médicaments (narcotiques, hypnotiques, bloqueurs des récepteurs cholinergiques). Le mécanisme de développement de la rétention urinaire est complexe, provoqué par un effet complexe sur le système nerveux central et périphérique et la contractilité de la vessie.

Pathogénèse

Les processus pathogénétiques des différents types de rétention urinaire sont différents. La plus fréquente et étudiée est l’ischurie mécanique, provoquée par la présence d’une obstruction au niveau des voies urinaires inférieures. Ceux-ci peuvent inclure des rétrécissements cicatriciels (strictions) de l'urètre, un phimosis sévère, une lithiase urinaire avec libération de calculs et des pathologies de la prostate. Après quelques manipulations sur la vessie (interventions chirurgicales, réalisation d'une biopsie de la muqueuse) ou lors de saignements, des caillots sanguins se forment dans les urines, qui peuvent également obstruer la lumière de l'urètre et empêcher l'écoulement des urines. Les sténoses, les phimoses et les pathologies de la prostate conduisent généralement à une ischurie lentement progressive, tandis qu'en cas de passage d'un calcul ou d'un caillot sanguin, le retard survient brusquement, parfois au moment de la miction.

Une pathogenèse plus complexe de l'altération du débit urinaire est caractérisée par des troubles dysfonctionnels des voies urinaires. Il n'y a aucune obstruction à l'écoulement du liquide, cependant, en raison d'une contractilité altérée, la vidange de la vessie se produit faiblement et incomplètement. Les troubles de l'innervation peuvent également affecter les sphincters urétraux, ce qui perturbe le processus de leur ouverture nécessaire à la miction. Les variantes pharmacologiques stressantes de cette pathologie sont similaires dans leur pathogenèse - elles surviennent par réflexe en raison de troubles du système nerveux central. Les réflexes naturels sont supprimés, dont l'une des manifestations est l'ischurie.

Classification

Il existe plusieurs variantes cliniques de la rétention urinaire, qui diffèrent par la soudaineté de leur développement et la durée de leur évolution. Chacune de ces variétés, à son tour, selon la nature du retard, est divisée en complète et incomplète. En cas d'ischurie complète, il est impossible de vider naturellement la vessie ; une intervention médicale urgente est nécessaire. Dans les cas incomplets, l'urine est libérée, mais très faiblement, une certaine quantité de liquide reste à l'intérieur de la vessie. Chaque type de pathologie diffère également par des facteurs étiologiques ; en urologie clinique, il existe trois variantes de cette pathologie :

• Retard aigu. Elle se caractérise par une apparition soudaine et brutale, le plus souvent causée par des raisons mécaniques - obstruction de l'urètre par un calcul ou un caillot de sang, parfois une variante neurogène de la maladie est possible. Dans les formes incomplètes, on observe un faible débit urinaire lors d'une pression sur le bas-ventre ou une forte tension dans la presse abdominale.
• Retard chronique. Il se développe généralement progressivement dans le contexte de sténoses urétrales, de maladies de la prostate, de dysfonctionnements, de tumeurs de la vessie et de l'urètre. La forme rare et complète nécessite un cathétérisme de longue durée (parfois plusieurs années). Dans les formes chroniques incomplètes, la quantité d'urine résiduelle peut atteindre des volumes importants - jusqu'à plusieurs centaines de millilitres ou plus.
• Ischurie paradoxale. Une variante rare du trouble dans lequel, dans le contexte du remplissage de la vessie et de l'incapacité d'uriner volontairement, il y a une libération constante et incontrôlée d'une petite quantité de liquide. Elle peut être d’étiologie mécanique, neurogène ou médicamenteuse.

Il existe une classification moins courante et plus complexe de la rétention urinaire, basée sur sa relation avec d'autres maladies des systèmes excréteur, nerveux, endocrinien ou reproducteur. Mais étant donné que l’ischurie est presque toujours le symptôme d’un trouble de l’organisme, la pertinence et la validité d’un tel système restent sujettes à caution. Dans certains cas, différentes formes de la maladie peuvent se transformer les unes en les autres, par exemple un retard aigu en chronique, complet en incomplet.

Symptômes de rétention urinaire

Tout type d'ischurie est généralement précédé de manifestations de la maladie sous-jacente - par exemple, colique néphrétique provoquée par le passage d'un calcul, douleur au périnée associée à une prostatite, troubles urinaires dus à des rétrécissements, etc. La rétention aiguë commence brusquement ; l'extrême L'option est la situation dans laquelle, pendant la miction, un jet est interrompu, un écoulement ultérieur de l'urine devient impossible. C'est ainsi que l'ischurie peut se manifester par une lithiase urinaire ou une obstruction de l'urètre par un caillot de sang - le corps étranger se déplace avec le flux de liquide et bloque la lumière du canal. Par la suite, il y a une sensation de lourdeur dans le bas de l'abdomen, une forte envie d'uriner et des douleurs au niveau de l'aine.

Dans l'ischurie aiguë incomplète, un mince filet faible peut apparaître avec une forte tension dans l'abdomen ou une pression sur la région sus-pubienne. La miction n'apporte presque aucun soulagement, puisqu'une quantité importante de liquide reste dans la vessie. Après cathétérisme et traitement des causes de l'ischurie, les symptômes disparaissent complètement. La rétention urinaire chronique est rarement complète et se développe généralement progressivement. Initialement, les patients peuvent ressentir une diminution du volume de l'urine, une sensation de vidange incomplète de la vessie et des pulsions fréquentes associées à cette circonstance.

En l'absence de progression des causes provoquant une ischurie chronique incomplète, les symptômes peuvent s'atténuer, cependant, des études révèlent la persistance d'urine résiduelle après chaque selle ; dans ce contexte, une inflammation de la membrane muqueuse de la vessie (cystite) se produit souvent, qui peut se compliquer de pyélonéphrite. Le type complet de rétention urinaire chronique ne diffère de la rétention urinaire aiguë que par la période de cathétérisme du patient. Dans presque toutes les formes de retard, la première différence avec l'anurie est l'état psycho-émotionnel excité du patient, provoqué par l'incapacité d'uriner.

