Qui vit dans le ventre ? Signes folkloriques. Autres causes de « abdomen aigu »

Le problème de « l'abdomen aigu » pendant la grossesse est l'un des problèmes obstétrico-chirurgicaux complexes à la limite. Ses raisons sont reflétées dans le tableau. 37. Pendant la grossesse, une hypertrophie de l'utérus déplace les organes abdominaux, ce qui perturbe leur fonction et provoque une évolution clinique atypique de nombreuses maladies aiguës. De plus, un obstétricien qui connaît bien les changements physiologiques de la grossesse et les complications obstétricales peut ne pas poser de diagnostic de maladie chirurgicale aiguë ; au contraire, le chirurgien confond souvent les symptômes qu'il découvre avec des manifestations de grossesse. Ces facteurs conduisent souvent à des erreurs de diagnostic et, par conséquent, à des retards potentiellement dangereux dans le traitement chirurgical actif d'une maladie chirurgicale aiguë.

Les interventions chirurgicales autres que la césarienne sont réalisées dans 0,2 à 2,2 % de toutes les grossesses.

Le problème de "l'abdomen aigu"

Tableau 37

Causes chirurgicales de « l’abdomen aigu » pendant la grossesse

Diagnostic des maladies abdominales

Une anamnèse approfondie est très importante pour diagnostiquer une pathologie chirurgicale pendant la grossesse. Il est également important de connaître exactement la durée de la grossesse (le deuxième trimestre de la grossesse est le plus sûr pour une intervention chirurgicale).

Il est conseillé aux patients présentant un « abdomen aigu » de se soumettre à un examen approfondi par un obstétricien-gynécologue pour exclure une pathologie obstétrico-gynécologique. Le nombre d'examens abdominaux doit être le plus réduit possible pour établir un diagnostic, afin de ne pas provoquer une augmentation du tonus utérin.

Le diagnostic précoce et précis des maladies abdominales chez les femmes enceintes est compliqué par les facteurs suivants :

Relations anatomiques altérées ;

Palpation difficile des organes abdominaux ;

Symptômes cliniques effacés ;

Symptômes similaires à l’inconfort normal de la grossesse ;

Difficultés de diagnostic différentiel des pathologies chirurgicales et obstétricales.

Douleur

La douleur est le principal symptôme d’un « abdomen aigu » pendant la grossesse. En fonction de la localisation de la douleur, on peut supposer la cause de « l'abdomen aigu ». Une douleur généralisée est parfois provoquée par une péritonite due à un saignement, une exsudation inflammatoire ou à la présence de contenu intestinal dans l'abdomen. La douleur localisée au centre dans le bas de l'abdomen est souvent associée à une augmentation du tonus de l'utérus et dans le bas de l'abdomen latéral - à une torsion, à une rupture de la capsule du néoplasme (kyste ou tumeur) de l'ovaire. Pathologie descendante ou

Le côlon sigmoïde avec douleur localisée dans le quadrant inférieur gauche de l'abdomen est rare en raison de l'âge relativement jeune des patients. La douleur au milieu de l'abdomen en début de grossesse peut être associée aux intestins, la douleur dans les parties supérieures - à une pathologie du foie, de la rate, de la vésicule biliaire, de l'estomac, du duodénum ou du pancréas.

Autres symptômes

Après le premier trimestre de la grossesse, les douleurs abdominales, associées à des nausées et des vomissements, sont généralement causées par une pathologie du tractus gastro-intestinal supérieur.

Un symptôme courant de pathologie chirurgicale aiguë pendant la grossesse est la diarrhée (sauf en cas de colite ulcéreuse).

Une perte de conscience accompagnée de douleur et de symptômes d'irritation péritonéale peut indiquer une maladie chirurgicale aiguë de la cavité abdominale avec rupture d'organe et saignement. Une température supérieure à 38 °C indique une infection dont la localisation est déterminée par d'autres symptômes cliniques.

Diagnostic de laboratoire

Les résultats des tests de laboratoire utilisés pour diagnostiquer une maladie chirurgicale sont évalués différemment pendant la grossesse que d'habitude. Une augmentation du taux de leucocytes au-dessus de 12 500 au cours de n'importe quel trimestre de la grossesse, ainsi qu'un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, ont une signification diagnostique.

Risque pour le fœtus

Le risque potentiel pour le fœtus doit être minimisé - risque dû à la maladie maternelle (Fig. 107), à l'anesthésie, à l'exposition aux médicaments, à l'exposition aux rayons X diagnostiques et à la chirurgie.

Actuellement, l’anesthésie est tout à fait sûre pendant la grossesse, mais elle peut augmenter la fréquence des avortements spontanés, notamment au cours du premier trimestre.

L'utilisation d'analgésiques en période postopératoire ne produit généralement pas d'effets secondaires importants. L'aspirine ne doit être utilisée que pendant de courtes périodes et une utilisation à long terme ou à fortes doses doit être évitée. Chez la femme enceinte, il est permis d'utiliser des antibiotiques de trois

groupes - les céphalosporines, les pénicillines, les macrolides, les sulfamides et les aminosides ne sont pas recommandés, les tétracyclines sont strictement contre-indiquées.

Riz. 107. Risque de développer des complications de grossesse en cas de maladies abdominales aiguës

L'irradiation aux rayons X n'est réalisée pour les femmes enceintes que si le risque de pathologie chirurgicale non diagnostiquée dépasse le risque d'irradiation du fœtus (on parle principalement de suspicion d'occlusion intestinale).

L'hypoxie fœtale constitue le principal danger lors d'une intervention chirurgicale sur la mère. Par conséquent, pendant la période préopératoire, pendant l'intervention chirurgicale et pendant la période postopératoire, il est nécessaire de surveiller la p0 2 de la mère et la saturation en oxygène de son sang. Il est impératif d’éviter la compression de la veine cave inférieure en décubitus dorsal. Une meilleure oxygénation du fœtus est également facilitée par l'oxygénothérapie et la reconstitution du volume sanguin ; une baisse de la tension artérielle maternelle peut directement conduire à une hypoxie fœtale. Une diminution prononcée du flux sanguin utéroplacentaire due à une vasoconstriction directe et à une augmentation du tonus utérin est observée lors de l'utilisation de médicaments vasopresseurs, en particulier de médicaments avec α - une activité adrénergique, ils doivent donc être évités. Pour diagnostiquer l'hypoxie fœtale lors d'interventions chirurgicales en fin de grossesse, une surveillance CTG et une surveillance Doppler avant la chirurgie et en période postopératoire sont indiquées.

La gravité du processus inflammatoire dû à une maladie chirurgicale a un impact plus important sur l'issue de la grossesse que l'intervention chirurgicale elle-même. L'incidence des naissances prématurées augmente en cas de complications chirurgicales graves, notamment en cas de péritonite.

Principes des interventions chirurgicales

Dans le cas d'un « abdomen aigu », une intervention chirurgicale immédiate est indiquée ; le retard du diagnostic et de l'opération est le principal facteur conduisant à une augmentation des complications chez la mère et des pertes périnatales.

Si l’intervention chirurgicale n’est pas une urgence et peut être retardée, il est préférable de retarder l’intervention jusqu’au deuxième trimestre ou à la période post-partum.

Dans les situations subaiguës, la décision de procéder à une intervention chirurgicale doit être prise avec prudence.

La préparation préopératoire comprend une hydratation adéquate, la disponibilité de produits sanguins et une prémédication appropriée qui ne réduit pas l'oxygénation du sang de la mère et du fœtus.

Une anesthésie adéquate doit être fournie.

Il est nécessaire de prévenir l'hypotension maternelle (éviter la position couchée).

Les manipulations inutiles de l’utérus enceinte doivent être évitées.

S'il n'y a pas d'indications obstétricales pour une césarienne, une césarienne ne doit pas être pratiquée en même temps qu'une intervention chirurgicale.

