Печеночный холестаз при беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных

Холестаз - группа гетерогенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в ходе которых развивается нарушение синтеза (секреции) и оттока желчи. Внутрипеченочный холестаз беременных - частный случай процесса, с выраженными симптомами, не до конца понятной этиологией и сложной диагностикой.

Развитие спонтанное, в любой период гестации. Встречается относительно редко: в клинической практике зафиксирована цифра не более 2%. Возможно, речь идет о больших показателях, поскольку основной контингент пациенток - женщины из развивающихся и отсталых стран, где медицина не обладает достаточными средствами для раннего скрининга, и сами пациентки не обращаются к врачам (Чили, Боливия). Исключения составляют государства Скандинавии, Китай, северные регионы России. Наличие климатической избирательности наталкивает на мысли о частичной географической обусловленности внутрипеченочного холестаза беременных.

Имеется корреляция с семейным анамнезом: при наличии по восходящей линии женщины с описываемым заболеванием, риск формирования у будущих поколений растет почти на 80%.

В литературных источниках отмечается наличие связи между приемом оральных контрацептивов и вероятностью становления болезни. Также риски растут при непереносимости антибиотиков.

Причины становления состояния

Процесс развития внутрипеченочного холестаза беременных может быть обусловлен двумя механизмами: гестационным и внегестационным.

Гестационный механизм напрямую связан с течением беременности, интенсивностью , размерами ребенка. Чаще страдают пациентки с тяжелым развитием процесса вынашивания плода. Основу механизма составляют два явления. Биохимический фактор объясняется интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности ребенка. Этот факт, однако, недостаточно доказан.

Гинекологи и акушеры чаще говорят о нарушении гормонального фона:

Повышение концентрации . Основной фактор развития патологии. В результате воздействия женского полового гормона на рецепторы гепатоцитов, происходит изменение качественного состава желчи. Баланс смещается в сторону снижения концентрации желчных кислот и увеличение количества холестерина. Возрастает уровень холевой кислоты. Измененная подобным образом желчь обладает большей плотностью и хуже транспортируется по естественным каналам. Особенно заметны изменения у женщин с многоплодностью.
Изменение чувствительности рецепторов гепатоцитов к эстрогену. Имеет наследственный характер.
Влияние . Гормон нарушает адекватную моторику желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Достоверно о причинах внутрипеченочного холестаза беременных известно мало. Профильных исследований проводилось недостаточно. По всей видимости, сказывается группа причин, элементы окружающей среды, потому процесс можно назвать полиэтиологическим. Точку в вопросе происхождения ставит объективная диагностика.

Болезнь (условно говоря) разрешается самостоятельно, спустя месяц-полтора с момента родов. При отсутствии положительной динамики нужно искать иные причины. Речь может идти о совпадении. Среди причин внегестационного заболевания выделяют: цирроз печени (острый гепатонекроз с разрушением структур органа), патологии, сопровождающиеся нарушением кровообращения в печени, фиброз тканей, гиперплазия (доброкачественные изменения, не склонные к малигнизации), доброкачественные и злокачественные опухоли, алкогольные, токсические, инфекционные гепатиты, сепсис, генетические синдромы, муковисцидоз.

Несмотря на отсутствие прямой связи с гестационным процессом, беременность может выступать триггером (спусковым механизмом развития болезни). Симптомы всех описанных состояний развиваются на последних неделях третьего триместра. Требуется дифференциальная диагностика.

Клиническая картина

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных неспецифичны, что не позволяет поставить диагноз в ходе первичной консультации. Внутрипеченочный холестаз начинается с интенсивного кожного зуда, обусловленного нарушением фильтрующей функции печени. Подобные же симптомы характерны для гепатита C и цирроза печени декомпенсированного типа. Признак развивается во втором-третьем триместре и сопровождает пациентку до родоразрешения. Другой фактор формирования проявления - воздействие жирных кислот на рецепторы кожи. Локализация ощущения - ладони, подошвы, с течением времени симптом приобретает экспансивный характер, распространяясь на живот, бедра, пах, конечности. При расчесывании областей образуются очаги вторичного инфекционного поражения (абсцессы).

Спустя 1-2 недели с момента начала процесса, формируются специфические симптомы. Кожные покровы и склеры глаз желтеют, развивается вторичная гестационная желтуха, по причине накопление желчи.

Потемнение мочи и кала, обусловленное изменением баланса красящих пигментов экскрементах, отмечается в то же время.

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных

«Венчают» заболевание интенсивные диспепсические симптомы, связанные с недостаточной секрецией желчи и ее выходом в двенадцатиперстную кишку: изжога, отрыжка, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запор (часто они чередуются), нарушение пищеварения (несварение).

Интенсивные симптомы внутрипеченочного холестаза беременных способны повлиять на эмоциональную сферу пациентки: больная становится тревожной, вялой, сонливой, работоспособность женщины снижается.

Объективная лабораторная оценка определяет повышенную концентрацию АЛТ и желчных кислот натощак.

