Что такое инсульт? Этим термином называют острое нарушение кровообращения, которое происходит в головном мозге. Вследствие неполучения питания и кислорода клетки погибают, тем самым приводя к необратимым последствиям.
Что такое инсульт? Сценарии развития болезни
При инсульте часть клеток головного мозга теряют свои функции, поскольку на этих участках гибнут нейроциты, клетки нервной системы . Развитие болезни может проходить по трем сценариям:
- Кровоизлияние (геморрагический инсульт).
- Ишемия (ишемический инсульт).
- Субарахноидальноекровоизлияние.
В медицине такое состояние делят на три типа от легкого до тяжелого. Также стоит отметить, что инсульт может быть очаговым, проявляясь на отдельных тканях или обширным, который охватывает несколько участков расположенных поблизости.
Механизм развития болезни
Патогенные изменения, происходящие в мозге, приводят к неврологическим нарушениям. Как результат определенные зоны головного мозга утрачивают свою функциональную способность, такое нарушение оказывает негативное воздействие на органы, что контролируются непосредственно такими участками. Свидетельствовать про то, что произошел инсульт, могут: нарушенная координация, отсутствие чувствительности, общая или частичная парализация подвижности. Патогенез развития болезни напрямую зависит от вида апоплексии.
Что собой представляет геморрагический инсульт?
Согласно клинической картины, геморрагический вид инсульта характеризуется внутренним кровоизлиянием, которое происходит в ткани головного мозга. Чаще всего такие повреждения фиксируются и происходят на крупных артериях из-за стабильно повышенного давления, слабых стенок сосудов и их проницаемости.
Такую разновидность патологии разделяют на следующие виды:
- Арахноидальный. Для него характерным является разрыв кровяного образования на стенках сосудов. Основное место локализации – паутинная область.
- Паренхимазный. Считается тяжелым кровоизлиянием, при котором поражаются «рабочие» клетки мозга. Такое нарушение охватывает значительные зоны органа.
- Субарахнодальный инсульт. Чаще всего является причиной травмирования головы. На таком виде инсульта остановимся подробней.
Что такое субарахноидальный инсульт?
При субарахноидальной клинической картине кровоизлияние происходит меж паутинной оболочкой и мягкими тканями. Становятся причиной таких повреждений:
- травмы головной области;
- резкое повышение давления;
- выраженное ухудшение венозного оттока;
- разрыв аневризмы.
Помимо основных причин такого вида инсульта, послужить причиной кровоизлияния могут: анемия, употребление наркотических средств, курение, злоупотребление алкоголем.
Основное место локализации «прорывов» – нижняя часть мозга, доли виска, участки мозговых ножек. Реже можно встретить субарахноидальный инсульт на верхнелатеральных зонах.
Что такое ишемический инсульт?
Известно, что этот вид патологии встречается чаще всего и занимает около 80% случаев возникновения инсультов. Статистика свидетельствует, что развитие удара в большинстве случаев фиксируется у пожилых людей. Дело в том, что с возрастом свойства крови меняются, она становится более вязкой, может присутствовать кальциноз или склеротические бляшки, стенки сосудов отличаются повышенной хрупкостью. Все эти факторы приводят к несостоятельности кровеносной системы мозга, что провоцирует развитие ишемического инсульта.
Механизм развития патологии выглядит следующим образом. Проходимость сосуда нарушается, просвет становится все меньше и исчезает совсем (возможно, застревание тромба). В медицине различают следующие виды ишемии мозга (инсульта):
- Обширный. Что он собой представляет? Такое поражение охватывает значительную зону головного мозга, а реабилитация после купирования нарушений происходит довольно длительное время.
- Прогрессирующий. Такой инсульт имеет свойства увеличивать участок кровоизлияния постепенно, что приводит к неврологическим дисфункциям, которые возникают после купирования кризисных нарушений.
- Малый инсульт . Что это такое? Нарушения охватывают незначительную часть головного мозга, а пациент восстанавливается на протяжении 20 суток.
- Транзисторная ишемическая атака. Что собой представляет такое нарушение? Оно считается самой легкой формой инсульта, довольно часто называют такое состояние микроинсультом. При транзисторной атаке поражаются маленькие участки тканей, которые способны восстановится самостоятельно на протяжении первых суток после кровоизлияния.