Les soins postopératoires dépendent du stade de la grossesse et de l’intervention chirurgicale pratiquée. En fin de grossesse, une surveillance attentive du rythme cardiaque fœtal, de préférence CTG avec enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal et du tonus utérin, permet un diagnostic rapide de l'hypoxie fœtale et de la menace d'accouchement prématuré. L'utilisation excessive de sédatifs et la surhydratation doivent être évitées et les troubles électrolytiques doivent être corrigés en temps opportun.

Appendicite

L'appendicite aiguë est la pathologie chirurgicale la plus courante pendant la grossesse (Fig. 108). Sa fréquence est de 0,4 à 1,4 pour 1000 naissances

minorités. La fréquence des appendicectomies est en moyenne de 1 pour 1000 grossesses ; le diagnostic d'appendicite, selon les données étrangères, est confirmé en peropératoire dans 65 %, soit environ 1 grossesse sur 1 500, ce qui impose la nécessité d'un examen approfondi de la cavité abdominale lorsqu'un appendice inchangé est détecté.

Riz. 108. Fréquence de l'appendicite aiguë selon le stade de la grossesse

Les formes destructrices sont observées pendant la grossesse 2 à 3 fois plus souvent que chez les femmes non enceintes, ce qui est associé à un diagnostic et une intervention chirurgicale tardifs. La morbidité et la mortalité maternelles et périnatales sont beaucoup plus élevées lorsque l'appendicite se complique d'une péritonite.

Symptômes cliniques

La grossesse rend le diagnostic de l'appendicite difficile pour les raisons suivantes.

1. L'anorexie, les nausées et les vomissements sont considérés comme des signes de grossesse et non d'appendicite.

2. Au fur et à mesure que la grossesse progresse, l'appendice monte vers le haut, ce qui entraîne une modification de la localisation du syndrome douloureux.

3. Une leucocytose modérée est toujours observée pendant une grossesse normale.

Le diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë avec des maladies telles que la pyélonéphrite aiguë, la colique néphrétique, le décollement placentaire et la malnutrition du ganglion myomateux est particulièrement difficile.

Une femme enceinte, surtout en fin de grossesse, peut ne pas ressentir de symptômes considérés comme « typiques » d’une femme non enceinte. Une douleur dans le quadrant inférieur ou moyen droit de l'abdomen est presque toujours présente, mais pendant la grossesse, elle est parfois considérée comme une entorse des ligaments ronds ou une infection des voies urinaires. Pendant la grossesse, l’appendice se déplace vers le haut et vers l’extérieur. Après le premier trimestre de la grossesse, le processus se déplace considérablement du point de McBurney avec une rotation horizontale de sa base. Cette rotation se poursuit jusqu'au 8ème mois de grossesse, où plus de 90 % des appendices sont situés au-dessus de la crête iliaque et 80 % sont en rotation en avant de l'hypocondre droit. Un rôle important est joué par la tendance à la constipation qui survient pendant la grossesse, qui provoque une stagnation du contenu intestinal et une augmentation de la virulence de la flore intestinale, ainsi que des changements hormonaux conduisant à une restructuration fonctionnelle du tissu lymphoïde.

Le symptôme clinique le plus constant chez les femmes enceintes souffrant d'appendicite est une douleur dans l'abdomen droit, bien que la douleur soit souvent localisée de manière atypique. Les tensions musculaires et les symptômes d'irritation péritonéale sont d'autant moins prononcés que la grossesse est longue. Nausées, vomissements, anorexie – comme chez les femmes non enceintes. Au début de la maladie, la température et le pouls sont relativement normaux. Une forte fièvre n'est pas typique de la maladie : 25 % des femmes enceintes souffrant d'appendicite ont une température normale. Pour établir un diagnostic, la laparoscopie diagnostique est indiquée, notamment en début de grossesse.

En raison du tableau clinique atypique, le délai entre l'apparition de la maladie et le traitement chirurgical dépasse 12 heures chez près de 80 % des patients et chez un quart des patients, plus d'un jour (Fig. 109), ce qui contribue à une augmentation du fréquence des formes compliquées d'appendicite aiguë.

À mesure que la durée de la grossesse augmente, le caecum et l'appendice vermiforme sont situés en hauteur, la formation d'adhérences et la limitation de l'infection par le grand omentum deviennent improbables, ce qui entraîne la fréquence des formes destructrices (Fig. 110) et des péritonites purulentes diffuses. augmente.

L'analyse clinique des cas de femmes enceintes souffrant d'appendicite aiguë, réalisée par le personnel du service, a montré une fréquence élevée de formes destructrices d'appendicite aiguë chez les femmes enceintes.

Toutes les femmes enceintes souffrant d'appendicite aiguë se plaignent de douleurs abdominales et toutes présentent une sensibilité locale. Nausées et vomissements

Le premier trimestre n'a pas beaucoup de valeur diagnostique, car il s'agit souvent de manifestations d'une toxicose précoce de la grossesse. Dans les trimestres II et III, en règle générale, il n'y a pas de manifestations de toxicose et ces symptômes deviennent plus importants dans le diagnostic de l'appendicite aiguë, se produisant respectivement : nausées - dans près de 70 %, vomissements - dans environ 50 % des cas. Des selles molles peuvent apparaître chez 20 % des patients. La tension des muscles de la paroi abdominale antérieure et les symptômes d'irritation péritonéale sont observés principalement au cours du premier trimestre (jusqu'à 75 %), et après

Riz. 109. Délai entre le début de la maladie et l'appendicectomie chez la femme enceinte

Riz. 110. Fréquence d'apparition de diverses formes d'appendicite aiguë en fonction de la durée de la grossesse

Oui, l'utérus du petit bassin au deuxième trimestre - chez 30 à 50 %, au troisième trimestre - seulement chez 28 % des patientes. Dans le diagnostic de l'appendicite aiguë, les symptômes de Rovzing et Sitkovsky sont d'une grande importance, en particulier dans la seconde moitié de la grossesse. Très souvent, vous pouvez constater une augmentation de la douleur lorsque l'utérus est déplacé vers l'emplacement de l'appendice (symptôme de Brando). Une réaction thermique se produit chez seulement la moitié des patients, ainsi qu'une leucocytose chez plus de 12 000. Mais presque tous les patients présentent une tachycardie allant jusqu'à 100 battements par minute (tableau 38).

Tableau 38

Symptômes cliniques de l'appendicite aiguë chez la femme enceinte en fonction de la durée de la grossesse

Signes de laboratoire

Le diagnostic se fait principalement cliniquement. La leucocytose relative de la grossesse (la norme va jusqu'à 12 500) rend difficile le diagnostic de l'infection. Dans 75 % des cas, la formule leucocytaire se déplace vers la gauche. L'analyse d'urine peut montrer une pyurie (dans 20 %) et une microhématurie dues à la transition du processus inflammatoire vers le tissu paraurétral.

ku, une connexion étroite entre l'appendice et l'uretère (généralement avec une localisation rétrocæcale de l'appendice), ce qui complique parfois le diagnostic différentiel de l'appendicite et de la pyélonéphrite.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec les pathologies suivantes :

Rupture d'un kyste du corps jaune ;

Torsion du pédicule d'une tumeur ovarienne ;

Grossesse extra-utérine;

Rupture du placenta;

Naissance prématurée;

Entorse du ligament rond ;

Chorioamnionite ;

Malnutrition du nœud myomateux ;

Salpingite ;

Pyélonéphrite ;

Cholangite ;

Adénite mésentérique ;

Tumeurs ;

Diverticulite ;

Diverticule de Meckel.

Traitement

Il existe une déclaration selon laquelle « la mort par appendicite est la mort par retard » (Fig. 111). Le traitement de l'appendicite non compliquée pendant la grossesse est l'appendicectomie.

Anesthésie

La méthode optimale de soulagement de la douleur est l’anesthésie péridurale. Dans certains cas, si une ventilation artificielle est nécessaire, une anesthésie endotrachéale est utilisée. Les difficultés techniques attendues lors de l'appendicectomie et la peur du patient face à l'opération doivent convaincre le chirurgien d'opter pour l'anesthésie générale.

