Митральный клапан состоит из двух створок и расположен между левым предсердием (ЛП) и левым желудочком (ЛЖ). Он существует для предотвращения обратного попадания крови из желудочка в предсердие во время желудочкового сокращения (систолы). При сокращении миокарда желудочков давление крови в нем повышается, и створки под этим влиянием захлопываются. Они не проваливаются в полость ЛП, поскольку прикреплены к стенкам желудочка сухожильными нитями.
При неэффективной работе этого механизма створки провисают в полость предсердия, образуя (ПМК). В результате функция клапана становится недостаточной, он не полностью перекрывает обратный поток крови. Часть ее во время каждой желудочковой систолы снова попадает в предсердие. Такое движение крови в обратную сторону называется регургитация. ПМК может сопровождаться регургитацией разной степени или ее отсутствием.
ПМК в среднем имеется у каждого пятого человека. Среди молодых женщин его распространенность составляет до 38%. Расскажем о симптомах и лечении пролапса митрального клапана при беременности.
ПМК может возникать в результате следующих заболеваний и состояний:
Факторы, провоцирующие усиление регургитации при ПМК:
- тахикардия (частое сердцебиение);
- гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови, например, при декомпенсации сахарного диабета, злоупотреблении мочегонными препаратами);
- снижение венозного возврата (например, при отеках).
В результате снижается объем крови в сердце, уменьшается полость ЛЖ. Возникает несоответствие между малой площадью клапанного кольца и сохраненной общей поверхностью хорд и створок, которые начинают провисать в полость ЛП.
Течение беременности
ПМК не является противопоказанием для вынашивания беременности. У большинства женщин беременность протекает без осложнений и заканчивается физиологическими родами в положенные сроки.
В некоторых ситуациях возникают осложнения со стороны матери, наиболее значимое из которых – гемодинамически значимая митральная регургитация. Этот термин означает следующее: обратный заброс крови из полости ЛЖ в левое предсердие настолько значителен, что вызывает общее нарушение кровообращения в сердце и крупных сосудах. Это осложнение вызвано перестройкой тканей клапанных створок с утратой их нормальных свойств – прогрессирующей миксоматозной дегенерацией.
Предрасполагает к такому развитию событий исходно выраженный ПМК со значительной митральной регургитацией, даже если до беременности сердце справлялось с этой нагрузкой, и женщина чувствовала себя хорошо.
Симптомы значимой митральной регургитации связаны с застоем крови в . При этом повышается давление в сосудах легких, а затем и в легочном стволе. Возникает легочная гипертензия. Клинически она проявляется одышкой при минимальной физической нагрузке и в положении лежа, кашлем с примесью розоватой мокроты, обмороками, выраженной слабостью.
В дальнейшем повышенное давление распространяется и на правые отделы сердца. Их стенка тоньше, чем левых камер, и они быстрее перестают справляться со своей функцией. Формируется правожелудочковая сердечная недостаточность. Она проявляется увеличением печени, отеками, асцитом и другими признаками задержки жидкости в организме.
Растяжение ЛП, вызванное забросом крови из ЛЖ, вызывает предсердные нарушения ритма сердца: , пароксизмальную тахикардию или даже . Эти аритмии способствуют формированию в ушке ЛП сгустков крови, тромбов. При неблагоприятных условиях такие тромбы «вылетают» из предсердия в ЛЖ, а оттуда – в системный кровоток, становясь причиной инсультов и инфарктов различных органов.
Значительная митральная регургитация может вызвать внезапную смерть. Кроме того, она повышает риск оседания инфекции на клапане с развитием эндокардита.
Лечение
Для определения тактики ведения беременной врач проводит эхокардиографию. Беременные с ПМК должны пройти ультразвуковое исследование сердца для оценки состояния клапанного аппарата и выраженности регургитации.
Причина, по которой он привлекает так много внимания, в том, что, являясь легким заболеванием, он тем не менее может вызывать очень беспокоящие симптомы.
Сердце - поразительный орган, синхронизирующий вход и затем выброс крови через две различные камерные системы, в зависимости от того, насыщенна ли кровь кислородом или обеднена. У него четыре камеры, и кровь в каждой камере отделена от остальных камер действием клапанов, которые многократно закрываются и открываются при каждом ударе сердца. Если клапаны повреждены, кровь может просачиваться вперед или вынужденно возвращаться.
Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Кровь, насыщенная кислородом, из легких попадает в левое предсердие, затем проходит через митральный клапан в левый желудочек, готовясь к взрыву пропульсйи в аорту. При ПМК клапан ослаблен по неизвестным причинам и пропускает кровь назад, в левое предсердие, во время ее выброса из левого желудочка. Хотя ПМК связан со многими серьезными сердечными недостатками, сам по себе он обычно является незначительной проблемой, только провоцирующей сбивающие с толку, странные симптомы.
Сильное сердцебиение, беспокойство (из-за сердцебиения или вместе с ним), одышка, необычная боль в груди и приступы паники - все это часто связано с ПМК. Трудно отделить беспокойство, сопровождающее сердцебиение от беспокойства, вызванного сердцебиением и болью в груди, но все вместе определенно является признанным симто-мокомплексом, свойственным ПМК. Страдать симптоматическим ПМК совсем не весело. Кроме уже отмеченных неприятностей, может отмечаться психодинамическое состояние, при котором вы даете выход своим чувствам, как при истерике. Гнев, смущение и добавочные расходы на сменяемых врачей только ухудшают жизнь.
Можно было бы ожидать ухудшения ПМК во время беременности, так как увеличение крови и плазмы и изменение сердечной деятельности, нормальные при беременности, могут подвергать систему клапанов большим испытаниям, чем обычно. Но в действительности у большинства женщин во время беременности происходит улучшение ПМК, потому что физические изменения в сердце обычно изменяют соотношение компонентов митрального клапана в сторону более нормального положения. Другими словами, пролапс митрального клапана во время беременности меньше обычного пролапса митрального клапана.
Что касается большинства беременных женщин с бессимптомным ПМК, то самая большая проблема здесь - это давать или нет им антибиотики при родах, как это делается в случае пациенток с другими повреждениями клапана. Ваш дантист, вероятно, дает вам антибиотики при ПМК до лечения зубов, поэтому вы можете ожидать того же и " при родах. Но современный подход предполагает воздержание от антибиотиков, если ПМК не сопровождается отклонениями сердечной функции и не ожидается осложненное родоразрешение. Неосложненное вагинальное родоразрешение или родоразрешение кесаревым сечением не требуют обязательного применения антибиотиков при ПМК.
Коротко, пролапс митрального клапана в большинстве случаев не создает проблемы во время беременности, а его симптомы, по-видимому, даже улучшаются. Фактически если вы испытываете беспокоящие симптомы, ваш врач может заподозрить другую сердечную проблему, которая не проявлялась до беременности.
Настоящее заболевание клапанов, обычно являющееся следствием детского ревматизма, может проявляться по-разному: от слабо симптоматичного до жизнеопасного - в конце концов, речь идет о сердце. Но о сердечном заболевании, для которого беременность может быть опасной, вы узнаете задолго до нее. Всю жизнь таких пациенток сопровождают кардиологи и предупреждения.
Пролапс митрального клапана (ПМК) - провисание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы.
Код МКБ-10:
134.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана,
099.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период.
Краткие эпидемиологические данные:
Пролапс митрального клапана (ПМК) представляет собой самый частый вариант клапанной патологии сердца. Частота ПМК в общей популяции колеблется в пределах 3,4-12% (Faire G. et al., 1980, Braunwald E., 1997).
Частота осложнений ПМК составляет от 3 до 17% в популяции (Мартынов А.И. и др., 2000). Доля ПМК в структуре врожденных заболеваний сердца у беременных составляет около 60% (Chia Y.T., Yeoh S.С., Viegas О.А. et al. 1996).
ПМК был впервые описан в 1963 г. J.Barlow и D.Pockock, продемонстрировавшими при кардиоангиографии систолическое провисание митральных створок в полость левого предсердия, совпадающее по времени с зарегистрированным на фонокардиограмме у данного пациента дополнительным высокочастотным звуком. Этот аускультативный феномен, называемый систолическим щелчком или кликом, был известен клиницистам еще с 19 века, однако предполагалось, что он имеет экстракардиальное происхождение и обусловлен наличием плеврокардиальных спаек. Широкое изучение ПМК стало возможным в 70-е годы 20 века с внедрением в клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методов диагностики (ЭХОКГ).