Также следует отметить, что болезнь, еще классифицируют по таким типам:
- тромбоэмболический – характеризуется присутствием тромба в комплексе с атеросклерозом или эмболией. Большая часть таких инсультов имеет нарастающий характер и длится около 24 часов;
- лакунарный – разрыв происходит на небольших сосудах, расположенных в подкорковых участках зачастую из-за наличия гипертонии. Очаги поражений составляют не больше 15 мм;
- гемодинамический – представляет собой спазм, в ходе которого стенки сосудов сужаются, что вызывает прекращение проставления клеткам мозга питательных веществ. Такое состояние может возникнуть резко или же развиваться этапами.
Причины появления патологии
Если говорить о такой проблеме, как развитие инсульта, то причиной патологического процесса можно назвать:
- Гипертонию. При проявлении патологии давление на стенки сосудов увеличивается, что приводит к прорыву. Причиной может стать проницаемость, хрупкость, повышенная ломкость сосудов.
- К самым распространенным причинам медицина относит атеросклероз . Такая болезнь проявляется, как наслоение на стенках артерий атеросклеротических бляшек, что сужает их просвет. Соответственно кровоснабжение ухудшается, а при образовании тромба, исчезает совсем.
- Тромбофлебит . Заболевание глубоких вен на ногах. При осложнениях сгусток крови отрывается от стенки вены и несомый кровью останавливается в артериях головного мозга, приводя к инсульту.
- Повышенная свертываемость крови . При таком генетическом или приобретенном отклонении лимфоциты, тромбоциты и другие составляющие лимфы, налипают друг, на друга приводя к образованию кровяных сгустков, что может стать причиной кровоизлияния.
- Доброкачественная опухоль сосудов – мальформация . Врожденное заболевание, которое занимает определенный процент всех случаев развития инсульта.
Следует отметить, что помимо заболеваний спровоцировать патологию в виде инсульта могут:
- нездоровый образ жизни;
- вредные привычки в виде табака и алкоголя;
- неправильное питание;
- лишний вес.
Все эти причины могут стать толчком к развитию инсульта с отягощающими последствиями.
Что такое инсульт? Как распознать его симптомы?
Сразу следует отметить, что при любом виде развития болезни характерным является резкое начало с быстро развивающейся симптоматикой, которое может происходить от пары минут, при легкой форме, до двух суток при обширном инсульте. К симптомам-предвесникам, которые могут свидетельствовать о начале патогенного процесса в головном мозге, можно отнести:
- сильные головные боли, которые сопровождаются тошнотой;
- нервные нарушения, выражающиеся в излишней возбудимости или заторможенности;
- головокружение и дезориентация в пространстве, что может привести к потере сознания;
- тахикардию.
Узнать инсульт можно по особым признакам. Бывают они такими:
- Нарушение речи и асимметрия лицевых черт . Происходит это из-за паралича лицевых мышц, что затрудняет произношение слов.
- Дисфункция моторики , что выражается как перекошенность тела, косоглазость.
- Резкое повышение давления . Гипертония появляется перед началом удара и сопровождается тошнотой, рвотой, возможен обморок.
- Отсутствие чувствительности конечностей, кожи . Неконтролируемость организма может спровоцировать непроизвольное мочеиспускание, дефекацию. Также наблюдается дезориентация, потеря в пространстве.
- Сильная головная боль. Болевой синдром имеет специфический характер, который можно сравнить с растекающейся «горячей» болью. Также присутствует светочувствительность, мушки перед глазами, потемнение.
Начаться патологический процесс может где угодно, и чем раньше пациенту будет оказана квалифицированная помощь, тем больше шанс полного восстановления. Длительный период недополучения головным мозгом кислорода, приводит к деструктивным изменениям, которые в первые минуты после некроза мозговых клеток еще обратимы.
Терапия патологического состояния должна начаться незамедлительно. При первых же признаках инсльта нежно вызвать скорую помошь, т.к. потеря в времени в данной патологии влечет тяжкие последствия. Врач оценивает локализацию, а так же тяжесть состояния. Исходя из полученных данных, назначает медикаментозное лечение или оперативное вмешательство, дабы восстановить мозговое кровообращение и наладить или сохранить работу жизненно важных функций.
Реабилитация больного после проведенной терапии, зачастую, протекает очень длительно и тяжело. Не редкими являются случаи, когда полностью не удается восстановиться.
Как избежать патологии? Методы профилактики
Что касается методов профилактики, то их можно назвать стандартными. К таковым относятся следующие:
- контроль основного заболевания, если оно присутствует;
- поддержание давления на нормальном уровне;
- придерживание рационального питания (не переедать);
- ведение активного образа жизни;
- не перегружать себя ни морально, ни физически.