Accès en ligne

L'accès Volkovich-Dyakonov est utilisé comme accès chirurgical pour un diagnostic incontestable au cours du premier trimestre de la grossesse. Aux deuxième et troisième trimestres, cet accès n'est pas toujours suffisant, ils utilisent donc

Riz. 111. Traitement chirurgical de l'appendicite

Il est modifié selon le principe : plus l'âge gestationnel est long, plus l'incision est haute. Au cours des dernières semaines de grossesse, l’incision est pratiquée légèrement au-dessus de l’ilion en raison d’un déplacement important vers le haut du caecum et de l’appendice. En cas de doute sur le diagnostic et de péritonite diffuse, une laparotomie médiane inférieure est indiquée. Actuellement, de nombreux auteurs recommandent de réaliser une laparotomie médiane inférieure, qui permet un examen approfondi des organes abdominaux, étant donné que la précision du diagnostic préopératoire de l'appendicite aiguë chez la femme enceinte est de 60 à 80 %. Il est possible d'utiliser la laparoscopie uniquement jusqu'à 16-17 semaines de grossesse.

Les tactiques de traitement actif pour les femmes enceintes permettent de terminer l'opération en suturant étroitement la cavité abdominale. Si un drainage est nécessaire, les drains sont retirés par voie transabdominale et des microirrigateurs peuvent être amenés au dôme du caecum pour une administration ultérieure d'antibiotiques dans la cavité abdominale. Pour les formes destructrices, les péritonites et la formation d'abcès, des antibiotiques intraveineux sont indiqués.

Impact sur l'issue de la grossesse

L'appendicite augmente le risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré, en particulier en cas de péritonite.

Causes de menace de fausse couche avec développement d'une appendicite aiguë 15 %.

Infection de l'utérus par contact - le long du péritoine, à travers l'extrémité fimbriale des trompes de Fallope.

Métastases purulentes de l'appendice au placenta, aux membranes et à la paroi utérine.

L'action du système alpha-phospholipase de certaines bactéries, dont l'activité spécifique est bien supérieure à l'activité de la phospholipase du chorion, de l'amnios et de la caduque.

Augmentation de la pression intra-utérine.

Transmission réflexe d'irritation du péritoine de l'appendice au péritoine recouvrant l'utérus.

La formation d'adhérences qui contribuent aux contractions utérines prématurées.

Afin de prévenir une interruption prématurée de la grossesse, des mesures généralement acceptées sont prises - alitement, antispasmodiques, tocolyse avec sulfate de magnésium, vitamine E. Le traitement tocolytique n'est pas nécessaire pour l'appendicite non compliquée, mais dans les formes sévères, il est généralement nécessaire (tocolyse avec sulfate de magnésium ). Si à la fin du troisième trimestre, peu de temps après l'opération, le travail se développe, il ne faut pas le ralentir.

L'appendicite non diagnostiquée conduit souvent au développement du travail. Un gros utérus aide souvent à localiser l'infection, mais après l'accouchement, lorsque l'utérus diminue fortement, du pus sort dans la cavité abdominale. Dans de tels cas, l'image d'un « abdomen aigu » se développe fortement quelques heures après la naissance. Dans d'autres cas, lorsque l'appendicite commence à se développer dès la période post-partum, elle conduit généralement rarement à une péritonite.

Prévision

La mortalité maternelle est minime, les pertes périnatales sont associées à une naissance prématurée ou à une péritonite diffuse et à une septicémie, c'est-à-dire avec la gravité de l'appendicite plutôt qu'avec la chirurgie. Les pertes reproductrices sont d'environ 15% ; le taux d'avortement est plus élevé si la chirurgie est pratiquée après 23 semaines (pertes reproductrices 22%).

Péritonite avec appendicite

La mortalité avec péritonite généralisée, selon divers auteurs, est de 23 à 55 % pour la mère, de 40 à 92 % pour le fœtus, la mortalité la plus élevée se situe au troisième trimestre de la grossesse. Cela est dû à un certain nombre de raisons, parmi lesquelles la place principale est occupée par une diminution des propriétés plastiques du péritoine pendant la grossesse, la poussée vers le haut de l'omentum et d'autres formations péritonéales, la présence d'une énorme surface d'absorption du sang complet. de l'utérus, de sorte que l'intoxication est plus violente qu'en dehors de la grossesse.

Les résultats défavorables du traitement (Fig. 112) de la péritonite purulente diffuse chez la femme enceinte sont causés principalement par une diminution de l'immunité caractéristique de la grossesse, une augmentation de l'absorption des toxines due à une augmentation de la surface de l'utérus enceinte, une augmentation de l'apport sanguin aux organes pelviens, déplacement vers le haut du grand omentum, diminution de son activité antibactérienne et autres changements dans le corps d'une femme enceinte, entraînant une détérioration de la protection antimicrobienne. À cet égard, pour soulager la péritonite purulente diffuse, en plus de l'ablation de l'appendice et de l'assainissement de la cavité abdominale, une interruption de grossesse est généralement indiquée. Algorithme de traitement au premier trimestre : après l'incision médiane inférieure - évacuation instrumentale de l'utérus par le vagin, appendicectomie, assainissement

Riz. 112. Traitement de la péritonite

cavité abdominale. En cas de césarienne tardive dans des conditions de processus purulent, l'extirpation de l'utérus avec les trompes de Fallope, l'assainissement et le drainage de la cavité abdominale sont recommandés. Une tentative de maintenir la grossesse après une appendicectomie et un assainissement de la cavité abdominale peut contribuer à l'apparition d'abcès interintestinaux, au développement d'un état septique et à la mort, ainsi qu'à la préservation d'un utérus infecté lors d'une césarienne.

Cholécystite et lithiase biliaire

Les maladies de la vésicule biliaire constituent la deuxième pathologie chirurgicale la plus courante pendant la grossesse (1 à 6 pour 10 000 grossesses). Au moins 3,5 % des femmes enceintes ont des calculs biliaires. L'incidence des cholécystites aiguës nécessitant une intervention chirurgicale pendant la grossesse varie de 1 grossesse sur 6 500 à 1 grossesse sur 25 000.

Facteurs de risque de développer une maladie de la vésicule biliaire chez la femme enceinte :

Parité;

Des antécédents de prise de contraceptifs oraux (double le risque de développer des maladies de la vésicule biliaire) ;

Augmenter les propriétés lithogènes de la bile ;

Modifications de la motilité des voies biliaires, stase biliaire ;

Aux deuxième et troisième trimestres, le volume de la vésicule biliaire double presque et sa capacité à se vider est réduite.

Signes cliniques

Identique à celui des femmes non enceintes, mais les changements anatomiques associés à la grossesse rendent le diagnostic difficile :

Anorexie;

Nausées Vomissements;

Fièvre légère ;

Douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen.

Le foie et le diaphragme sont situés au-dessus, la vésicule biliaire est au-dessus de l'arc costal droit et l'appendice peut également être situé dans le quadrant supérieur droit. La cholécystite s'accompagne souvent de douleurs dans l'épigastre, la région sous-scapulaire droite et même dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen ou le quadrant inférieur gauche. Les crises de douleur - généralement après avoir mangé, durent de quelques minutes à plusieurs heures. Nausées possibles, vomissements, fièvre, tension musculaire dans le quadrant supérieur droit. La vésicule biliaire chez la femme enceinte n'est généralement pas accessible à la palpation.

Signes de laboratoire :

Leucocytose avec déplacement vers la gauche ;

Il est possible d'augmenter la concentration d'enzymes hépatiques (AST, ALT, phosphatase alcaline), de bilirubine, bien que les taux relativement normaux d'AST, d'ALT et les taux légèrement élevés de phosphatase alcaline (chez la femme enceinte soient augmentés en raison de la synthèse de phosphatase alcaline par le placenta) et la bilirubine sont plus typiques.