Гемодинамические нарушения при синдроме пролабирования МК обусловлены нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией (МР). Причинами пролабирования створок МК являются понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительно-тканных структур клапана.
Классификации ПМК
По количеству створок
По времени возникновения
По глубине пролабирования
По наличию гемодинамических нарушений
По различным сообщениям, развитие МР отмечают у 68-85% лиц с ПМК; чаще она представлена как перманентная регургитация, у некоторых пациентов МР носит интермиттирующий характер (Carabello В.А., 2000).
А также различают первичный (идиопатический) ПМК, представляющий собой генетическую патологию с аутосомно-доминантным типом наследования, и вторичный, возникший на фоне других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, кардиомиопатии, кальцификация митрального кольца, дисфункция сосочковых мышц, застойная сердечная недостаточность, системная красная волчанка. На долю вторичного ПМК приходится не более 5% всех случаев.
В других странах принято делить ПМК на органический (при наличии признаков миксоматозной дегенерации - утолщение створки более 4 мм и ее пониженная эхогенность) и функциональный (в отсутствие ЭхоКГ-критериев миксоматозной дегенерации).
Выявление лиц с миксоматозной дегенерацией створок представляется очень важным, поскольку все осложнения ПМК (внезапная смерть, тяжелая недостаточность митрального клапана, требующая хирургического лечения, бактериальный эндокардит и инсульты) в 95-100% случаев отмечены только при наличии миксоматозной дегенерации створок (O"Rourke R.A., 2000).
Диагностика:
Жалобы и объективное исследование:
Диагностика ПМК основывается, прежде всего, на аускультативных данных, особенно при наличии систолического шума, свидетельствующего о митральной регургитации. Характерным признаком ПМК является щелчок в середине систолы, в большинстве случаев сопровождающийся поздним систолическим шумом, хорошо слышимым в 4-5 межреберье слева от грудины и над верхушкой сердца. При этом наличие изолированного систолического щелчка свидетельствует об отсутствии МР, что с большей вероятностью указывает на хороший долгосрочный прогноз. Наличие позднего систолического шума (изолированного или в сочетании с систолическим щелчком) сразу указывает на наличие МР, что даже при отсутствии признаков сердечной недостаточности значительно повышает риск осложнений и ухудшает долгосрочный прогноз. Оценка интенсивности систолического шума помогает хотя бы приблизительно установить степень выраженности регургитации.
Клиническая картина при ПМК весьма многообразна и может быть условно поделена на 4 больших синдрома - вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический (Мартынов А. И. и соавт., 1998; Остроумова О.Д. и соавт., 2002).
Синдром вегетативной дистонии включает в себя боли в левой половине грудной клетки (болевой синдром отличается многообразием проявлений -колющие, режущие, ноющие, давящие боли с локализацией преимущественно в области проекции верхушки сердца и за грудиной. Боли нередко иррадиируют в левое плечо и руку, что требует дифдиагноза с ангинозным приступом. У одного и того же пациента боли не стереотипны, меняются их локализация, интенсивность и длительность (от нескольких часов до нескольких дней). Чаще это субъективные ощущения дискомфорта в грудной клетке (Вейн А. М., 1995), гипервентиляционный синдром (центральный симптом - чувство нехватки воздуха, желание сделать глубокий, полноценный вдох), нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (жалобы на сердцебиение, чувство редкого биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца), нарушения терморегуляции (ощущение «познабливания», длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром «раздраженного кишечника», функциональные желудочные диспепсии и др.), психогенную дизурию (частое или, напротив, редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку), повышенную потливость.
Синдром сосудистых нарушений включает синкопальные состояния -вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях, мигрени, ощущение ползанья мурашек в ногах, холодные на ощупь дистальные отделы конечностей, утренние и ночные головные боли (в основе которых лежит венозный застой), головокружения, идиопатические пастозность или отечность.
Геморрагический синдром объединяет жалобы на легкое образование синяков, частые носовые кровотечения и кровотечения из десен, обильные и/или длительные менструации у женщин. Патогенез этих изменений сложен и включает нарушение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (вследствие патологии коллагена у этих пациентов) и/или тромбоцитопатий, а также патологию сосудов по типу васкулита. У лиц с ПМК и геморрагическим синдромом часто обнаруживают тромбоцитоз и повышение АДФ-агрегации тромбоцитов, которые расценивают, как реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции, как компенсаторную реакцию данной системы на хронический геморрагический синдром.