Complications

La rétention de la miction en l'absence d'assistance qualifiée pendant une longue période entraîne une augmentation de la pression des fluides dans les parties sus-jacentes du système urinaire. Dans les formes aiguës, cela peut provoquer des phénomènes d'hydronéphrose et d'insuffisance rénale aiguë, dans les formes chroniques, une insuffisance rénale chronique. La stagnation de l'urine résiduelle facilite l'infection des tissus, augmentant ainsi le risque de cystite et de pyélonéphrite.

De plus, avec des volumes importants d'urine retenue, des conditions sont créées pour la cristallisation des sels et la formation de calculs vésicaux. À la suite de ce processus, il se produit une transformation d'un retard chronique incomplet en un retard aigu et complet. Une complication relativement rare est la formation d'un diverticule vésical - saillie de sa muqueuse à travers des défauts dans d'autres couches, provoquée par une pression élevée dans la cavité organique.

Diagnostique

Habituellement, poser un diagnostic d'ischurie ne pose pas de difficultés particulières pour un urologue : un simple entretien avec le patient et un examen des zones sus-pubiennes et inguinales suffisent. Des méthodes de recherche supplémentaires (diagnostic échographique, cystoscopie, radiographie de contraste) sont nécessaires pour déterminer la gravité et les causes de l'état pathologique et sélectionner un traitement étiotrope efficace. Chez les patients présentant des variantes chroniques de l'ischurie, des diagnostics auxiliaires sont utilisés pour surveiller la progression de la pathologie et détecter en temps opportun les complications de la rétention urinaire. Pour la grande majorité des patients, les méthodes de diagnostic suivantes sont utilisées :

• Interrogatoire et inspection. Presque toujours, ils peuvent déterminer la présence d'une rétention urinaire aiguë - les patients sont agités, se plaignent d'un fort désir d'uriner et de douleurs dans le bas de l'abdomen. À la palpation de la région sus-pubienne, une vessie dense et pleine est déterminée ; chez les patients minces, le renflement peut être perceptible sur le côté. Les variétés chroniques incomplètes de la maladie sont souvent asymptomatiques et ne suscitent aucune plainte.
• Diagnostic échographique. Dans les conditions aiguës, l'échographie de la vessie, de la prostate et de l'urètre permet de déterminer la cause de la pathologie. Un calcul est défini comme une formation hyperéchogène dans la lumière de l'urètre ou dans la zone du col de la vessie, mais les caillots sanguins ne sont pas détectés par la plupart des appareils à ultrasons. L'examen échographique de l'urètre et de la prostate permet de diagnostiquer les rétrécissements, les adénomes, les tumeurs et les œdèmes inflammatoires.
• Examen neurologique. Une consultation avec un néphrologue peut être nécessaire en cas de suspicion de causes neurogènes ou psychosomatiques d'ischurie.
• Techniques endoscopiques et radio-opaques. La cystoscopie aide à déterminer la cause du retard - identifier les calculs, les caillots sanguins et leur source, les sténoses. La cystourethrographie rétrograde est la référence en matière de détermination de la quantité de liquide résiduel et est donc utilisée pour diagnostiquer des formes incomplètes de pathologie.

Le diagnostic différentiel est posé avec l'anurie, une affection dans laquelle l'excrétion de l'urine par les reins est altérée. Avec l'anurie, les patients n'ont pas d'envie d'uriner ou sont fortement affaiblis, et des manifestations d'insuffisance rénale aiguë ou chronique sont observées. Les diagnostics instrumentaux confirment l'absence ou une quantité extrêmement faible d'urine dans la cavité vésicale.

Traitement de la rétention urinaire

Il existe deux étapes principales dans les mesures thérapeutiques contre l'ischurie : la fourniture d'urgence d'un écoulement urinaire normal et l'élimination des causes à l'origine de l'état pathologique. La méthode la plus courante pour restaurer l'urodynamique est le cathétérisme vésical - l'installation d'un cathéter urétral qui draine le liquide.

Dans certaines conditions, le cathétérisme est impossible - par exemple, en cas de phimosis et de sténoses sévères, de lésions tumorales de l'urètre et de la prostate et de calculs inclus. Dans de tels cas, ils ont recours à la cystostomie, créant un accès chirurgical à la vessie et installant un tube à travers sa paroi qui est amené jusqu'à la surface antérieure de l'abdomen. Si la nature neurogène et stressante de l'ischurie est suspectée, des méthodes conservatrices peuvent être utilisées pour restaurer l'écoulement du liquide urinaire - allumer le bruit de l'eau qui coule, laver les organes génitaux, injecter des M-cholinomimétiques.

Le traitement des causes de rétention urinaire dépend de leur nature : pour la lithiase urinaire, on utilise le concassage et l'extraction de calculs, pour les rétrécissements, les tumeurs et les lésions de la prostate, on utilise une correction chirurgicale. Les troubles dysfonctionnels (par exemple, type hyporéflexe de vessie neurogène) nécessitent une thérapie complexe et complexe avec la participation d'urologues, de neurologues et d'autres spécialistes. Si la cause de l'ischurie est l'utilisation de médicaments, il est recommandé de les arrêter ou d'ajuster le schéma thérapeutique. La rétention urinaire due au stress peut être éliminée en prenant des sédatifs.

Pronostic et prévention

Dans la plupart des cas, le pronostic de la rétention urinaire est favorable. En l'absence de soins médicaux, les variantes aiguës de la pathologie peuvent provoquer une hydronéphrose bilatérale et une insuffisance rénale aiguë. Avec l'élimination rapide des causes à l'origine de cette maladie, les rechutes d'ischurie sont extrêmement rares.

Avec les variantes chroniques, le risque de maladies infectieuses et inflammatoires des voies urinaires et l'apparition de calculs dans la vessie augmentent, les patients doivent donc être régulièrement surveillés par un urologue. La prévention de la rétention urinaire consiste à identifier en temps opportun et à traiter correctement les pathologies à l'origine de cette affection - lithiase urinaire, sténoses, maladies de la prostate et bien d'autres.

Définition du concept

La rétention urinaire aiguë fait référence à l'incapacité de vider une vessie pleine, ce qui distingue cette affection de l'anurie - un arrêt complet du flux urinaire dans la vessie. La rétention urinaire aiguë signifie complète arrêter l’acte d’uriner lorsque la vessie est pleine.