Échographie : calculs biliaires (absents dans 10 %), modifications de la paroi vésicale.

Diagnostic différentiel:

Appendicite;

Pancréatite ;

Prééclampsie.

Traitement

Initialement, un traitement conservateur de la cholécystite est recommandé (Fig. 113) pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre, car une intervention chirurgicale à ce stade peut s'accompagner d'une fausse couche. Le traitement chirurgical est indiqué pour les femmes enceintes présentant des symptômes cliniques sévères, des hospitalisations répétées et une pancréatite concomitante, le pronostic pour le développement ultérieur de la grossesse est alors généralement favorable. Ces dernières années, la cholécystectomie laparoscopique a été considérée comme la méthode de choix pour la plupart des patients. La période optimale pour une intervention chirurgicale en cas de cholécystite (Fig. 114) est le deuxième trimestre.

Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë occupe la troisième place en termes de fréquence parmi les pathologies chirurgicales aiguës chez la femme enceinte. Sa fréquence est de 1 : 3 000 à 1 : 12 000 grossesses, mais la mortalité maternelle est élevée - 3,4 %, la mortalité périnatale 11 %, ce qui indique l'importance d'un diagnostic rapide de cette maladie.

La cause de la pancréatite est la présence d’enzymes digestives activées dans le pancréas. Le plus souvent (comme chez les femmes non enceintes), la pancréatite est causée par une lithiase biliaire.

Riz. 113. Traitement conservateur de la cholécystite

Riz. 114. Traitement chirurgical de la cholécystite

Facteurs étiologiques de la pancréatite aiguë :

Lithiase biliaire ;

Hypertriglycéridémie (par exemple, défaut héréditaire de la lipoprotéine lipase) ;

Exposition à des médicaments (tétracyclines, diurétiques thiazidiques, œstrogènes) ;

Pancréatite familiale ;

Anomalies structurelles du pancréas ou du duodénum ;

Infections ;

Blessure abdominale grave ;

Pathologie vasculaire ;

Hypertension gestationnelle ;

Alcoolisme.

Points prédisposantsà la survenue de pancréatite aiguë chez la femme enceinte :

Stase de la bile et atonie de la vésicule biliaire dues à l'action de la progestérone ;

Une légère augmentation du taux d'enzymes (amylase, lipase, protaminase acide) dans la seconde moitié de la grossesse suite à l'activation des fonctions du pancréas ;

Augmentation des lipides sanguins ;

Augmentation de la pression intra-abdominale au cours de la seconde moitié de la grossesse, entraînant une augmentation de la pression intraduodénale et une stase intra-canalaire dans le canal de Wirsung et les voies biliaires ;

Identité du mécanisme qui provoque les contractions des muscles lisses de l'utérus et les spasmes des sphincters des conduits qui éliminent la bile et le suc pancréatique ;

Fond métabolique existant en permanence en raison de troubles du métabolisme minéral, notamment en cas de prééclampsie.

Symptômes cliniques

Douleur intense dans l'épigastre, annelante, aiguë ou augmentant progressivement ;

Nausées Vomissements;

Fièvre légère, tachycardie ;

Hypotension orthostatique;

Tension musculaire.

Données de laboratoire

Lors de la détermination de la diastase sérique (amylase), elle est plusieurs fois supérieure à la limite supérieure de la normale, mais 48 à 72 heures après le début du processus aigu, elle peut revenir à des valeurs normales, malgré le tableau clinique persistant de la pancréatite ; les niveaux d'amylase ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. Une augmentation de la lipase sérique est généralement diagnostiquée.

Méthodes traditionnelles d'examen du pancréas (intubation pancréatique, angiographie, pancréatographie rétrograde)

fiya) ne s’appliquent pas aux femmes enceintes. La seule méthode de diagnostic instrumentale possible à utiliser en cas de suspicion de pancréatite est l'échographie. La méthode vous permet d'identifier les complications de la pancréatite - liquide dans la cavité abdominale, abcès, hématome péripancréatique, formation de pseudokystes ; diagnostiquer la lithiase biliaire et la différencier des autres pathologies chirurgicales. Pendant la grossesse jusqu'à 30 semaines, l'échographie de la glande ne présente aucune difficulté technique, mais à des stades ultérieurs, sa visualisation peut être gênée par l'utérus ; Seul le corps du presse-étoupe reste accessible pour inspection.

Diagnostic différentiel:

Toxicose de la première moitié de la grossesse ;

Prééclampsie ;

Grossesse extra-utérine avortée (souvent avec augmentation des taux sériques d'amylase) ;

Perforation d'un ulcère d'estomac ;

Cholécystite aiguë ;

Rupture splénique ;

Abcès du foie ;

Abcès périnéphrique.

Complications

Bien que les femmes enceintes puissent présenter les complications habituelles de la pancréatite, il n’y a pas de susceptibilité accrue à ces complications pendant la grossesse. Les complications aiguës comprennent une pancréatite hémorragique avec hypotension et hypocalcémie sévères, un syndrome de détresse respiratoire, une ascite pancréatique, la formation d'abcès et une liponécrose.

La pancréatite aiguë chez une femme enceinte entraîne une hypoxie fœtale due au transfert transplacentaire d'enzymes pancréatiques, une hypocalcémie et des troubles hydroélectrolytiques chez la mère.

Principes de base du traitement

Thérapie conservatrice

1. Thérapie par perfusion.

2. Arrêt de la nutrition entérale.

3. Sonde nasogastrique pour éliminer le contenu gastrique.

4. Analgésiques, antispasmodiques par voie parentérale.

5. Nutrition parentérale (doit être commencée le plus tôt possible pour normaliser l'état du fœtus).

6. Inhibiteurs d'enzymes (trasylol, contrical).

7. Thérapie antibactérienne (indiquée pour la nécrose pancréatique).

8. S'il existe une menace d'interruption de grossesse, celle-ci n'est pas prolongée.

Environ 90 % des patients répondent bien à ce traitement et il faut 3 à 5 jours pour que la maladie se résorbe. L'intervention chirurgicale est indiquée en cas d'abcès péripancréatique, de rupture de pseudokyste, de pancréatite hémorragique et secondaire (en cas de lithiase biliaire et de développement d'un ictère obstructif). Les tactiques sont les mêmes que pour les femmes non enceintes.

Chirurgie

1. Interruption de grossesse jusqu'à 12 semaines.

2. Après 36 semaines - accouchement précoce par voie génitale.

3. L'intervention chirurgicale est indiquée en cas de complications purulentes-septiques.

4. Au troisième trimestre, en présence de péritonite pancréatogène, une césarienne est réalisée, suivie de l'ablation de l'utérus avec des trompes et d'un drainage approfondi de la cavité abdominale.

Il n'existe aucune donnée convaincante indiquant l'effet bénéfique de l'interruption de grossesse sur l'évolution et l'issue de la pancréatite aiguë.

Prévision

Avant le développement de la prise en charge médico-chirurgicale de la pancréatite, le taux de mortalité maternelle était très élevé, soit 37 %. Actuellement, la mortalité maternelle est estimée à 3,4% et les pertes fœtales à 11%.

Occlusion intestinale aiguë

L'augmentation du nombre d'opérations sur la cavité abdominale et les maladies inflammatoires des organes génitaux ont naturellement augmenté le nombre de complications dangereuses des maladies adhésives pendant la grossesse. La fréquence moyenne est de 1 à 3 cas pour 10 000 grossesses, allant de 1 sur 1 500 à 1 sur 66 500.

Types d'obstruction intestinale

Causes :

Compression des adhérences intestinales par l'utérus en croissance après des interventions chirurgicales antérieures (60-70 %) ;

Volvulus ;

Hernies ;

Tumeurs.