Классификация

Гастроэнтерологи совместно со специалистами по гинекологии выработали классификацию внутрипеченочного холестаза, на основании интенсивности симптомов и характера лабораторных показателей:

1 степень. Легкая, интенсивность признаков минимальна, преобладают кожные проявления (зуд, жжение). Лабораторные показатели изменены минимально, процесс выявляется только при тщательной диагностике. Изменения со стороны пищеварительной системы отсутствуют. Противопоказаний для продолжения гестации нет.
2 степень. Средняя тяжесть. Интенсивность симптомов средняя, выражены проявления со стороны дермального слоя и внутренних органов. Процесс выявляется при поверхностном исследовании, по данным инструментальной диагностики определяются специфические признаки. Возможно развитие и .
3 степень. Гестация находится под угрозой. Есть риск спонтанной приостановки и гибели ребенка. На ранних этапах рекомендуется прервать беременность досрочно.

Вопросы возможных опасностей и перспектив дальнейшего вынашивания следует обсудить с врачом-гинекологом и гастроэнтерологом.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Больной следует обратиться к гинекологу, затем по рекомендации ведущего врача - к гастроэнтерологу.

Исследования начинаются со сбора анамнеза и выяснения жалоб на состояние. Данные вносятся в протокол для дальнейшей оценки. Объективизация равна определению симптомов.

Объективные методы диагностики включают в себя лабораторные и инструментальные исследования. В качестве скринингового способа (ранней диагностики) применяется исследование крови на предмет концентрации желчных кислот. Обнаруживается избыток холевой и недостаток иных кислот.

Исследование печеночных проб позволяет выявить умеренное повышение концентрации билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ.

Инструментально исследование представлено УЗИ желчного пузыря натощак. Специфические изменения отсутствуют или минимальны, определяются присутствием конкрементов разных размеров или билиарного сладжа (эхогенной взвеси). Оба состояния требуют устранения. Во время беременности или после нее - решают врачи, исходя из тяжести состояния. Ухудшение самочувствия, явления острого живота - показания для немедленного хирургического вмешательства, независимо от положения.

В задачи дифференциальной диагностики входят отграничение внутрипеченочного холестаза беременных от жировой печени и гемолитического . Характерные черты трех состояний представлены в таблице:

Диагноз внутрипеченочного холестаза беременных выставляется постфактум. Необходима послеродовая оценка печеночных показателей и уровня желчных кислот. В противном случае первичный диагноз пересматривается. Пациентку с предполагаемым заболеванием подобного рода следует тщательно наблюдать, не исключается возможность преждевременных родов на 7-8 месяце (о тактике их ведения мы ).

Дифференциальная диагностика с другими патологиями проводится под контролем эндокринолога или гематолога.

Методы лечения

Лечение специфическое, медикаментозное. В редких случаях хирургическое. На ранних этапах показана выжидательная тактика с оценкой процесса в динамике (каждую неделю - исследование печеночных проб, биохимических показателей венозной крови). Консервативное лечение включает назначение:

Гепатопротекторов. Они способствуют защите клеток-гепатоцитов от неблагоприятного воздействия. Препараты предотвращают цирроз и вторичный гепатит.
Холеретиков. Помогают эвакуировать желчь, нормализуют отток секрета, не воздействуя на моторику органа, потому возможно применение у пациенток с осложнениями (в т. ч. с дискинезией желчевыводящих путей, перегибом органа).
Уродезоксизолевой кислоты. Основной препарат для лечения внутрипеченочного холестаза беременных. Защищает желчевыводящие пути от негативного воздействия желчных кислот. УДХК не оказывает пагубного влияния ни на мать, на плод. Отличается безопасностью.
Кортикостероидов. Применение возможно, начиняя со второго триметра. Использование в ранние сроки приводит к физическим отклонениям (расщеплению неба, «заячьей» губе).
Азатиоприна. Обладает тератогенным эффектом (влияет на вероятность становления уродств у ребенка). Применение для лечения целесообразно в малом числе случаев.
Холестирамина. Используется для купирования зуда в качестве лекарственного средства первой линии, поскольку УДХК не обладает доказанной активностью относительно симптома.
Рифампицина. Лекарство второй линии. Используется при неэффективности Холестирамина. Обладает выраженными побочными эффектами.
Антагонистов опиоидов (Налтрексон). Применяются в качестве средств третьей линии. Назначаются только врачом. Вызывают абстинентный синдром при длительном применении.
Антиоксидантов и витаминно-минеральных комплексов.
Антигистаминных средств для купирования кожного зуда (частично он обусловлен влиянием особого медиатора - гистамина).

Дозировки определяются, исходя из тяжести симптомов.

При неэффективности консервативных методов показано стационарное лечение внутрипеченочного холестаза с применением плазмафереза, альбуминового диализа, дренирования желчных протоков искусственным путем.

В редких случаях требуется хирургическое лечение. Тяжелые изменения со стороны печени требуют трансплантации органа в плановом порядке. Важно успеть до начала некротических процессов. В 10% случаев у больных развивается желчекаменная болезнь. Закупорка желчевыводящих протоков, острый живот - основания для проведения хирургического лечения. Методы вмешательства различны: сфинктеротомия, резекция желчного пузыря. Для поддержания нормального послеоперационного состояния показаны антибиотики широкого спектра действия, щадящего характера (Ампициллин, Пенициллин).

При тяжелом течении патологии показана провокация ранних родов, кесарево сечение (в зависимости от исходных параметров). Оба мероприятия направлены на сохранение жизни ребенку.

О важности правильного питания

Одних препаратов для лечения внутрипеченочного холестаза беременных недостаточно. Требуется коррекция рациона и полный отказ от вредных привычек. Это объясняется необходимостью «разгрузить» пищеварительный тракт и снизить нагрузку на печень и желчный пузырь. Диета предполагает повышенное количество белка, увеличение количества грубой клетчатки в рационе, фолиевой кислоты, витаминов. Необходимо отказаться от жирного, сладкого, острого, соленого, кислого. Способ приготовления - варка или варка на пару без добавления специй.