Causes de la maladie

Raisons de la rétention urinaire	Processus pathologiques
Mécanique	« Obstruction vésicale » (hyperplasie bénigne de la prostate ou cancer, prostatite aiguë, traumatisme urétral, col vésical ou calculs urétraux, tumeur du col vésical ou de l'urètre, cancer du pénis, phimosis), sclérose du col vésical
Maladies du système nerveux central	Tumeur du cerveau ou de la moelle épinière, lésions traumatiques de la moelle épinière et de la colonne vertébrale, choc, contusion cérébrale, accident vasculaire cérébral
Dysfonctionnement réflexe de la vessie	Dénervation partielle après opérations du rectum, des organes génitaux féminins, du périnée, avec traumatisme du périnée, du bassin et des membres inférieurs, avec choc émotionnel sévère, intoxication alcoolique, peur, hystérie.
Intoxication médicamenteuse	Utilisation de somnifères, d'analgésiques narcotiques.

Mécanismes d'apparition et de développement de la maladie (Pathogenèse)

La rétention urinaire aiguë avec vessie pleine est due à :

1) obstruction mécanique (adénome ou cancer de la prostate, prostatite, calculs, cancer de la vessie ou de l'urètre, phimosis, rupture de l'urètre) ;

2) causes neurologiques (lésions tumorales ou traumatiques du cerveau et de la moelle épinière, etc.) ;

3) troubles des réflexes fonctionnels (après opérations, rétention urinaire prolongée, hystérie) ;

4) empoisonnement, urétrite toxique-allergique. Un diagnostic différentiel de la rétention urinaire aiguë et de l'anurie lorsque la vessie est vide est nécessaire.

Tableau clinique de la maladie (symptômes et syndromes)

La rétention urinaire aiguë se développe le plus souvent en présence d'obstructions à l'écoulement de l'urine par l'urètre, qui sont observées avec une hyperplasie de la prostate et un cancer, un abcès de la prostate, une rupture urétrale, une obstruction par des calculs ou des corps étrangers, des sténoses urétrales, un phimosis, ainsi que avec des maladies du système nerveux central accompagnées d'une perturbation de la régulation nerveuse du tonus musculaire de la vessie et des sphincters urétraux.

La rétention de la miction entraîne un remplissage excessif de la vessie, qui est détecté par percussion par une matité au-dessus du pubis sous la forme d'un arc tourné vers le haut. Il est important de déterminer la cause de la rétention urinaire aiguë, car les tactiques de traitement en dépendront.

Les lésions de l'urètre et de la vessie s'accompagnent généralement de symptômes de choc traumatique et de douleurs intenses, en grande partie causées par des fractures concomitantes des os pelviens. Les symptômes fréquents sont une envie douloureuse d'uriner, une urétrorragie - un saignement de l'urètre, parfois intense, mettant la vie en danger, ou la libération d'une goutte de sang en essayant d'uriner. L'urétrorragie peut être détectée en prélevant une goutte de sang en appuyant avec un doigt du périnée jusqu'à l'extrémité de l'urètre ou en appliquant une pression sur la prostate par le rectum. Avec les ruptures de l'urètre proximal et avec les ruptures extrapéritonéales de la vessie, une infiltration urinaire du tissu pelvien se développe, compliquée par un phlegmon gazeux et une intoxication grave. Lors du toucher rectal chez l'homme et du toucher vaginal chez la femme, le caractère pâteux des tissus et la douleur intense sont déterminés. Plus tard, une matité apparaît dans les zones supra-inguinales, qui ne diminue pas lorsque le patient se retourne. Lorsque la vessie se rompt par voie intrapéritonéale, l'urine s'écoule librement dans la cavité abdominale. Des douleurs apparaissent dans le bas-ventre et à la palpation au niveau de la symphyse pubienne, des tensions douloureuses dans les muscles de la paroi abdominale antérieure au-dessus du pubis, une matité dans la région hyogastrique. Un toucher rectal ou vaginal révèle un surplomb du pli vésico-rectal ou vésico-utérin. Après environ 10 à 12 heures, un tableau clinique de péritonite diffuse se développe.

Le manque de miction peut être observé dans la prostatite aiguë, souvent purulente (abcès), qui se manifeste par des symptômes d'intoxication générale (faiblesse, perte d'appétit, souvent des nausées et des vomissements, adynamie), une augmentation de la température corporelle, des frissons périodiques, ainsi qu'intenses, voire lancinante, douleur au périnée, difficulté à déféquer. Souvent, la rétention urinaire aiguë est précédée d'une pollakiurie (mictions fréquentes) et de douleurs en fin de miction. L'examen macroscopique des urines révèle dans la deuxième partie un grand nombre de filets purulents et une leucocyturie prononcée.

En cas d'hyperplasie prostatique, une rétention urinaire aiguë peut survenir à n'importe quel stade de la maladie. Elle est toujours précédée de longues périodes de dysfonctionnement urinaire, se manifestant initialement par des envies fréquentes d'uriner, surtout la nuit, puis par des difficultés à uriner. La maladie est généralement détectée chez les personnes âgées.

Une rétention urinaire aiguë peut survenir avec un rétrécissement cicatriciel de l'urètre qui se développe après des maladies inflammatoires, des ulcérations, des blessures chimiques et traumatiques. Le rétrécissement se forme sur plusieurs semaines ou mois, au cours desquels des symptômes de dysfonctionnement urinaire apparaissent et progressent progressivement : modifications de l'épaisseur et de la forme du jet urinaire, diminution de sa force, augmentation de la durée et parfois de la fréquence des mictions ; De la fièvre et des douleurs dans l'urètre surviennent périodiquement.

La rétention urinaire aiguë lorsque l'urètre est obstrué par un calcul ou un corps étranger s'accompagne de douleurs, souvent d'urétrorragie. La détection d'un calcul ou d'un corps étranger dans la partie pendante ou périnéale de l'urètre est possible par palpation, et dans la partie membraneuse - par examen par le rectum.

Une rétention urinaire prolongée peut conduire au développement d'une insuffisance rénale postrénale aiguë, à la formation d'une infection des voies urinaires ascendantes et, dans certains cas, à une urosepsie, ce qui est particulièrement important à prendre en compte dans les maladies du système nerveux central accompagnées de troubles pelviens (myélite aiguë , sclérose latérale amyotrophique, paraparésie inférieure, etc.).