S'il y a des adhérences dans la cavité abdominale, il existe trois périodes critiques pendant la grossesse au cours desquelles le risque de développer une occlusion intestinale aiguë augmente :

Sortie de l'utérus de la cavité pelvienne (3-4 mois de grossesse) ;

Descente de la tête fœtale dans le bassin au troisième trimestre de la grossesse ;

Diminution soudaine du volume utérin après l'accouchement avec changement rapide de la pression intra-abdominale.

Pendant ces périodes, les conditions préalables sont créées pour des changements dans les relations topographiques des organes abdominaux. Le mouvement des anses intestinales en présence d'adhérences entraîne dans certains cas des courbures, des compressions, des pincements et des volvulus. Une prédisposition à la survenue d'une occlusion intestinale aiguë est observée chez les personnes ayant eu un

pendecectomie ou intervention chirurgicale sur les organes génitaux féminins. Les femmes courent un risque élevé d’occlusion intestinale lors de leur première grossesse après la chirurgie.

Causes d'occlusion intestinale pendant la grossesse et la période post-partum

Pointes - 55% :

Je trimestre - 7%;

IIe trimestre - 27% ;

Troisième trimestre - 45% ; Période post-partum - 21%. Volvulus - 25%.

Obstruction des parties médianes de l'intestin grêle - 11 %.

Obstruction cécale - 36%.

Obstruction du côlon sigmoïde - 43 %.

Obstruction d'autres départements - 10%.

Invagination - 5%.

Hernies, carcinome, appendicite - 5%.

Autres raisons - 10%.

Clinique

En figue. 115 montre des symptômes d’occlusion intestinale.

Riz. 115. Symptômes et diagnostic d'occlusion intestinale

La douleur est constante, diffuse ou périodique, toutes les 4 à 5 minutes en cas d'obstruction de l'intestin grêle et toutes les 10 à 15 minutes en cas d'obstruction du côlon. En cas d'obstruction de l'intestin grêle, le syndrome douloureux est plus prononcé qu'en cas de volvulus et d'intussusception. L'étude de la motilité intestinale aide peu à établir un diagnostic précoce d'obstruction ; au début de la maladie, la tension dans les muscles abdominaux est également légère. En cas d'occlusion de l'intestin grêle, des vomissements surviennent généralement. Aux stades ultérieurs de la maladie, de la fièvre, une oligurie et un état de choc se développent en raison d'une perte massive de liquide, d'une acidose et d'une infection.

Si une occlusion intestinale aiguë est suspectée chez une femme enceinte ayant des antécédents d'interventions chirurgicales, un examen radiographique ne doit pas être reporté, car le risque de conséquences graves d'une occlusion intestinale non diagnostiquée dépasse de loin le risque d'un examen radiologique pour le fœtus. Au début de la maladie, dans environ 50 % des cas, la radiographie n'est pas informative, puis une nouvelle image est prise après 4 à 6 heures. Les cupules de Kloiber indiquent évidemment une occlusion intestinale.

Le volvulus est la deuxième cause d’occlusion intestinale pendant la grossesse (environ 25 % des cas). L'obstruction primaire se produit généralement dans le caecum en raison de violations de sa fixation dans le canal latéral droit. Sur la radiographie, le caecum est trop étiré et s'étend dans l'ombre des reins.

L'intussusception est une cause rare d'occlusion intestinale pendant la grossesse et est difficile à diagnostiquer car l'obstruction peut être transitoire et les résultats radiographiques typiques peuvent être absents.

Traitement

La manière de réaliser un traitement conservateur est illustrée à la Fig. 116.

Une fois le diagnostic établi, le traitement est uniquement chirurgical (Fig. 117), stabilisation des fonctions vitales de base, hydratation. L'incision est une laparotomie médiane. Les principes chirurgicaux sont les mêmes que pour les patientes non enceintes. Si au troisième trimestre un utérus volumineux rend difficile l'accès aux intestins, une césarienne est d'abord pratiquée.

Prévision

L'incidence de la mortalité maternelle est de 10 à 20 % en raison d'un diagnostic et d'une intervention chirurgicale tardifs, d'une préparation préopératoire inadéquate,

Riz. 116. Explications dans le texte

Riz. 117. Traitement chirurgical de l'occlusion intestinale

infection, insuffisance cardiovasculaire et choc irréversible. La mortalité périnatale est encore plus élevée (26 %), ses causes étant l'hypotension maternelle et l'hypoxie fœtale.

Ulcère de l'estomac

Pendant la grossesse, il existe un effet protecteur, apparemment médié par les œstrogènes, contre les ulcères gastro-intestinaux ; ils sont donc rares, bien que leur fréquence exacte soit inconnue.

Pendant la grossesse, la motilité gastrique et la sécrétion gastrique diminuent et la sécrétion de mucus augmente.

Les signes d'ulcère gastroduodénal pendant la grossesse peuvent être considérés à tort comme des signes de la grossesse elle-même (dyspepsie, gêne épigastrique). Lorsqu'un ulcère se perce, une douleur apparaît, des symptômes péritonéaux apparaissent et un tableau clinique de choc apparaît. La gastroscopie est indiquée pour le diagnostic.

Moins de 100 cas de complications de l'ulcère gastroduodénal au cours de la grossesse ont été rapportés dans la littérature : perforation, saignement, obstruction (essentiellement au troisième trimestre). Le taux de mortalité élevé est dû aux difficultés de diagnostic pendant la grossesse. En cas de perforation et de saignement, le traitement est chirurgical ; en cas d'obstruction, des méthodes conservatrices sont acceptables. Au troisième trimestre, la césarienne est indiquée simultanément pour réduire les effets néfastes de l'hypotension et de l'hypoxémie maternelle sur le fœtus.

Rupture spontanée du foie et de la rate

Les saignements intra-abdominaux spontanés pendant la grossesse ont diverses causes, notamment un traumatisme, une pathologie antérieure de la rate, une prééclampsie-éclampsie. La cause exacte est souvent inconnue. Relativement rare. L'incidence de rupture du foie est de 1 grossesse sur 45 000. Se produit principalement en raison de la prééclampsie, de l'éclampsie, bien qu'une rupture spontanée soit également possible.

Le tableau clinique de la rupture hépatique est caractérisé par des douleurs abdominales, un choc, une coagulation intravasculaire disséminée avec thrombocytopénie et une diminution des taux de fibrinogène. Dans les cas typiques, l'hématome est localisé sur la surface diaphragmatique du lobe droit, mais il peut également y avoir des hématomes intra-hépatiques. L'échographie et la tomodensitométrie sont utilisées pour confirmer le diagnostic.

En cas de ruptures hépatiques importantes, une laparotomie immédiate est indiquée ; une ligature de l'artère hépatique, une résection du lobe hépatique, une suture de la rupture hépatique et une tamponnade sont possibles ; thérapie par perfusion, traitement de la CIVD. La technique chirurgicale et l’expérience du chirurgien sont très importantes pour la survie du patient.

La rupture splénique est presque toujours la conséquence d'un accident vasculaire cérébral traumatique survenu dans un passé lointain ou récent (généralement dû à un traumatisme à la poitrine ou à l'abdomen). La véritable rupture spontanée (traumatisme non évident) survient généralement dans la seconde moitié de la grossesse et reflète l'effet d'un affaiblissement du stroma splénique dû à un traumatisme non détecté de longue date. Ces patients peuvent avoir un choc hémorragique, clinique

"abdomen aigu" Le traitement est chirurgical. La mortalité maternelle est d'environ 15 %, la mort fœtale d'environ 70 %.

Anévrisme de l'artère splénique rompu

Selon les données d'autopsie, la fréquence de cette pathologie chez l'adulte est de 0,1%, chez les personnes âgées elle est 100 fois plus élevée. Dans 6 à 10 % des cas, une rupture du défaut est observée. 25 à 40 % des ruptures surviennent pendant la grossesse, notamment au troisième trimestre. La mortalité maternelle dans cette pathologie est de 75 % (ainsi que périnatale), principalement en raison d'un diagnostic erroné et d'un traitement tardif. La rupture survient généralement tard dans la grossesse chez les femmes enceintes plus âgées et est associée à une maladie vasculaire splénique athéroscléreuse, à une hypertension portale et à la maladie d'Ehler-Danlos de type 4. Souvent considéré comme une rupture utérine ou un décollement placentaire.