Чем питаться при остром состоянии:

курятина, говядина, телятина, нежирные сорта мяса (также индейка);
крупы;
зерновые культуры в идее каш на воде или нежирном молоке;
кисломолочные продукты нежирные или обезжиренные;
сухофрукты;
хлеб (не сдоба);
овощи (не кислые);
фрукты (с минимальным содержанием органических кислот).

Нельзя употреблять сдобу, сладости, варенье, копченые продукты, полуфабрикаты, консерванты, снеки, кислые овощи и фрукты, лук и чеснок. Не рекомендуется употреблять алкоголь (даже в минимальном объеме).

Рацион желательно скорректировать с врачом-диетологом. При отсутствии возможности посетить этого специалиста - с эндокринологом и гастроэнтерологом. Оптимальное меню представлено лечебным столом №5. На усмотрение врача стандартизированный рацион может быть изменен.

Вероятные осложнения внутрипеченочного холестаза для матери и ребенка

Специфические исследования проводились в недостаточном количестве. Последствия для ребенка обнаруживаются при среднетяжелом и тяжелом течении патологии. Происходит нарушение метаболизма в организме матери и плода, нарастают явления гипоксии () по причине плацентарной недостаточности. Повышенная концентрация желчных кислот оказывает цитостатическое воздействие на ребенка, увеличиваются риски умственных и физических отклонений, гибели. Перинатальная смертность при тяжелой форме патологии определяется числом в 5%. До 35% случаев заканчиваются ранними родами с признаками гипоксии у плода.

Даже в случае положительного, безопасного развития гестации отмечаются изменения в пищеварительном тракте ребенка: уменьшается масса поджелудочной железы, нарушается структура желчного пузыря (адаптивный механизм).

Рецидивирующая форма состояния намного опаснее, поскольку все риски увеличиваются многократно (4-6 раз).

Женщины с ВХБ чаще страдают эндометритом, варикозным расширением вен пищевода, гепатоцеллюлярными карциномами.

Исследования проводились на людях и животных, результаты во всех случаях были идентичны.

Прогноз и профилактика

Благоприятный при первой степени болезни. Относительно благоприятный при второй. Неблагоприятный при третьей. Для жизни матери угрозы нет. Опасность существует для ребенка и исхода гестации. Профилактические мероприятия не выработаны. Рекомендуется постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры у врача-гинеколога и гастроэнтеролога под контролем лабораторных исследований. Возможно наступление явлений остеопороза. Такие пациентки каждые 3 месяца наблюдаются у ортопеда для предотвращения травм.

Внутрипеченочный холестаз беременных чреват нарушениями развития плода, в крайних случаях - смертью ребенка. Процент перинатальной смертности около 0,4-2%. Предотвратить развитие болезни нельзя, необходимо тщательное наблюдение у профильных специалистов, ранний скрининг.

Вынашивание крохи — это не только радостный период ожидания появления на свет нового человека, но и серьезная нагрузка на организм женщины «в положении». В некоторых случаях отдельные органы или даже системы не выдерживают усиленного режима работы и дают сбой. Одной из проблем, с которой может столкнуться будущая мама, является холестаз. Как проявляется данная патология? Опасен ли печеночный холестаз при беременности? Какие приемы лечения применяются при терапии в гестационном периоде?

Термин «холестаз» характеризует патологию, при которой нарушается процесс нормального продуцирования и оттока желчи из печени. В период ожидания крохи данный недуг чаще всего провоцируют гормональные изменения в организме матери. Дополнительными предрасполагающими факторами являются многоплодная беременность и наследственность. Если у женщины до наступления «интересного положения» были проблемы с печенью или у кого-либо из ее родителей есть заболевание желчевыводящей системы, вероятность возникновения холестаза возрастает. Также риск развития патологии увеличивается, если холестаз возникал во время предыдущих беременностей. В результате заболевания поражаются печень и желчевыводящие протоки, природное отведение желчи нарушается. Желчные кислоты попадают в кровь, вызывая тем самым ухудшение самочувствия беременной.

Холестаз при беременности — симптомы недуга

Нарушение работы органов желчевыводящей системы может происходить и не очень заметно. И все же некоторые характерные признаки холестаза при беременности имеют место. Женщине обязательно необходимо обратиться за медицинской консультацией, если:

Изменился окрас кала и мочи — урина стала более темной, а кал напротив, стал более светлый и даже беловатый.
Появился выраженный зуд кожи. Замечено, что более интенсивное желание расчесать кожу возникает в вечернее и ночное время. Зуд может охватывать как все тело, так и отдельные его части. Особенно сильное беспокойство возникает в области ступней и ладоней.
Женщину могут беспокоить тошнота, рвота.
Возможно пожелтение кожных покровов, белков глаз, беременная может заметить появление на коже пятен желто-коричневого оттенка.

Появление любого из перечисленных симптомов требует дополнительного внимания к здоровью женщины. Рекомендуется пройти дополнительные обследования.

Анализы на холестаз при беременности

Диагноз «холестаз» устанавливается на основании жалоб женщины, клинической картины недуга, а также результатов анализов и обследований. К последним относятся:

общий анализ крови;
общий анализ урины;
биохимия крови (определение уровня билирубина и показателей печеночных ферментов);
проведение УЗИ печени;
биопсия печени — в крайних случаях.