Если же инсульт был перенесен, то реабилитационный период может быть довольно длительным. Очень часто приходится обращаться за помощью к соответствующим специалистам.
Всем известно, что болезнь дучше предупредить, чем лечить и устранять ее последствия. Из статьи мы узнали, что такое инсульт, как он протекает и какие последствия могут быть при данной патологии. Важно помнить, что здоровый и активный образ дизнь — это путь к здоровью и защита от многих заболеваний!
 |
Вконтакте
Русских О. А. Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья в рисунках пациентов с последствиями инсульта // Вестник Прикамского социального института. 2016. № 1 (73). С.60-63.
Russkikh O. A. Internal picture of the disease and the inner picture of health in the drawings of patients with consequences of stroke. Bulletin of Prikamsky Social Institute. 2016. No. 1 (73). Pp. 60-63. (In Russ.)
О. А. Русских
Городская клиническая больница № 4, Пермь, Россия Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля, Пермь, Россия
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ В РИСУНКАХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ
ИНСУЛЬТА
Русских Ольга Александровна - медицинский психолог.
E-mail: OlgaRusskih2304@mail. ru
В статье представлены результаты проведения арт-терапии с пациентами, перенесшими инсульт и проходящими лечение и реабилитацию на базе первичного сосудистого отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также на базе отделения реабилитации. В статье сделан акцент на арт-терапевтической работе с внутренними образами болезни и здоровья. Выявлены различные варианты визуального оформления, отражающие разные компоненты внутренней картины болезни.
Ключевые слова: арт-терапия, реабилитация, инсульт, внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья.
City clinical hospital № 4, Perm, Russia City clinical hospital № 2 named after F. Kh. Gral, Perm, Russia
INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE AND THE INNER PICTURE OF HEALTH IN THE DRAWINGS OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF STROKE
Russkikh Olga A. - medical psychologist.
The article presents the results of art therapy with stroke patients and undergoing treatment and rehabilitation on the basis of the primary vascular Department for the treatment of patients with acute violation of cerebral circulation and rehabilitation Department. In the article the main focus was on the art-therapeutic work with inner images of disease and health. Identified various options for visual design, reflecting the different components of the internal picture of the illness.
Key words: art therapy, rehabilitation, stroke, inner picture of the disease, the internal picture of health.
Считается, что тип реагирования на заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена объективной тяжести болезни и субъективной тяжести болезни.
© Русских О. А., 2016
То, насколько строго и пунктуально больной будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки пациентом своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Субъективная сторона заболевания авторами обозначается по-разному: А. Гольдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания», В. Н. Мяси-щев и К. А. Скворцов - «отношение к болезни», Е. К. Краснушкин и Л. Л. Рохлин - «сознание болезни», С. С. Либих применяет понятие «концепция болезни», Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков - «реакция на заболевание».
Наиболее распространенным и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения в сознании больного патологического процесса, является предложенный Р. А. Лурией термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, -весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (цит. по ).
В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни - это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Р. А. Лурия выделил четыре компонента: сенситивный, эмоциональный, рациональный и мотивационный, или волевой .
Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также реагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни (т. е. информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидиза-ции и хронификации болезненного процесса) является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию .
Клинический психолог может принимать участие в формировании внутренней картины болезни. Адекватно сформированные с помощью врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения - важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.
Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т. д. Этот эталон может быть сложным и включать разные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Внутренняя картина здоровья имеет трехкомпонентную структуру и включает:
1) представления о здоровье,
2) комплекс эмоциональных переживаний и ощущений,
3) поведенческие реакции .
Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности.
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения в результате закупорки или разрывов сосудов головного мозга, приводящих к поражению его отдельных участков. Реабилитация постинсультных больных, направленная на восстановление нарушенных
функций, социальных контактов, профессиональных навыков, возвращение больного в об -щество и к посильному труду, является актуальной медико-социальной проблемой.
В мультидисциплинарном подходе к реабилитации больных инсультом значимой является роль психолога как в диагностике, так и в психотерапевтическом процессе. Основная цель психологической реабилитации заключается в максимальном восстановлении нарушенных когнитивных функций, преодолении изменений личности и негативных эмоциональных реакций, возникших в результате заболевания, а также в содействии интеграции пациента в общество.
Часть пациентов с последствиями инсульта имеют нарушение сенсорной и моторной функции речи, что препятствует полноценному вербальному контакту. Для данной категории одним из ведущих направлений психологической реабилитации является терапия искусством, она дает пациенту возможность выразить свой внутренний мир через творчество, а психологу - подобрать оптимальные методы коррекции психологических и нейроп-сихологических нарушений.