Синдром психопатологических расстройств включает неврастению, тревожно-фобические расстройства, расстройства настроения (чаще всего в виде его неустойчивости).
У части пациенток клиническая картина может отсутствовать (Богослав Т.В., 2001).
Течение беременности
При беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления могут способствовать уменьшению степени пролабирования МК. В таких случаях щелчок и поздний систолический шум становятся слабее или исчезает совсем, и при отсутствии данных ЭХОКГ диагноз поставить не удается. После родов аускультативная симптоматика появляется вновь. При беременности могут учащаться пароксизмы аритмии, в частности тахикардий, особенно нежелательные во время родов.
В большинстве случаев при ПМК беременность протекает без осложнений, роды в нормальный срок, при выраженном пролабировании МК могут отмечаться усиление одышки, аритмия.
Особенности течения ПМК при беременности:
Лабораторно-инструментальное исследование:
Важнейшим методом верификации диагноза и уточнения выраженности ПМК является эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого исследования ПМК можно обнаружить приблизительно у 10% из тех пациентов, у которых не выявляется ни субъективных жалоб, ни аускультативных признаков пролабирования.
ЭхоКГ-критерием диагноза ПМК является провисание митральной створки/створок в полость левого предсердия более чем на 3 мм (Фейгенбаум Х.,1999). Важнейшей целью ЭхоКГ является выявление митральной регургитации, что достигается применением ультразвуковой допплерографии и цветового допплеровского картирования. В полости левого предсердия регистрируется систолический турбулентный поток различной интенсивности. Анализ данных ультразвукового сканирования сердца у беременных с ПМК показал, что из всех показателей эхокардиографии наиболее информативными являются следующие: конечно-диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, амплитуда движения передней створки митрального клапана в диастолу и глубина пролабирования. Наиболее выраженные изменения размеров полостей сердца и ухудшение клинического течения, наблюдались при пролабировании обеих створок митрального клапана (Затикян Е.П., 2004).
ЭКГ у больных, не предъявляющих жалоб (хотя и имеющих аускультативные признаки пролабирования МК), может быть не изменена.
Изменения ЭКГ при ПМК чаще всего выявляются при холтеровском мониторировании. Достоверно чаще у этих пациентов отмечены отрицательные зубцы Т в отведениях V1,2, эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, дисфункция синусового узла, удлинение интервала QT, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы в количестве более 240 за сутки, горизонтальная депрессия сегмента ST (продолжительностью более 30 минут за сутки). При выраженном синдроме во II и III отведениях регистрируются неспецифические изменения сегмента ST и отрицательные или двухфазные зубцы Т. Эти изменения становятся более выраженными (а иногда только появляются) при физической нагрузке. ПМК может сопровождаться различными нарушениями ритма сердца, чаще это желудочковая экстрасистолия. К другим видам аритмий относятся синусовая аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла, преждевременное желудочковое сокращение и другие нарушения ритма и проводимости. По разным сведениям, аритмии в покое у лиц с ПМК составляют от 16 до 60% (Бобров В.А., Шлыкова Н.А., Давыдова И.В. и др., 1996).
Из нарушений проводимости часто встречаются блокады ветвей пучка Гиса, синдромы CLC, WPW.
Опасность представляет рефрактерная желудочковая тахикардия, которая может перейти в фибрилляцию желудочков.
Дифференциальная диагностика:
К осложнениям ПМК относятся развитие сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, разрыв сухожильных хорд, присоединение инфекционного эндокардита, тромбоэмболии с миксоматозно-измененных митральных створок, нарушения сердечного ритма (Bonow R.O., 2000; Carabello В.А., 2000).
Наиболее частым и тяжелым среди осложнений ПМК является прогрессирование МР с развитием дилатации полостей сердца, присоединением мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. Данные осложнения развиваются, как правило, при пролабировании более 12 мм и наличии митральной регургитации 2-3 степени.
К редким осложнениям в послеродовом периоде относятся нарушение мозгового кровообращения вследствие повторных тромбоэмболий мелких сосудов головного мозга (Artal R., 1988; Goullard L., 1987), описаны случаи отека легких (Santos Iglesias L., 2001) и нарушений сердечного ритма, в т.ч. потенциально опасных (Braverman А.С., 1991; Gowda R.M., 2003), развитие инфекционного эндокардита (Souma Т., 1990; Pereira Mde В., 1990).