Если внутрипеченочный холестаз при беременности подтверждается, женщине назначается лечебная диета, медикаментозная терапия и умеренная физическая активность. Т. к. в большинстве случаев патологию провоцирует собственно «особое положение», терапия недуга направлена на уменьшение проявлений холестаза.

Холестаз при беременности на поздних сроках

Чаще всего недуг проявляется уже в третьем гестационном триместре — после 28-й недели. Однако не стоит упускать тревожные звоночки, возникшие на более ранних сроках, — в зависимости от индивидуальных особенностей организма и течения беременности хворь может атаковать и в первом триместре ожидания крохи. Тактика терапии зависит от срока беременности и степени заболевания — первой, второй или третьей.

В первом случае кожный зуд выражен слабо. Прочие клинические проявления хвори отсутствуют. Лабораторные анализы показывают умеренное отклонение от нормы и не по всем показателям. В этом случае беременность пролонгируется, здоровью малыша ничего не угрожает.
Вторая стадия хвори характеризуется не только выраженным кожным зудом, но и существенным отклонением (в 3-6 раз) АЛТ и АСТ, показатели гемостаза также нарушены. Отклонения выявлены и по результатам УЗИ. Вторая степень холестаза уже представляет угрозу для нормального развития и жизни крохи — существенно повышается вероятность фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития малыша.
Третья степень холестаза является наиболее тяжелой и опасной. В этом случае помимо клинических симптомов и отклонений в лабораторных анализах отмечаются гастроэнтерологические нарушения, нарушается нормальная свертываемость крови. Данная ситуация представляет опасность как для жизни крохи, так и для жизни его матери. В таком случае показано экстренное родоразрешение.

Нарушение процессов формирования желчи и ее отведения несет угрозу здоровью как женщины, так и малыша в ее утробе. Чем опасен холестаз при беременности? При отсутствии лечения или при неудачной терапии холестаза возможны следующие осложнения.

Для женщины:

Открытие кровотечения (по причине снижения уровня витамина K).
Преждевременные роды.
Образование камней в органах желчевыводящей системы.
Потеря плотности костной ткани.
Печеночная недостаточность.

Для малыша:

При диагностировании холестаза наиболее страшным осложнением хвори является гибель крохи в утробе матери или в первые 7 дней после рождения. По этой причине доктора редко доводят беременность до положенных 38-40 недель гестации. Родоразрешение чаще всего проводится в период с 35 по 38 недели.

Среди прочих осложнений стоит выделить:

Кислородное голодание малыша, недостаточное поступление питательных элементов, что приводит к его отставанию в развитии и даже гибели.
Малый вес ребенка при рождении.
Наличие у крохи иммунных нарушений, проблем с работой органов ЖКТ, снижения слуха.

Лечение холестаза при беременности

Терапия заболевания включает комплексный подход, важное место среди приемов которого занимает медикаментозное лечение. Женщине назначают:

Препараты с урсодеоксихолевой кислотой (например, Урсофальк, Гринтерол, Урсосан). Медикаменты данной группы защищают клетки печени, связывают и выводят токсические образования (излишек желчных кислот).
Лекарства для стимуляции процессов метаболизма (Хофитол, Гептрал).
Антациды и сорбенты. Лекарственные средства этой категории также призваны удалить избыток желчной кислоты — Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель.
Витаминно-минеральные комплексы, обязательным компонентом которых является витамин K.
По показаниям возможно назначение гепатопротекторов (Эссенциале).

Назначение препаратов антигистаминной группы не происходит по причине низкой эффективности последних при данном заболевании.

Организация питания при холестазе во время беременности

Ключевым моментом терапии холестаза в период ожидания карапуза является правильно организованное питание. Женщине «в положении» необходимо придерживаться определенных принципов в организации повседневного рациона.

Принципы питания при холестазе в период беременности

Прежде всего следует исключить:

Жареные блюда, жиры и жирную пищу. Оптимальным решением станут блюда, приготовленные на пару.
Не рекомендуется также включать в меню первые блюда на основе жирного мяса.
Молочные продукты высокого процента жирности.
Жирная рыба.
Отварные куриные яйца.
Зеленый чай, кофе.
Шоколад.
Газированные напитки.
Сдобные изделия.
Бобовые и злаковые продукты.
Шпинат, чеснок, перья зеленого лука, редис, редька, грибы, баклажаны.
Майонез, соусы и прочие жирные или острые заправки.
Дыня, инжир, виноград, хурма, груша, финик, мандарин — также не лучший выбор при холестазе.

А вот что необходимо сделать, так это увеличить потребление:

Жидкости. Особенно полезными станут чистая вода, чай, компоты, соки, ягодные отвары.
Овощи и фрукты, богатые витамином C и растительной клетчаткой.
Сельдерей, морковь, огурцы, капуста (пекинская и цветная), тыква, кабачки и свекла.
Чернослив, курага, банан, сладкие и мягкие яблоки, арбуз.
Нежирные сорта мяса и рыбы.
Кисломолочные и молочные продукты низкой жирности или полностью обезжиренные
Отрубной хлеб.
Масло оливы способствует нормализации общего состояния, уменьшает выраженность воспалительных процессов.
Авокадо и рыбий жир способствуют снижению в крови уровня холестерина.
В рационе должны присутствовать каши (гречка, рис, овсянка, кускус, булгур), мюсли.
Растительное масло должно присутствовать в минимальном количестве, т. к. оно необходимо для нормального развития малыша.