Художественная деятельность обеспечивает сенсорное развитие, способность различать цвет, форму, звуки, подводит к более глубокому восприятию богатства красок, линий и их сочетаний, обеспечивает понимание языка различных видов искусства. Поэтому задания подбираются с учетом структуры когнитивного дефицита для комплексного воздействия на эмоционально-волевую, поведенческую и познавательные сферы. Очень важно отметить, что художественная деятельность не имеет противопоказаний и ограничений. В процессе рисования у пациентов тренируются мелкая моторика, гностические процессы, память, воображение, а также прорабатываются проблемы эмоционального характера.
При создании рисунков появляется возможность понять систему значений пациента, в частности, то, как он воспринимает свою болезнь и ее влияние на свою жизнь. Арт-терапия может способствовать изменению отношения больного к болезни и ее лечению, в том числе делать восприятие заболевания более объективным и тем самым повышать мотивацию пациента к получению медицинской помощи, коррекции образа жизни, соблюдению рекомендаций врача, т. е. способствовать формированию комплайенса .
Рассмотрим изображения понятий «болезнь» и «здоровье» у пациентов с инсультом. Все пациенты не имели выраженных когнитивных нарушений и находились на лечении и реабилитации в городской клинической больнице № 4 и городской клинической больнице № 2 им. Ф. Х. Граля г. Перми. Занятия проходили в групповой форме. Всем пациентам было предложено нарисовать сначала рисунок под названием «Болезнь», а после рисунок с названием «Здоровье». После того как рисунки были готовы, происходило их обсуждение.
Всего было проанализировано 25 рисунков. Анализ рисунков, отражающих внутреннюю картину болезни и здоровья, позволяет говорить о следующих тенденциях. Большинство рисунков на тему «Болезнь» достаточно просты, на них изображены стандартные и конкретные образные представления: фигура человека, лежащего в постели (пять человек); здание больницы (два человека); человек с заболеванием какой-либо части тела (четыре человека); машина скорой помощи (три человека); красный крест (три человека); шприцы, таблетки, термометры, показывающие температуру (пять человек). Для трех человек характерны абстрактные образы болезни: туча с дождем; гусеница, которая неожиданно подкралась к человеку и укусила его; омут, в котором тонет человек.
Если при изображении болезни некоторые пациенты, пусть с трудом, но рисовали, то при создании рисунка на тему «Здоровье» часть больных испытали затруднения. В рисунках на эту тему у большинства прослеживаются эмоциональные переживания (спокойствие, радость, веселье) и поведенческие реакции (стремления, конкретные действия). Так,
на рисунках шести пациентов изображена семья - все вместе и всем весело; восемь пациентов нарисовали людей, занимающихся различными видами спорта; два пациента изобразили свои дачи, объяснив это тем, что, когда есть здоровье, можно париться в бане и работать в огороде. У одной пациентки была нарисована дорога из больницы домой, двое нарисовали путешествия, куда они смогут отправиться, будучи здоровыми.
Данная тема вызвала затруднения у шести пациентов: они не могли нарисовать образ здоровья, а также вербально объяснить, что здоровье значит для них. Затруднение, испытываемое при создании рисунка на тему «Здоровье», говорит об эмоциональной нестабильности, снижении психологической адаптации, степени собственной ответственности за состояние своего здоровья, утрате веры в возможность благоприятного исхода заболевания. Из рисунков видно, что для данных пациентов характерно сужение основного круга отношений человека с миром, т. е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. Прослеживаются также состояния отчаяния, беспомощности, безнадежности.
Результаты работы с использованием арт-терапии в процессе лечения и реабилитации указывают на важную роль данного метода. Полученные данные свидетельствуют о значительном психотерапевтическом потенциале арт-терапевтической работы с внутренней картиной болезни. Выявленные варианты визуального оформления ВКБ отражают разное представление компонентов ВКБ. Знание структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий.
Библиографический список
1. Бахтояров С. Е., Латцердс Н. В. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике [Электронный ресурс] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). Челябинск: Два комсомольца, 2012. С. 1-3. URL: http://moluch.ru/conf/ med/archive/52/2481/ (дата обращения: 19.10.2016).
2. Клиническая психология / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2006. 959 с.
3. Кожохина С. К., Копытин А. И. Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журнал. 2012. № 3 (14). URL: http://medpsy.ru/mprj/archiv_global/2012_3_14/nomer/nomer02.php (дата обращения: 16.10.2016).
4. Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002. 368 с.
5. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: Медпресс, 1999. 592 с.
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения. Во взрослой практике инсульты занимают 3-е место среди причин смерти во всем мире после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей всех локализаций. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в разных странах - от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Наименьшая заболеваемость регистрируется в странах Скандинавии (0,4 на 1000), высокая - в странах Восточной Европы, России. В первый месяц после развития инсульта умирает 17% пациентов, в первые 5 лет - 40%.
Инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб. Средние затраты на одного больного с инсультом в Швеции от момента заболевания до смерти составляют 75 тыс. евро. В США расходы в связи с инсультом оценивают в 6,5-11,2 млрд долларов в год. За последние десятилетия в развитых странах заболеваемость и смертность от инсульта снизились, так как приняты и успешно осуществляются программы по профилактике инсульта и лечению заболеваний, приводящих к нему. В РФ эти показатели остаются высокими, как и факторы риска развития инсульта.
Среди всех форм инсульта преобладают инфаркты мозга (65,58% случаев), внутримозговые кровоизлияния встречаются с частотой 14,1%, субарахноидальные кровоизлияния - 3%, остальные формы - 18,77%. Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом составляет 4:1 (табл. 15).
Таблица 15. Классификация инсульта
Также выделяют преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч, и малый инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, при котором симптоматика регрессирует в течение 3 нед. О прогрессирующем инсульте говорят, если клинические симптомы продолжают нарастать; завершенный инсульт характеризуется стабильной клинической картиной.
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний подразделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность) и модифицируемые (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, инфаркты миоакарда, табакокурение, транзиторно-ишемическая атака, стеноз сонной артерии, сахарный диабет, повышение холестерина в крови).
В последние годы отмечается тенденция роста заболеваемости инсультом у детей. Причины инсульта у детей: врожденные и приоб- ретенные пороки сердца, ревматизм, эндокардит, заболевания сосудов (васкулиты, периартерииты) и крови (анемии, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура, коагулопатии). Предрасполагают к инсультам васкулопатии при системной соединительнотканной дисплазии (например, при синдроме Элерса-Данлоса). Нередко инсульты осложняют различные болезни обмена (митохондриальные болезни, гомоцистинурия и др.), нейроинфекции, травмы, ангиодисплазии (синдром Штурге-Вебера). Причины инсульта представлены в табл. 17.
Тактика при инсульте. Основной принцип оказания помощи - этапность (табл. 16).
Таблица 16. Этапы оказания медицинской помощи при инсульте
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), или транзиторные ишемические атаки (ТИА), чаще связаны с кардиогенной или артерио-артериальной эмболией, гемодинамическими нарушениями при выраженном стенозе сонных или позвоночных артерий, васкулитом, коагулопатией. Продолжительность симптомов при ТИА не превышает 20 мин. ТИА служат предвестниками не только инсульта, но и инфаркта миокарда. Их дифференцируют с другими пароксизмальными состояниями: эпилептическими приступами, синкопаль- ными состояниями, мигренью, демиелинизирующими заболеваниями,
гипогликемией, истерией. Диагностика направлена на выяснение причин ТИА и определение бассейна (каротидный или вертебробазилярный).
Таблица 17. Редкие причины инсульта
Тромботический инсульт возникает на фоне атеросклеротического поражения вне- или внутричерепных артерий. Атеросклеротическая бляшка (атерома) формируется в артериях крупного или среднего калибра, часто в области деления на ветви (например, в области бифуркации сонных артерий). Растущая атерома не только сужает просвет сосуда, но и способствует формированию тромба, приводя к закупорке (окклюзии) сосуда. При хорошем коллатеральном кровотоке через артерии виллизиева круга и медленном развитии даже полная окклюзия остается асим- птоматичной. Однако от тромба могут отделяться сгустки, закупоривая дистальные ветви сосудов (артерио-артериальная эмболия). Кроме того, в условиях ограничения кровотока по крупной артерии страдают наиболее отдаленные участки - так называемые зоны водораздела, находящиеся на границе двух сосудистых бассейнов от разных артерий. Именно два последних механизма часто бывают непосредственной причиной острой ишемии мозга, приводящей к фокальному некрозу (инфаркту мозга).
При атеротромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время и пациент просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, характерно постепенное или ступенеобразное нарастание неврологического дефекта в течение нескольких часов. После возникновения первых симптомов состояние временно стабилизируется, сменяясь новым ухудшением, пока инсульт не охватит весь бассейн пораженного сосуда. Общемозговые симптомы (головная боль, нарушение сознания - от галлюцинаций до комы, эпилептические судороги) чаще отсутствуют, но при обшир- ных инфарктах они выражены, как при геморрагическом инсульте.