Diagnostic de la maladie

Les patients souffrent de débordement de la vessie : il y a des tentatives d'uriner douloureuses et infructueuses, des douleurs dans la région sus-pubienne et le comportement des patients est extrêmement agité. Les patients atteints de maladies du système nerveux central et de la moelle épinière, qui sont généralement immobilisés et ne ressentent pas de douleur intense, réagissent différemment. Lors de l'examen dans la région sus-pubienne, un renflement caractéristique est déterminé, provoqué par une vessie trop remplie (« boule vésicale »), qui lors de la percussion produit un son sourd.

L'absence de miction volontaire oblige à différencier la rétention urinaire aiguë de l'insuffisance rénale aiguë - anurie. Avec cette dernière, il n'y a pas d'envie d'uriner et la vessie est vide, ce qui est confirmé par percussion et échographie. La présence d'un processus inflammatoire aigu au niveau des voies urinaires inférieures et de la prostate (urétrite, prostatite), une urétrorragie ou une fièvre urétrale chez les patients présentant une rétention urinaire aiguë est une contre-indication absolue au cathétérisme vésical.

Traitement de la maladie

Le traitement des maladies à l'origine du développement d'une rétention urinaire aiguë est effectué par des urologues.

Soins d'urgence

En cas de rétention urinaire aiguë, une assistance d'urgence est nécessaire - vidange

vessie par cathétérisme. Pour ce faire, le médecin urgentiste sonde la vessie avec un cathéter en caoutchouc. Des médicaments antispasmodiques doivent d'abord être administrés (1 ml de solution de chlorhydrate de papavérine à 2 %, 1 ml de solution de platyphylline à 0,2 % par voie sous-cutanée). Il n'est pas recommandé d'utiliser un cathéter métallique à cet effet - cela pourrait endommager l'urètre. Après vidange, la vessie est lavée avec une solution antiseptique (solution de furatsiline à 0,02 %). Si, après le cathétérisme, la miction indépendante n'est pas rétablie, le patient doit être hospitalisé pour clarifier et éliminer la cause de la rétention urinaire.

Traitement conservateur

En cas de rétention urinaire aiguë, il est nécessaire d'évacuer en urgence les urines de la vessie.

L'évacuation des urines peut s'effectuer de trois manières :

1) cathétérisme de la vessie,

2) application d'une fistule vésicale sus-pubienne (cystostomie),

H) ponction sus-pubienne de la vessie.

Afin de fournir une assistance rapide et qualifiée, il est nécessaire de comprendre clairement le mécanisme de développement de la rétention urinaire aiguë dans chaque cas individuel.

Le cathétérisme vésical doit être traité comme une procédure sérieuse, assimilée à une intervention chirurgicale. Chez les patients sans modifications anatomiques des voies urinaires inférieures (maladies du système nerveux central et de la moelle épinière, ischurie postopératoire, etc.), le cathétérisme de la vessie ne présente généralement aucune difficulté. À cette fin, divers cathéters en caoutchouc et en silicone sont utilisés.

La plus grande difficulté est le cathétérisme chez les patients atteints d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Avec l'HBP, l'urètre postérieur s'allonge et l'angle entre ses sections prostatique et bulbeuse augmente. Compte tenu de ces modifications de l'urètre, il est conseillé d'utiliser des cathéters à courbure de Tieman ou Mercier. En cas d'insertion brutale et violente d'un cathéter (surtout lors de l'utilisation d'un cathéter métallique), des complications graves sont possibles : formation d'un faux passage dans l'urètre et la prostate, urétrorragie, fièvre urétrale. Une élévation de la température corporelle accompagnée de frissons intenses (fièvre urétrale) s'explique par l'entrée massive de bactéries et de leurs toxines dans le lit vasculaire à travers la muqueuse urétrale endommagée, facilitée par le reflux urétroveineux. La bactériémie peut provoquer un choc et une urosepsie.

La prévention de ces complications passe par le respect scrupuleux des techniques d'asepsie et de cathétérisme. En cas de cathétérisme complexe, il est plus conseillé de quitter définitivement le cathéter (cathéter FOLI), en utilisant le temps de son séjour pour l'examen et la préparation du patient à une éventuelle intervention chirurgicale.

Dans les prostatites aiguës (en particulier celles entraînant un abcès), une rétention urinaire aiguë survient en raison de la déviation et de la compression de l'urètre par l'infiltrat inflammatoire et du gonflement de sa muqueuse. Le cathétérisme de la vessie dans cette maladie est dangereux et contre-indiqué

La rétention urinaire aiguë due aux calculs vésicaux se produit lorsqu'un calcul se coince dans le col de la vessie ou obstrue l'urètre dans ses différentes parties. La palpation de l'urètre aide à diagnostiquer les calculs. Les calculs urétraux antérieurs sont retirés à l'aide d'une pince à épiler ou d'une pince. Si le calcul étranglé est localisé dans le col de la vessie ou dans l'urètre postérieur, vous devez essayer d'utiliser un cathéter métallique pour déplacer le calcul dans la vessie, après quoi la miction est rétablie. Si ces manipulations ne parviennent pas à rétablir la miction, alors en urgence, une ponction sus-pubienne de la vessie avec une aiguille est réalisée. Lorsqu’elle est effectuée correctement, la ponction vésicale est sûre et peut être répétée. La ponction capillaire sus-pubienne de la vessie est réalisée le long de la ligne médiane de l'abdomen, en reculant de 2 cm du bord supérieur de la symphyse pubienne avec un remplissage serré de la vessie. Dans ce cas, l'aiguille est insérée strictement perpendiculairement à la paroi abdominale antérieure, en tenant compte de l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure jusqu'à ce que l'urine sorte de l'aiguille.

Pour les sténoses urétrales entraînant une rétention urinaire, il convient de tenter de cathéter la vessie avec un cathéter élastique fin. Si le cathétérisme réussit, le cathéter est laissé en place pendant 2 à 3 jours et un traitement antimicrobien et anti-inflammatoire est administré. Pendant ce temps, le gonflement de l'urètre disparaît généralement et la miction peut être rétablie. Si le cathétérisme est impossible, une cystostomie doit être réalisée, qui sera la première étape d'une chirurgie plastique ultérieure de l'urètre.

La rétention urinaire aiguë est l'un des principaux symptômes chez les patients présentant un traumatisme urétral. Dans ce cas, le cathétérisme de la vessie à des fins diagnostiques ou thérapeutiques est inacceptable. Le patient doit subir une épicystostomie et un drainage de l'hématome du périnée. S'il n'y a pas de possibilité d'intervention chirurgicale urgente, la vidange de la vessie est réalisée par ponction sus-pubienne.