Не забывайте о дробном питании — переедания и длительных периодов голодания лучше избегать. Потребляемая пища должна иметь приятную температуру (не быть слишком холодной или горячей). Основой повседневного питания должна стать диета «Стол №5», основной целью которой является снижение нагрузки на печень и желчный пузырь.

Примерное меню при беременности при холестазе

1-ый прием пищи (вскоре после пробуждения). Стакан (200-250 мл) обычной воды или минеральной без газа.
Завтрак. Каша (перловая, овсяная) с добавлением сухофруктов или без них. Сырники. Кисель или сок. Альтернативой каше может быть молочный суп-лапша, рисовая запеканка или вареники с творогом.
2-ой завтрак. Творог или фруктовый салат. Травяной чай или отвар шиповника. Галетное печенье.
Обед. Овощной суп, паровые котлеты (или запеченная курица, или отварная рыба). Тушеные овощи. Компот или морс.
Полдник. Свежие фрукты или овощи. Зеленый чай.
Ужин. Омлет, рыба на пару. Сок. Альтернативный вариант — каша или картофельное пюре, паровые мясные или рыбные котлеты (тефтели), травяной чай.
За 1-1,5 часа до отхода ко сну. Стакан нежирного кефира или простокваши.

Холестаз при беременности — фото

Холестаз при беременности — отзывы

Ксения: «Родила самостоятельно с холестазом в 37 недель (начался в 29 недель). Шейку подготовили и прокололи пузырь. Малыш родился 8/9, со здоровьем все в порядке. Вплоть до родов пила Уросан и капала Гептрал, также был постоянный контроль КТГ.»
Светлана: «Начались проблемы в третьем триместре. В стационаре принимала Гептор (капали) и Урсофальк. Показатели биохимии упали вдвое. Родила в 39 недель после стимуляции. Ребенок здоров.»
Ольга: «Легкий зуд начал беспокоить еще с первого триместра, но в 28 недель он стал уже невыносимым. НА 32 неделе показатели анализов зашкаливали. С 32 по 36 неделю лежала в стационаре, капали Гептрал. Хорошо помог. Родила сама в 38 недель. Воды чистые, с ребенком все в порядке.»

Это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим внутрипеченочным застоем желчи. Проявляется зудом кожи, желтушностью кожных покровов, диспепсическими симптомами, осветлением кала, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, печеночных ферментов, факторов гемостаза с подкреплением результатами УЗИ печени. Для лечения применяются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, детоксикационная терапия.

Осложнения

Холестаз беременных обычно не служит противопоказанием для продолжения гестации, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на нее неблагоприятное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия , возникает цитотоксический эффект, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе антенатальная гибель плода отмечается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов завершаются рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

При холестатической печеночной желтухе беременных в 12-44% случаев наблюдаются преждевременные роды , чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются расстройства гемостаза. В результате возрастает риск акушерских коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома. Повышена вероятность послеродового эндометрита . Гестационный зуд имеет тенденцию рецидивировать во время следующих беременностей, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В отдаленном периоде такие пациентки чаще страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатитов, циррозом печени, хроническим панкреатитом.

Диагностика

Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных, инфекционных, соматических заболеваний, задачей диагностического поиска является исключение признаков, характерных для других расстройств, которые могли возникнуть или обостриться при гестации. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

Определение уровня желчных кислот . Исследование считается скрининговым и позволяет обнаружить холестаз на доклиническом этапе у предрасположенных беременных. На фоне общего увеличения концентрации сывороточных желчных кислот повышено содержание холевой кислоты и снижен уровень хенодезоксихолевой.
Печеночные пробы . Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное увеличение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Отчетливо повышен холестерин. Уровень альбумина несколько снижен. Отмечается повышение активности ЩФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5’-нуклеотидазы.
УЗИ печени и желчевыводящих путей . Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности печеночной ткани, появление билиарного сладжа. Желчный пузырь зачастую увеличен, внутрипеченочные желчные ходы расширены, эхогенность их стенок повышена.

Для среднетяжелого и тяжелого течения заболевания характерны изменения в системе гемостаза с нарастанием АЧТВ и протромбинового времени. Гестационный холестаз дифференцируют с другими дерматозами беременных, острым жировым гепатозом при гестации, HELLP-синдромом, поздним гестозом , вирусными гепатитами, желчнокаменной болезнью, лекарственной холестатической желтухой, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией, наследственной печеночной патологией (гемохроматозом , болезнью Коновалова-Вильсона , синдромом Байлера, синдромом Саммерскилла), раком печени и другими заболеваниями. По показаниям пациентку консультируют дерматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лечение холестаза беременных

При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительна выжидательная тактика с тщательным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода. Основной терапевтической задачей является устранение симптомов застоя желчи, негативно воздействующих на организм ребенка. Схема медикаментозного лечения зависит от тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких средств, как:

Урсодезоксихолевая кислота . Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным в лечении расстройства. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные ходы от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксичных компонентов желчи. Безопасен для плода.
Гепатопротекторы и холеретики . Средства, влияющие на состояние клеток печени и выделение желчи, позволяют снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их функционирование, уменьшить застойные явления в желчевыводящей системе.