Эмболия мозговых сосудов. Источником эмбола служат тромбы в левом желудочке (инфаркт миокарда, кардиомиопатия), левом предсердии (мерцательная аритмия), вегетации на клапанном аппарате,
атеросклеротические бляшки крупных сосудов. Эмбол отрывается от источника и током крови заносится в церебральный сосуд, который и закупоривает. Затем он подвергается фибринолизу, что приводит к восстановлению кровотока. При длительном стоянии эмбола в просвете сосуда возникает диапедезное кровоизлияние в некротическую ткань, и ишемия осложняется геморрагическим инфарктом. Клинически характерны внезапность развития клинической симптоматики и максимальное ее проявление с начала заболевания.
Гемодинамический инсульт возникает при грубом стенозе магистральных артерий в случае резкого падения артериального давления. Возникает ишемия зон водораздела (наиболее отдаленных участков с меньшим развитием коллатералей), например на границе бассейнов средней и передней мозговых артерий или средней и задней мозговых артерий.
Лакунарные инфаркты составляют 20% всех случаев при поражении мелких артерий глубинных отделов мозга. Поэтому чаще лакунарные инфаркты локализуются в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, мосте, мозжечке. Размер лакун - от нескольких мм до 1,5 см Самая частая причина - гипертоническая болезнь. Инсульт развивается во сне и при бодрствовании. Характеризуется постепенным нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких часов. Отсутствуют общемозговые симптомы, очаговые корковые нарушения (афазия, апрак- сия), гемианопсия и изменения на ЭЭГ. Основные лакунарные синдромы: 1) чисто двигательный инсульт, 2) чисто сенсорный инсульт, 3) сенсомоторный инсульт, 4) атактический инсульт, 5) дизартрия и неловкость кисти.
Внутримозговое кровоизлияние. Чаще возникает при артериальной гипертензии с разрывом микроаневризм вследствие поражения сосудистой стенки. Истечение крови длится от нескольких минут до нескольких часов, пока не сформируется тромб. Растущие гематомы вызывают нарастание неврологических симптомов. Причинами внутримозгового кровоизлияния бывают также сосудистые мальформации, геморрагические диатезы, антикоагулянты, тромболитики, симпатолитики, васкулиты, опухоли мозга. Нарастание симптомов происходит в течение нескольких часов и даже суток. Характерно сочетание очаговых с выраженными общемозговыми симптомами (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания).
Клинические симптомы инсульта в разных сосудистых бассейнах (табл. 18). Летальный исход может наступить при массивных полушарных кровоизлияниях с дислокацией мозга и вклинением ствола, а также при прорыве крови в желудочки с развитием внутрижелудочкового кровоизлияния.
Таблица 18. Клинические проявления инсульта в зависимости от расположения очага
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 80% случаев обусловлено разрывом аневризмы, локализованной в области виллизиева круга. Заболевают чаще молодые люди после 30 лет. Причинами могут быть также травма, тромбоз или расслоение внутримозгового сосуда. Клинически САК проявляется внезапной интенсивной головной болью вследствие повышения внутричерепного давления, приводящего к потере сознания. Отмечаются рвота, менингеальные симптомы. Иногда появляются симптомы поражения глазодвигательных нервов, психомоторное возбуждение. На глазном дне выявляются кровоизлияния. Диагноз основан на исследовании ЦСЖ. Для поиска аневризм проводят КТ с контрастированием. В первые несколько дней погибает 10% больных, в дальнейшем риск зависит от повторного кровоизлияния.
Диагностика. Врач скорой помощи предполагает диагноз - ОНМК, проводя дифференциальный диагноз с другими пароксизмальными состояниями и оценивая витальные функции, и обеспечивает как можно более раннюю госпитализацию. После поступления в стационар подтверждают диагноз и определяют тип инсульта (ишемический, геморрагический), уточняют патогенез и локализацию (сосудистый бассейн). Для этого проводят нейровизуализацию, предпочтительно КТ головного мозга, так как этот метод позволяет визуализировать инсульт в первые несколько часов, уточнить его локализацию и тип (табл. 19). ЭКГ проводят для выявления инфаркта миокарда, аритмий и других нарушений. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводят для выявления патологии крови, электролитов, глюкозы, липидов. УЗДГ сонных артерий проводят для исключения причины ОНМК. При подозрении на кардиоэмболический инсульт проводят ЭхоКГ. При подозрении на внутричерепные осложнения инсульта необходима экстренная консультация нейрохирурга для реше- ния вопроса о дальнейшей диагностической и лечебной тактике. В плановом порядке больного осматривают ревматолог, кардиолог, нефролог, эндокринолог - для диагностики и лечения причин инсульта.