Лечение
Цели лечения:
Немедикаментозное лечение
Рациональная психотерапия позволяет снизить эмоциональную напряженность, обеспечить психологическую адаптацию в течение беременности. Водные процедуры могут оказаться эффективными в коррекции вегето-дистонических проявлений. Ограничение физической активности целесообразно при наличии митральной регургитации, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, удлинении интервала Q-T. При умеренных проявлениях симпатикотонии назначается фитотерапия седативными травами, настойка валерианы, пустырника, сбор трав (шалфей, багульник, зверобой, пустырник, валериана, боярышник), обладающий одновременно легким дегидратационным эффектом. При симпатикотонической направленности вегетативного тонуса рекомендуются определенные диетические мероприятия - ограничение солей натрия, увеличение поступления солей калия и магния.
Медикаментозная терапия
Тактика ведения различается в зависимости от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.
Беременным с ПМК проводится симптоматическое лечение при нарушениях ритма, дистрофических изменениях миокарда, седативное лечение.
Наиболее часто применяемыми средствами являются β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), дающие, кроме антиаритмического, вспомогательный седативный эффект, облегчающий состояние тревоги и беспокойства.
Редкие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, если не сочетаются с синдромом удлиненного QT, как правило, не требуют каких-либо медикаментозных вмешательств.
При развитии митральной недостаточности проводится традиционное лечение сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия, вазодилататорами. Профилактику системных или легочных тромбоэмболий следует проводить у ограниченного числа пациенток при наличии варикозно-расширенных вен, дефектов межпредсердной перегородки или коагулопатии.
В последние годы все большее количество исследований посвящено изучению эффективности пероральных препаратов магния. Это обусловлено тем, что ионы магния необходимы для укладки волокон коллагена в четвертичную структуру, поэтому дефицит магния в тканях обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена - основной морфологический признак дисплазии соединительной ткани.
Известно также, что биосинтез всех компонентов матрикса в соединительной ткани, а также поддержание их структурной стабильности является функцией фибробластов. Проведено достаточное количество работ, доказывающее достоверное уменьшение частоты сосудистых нарушений (синкопальных состояний, мигрени, головокружений), количества эпизодов тахикардий, желудочковых экстрасистолий, снижение АД, и даже уменьшение глубины пролабирования створки МК в полость левого предсердия после применения препаратов магния (Lichodziejewska В. et al., 1994, Simoes-Fernandes J. et al., 1995; Мартынов А.И. и др., 2000; Школьникова М.А. и др., 2002). Применяется лактат магния (по 2 табл. 3 раза в сутки), оротат магния (500 мг 3 раза в сутки), аспарагинат магния (по 2 табл. 3 раза в сутки).
На фоне лечения препаратами магния отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, улучшение кровообращения и обменных процессов в сердечной мышце (Богослав Т.В., 2001).
Хирургическое лечение
При тяжелой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, проводится хирургическая коррекция.
Клиническими показаниями к хирургическому лечению ПМК, осложненного тяжелой МН, являются:
Показаниями к госпитализации являются:
Наблюдение
В течение беременности обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. Беременные с ПМК I степени, при отсутствии клинических проявлений, не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении. Значительного внимания требуют беременные с выраженным пролабированием одной или обеих створок, нарушением их замыкательной функции и резко выраженной регургитацией (III-IV степени), а также с сочетанием ПМК со сложными нарушениями сердечного ритма.
Профилактика
Для профилактики развития клинических проявлений ПМК применяется фитотерапия и препараты магния.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Artal R., Greenspoon J.S., Rutherford S. Transient ischemic attack: a complication of mitral valve prolapse in pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71 (6 Pt 2): 1028-1030.
2. Bonow R.O. Valvular heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 35: 32B-34B.
3. Braunwald E. The Mitral Valve Prolaps Syndrome. In: Braunwald E. (Eds.). Heart Disease: A Textbook of Cardio-vascular Medicine. W.B. Sauders, Philadelphia: 1997, p. 1029-1035.
4. Braverman A.C., Bromley B.S., Rutherford J.D. New onset ventricular tachycardia during pregnancy. Int J Cardiol 1991; 33 (3): 409-412.