Avant la rupture de l'anévrisme, les symptômes sont soit complètement absents, soit intermittents, la manifestation la plus courante étant une douleur intermittente dans l'épigastre ou dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Il est important de prêter attention à l’induction de douleurs épigastriques en se penchant et en se baissant. Bien qu'une splénomégalie soit présente, la masse n'est généralement pas détectée, surtout en fin de grossesse. Un souffle peut être entendu à l'auscultation. Le diagnostic est fiable lorsqu'une formation ovale calcifiée avec une zone centrale écho-négative est visualisée sur une radiographie dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Dans une situation clinique stable, l'angiographie permet d'établir un diagnostic.

Si la maladie est suspectée, une laparotomie immédiate (en collaboration avec le chirurgien) est nécessaire pour améliorer les résultats pour la mère et le fœtus. L'artère splénique est ligaturée et l'anévrisme est réséqué ; la rate peut être laissée en présence d'un flux sanguin collatéral, mais dans la plupart des cas une splénectomie est réalisée.

Pathologie des organes pelviens

Les kystes et tumeurs ovariennes au cours de la grossesse constituent la deuxième complication la plus fréquente après l'appendicite aiguë, si l'on considère ensemble les pathologies abdominales et pelviennes. Les masses ovariennes sont généralement asymptomatiques et sont observées chez 0,1 % de toutes les femmes enceintes. Ce n'est que dans 2 % des cas qu'une rupture de ces formations se produit, la torsion se produit beaucoup plus souvent (50 à 60 %).

Une formation ovarienne particulièrement courante en début de grossesse est le corps jaune de la grossesse, qui dépasse rarement 6 cm de diamètre. Les néoplasmes pathologiques des ovaires les plus courants sont les tératomes matures (21 %), les cystadénomes séreux (21 %), les kystes du corps jaune (18 %) et les cystadénomes mucineux.

L'échographie détermine la taille et la consistance de la formation. En cas de formation kystique mobile unilatérale sans inclusions, l'intervention chirurgicale peut être reportée au deuxième trimestre.

Diagnostic différentiel:

Tumeurs intestinales ;

Noeud myomateux sur une jambe ;

Rein pelvien ;

Anomalies congénitales de l'utérus.

Indications chirurgicales pendant la grossesse :

La formation persiste après 15 semaines et mesure >6 cm de diamètre ;

La masse contient un composant solide ou septa ;

La formation contient des excroissances internes ;

Il y a une ascite.

Les masses ovariennes asymptomatiques, diagnostiquées pour la première fois au troisième trimestre, sont généralement opérées après l'accouchement.

Les tumeurs solides de l'ovaire nécessitent un traitement chirurgical pendant la grossesse en raison de l'incidence possible de 2 à 5 % du cancer de l'ovaire et pour prévenir la torsion, la rupture ou l'obstruction mécanique pendant le travail. Les formations ovariennes solides ou kystiques détectées au premier trimestre sont retirées chirurgicalement au deuxième trimestre.

La torsion du pédicule de la tumeur de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large peut conduire à un « abdomen aigu » avec une image de péritonite et de choc. Dans ce cas, d'autres causes sont généralement supposées et le diagnostic de torsion est posé lors de l'intervention chirurgicale.

Un traitement chirurgical d’urgence est indiqué. L'ovaire droit est plus souvent impliqué dans le processus que le gauche. La douleur est d’abord progressive et intermittente, puis s’intensifie. La torsion survient le plus souvent au cours du deuxième trimestre. Histologiquement, il s’agit le plus souvent de tératomes et de cystadénomes matures.

Cancer des ovaires

2 à 5 % de toutes les tumeurs ovariennes au cours de la grossesse sont malignes (dysgerminome, tératome immature, cystadénocarcinome séreux).

Les tactiques de traitement ne diffèrent pas de celles utilisées chez les femmes non enceintes - chirurgie avec résection du grand omentum. Quel que soit le stade de la grossesse, le cancer de l'ovaire est généralement traité activement, avec extirpation de tous les organes reproducteurs pelviens ; la patiente doit être prévenue à l'avance de la possibilité d'une telle opération.

Fibromes utérins

Fréquence - 0,3 à 2,6 % de toutes les grossesses. Complications pendant la grossesse :

Trouble de l'alimentation ;

Torsion;

Obstruction mécanique lors de l'accouchement.

La malnutrition du nœud et la torsion des jambes du nœud s'accompagnent de douleurs abdominales aiguës et de tensions musculaires locales. Un traitement conservateur est généralement effectué; en présence d'une torsion d'un nœud isolé sur la jambe et d'une obstruction à l'accouchement, un traitement chirurgical est indiqué. La myomectomie pendant la grossesse n'est pas recommandée en raison du risque de saignement grave. En cas de nécrose du ganglion, le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée est possible, une surveillance du coagulogramme est nécessaire.

Au début, la douleur est vive et localisée, avec des symptômes gastro-intestinaux minimes ou inexistants. Le niveau d'enzymes musculaires lisses - AST, LDH, CPK - peut être augmenté. L'échographie détermine l'emplacement du nœud, sa taille, sa consistance et la présence de cavités. Aux premiers stades de la grossesse, la laparoscopie diagnostique est acceptable pour différencier les fibromes des tumeurs ovariennes si l'échographie n'est pas suffisamment informative.

En règle générale, la malnutrition du nœud myomateux se produit avec un risque de fausse couche (augmentation du tonus utérin). Avec un diagnostic rapide, un traitement conservateur adéquat (antispasmodiques, tocolytiques) normalise le flux sanguin dans le ganglion fibrome et maintient la grossesse sans intervention chirurgicale. Lorsque le fœtus atteint la viabilité, la décision concernant la méthode d'accouchement et la myomectomie est prise individuellement pour chaque patiente.

Le terme « abdomen aigu » regroupe un grand groupe de maladies des organes abdominaux, aiguës et potentiellement mortelles, dont la plupart des patients ne peuvent être guéris que par une intervention chirurgicale d'urgence. La fréquence de certaines maladies de ce groupe chez la femme enceinte est similaire ou légèrement supérieure à celle observée en dehors de la grossesse. Les lésions les plus courantes sont le tractus gastro-intestinal (appendicite - jusqu'à 90 % des cas). Il existe certaines caractéristiques de l'évolution de ces maladies chez les femmes enceintes. En plus du danger accru pour la mère, les maladies aiguës des organes abdominaux nuisent au déroulement de la grossesse, provoquant une interruption prématurée, des fausses couches et des naissances prématurées, et une mortalité périnatale est possible. Des complications similaires sont observées chez 5 à 7 % des femmes atteintes d'appendicite aiguë, chez 50 à 70 % - en cas d'occlusion intestinale et en cas de péritonite, la mortalité des enfants atteint 90 %.

Prévision pour la mère et le fœtus, dans toute maladie aiguë des organes abdominaux, elle s'aggrave considérablement avec l'augmentation du nombre de grossesses et d'accouchements, ce qui est associé à des difficultés de diagnostic croissantes et, par conséquent, à un retard de la chirurgie.

Grossesse et appendicite aiguë. Evolution de la maladie. Pendant la grossesse, des conditions sont créées qui favorisent le développement d'une appendicite aiguë ou exacerbation d'une appendicite chronique. Sous l'influence de la progestérone, une diminution du tonus et de la fonction motrice du tractus gastro-intestinal se produit et une constipation se développe. En raison de l'atonie intestinale, son contenu est retenu. Dans le même temps, la fonction sécrétoire du tractus gastro-intestinal change, ce qui entraîne une virulence accrue de la flore intestinale. À mesure que la grossesse progresse et que le volume de l’utérus augmente, l’emplacement du côlon change. Pendant la grossesse, la circulation sanguine régionale dans l'utérus augmente considérablement. L'hyperémie des organes pelviens peut provoquer une exacerbation de l'appendicite chronique.