Лечение. В острейшем периоде (первые 3-5 сут): поддержание жизненно важных функций (дыхание, гемодинамика, водноэлектролитный баланс, гомеостаз); в период «терапевтического окна» - ограничение размеров сосудистого поражения, предупреждение осложнений, вторичная профилактика повторного инсульта. При состоявшемся инсульте проводят комплекс реабилитационных мероприятий и вторичную профилактику инсульта.
Таблица 19. Клинические проявления инсульта в зависимости от сосудистого бассейна
Инсульты в каротидном бассейне (поражение лобной, теменной и височной доли, подкорковых ядер, гипоталамуса, зрительного перекреста) | Инсульты в вертебробазилярном бассейне (поражение ствола, мозжечка, затылочной доли) |
Гемипарез Гемигипестезия Афазия и апраксия (при поражении доминантного полушария) Спутанность и игнорирование противоположной половины тела (при поражении субдоминантного полушария) Слепота или снижение зрения с одной стороны Гомонимная гемианопсия Парез взора в противоположную очагу сторону - «глаза больного смотрят на очаг» Парез нижней половины лица | Головокружение Тошнота и рвота Диплопия Дизартрия и дисфагия Атаксия Амнезия Корковая слепота Тетрапарез Онемение вокруг рта Снижение слуха Парез всей половины лица Парез взора в сторону очага - «глаза больного отворачиваются от очага» Альтернирующие симптомы ствола |
Лечение в остром периоде 1. Базисная терапия включает мероприятия, которые проводят при любом инсульте с целью профилактики его осложнений.
Восстановление проходимости дыхательных путей, предупреждение аспирации, оксигенация. Удаляют слизь и мокроту из дыхательных путей, подают увлажненный кислород через маску или носовой катетер, по показаниям проводят интубацию, санацию трахеобронхиального дерева, ИВЛ.
Поддержание гемодинамики (контроль АД и сердечной деятельности). Нельзя резко снижать АД после инсульта, возможен повторный инсульт! Обычно оно спонтанно уменьшается в течение первых суток. АД не следует снижать, если оно ниже 220/120 мм рт.ст. Снижают не более чем на 10% исходного, предпочтительно назначать бета-блокаторы и ангиотензин превращающего фермента. Гипотензию корригируют кристаллоидными или коллоидными растворами.
Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, которая достигает своего пика на 3-е сут и сопровождается нарастанием общемозговых симптомов. Для лечения назначают диуретики. Кортикостероиды могут повысить уровень глюкозы!
Поддержание водно-электролитного баланса под контролем общего и биохимического анализов крови - изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
Коррекция гипогликемии (введение 10-20% раствора глюкозы) и гипергликемии - малые дозы инсулина.
Коррекция болевого синдрома - анальгетики, пассивные движения при гипертонусе.
Жаропонижающие средства при повышении температуры выше 38 о С, по показаниям - антибиотики. Следует помнить, что внутрибольничная легочная инфекция - ведущая причина смерти больных. Для ее предупреждения необходимы дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного.
При психомоторном возбуждении применяют реланиум, галоперидол, избегая побочной седации.
При тошноте и рвоте - церукал, мотилиум.
Антиэпилептическая терапия при судорогах (реланиум, АЭП).
Питание начинают на 1-2 сут. Для предотвращения аспирации исключают дисфагию. Если больной не может глотать, кормление проводят через зонд. При запорах назначают слабительные, очистительные клизмы.
Профилактика пролежней - обработка кожных покровов, смена постельного белья, пассивные движения. Обработка покраснения и мацерации антисептиками.
Профилактика контрактур - лечебная гимнастика с 2-го дня (10-20 движений в каждом суставе). Укладка конечностей в физиологическое положение. Ранние реабилитационные мероприятия улучшают исход инсульта.