При генерализованном зуде, быстром нарастании лабораторных показателей, особенно выявлении высокой холемии, применяют энтеросорбенты, детоксикационную терапию (гемосорбцию , ), позволяющие удалить из организма вещества, которые вызывают зудящие ощущения. При всех формах заболевания эффективно использование антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е). Возможно назначение антигистаминных средств, смягчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического действия на плод.

Медикаментозную терапию холестаза сочетают с коррекцией диеты. Рекомендовано дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курятиной, говядиной, телятиной), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного. При легкой и средней тяжести болезни беременность завершается естественными родами в физиологический срок. Если холестаз протекает с интенсивной желтухой, холемия приближается к 40 ммоль/л, существует угроза жизни плода, проводятся досрочные роды на сроке от 36 недель. Кесарево сечение выполняется при угрожающей или начавшейся асфиксии плода , обнаружении других акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход гестации наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелом варианте прогноз ухудшается, особенно в случае манифестации расстройства во II триместре. С профилактической целью пациенткам, которые во время предыдущей беременности перенесли холестатическую желтуху, имеют наследственную отягощенность по этому заболеванию или вынашивают несколько плодов, рекомендованы ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининговое исследование крови на желчные кислоты.

Внутрипеченочный холестаз при беременности получает свое развитие в результате не верного прохождения желчи, концентрация кислоты в крови многократно увеличивается.

Патология возникает, главным образом, по причине генетической предрасположенности. Дополнительным фактором влияния, который менее значим, можно назвать повышенное употребление жиров и неправильное питание.

Холестаз при беременности симптомы и причины возникновения

Медицина до сих пор не выявила точные причины возникновения холестаза. Этиология болезни имеет несколько версий:

территория проживания матери и ребенка экологически загрязненная;
гормональный всплеск – избыток эстрогена;
пониженная защитная реакция иммунитета;
ранее диагностированный холестаз при беременности;
оплодотворение при помощи ЭКО;
оплодотворение более двух яйцеклеток;
травмирование печени в период вынашивания.

Факторы влияния, которые не зависят от состояния женщины, составляют инфекционные заболевания, злоупотребление алкоголем, различные опухоли или интоксикация медикаментозными препаратами.

В основном, печеночный холестаз развивается в период третьего триместра вынашивания. Важным и главным симптомом является возникновение зудящих областей на ступнях и ладонях. Редко зуд распространяется на лицо или шею. Длительное время раздражение кожных покровов может оставаться единственным признаком заболевания, который обостряется в ночное время. Реже симптоматика приобретает более яркую окраску:

желто-коричневые высыпания на спине, локтях, груди, реже на веках;
каловые массы меняют свою структуру с плотной консистенции на более жидкую и обесцвеченную со специфическим запахом;
цвет мочи становится темным;
по причине недостатка основных витаминов понижается острота зрения, снижается плотность костной ткани.

Общая слабость и резкое уменьшение веса указывает на развитие холестаза. На 2-3 сутки после рождения все симптомы и признаки проходят, вплоть до полного исчезновения. Все внутренние органы, которые были подвержены патологии, стабилизируют свою работу, функциональность восстанавливается в полно объеме.

Лечение холестаза при беременности

Лечение холестаза при беременности заключается в приеме лекарственных препаратов и рациональном питании. Терапия назначается врачом с учетом особенностей организма женщины, протекания беременности и срока вынашивания.

Наиболее применяемыми препаратами с содержанием урсодезоксихолевой кислоты являются:

эссенциале – улучшает циркуляцию желчи и общее состояние печени;
хофитол – растительное лекарство с менее выраженным действием, но более щадящим эффектом;
урсосан – ослабляет зуд и восстанавливает работоспособность печени;
гидрокортизоновая мазь – применяется наружно при сильном зуде.

Также назначается комплекс витаминов во избежание кровотечений сразу после родовой деятельности. Витами К способствует свертыванию крови при взаимодействии с желчью.

Контроль, над развитием плода, производят с помощью ультразвуковых исследований, чтобы не допустить мертворождения. Если родовая деятельность не начинается до 38-ой недели, то специалисты принимают решение о применении стимуляции родов, т.к. длительное вынашивание плода при холестазе может негативно сказаться, как на ребенке, так и на будущей матери.

Дробное питание со специальной диетой также способствует снятию основных симптомов. Ежедневный рацион должен содержать большое количество клетчатки и аскорбиновой кислоты (цитрусовые, салаты, помидоры). Молочные продукты с пониженной жирностью, черный хлеб, рыбные блюда.

Следует отказаться от жирных продуктов (майонез, масло, маргарин) и приготовления на основе жарки. Рекомендуется обильное питье, кроме кофеинсодержащих напитков и зеленого чая.

К зудящим кожным покровом, можно прикладывать холод. Таким образом, замедляется кровообращение, что приводит к успокоению зуда.

Опасность холестаза при беременности на поздних сроках

Начиная с 27-ой недели внутриутробного развития плода, возникает риск возникновения холестаза. Опасность такой патологии связана со многими факторами:

недостаток кислорода, который поступает к ребенку, что провоцирует голодание;
интоксикация желчной кислотой не только внутренних органов матери, но и проникновение желчи через плаценту к плоду;
риск мертворождения или смерти ребенка в первые часы жизни;
для женщины, холестаз при беременности на поздних сроках, опасен открытием сильного кровотечения, в момент родовой деятельности.

Избежать негативных последствий возможно при соблюдении всех рекомендаций врачей по правильному здоровому питанию и приему лекарственных препаратов. Этих не сложных правил необходимо придерживаться и после рождения малыша, пока печень не стабилизирует свою работоспособность, а факторы риска будут значительно снижены.