5. Carabello B.A. The pathophysiology of mitral regurgitation. J. Heart Valve Dis., 9, 600-608.
6. Cheng T.O. Mitral valve prolapse and hypomagnesemia: how are they casually related? - Am J Cardiol., 1997, vol. 80, № 7, p.976 - 979.
7. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185-191
8. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in symptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. - Magnes Trace Elem., 1991-92; vol. 10, № 2-4, p. 205-214.
9. Durlach J. Primary mitral valve prolapse: a clinical form of primary magnesium deficit. - Magnes Res., 1994, vol. 7, № 3-4, p.339-340.
10. Faire G., Neimann J.L., Beissel J. Le prolapsus idiopathique de la valvule mitrale// Coeur 1980/ v.11, №3, p.941
11. Goullard L., Marchand X., Decoester H. et al. The risk of cerebrovascular complications in the combination of pregnancy and mitral valve prolapse. Ann Cardiol Angeiol 1987; 36 (3): 145-148
12. Gowda R.M., Khan I.A., Mehta N.J. et al. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol, 2003; 88 (2-3): 129-133.
13. Kitlinski M, Konduracka E, Piwowarska. Evaluation of magnesium cation levels in serum of patients with mitral valve prolapse syndrome.- Folia Med Cracov., 2000; vol.41, № 3-4, p. 17-24.
14. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Symptoms of mitral valve prolapse are alleviated by correction of low serum magnesium. Placebo controlled, double-blind, crossover study. Europ. Heart J., 1994, Vol. 15 (Suppl.). -P. 12-14.
15. O"Rourke R.A. Syndrome of mitral valve prolapse. In: Alpert J.S., Dalen J.E., Rahimtoola S.H. (Eds.) Valvular Heart disease. Lippincott Williams & Wilkins, New York, 2000, p. 157-182.
16. Pereira Mde B., Timerman S., Timerman A. et al. Staphylococcus aureus endocarditis in a puerperal woman with mitral and tricuspid valve prolapse. Arq Bras Cardiol 1990; 55 (6): 385-388
17. Ramos RA, Vieira SR, Ribeiro JP. Role of magnesium in the management of cardiopathy.- Arq Bras Cardiol., 1995, vol. 65, № 5, p. 431-435.
18. Santos Iglesias L., Sanchez J., Reboso Morales J. et al. General anesthesia with remifentanil in two cases of emergency cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (5): 244-247
19. Simoes-Fernandes J., Pereira Т., Carvalcho J. et al. Therapeutic effect of a magnesium salf in patients suffering from mitral valvular prolapse and latent tetany. Magnesium. 1995. Vol. 2. p. 283-290.
20. Souma Т., Yokosawa Т., Iwamatsu Т., Irisawa T. Successful mitral valve replacement for infective endocarditis in pregnancy. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38 (6): 1035-1038.
21. Белова H.P., Басаргина E.H., Кучеренко А.Г., Жиркова О.О. Применение оротата магния у детей с синдромом пролапса митрального клапана и желудочковой аритмией.
22. Бобров В.А., Шлыкова Н.А., Давыдова И.В. и др. Пролапс митрального клапана (диагностика, клиника и тактика лечения). Клин, медицина. 1996, № 6, С. 14-17.
23. Богослав Т.В. Вегетативное обеспечение деятельности сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана. Укр. Кард. Журнал, 2001, 6, с.59-63.
24. Богослав Т.В. Применение комбинированного препарата магния и пиридоксина (магне-В6) при нарушениях ритма сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана. Укр. кардиол. журнал, 2002.
25. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Недоступ А. В., Федорова В. И., Морозова Н. С. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана//Кардиология. 1995. Т. 35. № 2. С. 55-58.
26. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (Функциональная и ультразвуковая диагностика). М., 2004, 293 с.
27. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., Пак Л. С. Мдинарадзе Ю.С. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления. Кардиология. 1998. Т.38. № 1. С. 72-80.
28. Мартынов А.И., Степура О.Б., Шехтер А.Б. и др. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана. Тер архив 2000; 72 (9): 67-70
29. Остроумова О.Д., Степура О.Б., Мельник О.О. Пролапс митрального клапана - норма или патология? РМЖ, 2002. Том 10 №28
30. Фейгенбаум X. Эхокардиография.- М.: Видар, 1999, 511 с.
31. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.A. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: Пособие для врачей. М; 2002.