Diagnostique. Le diagnostic repose sur les mêmes symptômes qu'en dehors de la grossesse : soudaineté de la maladie, douleurs épigastriques et son déplacement vers la région iliaque droite, vomissements, tachycardie, élévation de la température. Le tableau clinique le plus typique se situe au cours du premier trimestre de la grossesse. Le diagnostic de la maladie est difficile pendant la grossesse à terme : en raison de changements dans la localisation de l'appendice et de l'hyperextension de la paroi abdominale, le tableau de la maladie devient moins clair. Laisse une empreinte sur les manifestations cliniques de l'appendicite aiguë et la forme de la maladie (simple ou destructrice). La gravité de l'intoxication, une leucocytose élevée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche peuvent indiquer une forme destructrice (phlegmoneuse, gangreneuse et perforante). Dans les cas douteux, pour confirmer le diagnostic, le patient est observé pendant 1,5 à 2 heures, le leucogramme, les tests sanguins biochimiques et les tests d'urine sont répétés. Les données de laboratoire sont comparées aux résultats de l'observation clinique, de la température corporelle, du pouls, de l'examen et de la palpation de l'abdomen. L'observation est réalisée conjointement par un chirurgien et un obstétricien-gynécologue.

Le déroulement de la grossesse est compliqué par le risque de fausse couche et d'accouchement prématuré.

Tactiques de grossesse et d'accouchement. Si le diagnostic d'appendicite aiguë est confirmé, un traitement chirurgical est indiqué pour le patient. L'appendicectomie doit être réalisée sous anesthésie endotrachéale dans des conditions d'oxygénation accrue. Aucune forme d’appendicite ne constitue un motif pour interrompre une grossesse à quelque stade que ce soit. La césarienne est utilisée dans de rares cas où l'appendicite aiguë est associée à une pathologie obstétricale nécessitant un accouchement chirurgical, ou lorsque la taille de l'utérus empêche l'opération principale. Les femmes enceintes opérées se voient prescrire un traitement visant à maintenir la grossesse (spasmolytiques, tocolytiques) et à prévenir l'hypoxie fœtale. En cas de travail survenant en période postopératoire, l'application de pinces obstétricales est indiquée afin d'éliminer le stress physique.

Grossesse et cholécystite aiguë. La cholécystite aiguë survient souvent chez les femmes enceintes. La survenue de cette maladie est facilitée par l'hypercholestérolémie, qui se développe pendant la grossesse. L'infection joue un rôle important et les troubles du tractus gastro-intestinal ont un impact négatif. La formation de calculs dans la vésicule biliaire et le développement ultérieur d'une lithiase biliaire sont pathogénétiquement associés à la cholécystite. Il existe une prédisposition familiale connue à la cholécystite.

Le diagnostic de cholécystite aiguë, ainsi que d'autres maladies aiguës des organes abdominaux pendant la grossesse, est associé à des difficultés connues, causées par des modifications des relations topographiques-anatomiques, l'ajout de complications de la grossesse (gestose tardive) /

Image clinique. La maladie se manifeste par une douleur dans l'hypocondre droit avec irradiation sous l'omoplate droite, dans l'épaule ; parfois la douleur est sourde. Des nausées, des vomissements et des brûlures d'estomac surviennent. L'état général du patient au début de la maladie reste satisfaisant. À la palpation, une douleur est détectée au niveau de la vésicule biliaire. La douleur apparaît en tapotant l'arcade costale droite (symptôme d'Ortner) ; douleur à l'inspiration à la palpation de l'hypocondre droit (symptôme de Keur) ; douleur entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien droit (symptôme de Mussy).

Un certain nombre d'analyses de laboratoire permettent de diagnostiquer une cholécystite aiguë : paramètres généraux et biochimiques du sang, de l'urine, échographie du foie et des canaux hépatiques.

Le diagnostic différentiel de la cholécystite pendant la grossesse est réalisé principalement avec la pyélonéphrite, la lithiase urinaire et, en présence d'un ictère, avec l'hépatite virale et la gestose.
Le déroulement de la grossesse est compliqué par une fausse couche.

Tactiques de prise en charge des femmes enceintes. Les patients sont hospitalisés dans le service de pathologie des femmes enceintes, le traitement des patients est effectué conjointement avec des thérapeutes et des chirurgiens. Le repos au lit, le jeûne pendant 24 à 48 heures, les antispasmodiques (no-spa, baralgin, Avisan, papavérine), l'administration intraveineuse d'une solution isotonique de chlorure de sodium et de glucose, hemodez, un complexe de vitamines sont prescrits. Si le traitement conservateur n’a aucun effet, la question de la chirurgie doit être tranchée. L'indication de transition vers un traitement chirurgical est la complication d'une cholécystite avec péritonite, cholangite, ictère obstructif. La chirurgie de la vésicule biliaire et des conduits biliaires est réalisée selon les mêmes règles qu'en dehors de la grossesse. En période postopératoire, un traitement est prescrit visant à maintenir la grossesse. Si la maladie se développe vers la fin de la grossesse, simultanément au traitement conservateur de la cholécystite, le canal génital est préparé pour le déclenchement ultérieur du travail. En cas de cholécystite simple, le pronostic pour la mère et le fœtus est généralement satisfaisant.

Grossesse et pancréatite aiguë. Parmi les maladies aiguës des organes abdominaux, la pancréatite occupe la troisième place après l'appendicite aiguë et la cholécystite aiguë. Chez la femme enceinte, la maladie est plus grave ; Le développement de la pancréatite est favorisé non seulement par des perturbations mécaniques qui entravent l'écoulement du suc pancréatique, mais également par des changements hormonaux caractéristiques de la grossesse. Les maladies infectieuses, les intoxications, les situations stressantes, les maladies du foie et du tractus gastro-intestinal, la cholécystite et l'OPG-gestose sont à l'origine du développement de la pancréatite. Chez les femmes enceintes, la pancréatite œdémateuse survient le plus souvent et la nécrose pancréatique et la pancréatite purulente sont moins fréquentes. La maladie débute par une pancréatite aiguë, qui évolue ensuite vers une nécrose pancréatique graisseuse et hémorragique, qui peut affecter des zones individuelles de la glande, ou la majeure partie de celle-ci, ou l'ensemble de la nécrose pancréatique (nécrose pancréatique focale, subtotale ou totale). La gravité des symptômes de la maladie chez la femme enceinte dépend de la forme clinique.

Image clinique. Les femmes enceintes se plaignent de vomissements et de douleurs dans la région épigastrique, d'une détérioration de l'état général, d'un manque d'appétit et d'insomnie. Avec le temps, la douleur devient vive, les vomissements deviennent douloureux, indomptables. La température corporelle augmente. Des ballonnements abdominaux et des parésies intestinales apparaissent. Chez 40 % des patients, un jaunissement de la peau et de la sclère apparaît. Des symptômes neurologiques, des maux de tête et de la confusion sont parfois observés. La langue devient sèche et enduite. Des éruptions cutanées, des hémorragies et des vascularites peuvent apparaître sur la peau. Le pouls ralentit, la pression artérielle diminue. Les ballonnements abdominaux s’expriment principalement le long du côlon transverse. A la palpation de l'abdomen, une zone douloureuse est constatée dans la région épigastrique dans la projection du pancréas. Le diagnostic de pancréatite aiguë chez la femme enceinte semble difficile. Il est nécessaire de différencier la pancréatite aiguë de la prééclampsie, du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, de la lithiase urinaire et de la cholécystite aiguë.

Les tests de laboratoire aident à diagnostiquer une pancréatite aiguë. Une prise de sang clinique révèle une leucocytose élevée avec un déplacement vers la gauche. La plus grande importance diagnostique est la détermination de l'activité de l'amylase dans le sang et l'urine, qui augmente plusieurs fois. La gravité de la maladie peut être indiquée par le développement d'une hyperglycémie et d'une hypocalcémie. Il est impératif de réaliser une échographie du pancréas et d'analyser les hémostasiogrammes. Les données de laboratoire sont comparées aux résultats de l'observation clinique des femmes enceintes.