La cause de la rétention urinaire aiguë chez les femmes âgées et séniles peut être un prolapsus utérin. Dans ces cas, il est nécessaire de restaurer la position anatomique normale des organes génitaux internes et la miction est rétablie (généralement sans cathétérisme préalable de la vessie).

Les cas casuistiques de rétention urinaire aiguë comprennent des corps étrangers de la vessie et de l'urètre qui blessent ou obstruent les voies urinaires inférieures. Les soins d'urgence consistent à retirer le corps étranger. La méthode de retrait dépend de sa taille et de son emplacement, ainsi que de la présence d'un traumatisme concomitant à la vessie ou à l'urètre.

Pour les blessures traumatiques de la vessie cathétérisme peut être à la fois une manipulation diagnostique et thérapeutique, puisque la réception d'une petite quantité d'urine indique, dans une plus large mesure, une rupture extrapéritonéale de la vessie avec formation de fuites urinaires, et la libération d'une grande quantité (jusqu'à plusieurs litres ) de liquide sanglant trouble à travers le cathéter, qui est un mélange d'urine, de sang et d'exsudat de la cavité abdominale, vous permet de diagnostiquer une lésion intrapéritonéale avec une fuite d'urine dans la cavité abdominale. Mais. Étant donné qu'en cas de lésions de la vessie, il n'est pas toujours possible d'exclure des lésions de l'urètre, le cathétérisme de la vessie doit être abandonné au stade des premiers secours. Il ne peut être utilisé qu'en cas de rétention urinaire aiguë, de maladies ou de lésions du système nerveux central. Dans d'autres cas, une ponction de la vessie est réalisée dans la zone de matité strictement le long de la ligne médiane à 1 à 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne après une anesthésie préalable du site de ponction avec une solution de novocaïne à 0,25 %.

En cas de lésions de la vessie et de l'urètre, un traitement antichoc, détoxifiant, antibactérien et hémostatique doit être instauré le plus tôt possible.

Dans la prostatite aiguë, la rétention urinaire est généralement un phénomène transitoire et l'instauration précoce d'un traitement anti-inflammatoire contribue à normaliser la miction. Des antibiotiques à large spectre (ampicilline, gentamicine, amikacine, céphalosporines) sont prescrits en association avec des sulfamides. Ils utilisent des suppositoires à base de belladone, d'anesthésine, de microlavements chauds (1 g d'antipyrine est ajouté à 50 ml d'eau à une température de 39-40°C), des compresses chauffantes sur le périnée et des bains de siège chauds. Si les mesures ci-dessus n’ont aucun effet, la vessie est sondée avec un cathéter urétral souple.

En cas de dysfonctionnement neurogène de la vessie et de développement d'une rétention urinaire aiguë due à une atonie du détrusor, le traitement médicamenteux est effectué en administrant les médicaments suivants : 1 à 2 ml de solution de prosérine à 0,05 %, 1 ml de solution d'acéclidine à 0,2 % ou 1 ml de Solution à 0,1% de nitrate de strychnine par voie sous-cutanée, jusqu'à 3 fois par jour. Pour les spasmes du sphincter de la vessie, utilisez 0,5 à 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % par voie sous-cutanée, 2 à 4 ml de solution de chlorhydrate de papavérine à 2 % par voie sous-cutanée ou intramusculaire, 5 ml de solution de sulfate de magnésium à 25 % par voie intramusculaire.

Note. Avec l'administration répétée d'atropine à fortes doses, une rétention urinaire est possible en raison d'une augmentation du tonus du détrusor.

Chirurgie

La survenue d'une rétention urinaire aiguë dans l'hyperplasie de la prostate nécessite un traitement chirurgical, car les mesures conservatrices sont inefficaces.

La rétention urinaire aiguë fait référence à l’incapacité de vider indépendamment une vessie pleine. Cette condition doit être distinguée de l'anurie, dans laquelle il n'y a pas d'urination car les reins cessent de filtrer les liquides et de produire de l'urine. La rétention urinaire survient plus souvent chez les hommes.

Il existe trois grands groupes de causes de rétention urinaire aiguë : l'obstruction de son écoulement hors de la vessie, les problèmes du système nerveux qui régule la miction et diverses intoxications. Une obstruction mécanique à l'écoulement de l'urine peut être créée par un adénome ou une tumeur maligne de la prostate, une exacerbation d'une inflammation chronique de cet organe, un traumatisme de l'urètre ou des changements de cicatrice après celui-ci, une pierre ou un corps coincé dans l'urètre. Chez la femme, la rétention urinaire aiguë peut également être causée par un prolapsus utérin.

Lésions du système nerveux pouvant entraîner un arrêt du débit urinaire, telles qu'une tumeur cérébrale, une tumeur cérébrale crânienne, un accident vasculaire cérébral, etc. Certains types d'intoxications peuvent entraîner une rétention urinaire même chez une personne en bonne santé. Cela se produit en cas de surdosage ou d’intolérance aux médicaments courants tels que les somnifères et certains antidépresseurs. Les analgésiques narcotiques ont un effet similaire sur la vessie.
Pour toutes ces raisons, une rétention urinaire aiguë peut se développer spontanément ou être provoquée, par exemple, par une infection ou par la consommation d'alcool.

Symptômes de rétention urinaire aiguë.

La rétention urinaire aiguë se manifeste par une sensation de lourdeur et de plénitude dans la zone sus-pubienne, extrêmement désagréable pour le patient. Une personne ressent constamment le besoin d’uriner, mais est incapable de vider sa vessie. Parfois, à chaque envie et forte tension des muscles abdominaux, quelques gouttes d'urine sortent, mais cela n'améliore pas l'état.

Avec un long délai, la lourdeur et la distension se transforment en douleur, la température du patient augmente légèrement, le rythme cardiaque augmente (en raison de réactions réflexes) et il peut perdre connaissance. Si vous n'obtenez pas d'aide, votre vessie pourrait se rompre.

Première aide médicale d'urgence en cas de rétention urinaire aiguë.