Многие процессы, которые считаются патологическими и потенциально опасными для жизни, для организма беременной женщины являются вполне естественными и нормальными. Пролапс митрального клапана в подавляющем большинстве случаев относится именно к таким состояниям, ведь было подмечено, что подобное нарушение работы сердца у беременных, как правило, не несёт никакого вреда.
Беременность и пролапс митрального клапана связаны между собой, причем из особенностей первого состояния нередко вытекает второе. Примечательно, что даже у женщин со здоровым сердцем во время беременности может наблюдаться такое явление, как пролапс митрального клапана. Чаще всего подобное отклонение работы сердца наблюдается у женщин, которые в детском или подростковом возрасте стояли на учете кардиолога или еще до беременности имели кардиологические проблемы, к примеру, стенозы или митральную недостаточность.
В подавляющем большинстве случаев при нормальном течении беременности может наблюдаться пролапс митрального клапана 1 степени, что считается лишь легким отклонением от нормы. В случае если подобное отклонение в работе сердца носит более глубокий характер, может потребоваться направленное лечение. В действительности сердце представляет собой уникальный насос, которой синхронизирует процесс введения и выброса крови с помощью двух отдельных камерных систем.
В случае если клапаны имеют дефект или работают неправильно, может наблюдаться просачивание или обратное возвращение части крови. При пролапсе митральный клапан имеет признаки ослабления, это приводит к тому, что незначительное количество крови меняет направление и выбрасывается обратно в левое предсердие во время сокращения.
Пролапс митрального клапана наблюдается, если имеет место пригибание обеих или одной створки во внутреннюю часть, что приводит к выдавливанию крови в левое предсердие. При пролапсе митрального клапана в легкой форме беременная женщина может не замечать имеющихся отклонений в работе сердца.
Все случаи появления пролапса митрального можно разделить на первичные и вторичные. Первичный пролапс развивается из-за имеющейся недостаточности створок. Вторичный пролапс митрального клана считается наиболее распространенным у беременных и развивается вследствие избыточного давления крови на левый желудочек.
Далеко не всегда пролапс митрального клапана у беременных протекает бессимптомно. Нередко женщин сначала начинает беспокоить тахикардия и одышка. Кроме того, подобное состояние может сопровождаться развитием нехарактерной боли в грудной клетке. Многие женщины с выраженной симптоматикой жалуются на приступы паники и беспричинное беспокойство.
В редких случаях подобное отклонение работы сердца может провоцировать развитие истерии и приступов гнева. Учитывая, что беременность сама по себе является крайне тревожным периодом для женщины, такое явление, как пролапс митрального клапана, может значительно ухудшить психо-эмоциональное состояние беременной.
Примечательно, что у многих женщин, страдавших пролапсом митрального клапана до беременности, во время ожидания появления на свет ребенка симптомы этой патологии могут полностью исчезать или уменьшаться. Все дело в том, что во время беременности в организме женщины увеличивается количество циркулирующей крови, что приводит к компенсации недостаточности створок.
Наличие пролапса митрального клапана при беременности требует постоянного мониторинга состояния женщины со стороны кардиолога. В случае если у женщины еще до начала беременности были проблемы с сердцем, кардиолог может заподозрить развитие осложнения течения первичной болезни, спровоцировавшей появление пролапса митрального клапана.
В некоторых случаях, когда симптоматические проявления выражены очень отчетливо, роды стоит проводить в специализированных роддомах при поддержке кардиолога, чтобы избежать разного рода последствий и осложнений.
В случае если во время беременности у женщины был диагностирован пролапс митрального клапана, требуется постоянный мониторинг состояния и направленное лечение. В это же время женщине стоит по возможности сохранять спокойствие, чтобы снизить риск выкидыша или развития патологий у ребенка.
В подавляющем большинстве случаев пролапс митрального клана при беременности не является поводом для серьезного беспокойства. Для того чтобы снизить интенсивность симптоматических проявлений, женщине нужно тщательно следить за своим здоровьем и отдыхать достаточное количество времени.
Большое значение в акушерстве имеет сопутствующая общесоматическая патология, требующая совместной работы акушер гинеколога и врача узкой специальности. Одна из главных таких проблем - пролапс митрального клапана при беременности.
Встречаются практически у 10% беременных. К сожалению, пороки могут привести к гибели матери и плода. Материнская летальность составляет 1%, а перинатальная смертность – 25%.