Из-за множества нагрузок, которым подвергается организм беременной женщины на фоне гормональных изменений, растущей матки, влияющей на выработку, состав и ток желчи, возможно нарушение работы печени. В результате развивается холестаз беременных, при котором наблюдается повышенная выработка желчного секрета печенью и его застой. Проявляется недуг кожным зудом, обостряющимся ночью. Если своевременно не обратиться к врачу, могут развиться тяжелые осложнения. После родов болезнь проходит, поэтому прогноз благоприятный. Летальность фиксируется в 15% случаев.

Изменения в организме женщины при беременности не редко провоцируют сбой в оттоке желчи.

Описание

Холестаз беременных – патология, характеризуемая началом дистрофического изменения в тканях печени на поздних сроках. Возникновение болезни объясняется повышением чувствительности печеночных гепатоцитов к половым гормонам, которые стремительно увеличиваются в период вынашивания плода. На фоне неблагоприятного воздействия гормонов на клетки печени нарушаются процессы обмена холестерина и кислот желчи. В результате происходит сбой в процессе желчеобразования в печени, нарушается ее ток, что приводит к застою. Развивается стойкая дисфункция многих внутренних органов и систем.

Болезнь поддается консервативным методам лечения, без нанесения вреда малышу и женщине. Но в отсутствие адекватной помощи печеночный холестаз может дать тяжелые последствия.

Распространенность

Количество зафиксированных случаев развития холестаза при беременности варьируется в широком диапазоне в разных странах. Максимальное число случаев – в Скандинавии, Китае, Боливии, Чили, а минимальное – в Швеции. В этой стране более 40 беременных болеют холестазом из 10 000. В России холестаз у женщин в положении – редкое заболевание (частота случаев не превышается 2% и немногим более в северных регионах).

Причины и риски

Провоцирующие факторы начала холестаза во время беременности полностью не изучены. Наиболее вероятные причины следующие:

Сбой оттока желчи при беременности может проявится из-за смещения внутренних органов, интоксикации, воспалении, плохой генетики, гормональном дисбалансе.

Плохая наследственность. 50% холестаза фиксируется у беременных женщин, в роду которых были подобные случаи.
Избыточная концентрация эстрогена в поздний период вынашивания. Количество гормона к III триместру беременности увеличивается в 1 000 раз. Гиперчувствительность к эстрогену развивается на фоне определенных генетических особенностей организма беременных.
Смещение внутренних органов в поздний период вынашивания. По мере роста плода матка сильно растягивается и начинает сдавливать желчный пузырь с печенью, что провоцирует сбои в их работе, желчный застой. По этой причине болезнь развивается именно на 36–40 неделе беременности, когда матка увеличивается до максимального размера.
Интоксикация печени, в частности, лекарственная.
Врожденные патологии печени.
Воспалительный процесс в печени и желчном пузыре (сепсис).

Факторы риска, проистекающие из вышеперечисленных причин, следующие:

Невылеченный холестаз чреват для беременной утерей плода.

случаи холестаза у родственников;
многоплодная беременность (вынашивание двойни/тройни);
процедура ЭКО-оплодотворения, которая повышает вероятность многоплодной беременности и риски инфицирования с развитием сепсиса;
болезни печени, ЖВП, аномальное расширение желчных каналов в анамнезе беременной;
завершенные ранее беременности замиранием плода на ранних сроках, выкидышем, рождением мертвого малыша;
прием комбинированных (с эстрогеном и прогестином) оральных контрацептивов.

Патогенез

Холестаз во время беременности развивается на фоне следующих нарушений:

скачок концентрации желчных элементов в сыворотке крови;
сокращение уровня желчного секрета в кишечнике;
интоксикация печени и ее билиарных канальцев большими объемами агрессивной желчи из-за ее застоя.

Сбой оттока желчи у беременных провоцирует иные побочные гормональные нарушения.

На фоне избыточной выработки прогестерона и эстрогена ускоряется синтез желчного секрета, но замедляется его отток из печени. В результате поражаются гепатоциты органа. Если уже имеются врожденные дефект в печени, риск развития дистрофии повышается.

Избыток половых гормонов активизирует чрезмерную работу гипофиза. На фоне дисфункции железы повышается продукция билирубина и холестерина, что также провоцирует сбои в механизмах образования и выделения желчного секрета.

Классификация холестаза у беременных

Холестаз беременных подразделяется на несколько видов по разным критериям:

Локализация:

внутрипеченочный, когда задерживается желчеток внутри каналов органа;
внепеченочный, когда желчь скапливается вне органа.

Клиника:

острая форма с мгновенным проявлением симптомов патологии;
хроническая форма с временным затишьем и ослаблением симптомов, чередующимся с периодами обострения болезни.

Симптоматика:

Холестаза у беременных может возникнуть и внезапно, быть бессимптомным или длительно беспокоить болями.

желтушный – с окрашиванием дермы, склер глаз и слизистой рта в лимонный цвет;
безжелтушный.

Способность разрушать клетки печени (цитолиз):

безцитолизный;
цитолизный.

Принцип возникновения:

патология – с замедленным желчетоком;
недуг – с задержкой выработки желчных веществ;
болезнь – с расстройством подачи желчи в 12-перстный отросток кишечника.