Pour prodiguer correctement des soins d’urgence, vous devez être en mesure de déterminer la cause de la rétention urinaire. Par exemple, dans le cas d'une tumeur de la prostate, une tentative grossière de cathétérisme de la vessie peut s'avérer inefficace et entraîner des lésions de l'urètre, etc. Par conséquent, la première étape de l’assistance doit être un bref interrogatoire du patient.

Plusieurs questions sont les plus importantes. À quand remonte la dernière miction, cela s'est-il produit dans le passé, la personne souffre-t-elle de maladies pouvant provoquer une rétention urinaire (de nombreux patients eux-mêmes peuvent nommer la cause de leur état), a-t-elle récemment pris des médicaments pouvant provoquer cela ? Chez les hommes âgés, vous devez tout d’abord demander s’ils souffrent d’adénome de la prostate et comment ils ont uriné auparavant. L'HBP se caractérise par des envies fréquentes d'uriner et un jet d'urine lent.

Il existe deux façons d’essayer de vider votre vessie. Réflexe et en insérant un cathéter dans la vessie. Tout d'abord (ou s'il n'est pas possible de réaliser un cathétérisme de la vessie), ils ont recours à la méthode réflexe. Laver le périnée à l’eau tiède – les bruits de l’eau qui coule facilitent également la miction. S'il n'y a aucun effet et que la personne qui apporte l'assistance possède les compétences appropriées, un cathéter est inséré dans la vessie.

Si le patient présente une localisation anormale de l'urètre ou si trois tentatives techniquement correctes d'insertion d'un cathéter n'ont pas fonctionné, vous devez attendre une aide médicale. Les médicaments qui peuvent favoriser la miction comprennent une solution à 1 % de chlorhydrate de pilocarpine (1 ml) et une solution à 0,05 % de prosérine (1 ml). Si ces médicaments sont disponibles en préhospitalier, ils peuvent être administrés sous la peau. Tous les patients présentant une rétention urinaire aiguë doivent être hospitalisés.

Basé sur des éléments du livre « Aide rapide dans les situations d’urgence ».
Kashin S.P.

La rétention urinaire aiguë (AUR) est une maladie assez courante dans la population. La maladie survient quel que soit le sexe du patient et provoque beaucoup d’inconfort tant chez les hommes que chez les femmes. Cette maladie est autrement appelée ischurie.

Pourquoi une rétention urinaire aiguë survient-elle chez les hommes ?

Seul un médecin peut identifier les causes de la rétention urinaire aiguë si le patient demande de l'aide en temps opportun.

Les raisons d'une rétention urinaire soudaine (et c'est exactement ainsi que cela se produit) chez les hommes peuvent être différentes.

Parmi les causes principales et les plus courantes figurent :

• difficulté à uriner à la suite d'une blessure mécanique ;
• inflammation de la prostate;
• problèmes avec l'urètre (rétrécissement ou autre processus inflammatoire);
• troubles du système nerveux;
• état émotionnel mauvais (ou difficile) du patient ;
• le résultat de l’exposition à certains médicaments.

Comme vous pouvez le constater, vous pouvez souffrir d'une rétention urinaire aiguë tout à coup et identifier la raison de ce comportement du corps peut être assez difficile. Dans tous les cas, il est recommandé à tous les patients de contacter immédiatement un spécialiste.

Selon les statistiques médicales, l'une des causes les plus courantes de rétention urinaire aiguë chez les hommes est le stade compliqué de l'adénome de la prostate.

L'abus chronique d'alcool ou de drogues peut directement conduire un homme à une rétention urinaire aiguë.

Une réaction du corps aux médicaments est également possible, mais elle peut être complètement évitée en contactant rapidement un spécialiste traitant.

L'exposition prolongée d'un homme au froid peut affecter négativement l'urètre et conduire le patient à une AUR.

Symptômes de la maladie

Lors de l'examen initial et de l'examen du patient, un spécialiste qualifié est en mesure d'identifier la maladie et de prescrire un traitement qui prévient les complications et vise un prompt rétablissement du patient.

Les patients présentant une rétention urinaire aiguë se plaignent le plus souvent de :

1. Envie fréquente d’uriner.
2. Des caillots de sang sont observés lors de la miction.
3. Douleur dans la région pubienne.
4. Sensations de plénitude dans le bas-ventre.
5. Hypertrophie visible de la vessie, douleur due à la palpation.

En plus des principaux symptômes, les patients peuvent également présenter d’autres symptômes qui interfèrent avec le fonctionnement normal de la personne : mauvais sommeil, nausées, augmentation de la température corporelle, manque d’appétit, problèmes de selles (constipation).

Entre autres choses, lors de l'entretien et de l'examen, le patient doit décrire très précisément les symptômes qui apparaissent, ce qui indiquera le plus clairement la maladie souhaitée.

Tous les patients qui parlent d’un problème aussi délicat que la difficulté à uriner n’ont pas besoin de se sentir gênés ou d’avoir peur d’être incompris. Cette règle peut jouer l'un des rôles principaux dans le diagnostic final du médecin traitant.

Il convient également de rappeler qu'en cas de saignement abondant dû à la miction, le patient aura besoin d'une assistance d'urgence en cas de rétention urinaire aiguë. Cela doit être fourni à temps, grâce à une approche compétente de chaque cas spécifique.

Conséquences de la chirurgie

La rétention urinaire après une intervention chirurgicale peut survenir assez souvent. Ce phénomène survient généralement après une intervention pour des maladies du tractus gastro-intestinal, de la colonne vertébrale, de la moelle épinière ou des lésions cérébrales.

En outre, ces conséquences de la rétention urinaire aiguë incluent toutes les opérations associées à un alitement prolongé.

Tous les patients alités après une intervention chirurgicale doivent se conformer pleinement à toutes les recommandations du médecin. De cette façon, vous pouvez vous débarrasser le plus rapidement possible de la rétention urinaire aiguë.

L'AUR peut survenir quel que soit l'âge, le sexe ou l'état de santé du patient. Cette déviation peut être attribuée à l’un des effets secondaires de la chirurgie ou à une conséquence réflexe des opérations.

Pour restaurer rapidement l'urètre, les médecins effectuent un cathétérisme. La procédure de mise en œuvre de cette méthode permet de restaurer le système urinaire des patients ayant subi une intervention chirurgicale dans les plus brefs délais.

Pour le cathétérisme, vous devez utiliser un cathéter totalement stérile.