Вероятность возникновения различных осложнений при беременности и во время родов у женщин с пороками сердца зависит от ряда факторов:
- формы и степени развития порока,
- степени выраженности недостаточности сердечной деятельности,
- степени легочной гипертензии,
- активности основного заболевания, из-за которого произошло повреждение клапанов,
- нарушения нормального сердечного ритма,
- наличия сопутствующей акушерской патологии.
Самой частой причиной появления пороков является ревматическая лихорадка. Возбудитель ревматизма, бета-гемолитический стрептококк, осаждаясь на митральном клапане, деформирует его, вызывая тем самым недостаточность и пролапс.
Обычно носит не изолированный характер, а чаще встречается в сочетании с пороком аортального клапана или стенозом атриовентрикулярного отверстия. При этом пролапс митрального клапана у беременных, судя по статистике, встречается относительно редко, но сопровождается большим количеством осложнений.
Нарушение гемодинамики
При недостаточном смыкании створок левого атриовентрикулярного клапана, в процессе сокращения левого желудочка происходит заброс крови в левое предсердие. Чрезмерное накопление крови в нем приводит к расширению левого желудочка. В свою очередь, дилятация полости желудочка сердца вызывает уменьшение количества выбрасываемой в систолу крови. При пролабировании створок степень гемодинамических нарушений в основном обусловлена недостаточностью клапана.
Что такое пролапс митрального клапана - схема
Течение беременности при пороках сердца
Возникают осложнения в конце второго го триместра, в процессе родов, а так же в первые две недели после родов. Заключаются они в нарастании недостаточности кровообращения вплоть до возникновения острой сердечной недостаточности, Она проявляется в виде сердечной астмы, либо отеком легких.
Среди акушерских осложнений часто встречаются гестозы, угроза прерывания беременности, анемия, . Возникают указанные осложнения в результате застоя крови в сосудах матки и ее аномальной сократительной деятельности.
Диагностика
Клиническое наблюдение за беременной с ПМК осуществляется совместно акушером и кардиологом. Правильный диагноз, более чем в половине случаев, ставится еще до наступления беременности. Диагностические мероприятия аналогичны таковым вне беременности. Трудности возникают в случае появления изменений непосредственно вызванных беременностью: шум на верхушке, акцент II тона, изменение положения сердца. Поэтому необходимо использовать ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ, спирометрию, определение ЦВД. Своевременная диагностика нарушений работы сердца у беременных женщин крайне важна, так как предсердная тахикардия приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности.
Один из методов диагностики - ЭКГ
Лечение
Лечебные мероприятия также требуют совместного внимания кардиологов и акушеров. Больные должны посещать стационар 3 раза: срок 8-12 нед, 28-32 нед, и за 3 недели до планируемых родов. Медицинская помощь в таких случаях сводится правильному режиму, диете, психопрофилактической подготовки к родам, оксигенотерапии, медикаментозному лечению. Диета должна быть легкоусвояемой, витаминизированной. Насыщение кислородом должно осуществляться применением кислородных коктейлей или оксигенобаротерапии.
Медикаментозное лечение направлено на лечение и профилактику основного заболевания, профилактику сердечных осложнений, лечение недостаточности кровообращения. Для профилактики обострения ревматизма используют бициллин-1, или -5 вместе с ацетилсалициловой кислотой в сроки до 14 недель, от 20 до 32 недель беременности. При компенсированной сердечной недостаточности рекомендуют применять настой горицвета, витамины группы В и С. Основными лекарственными средствами являются диуретики и сердечные гликозиды.
В неотложной терапии нуждаются беременные с ПМК осложненным отеком легких. В таком случае лечение проводят пипольфеном, седуксеном, промедолом, строфантином. Экстренная помощь провидится при нарушениях ритма. Для подавления пароксизмов используют верапамил.
Ведение родов
Родоразрешение через кесарево сечение при ПМК показано при активном ревматизме, резко выраженном поражении клапанов, сочетании ПМК с иной патологией, требующей хирургического лечения.
Ведение родов естественным путем должно сопровождаться адекватным обезболиванием, оксигенотерапией, регуляцией родовой деятельности, профилактикой кровотечений.
Особенностью послеродового периода является противопоказание к кормлению грудью при активном ревматизме.