Симптомы и признаки

Симптоматика холестаза во время беременности специфичная, поэтому при появлении первых проявлений врач сразу направляет пациентку на сдачу конкретных анализов.

Основные симптомы:

Интенсивный зуд дермы, усиливающийся ночью. Появляется перед пожелтением кожи. Зуд может быть настолько сильным, что беременная расчесывает кожу до крови.
Желтуха. Из-за избытка билирубина в сыворотке крови наблюдается пожелтение кожи и глазных склер. Появляется спустя 14-21 день с момента усиления кожного зуда. Возможна гиперпигментация кожного покрова с появлением желтых пятен более яркого оттенка на спине, веках, груди.
Изменение цвета мочи, точнее, ее потемнение. Жидкость приобретает темно-желтый или коричневый оттенок. Процесс объясняется превышением нормы по содержанию уробилиногена – продукта распада билирубина.
Обесцвечивание каловых масс, в которых не хватает билирубина. Кал – жидкий с неприятным, резким запахом.
Переизбыток жира в кале – стеаторея. Развивается из-за нехватки желчного секрета, который расщепляет жиры.
Болезненность живота, локализованная в правом межреберье и эпигастральной зоне.
Жар, развивающийся на фоне воспалительного процесса.
Снижение остроты зрения, повышенная ломкость костей из-за нехватки витаминов А, Е, Д. Признаки характерны внутрипеченочному холестазу у беременных.
Ослабленность организма, склонность к ОРВИ, ОРЗ, гриппу.
Резкое снижение веса.

Нарушение оттока желчи при беременности проявляется жаром, болями в грудине и животе, изжогой, чесанием покровов.

Сопутствующими симптомами являются:

мигрени;
подташнивание;
изжога, жгучие загрудинные боли;
вздутие, метеоризм;
боли в пояснице;
диарея;
воспаление в слизистой поджелудочной железы;
переменчивость поведения – апатия, сменяющаяся раздражительностью;
одышка.

В редких случаях возможно безсимптомное или слабовыраженное течение болезни.

Если причиной холестаза является беременность, клиническая картина начинается на позднем сроке и проходит по истечении 5–7-ми дней после рождения малыша.

Осложнения

Внепеченочный и внутрипеченочный холестаз беременных рискован для матери и новорожденного из-за возможности развития осложнений. Последствиями развития патологии являются:

рецидив при повторной беременности;
преждевременное родоразрешение;
образование конкрементов в желчном пузыре и/или протоках;
дисфункция или цирроз печени;
рождение мертвого малыша или его смерть сразу после родов;
внутриутробное замирание плода.

Роды

Риск преждевременного родоразрешения при холестазе у беременной высок, поэтому подготовку следует вести с 26-28 недели. Подозрительными являются следующие признаки гиперактивности матки:

напряжение мышц;
интенсифицирующиеся тянущие или схваткообразные боли в нижней части живота.

На 30-32 неделе проводится стресс-тест (1 р./нед.) либо нестресс-тест (2 р./нед.). С этого момента оценивается гестационный возраст и степень развития малыша посредством УЗИ каждый 21-й день.

Роды ведутся естественным путем. Рекомендуемый срок родоразрешения – 37-38-я неделя с оценкой зрелости легких малыша при исследовании качества околоплодных вод. Если беременность не завершается схватками к 41-й неделе, производится стимуляция родовой деятельности.

Диагностика

При первых проявлениях дискомфорта нужно сразу же обращаться к врачу. Специалист соберет анамнез, оценит жалобы и результаты физикального осмотра. На основании клинических анализов оценивается уровень желчных кислот в кровяной сыворотке, превышение которых свидетельствует о развитии патологии. Дополнительно назначаются биохимические тесты с определением концентрации и активности ферментов печени.

Для оценки общего состояния органа, уточнения диагноза и назначения схемы лечения проводятся УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопический осмотр с пункционной биопсией (назначаются в крайних случаях).

Лабораторные методики

Проводятся исследования:

Биохимического состава кровяной сыворотки. Показатели норма/холестаз сведены в таблице:

Исследования крови помогут диагностировать холестаз и наилучшим образом подобрать оптимальную терапию.

Концентрации вещества в моче. Показатели норма/холестаз сведены в таблице:

Исследования мочи также дают основания диагностировать болезнь оттока желчи в печени.

Инструментальные методы

К ним относятся:

Ультразвуковое обследование печени с желчным пузырем – для оценки степени изменения их объема. При холестазе долька печени содержит расширенный желчный капилляр. Метод позволяет увидеть другие возможные патологии, препятствующие току желчи: конкременты, опухоли, кисты. УЗИ считается самым безопасным и безвредным диагностическим методом для матери и ребенка.
КТ, МРТ – для уточнения диагноза или при спорной картине, полученной на УЗИ.
Эндоскопическая диагностика с биопсией или пункционная биопсия. Проводятся в крайних случаях, когда другие методы не дают исчерпывающих данных. Это наименее безопасные методы, так как требуют внутриполостного вмешательства, но они – самые точные.
Анализ биоптата с получением данных по структуре тканей, характеру изменений и т. п.

Лечение

Лечится патология комплексно – диетой, разрешенными медикаментами и народными средствами. Уменьшить зуд помогут следующие меры:

успокаивающие кремы на основе календулы и ромашки;
ношение легких, дышащих тканей из натурального материала;
пережидание жары в прохладном помещении;
избегание стрессов, нервного возбуждения;
употребление успокаивающих чаев и отваров мяты.