Les cathéters peuvent être durs (métal) ou souples (caoutchouc). Les aides les plus courantes dans le domaine de la miction sont les cathéters souples.

Contrairement aux femmes, il est un peu plus difficile pour les hommes d'insérer un cathéter dans la cavité urétrale. Le point est la distance jusqu'à la destination finale : pour les hommes, elle est d'environ 20-25 cm.

Avant de commencer à insérer le cathéter dans l'urètre, le pénis doit être traité avec de l'eau et un antiseptique.

Après cela, avec de légers mouvements de rotation ou de poussée, le cathéter pénètre dans l'urètre. La procédure est considérée comme définitivement terminée une fois que l’urine s’écoule de l’urètre.

Méthodes de diagnostic pour identifier la maladie

Après avoir contacté un spécialiste et effectué un premier examen, un examen plus approfondi de la maladie est possible pour confirmer plus précisément le diagnostic et identifier les causes de l'AUR.

En plus d'écouter toutes les plaintes, le patient peut subir un examen plus approfondi. À la suite de la palpation de la région pubienne, le spécialiste devrait entendre un son sourd.

Lorsqu'il apparaîtra, le diagnostic sera plus clair. De plus, lors de l'examen, un spécialiste doit détecter un gonflement dans la zone située entre le nombril et la symphyse pubienne.

D'autres tests pour confirmer le diagnostic de rétention urinaire aiguë peuvent inclure :

• examen échographique des organes pelviens;
• la tomodensitométrie est obligatoire ;
• une cystourethrographie est réalisée (injection d'une solution spéciale dans la vessie, puis le patient subit une radiographie au cours de laquelle la miction a lieu);
• urétrographie rétrograde (injection d'un certain agent de contraste dans l'urètre en vue d'un examen plus approfondi) ;
• pyélographie intraveineuse (remplissage naturel des cavités internes des reins, des uretères et de la vessie avec des urines de contraste).

Les études ci-dessus aideront à établir un diagnostic. De plus, toutes les études menées pour diagnostiquer la rétention urinaire aiguë auront un impact positif sur un traitement plus correct pour le cas d’un patient particulier.

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Soins d'urgence

La première envie de retenir l'urine peut avoir un effet extrêmement néfaste sur le patient. La situation est aggravée par le fait que pour prodiguer les premiers soins à un patient, une procédure spéciale doit être effectuée, qui ne peut être effectuée que par des médecins.

La meilleure option serait donc de contacter un centre de soins médicaux le plus rapidement et le plus rapidement possible.

Le patient doit se rappeler que tout retard ou hésitation ne fera qu’empirer les choses. Au lieu de l'urine, il peut y avoir du sang dans l'urètre et le patient sera alors hospitalisé d'urgence.

Pour des soins médicaux rapides, vous devez effectuer un cathétérisme d'urgence. Pour ce faire, un cathéter en caoutchouc est inséré dans l'urètre. Le diamètre du cathéter doit correspondre au diamètre de l'urètre du patient.

Avant l'insertion, le cathéter doit être trempé dans une solution de glycérine. Ceci est fait pour faciliter la pénétration dans l'urètre. A la place de la glycérine, vous pouvez utiliser n'importe quel autre lubrifiant (huile de vaseline, etc.).

Si la première tentative de pénétration dans l'urètre échoue, il est recommandé de n'effectuer qu'une seule tentative supplémentaire.

Si la procédure échoue une deuxième fois, le patient est hospitalisé d’urgence et d’autres mesures d’urgence sont prises.

Il existe un certain nombre de conditions médicales pour lesquelles le cathétérisme est contre-indiqué.

Ces indicateurs pourraient être :

• état traumatique de l'urètre;
• calculs dans l'urètre;
• urétrite aiguë;
• orchite

S'il existe des contre-indications, le patient subit une autre procédure pour éliminer l'urine de la vessie - la cystotomie. La particularité de cette procédure est que le patient subit une dissection de la vessie.

Cette procédure peut éliminer les corps étrangers de la vessie. Il pourrait s’agir de calculs ou de toute autre complication de la rétention urinaire.

Lors de la cystotomie, pour rétablir l'écoulement de l'urine, un cathéter ou un tube spécial est inséré dans le patient, permettant à l'urine de s'écouler librement. Après cette procédure, le patient se sentira beaucoup mieux et le traitement d’urgence pourra être considéré comme terminé.

Causes de pathologie chez les femmes

Les hommes ne sont pas toujours les seuls à souffrir de DMLA. La population féminine peut également souffrir de cette maladie. Pour déterminer les causes et les méthodes de traitement, chacun de ces cas doit être considéré individuellement.

L'OZM ne peut se produire que spontanément et rien d'autre. Dans tous les autres cas, le diagnostic peut être considéré comme chronique.


Les principales causes de rétention urinaire aiguë chez la femme peuvent être :

1. Objets étrangers dans la vessie. De tels objets pourraient très bien être des pierres. Le phénomène de rétention urinaire pourrait bien être provoqué par le déplacement ou le mouvement de calculs dans la vessie d’une femme.
2. Lors de la prise de médicaments, une rétention urinaire peut survenir. Les médicaments antiallergéniques et les médicaments contenant des substances narcotiques sont l'un des responsables courants de cette maladie.
3. Processus inflammatoire dans le système urinaire d'une femme.
4. Pour diverses raisons, la vessie peut cesser d’envoyer des impulsions nerveuses. Dans ce cas, l’AUR peut survenir chez la femme.
5. En cas de traumatisme ou de lésion physique des organes pelviens, une femme peut souffrir de rétention urinaire aiguë.
6. Pendant la grossesse. Dans cette condition, l’utérus peut s’agrandir (à un stade ultérieur), provoquant une compression de la vessie.

Toutes les femmes doivent se rappeler qu'une visite immédiate dans un établissement médical peut être considérée comme une urgence et que la patiente dans ce cas peut compter sur une réponse professionnelle et rapide pour résoudre positivement la situation.

Tout retard peut nuire à la santé d’une femme. La seule décision correcte en cas de rétention urinaire aiguë est de contacter un thérapeute ou tout autre spécialiste.

La toute première et la plus urgente aide dans le traitement de cette maladie sera le cathétérisme.

Tout comme pour les hommes, un cathéter métallique doté d'un embout en caoutchouc est inséré dans l'urètre de la femme. L'outil est prétraité avec des lubrifiants.