2. Дифференцированная терапия ишемического инсульта. В первые 3-6 ч (в период «терапевтического окна») можно предупредить гибель ишемизированных нейронов. Назначают фибринолитики, восстанавливающие проходимость закупоренного сосуда, и нейро- протекторы: антагонисты возбуждающих аминокислот, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы перекисного окисления липидов, ганглиозиды, факторы роста нервов, стабилизаторы мембран. Однако их эффективность не доказана. При тромбозе и
эмболии назначают тромболитики - рекомбинантный активатор тканевого плазминогена. При исключении геморрагии назначают гепарин по 5-10 тыс. ЕД в/в или п/к 4-6 раз в сутки под контролем времени свертывания. Антиагреганты (аспирин, тромбоАсс) назначают, если не показан гепарин. Антагонисты кальция (нимодипин) - 30-60 мг внутрь 3-4 раза в сутки или в/в капельно при раннем применении. Для улучшения реологических свойств крови - трентал 200 мг в/в капельно вместе с 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
3. Лечение кровоизлияния. Введение прокоагулянтов (дицинон) не оправдано, так как к моменту начала лечения кровотечение уже останавливается. Хирургическое лечение - декомпрессия, удале- ние гематом при массивном кровоизлиянии.
4. Лечение САК имеет основную цель предупредить повторное кровоизлияние. Лечение хирургическое (клипирование аневризмы).
5. Реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной в первые 6 мес после инсульта. Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях санатория или диспансера, а затем в домашних условиях. Необходимы речевая терапия, тренировка двигательных функций, бытовая адаптация, антидепрессивная терапия. Инсульты у детей (рис. 9.1-9.3). Причины возникновения инсульта
у детей в 25% случаев остаются неизвестными. Наиболее частая причина ишемических инсультов у детей - это врожденная или приобретенная патология сердца. При право-левых шунтах венозный эмбол может пройти малый круг кровообращения и достичь головного мозга. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца уменьшает риск инсульта. Ревматические изменения клапанов сердца и другие приобретенные пороки также вызывают инсульты у детей. Эмболии церебральных сосудов встречаются у детей с рабдомиомой сердца, миксомой предсердного клапана, первичной сердечной лимфомой. Причиной инсульта часто могут служить гемоглобинопатии, гомозиготная серповидно-клеточная болезнь и др. Не менее половины числа всех детей с ишемическими инсультами имеют дефекты коагуляции. Различные врожденные и приобретенные патологии почек и печени могут приводить к дефициту естественных антикоагулянтов - протеина С, протеина S и антитромбина 111.
Антифосфолипидный синдром является фактором высокого риска формирования как артериальных, так и венозных тромбов (характерны
Рис. 9.1. Головной мозг ребенка, 11 лет:
а - МРТ головного мозга ребенка 11 лет с левосторонний гемипарез, ишемический инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии; б - ангиограмма того же ребенка, стеноз проксимальной части правой средней мозговой артерии
Рис. 9.2. КТ (а) и МРТ (б) головного мозга, острое кровоизлияние в вещество мозга. Внутричерепная гематома привела к дислокации. Церебральная ангиография (в, г) выявляет мешотчатую аневризму средней мозговой артерии
Рис. 9.3. Мальформация вены Галена у ребенка, 3 мес. На МРТ между затылочной долей и мозжечком видна расширенная вена Галена
тромбозы глубоких вен нижних конечностей). В 50% таких случаев тромбозы могут наблюдаться в сосудах головного мозга. Расслоение артерий может возникать как после травмы (например, перитонзиляр- ного абсцесса и его лечения), так и спонтанно. Для позвоночных артерий наиболее характерно расслоение на уровне тел С 1 -С 2 позвонков.
Внутричерепные васкулиты на фоне менингита могут являться причиной артериальных и венозных тромбозов, внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний. Наиболее часто осложняются васкулитом инфекции, вызванные Haemophilus influenzae, Salmonella, Streptococcus pneumoniae, Tuberculous, грибами и вирусами. Инсульт развивается на фоне системных заболеваний соединительной ткани: узелкового периартериита, гранулематоза Вегенера, болезни Шенлейна-Геноха, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, саркоидоза, болезни Кавасаки вследствие гиперкоа- гуляции.
«Метаболические» инсульты или «инсультподобные» эпизоды встречаются при тяжелых метаболических заболеваниях, таких как MELAS, лактат-ацидоз, органические ацидурии, аминоацидурии, гомоцистинурия, синдром Ли и др.
Структурные сосудистые аномалии являются основной причиной нетравматических внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний у детей. Наиболее часто внутримозговые кровоизлияния встре- чаются при артериовенозных мальформациях, аневризмах, опухолях головного мозга, тромбоцитопении, серповидно-клеточной анемии, коагулопатиях (дефицит фактора VII, XIII, дефицит витамина К, протеина С, протеина S, печеночная патология, прием антикоагулянтов).