La poursuite du traitement doit viser à vider complètement la vessie. Une fois l’objectif initial du traitement atteint, les médecins doivent éliminer la cause de la rétention urinaire aiguë chez la femme.

Si la cause de la maladie est un processus infectieux, le patient se verra prescrire un traitement antibiotique. En outre, des médicaments antibactériens et anti-inflammatoires peuvent également constituer un traitement.

En cas de troubles nerveux ou d'autres situations stressantes similaires, il est recommandé à la femme de bénéficier d'un repos complet, de traitements à l'eau tiède et de médicaments sédatifs.

Tous les médicaments prescrits à la suite d'une étude individuelle d'une femme ne doivent être prescrits que par un médecin.

L'automédication pour de telles complications est extrêmement contre-indiquée !

Dans certains cas graves, les spécialistes peuvent prescrire une intervention chirurgicale comme méthode de traitement de la rétention urinaire aiguë.

Les cas d'intervention chirurgicale comprennent :

• dommages à l'urètre ou à la vessie;
• calculs dans la vessie ou l'urètre;
• formations problématiques dans la région pelvienne.

Lors d'une intervention chirurgicale, vous devez suivre attentivement les recommandations des spécialistes, ce n'est que dans ce cas que le résultat de toutes les actions peut être positif.

Traitement des problèmes chez les hommes

Après avoir fourni les premiers soins d'urgence pour vider la vessie et si toutes les procédures sont effectuées avec succès, le patient recevra un traitement médicamenteux supplémentaire.

Tout traitement médicamenteux d'un patient n'est prescrit qu'après avoir effectué toutes les procédures de recherche (tests, échographies, radiographies, etc.). Ce n’est que sur la base de toutes les méthodes d’étude du tableau individuel du patient que le médecin peut poursuivre le traitement.

En cas d'impact mécanique sur le système urinaire du patient, une intervention chirurgicale peut être prescrite, ce qui constituera l'une des options de traitement efficaces pour le patient.

Si un type de processus inflammatoire tel qu'un adénome de la prostate est détecté chez un patient, un traitement médicamenteux visant à soulager l'inflammation est prescrit.

Parmi la liste des médicaments à traiter, les médecins utilisent uniquement des plantes médicinales. Quant à la méthode d’influence sur le corps du patient, il doit s’agir de médicaments tels que des alpha-bloquants ou des inhibiteurs.

Les premiers stimulent la relaxation des muscles de la prostate et de la vessie. Les inhibiteurs empêchent l’agrandissement ou la croissance du tissu prostatique.

La liste des médicaments inhibiteurs comprend : le finastéride, le dudastéride et autres. Les alpha-bloquants comprennent : la doxazosine, la tamsulosine, la térazosine et autres. Aussi, en cas d'adénome, une physiothérapie peut être prescrite.

Avant d'utiliser ou d'avoir des questions sur l'utilisation de tels médicaments, il est impératif de consulter un spécialiste (urologue).

Des effets secondaires sont possibles lors de la prise de certains médicaments. Le patient doit en être informé et être parfaitement préparé à de tels événements.

Tristes conséquences et complications

Une maladie telle que l'AUR, quels que soient son évolution et ses symptômes, est extrêmement grave. Et en cas de retard, cela peut entraîner des conséquences très tristes pour le corps.

Si l’on tarde à contacter les structures médicales pour obtenir de l’aide, l’urètre du patient peut être endommagé et les premiers soins d’urgence sous forme de cathétérisme peuvent alors ne pas être possibles.

Si les premiers soins et le traitement tardent trop longtemps, la vessie peut devenir trop remplie et être blessée par rupture des parois. Dans ce cas, l’urine est rejetée dans les reins et le processus de perturbation du système excréteur du patient sera déclenché.

Si la vessie est vidée et que la raison qui a conduit à l'apparition d'une telle situation n'est pas résolue, cette condition peut se répéter à intervalles réguliers jusqu'à ce que la cause de la maladie soit complètement résolue.

Un débit urinaire altéré peut également entraîner la formation de calculs dans la vessie ou dans le système urinaire dans son ensemble.

Evolution de la maladie vers une forme chronique

L'état de rétention urinaire chronique (CUR) peut être observé en cas de capacité totale ou partielle à vider la vessie.


En cas de rétention urinaire chronique complète, le patient ne peut pas vider lui-même la vessie. En cas de rétention urinaire partielle chronique, le patient peut vider la vessie, mais ressentir un certain inconfort.

En raison d'une rétention urinaire incomplète, du liquide s'accumule dans la vessie et une certaine quantité est retenue dans cet état pendant une période de temps indéfinie.

De nombreuses raisons peuvent conduire à une rétention urinaire chronique. La tâche principale du spécialiste traitant sera de les identifier correctement.

Les causes possibles de rétention urinaire chronique comprennent :

• effets négatifs des médicaments sur le système urinaire du patient ;
• stress ou autres états émotionnels négatifs ;
• la présence de calculs dans la vessie ou dans toute partie du système urinaire ;
• adénome de la prostate;
• dommages physiques ou mécaniques au système urinaire du patient.

Les patients diagnostiqués avec une rétention urinaire chronique peuvent ressentir une envie constante d’uriner. De nombreux patients éprouvent également des difficultés à uriner ou des douleurs.

Si le tonus musculaire de la vessie ou de l'ensemble du système urinaire diminue, le patient peut présenter une accumulation d'urine.

L’accumulation peut se produire de manière permanente ou à court terme. Tous les cas sont individuels et doivent être soigneusement étudiés pour chaque patient.

Toute manifestation de CCM doit être éliminée par toutes les méthodes possibles de vidange de la vessie. L'une des méthodes d'élimination d'urgence sera le cathétérisme.

Après un cathétérisme réussi, le patient doit être exclu pour cause de maladie chronique.

Il convient toutefois de rappeler qu’il est impossible d’insérer un cathéter en forçant sur le système urinaire du patient. Cette méthode d'assistance ne fera qu'endommager les voies urinaires.

En cas de rétention urinaire chronique réflexe, de la novocaïne (1 ou 2 % en quantité de 5 ml) peut être administrée dans la cavité urétrale du patient.

À des fins thérapeutiques, en cas de retards réflexes chroniques, des bains chauds ou des procédures d'eau similaires sont prescrits à tous les patients.