Le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. La maladie provoque un certain nombre de troubles graves de la grossesse : fausses couches, accouchement prématuré, décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, saignements après l'accouchement et au début du post-partum, mort du fœtus intra-utérin.

Tactiques de prise en charge des femmes enceintes. Le traitement de la pancréatite séreuse commence par éviter de boire et de manger, d'évacuer le contenu gastrique (par le nez avec une fine sonde) et de prescrire des antispasmodiques et des analgésiques.

Pour rétablir l'équilibre eau-électrolyte, sous le contrôle de la teneur en sodium, potassium, calcium et chlore du plasma sanguin, des solutions polyioniques (isotoniques, solution de Ringer-Locke, lactasol, etc.) sont administrées. Pour lutter contre l'intoxication, on utilise de l'hémodez, de la cocarboxylase et de l'acide ascorbique avec une solution de glucose à 10 ou 20 % (sous contrôle de la glycémie). Sous contrôle du pH sanguin, une solution de bicarbonate de sodium à 4 % est administrée. Pour soulager le gonflement du pancréas, utilisez une solution à 1% de chlorure de potassium. Pour améliorer la microcirculation, la rhéopolyglucine est utilisée. Pour lutter contre l'infection, les femmes enceintes se voient prescrire des antibiotiques pénicillines et leurs analogues synthétiques (ampicilline). En cas de nécrose pancréatique sévère, des antibiotiques à large spectre sont prescrits : kefzol, carbénicilline. Compte tenu de la gravité de l’état du patient, un complexe de vitamines et de préparations protéiques est prescrit. Des inhibiteurs des enzymes pancréatiques doivent être administrés : trasilol, contrical, gordox. Le traitement par perfusion est effectué sous le contrôle de l'hématocrite, de la diurèse quotidienne (horaire), en tenant compte de la perte de liquide par vomissements et respiration. La tension artérielle et la température sont mesurées toutes les 3 heures ; à des températures supérieures à 38 °C, des antipyrétiques sont administrés : analgine, paracétamol. Le sulfate de magnésium est prescrit par perfusion intraveineuse goutte à goutte. Dans la pancréatite séreuse aiguë, une évolution favorable est possible ; dans d'autres formes, le pourcentage de mortalité maternelle et périnatale est élevé.

Tactiques de grossesse et d'accouchement. Si la forme œdémateuse de pancréatite aiguë se développe avant 12 semaines. grossesse, puis une fois la maladie atténuée, il est conseillé d'interrompre la grossesse. En cas de développement d'une pancréatite œdémateuse aiguë en fin de grossesse, parallèlement à un traitement conservateur, une préparation du canal génital pour un déclenchement précoce du travail est prescrite. Si la maladie survient à n'importe quel stade de la grossesse et s'accompagne d'un risque de fausse couche, le traitement visant à la préserver est inapproprié. L'accouchement s'effectue par le canal génital naturel avec un soulagement complet de la douleur, tandis que le traitement intensif par perfusion est poursuivi et qu'une quantité suffisante d'antispasmodiques est administrée. La deuxième étape du travail se termine par l’application de forceps obstétricaux. L'une des complications les plus graves de l'accouchement est le saignement associé à une violation des propriétés de coagulation du sang, la prévention des saignements est donc obligatoire. En raison de l'intoxication grave des femmes en travail, la mortalité intra et postnatale des enfants augmente. Après l'accouchement, l'état des patientes s'améliore peu, mais les conditions apparaissent pour une thérapie massive, élargissant la gamme d'antibiotiques destinés au traitement de la péritonite ou de la septicémie. Les indications du traitement chirurgical sont le passage de la forme œdémateuse à la forme destructrice, la pancréatite purulente et la péritonite. Le but de l'intervention chirurgicale est de créer un écoulement d'enzymes actives des canaux pancréatiques, d'appliquer un écoulement de cholécystome et de drainer le petit épiploon, de créer un canal (tampons, drains) pour l'écoulement des séquestres pancréatiques. Pour effectuer un volume chirurgical similaire pour la maladie sous-jacente, il est nécessaire de vider l’utérus. D’autre part, dans le contexte de l’état grave des patients, la réalisation de deux opérations aggrave encore l’état de la femme. La période postopératoire est difficile, avec un taux élevé de complications et de décès.

Grossesse et occlusion intestinale aiguë. Evolution de la maladie. Une occlusion intestinale aiguë (IAO) peut survenir chez les femmes enceintes, les femmes en travail et les femmes en post-partum. Les facteurs prédisposants sont la présence d'adhérences, d'adhérences, de processus inflammatoires chroniques, une évolution compliquée de la période postopératoire dans le passé, des modifications de la fonction motrice du tractus gastro-intestinal associées à la grossesse. Les femmes enceintes souffrent d’une occlusion intestinale à la fois mécanique et dynamique. Leur fréquence pendant et hors grossesse est à peu près la même (respectivement 88 % et 12 %). Les manifestations cliniques d'obstruction dynamique se développent progressivement, en commençant par une rétention de selles et de gaz, une distension du gros intestin, qui se propage ensuite à l'intestin grêle. Ensuite, des vomissements « fécaux » surviennent et les symptômes de la péritonite augmentent.

L'obstruction mécanique est divisée en obstructive, strangulation, mixte et vasculaire (infarctus intestinal). Le tableau clinique du POC est très diversifié, associé à la dépendance de ses manifestations du niveau d'obstruction, de l'absence ou de la présence de compression des vaisseaux et des nerfs du mésentère, de leur degré et de leur type, du temps écoulé depuis le début de la maladie, ainsi que sur la durée de la grossesse et le volume d'ovule fécondé. Plus le niveau d'obstruction est élevé, plus les manifestations générales de la maladie, vomissements et déshydratation sévère, sont prononcées, mais moins les ballonnements sont prononcés et l'absence de rétention de selles et de flatulences.

La compression des vaisseaux du mésentère, entraînant une perturbation aiguë du trophisme intestinal (avec volvulus, nodulation, strangulation interne, moins souvent et dans une moindre mesure - avec invagination et obstruction adhésive), provoque en peu de temps sa nécrose suivie de perforation. Lorsque la compression des veines prédomine, une nécrose intestinale se développe dans les 1 à 2 heures suivant le début de la maladie, une douleur aiguë est notée en raison d'un œdème croissant et d'une imbibition intestinale avec du sang, des manifestations cliniques de choc et de mort sont possibles. Lorsque l'afflux et l'écoulement du sang dans le mésentère sont perturbés, les symptômes du tractus intestinal aigu sont fortement exprimés, mais le plus souvent les phénomènes de péritonite à évolution rapide, provoqués par une légère perméabilité de la paroi intestinale, et parfois sa perforation, prédominent.

Au cours de la période initiale de développement du POC (2 à 12 heures), les patients se plaignent de douleurs abdominales soudaines, de ballonnements associés à une rétention de gaz et de selles et de vomissements. Les douleurs sont de nature crampes (leur apparition coïncide avec une augmentation des bruits intestinaux), mais peuvent aussi être constantes, s'intensifiant lors des crises (avec strangulation). Dans la deuxième phase de la maladie (12-36 heures), les troubles hémodynamiques prédominent. En raison de l'affaiblissement des contractions intestinales, la douleur diminue et son caractère change : elle devient constante, les flatulences augmentent et les vomissements augmentent. Des signes de perturbations de l'activité des organes parenchymateux (foie, reins) apparaissent, des perturbations du métabolisme eau-sel augmentent (déshydratation, hypochlorémie, hyponatrémie, hypokaliémie, déplacement du CBS). Dans la période tardive de la maladie (« période d'exode »), l'état des patients est extrêmement grave, le taux de mortalité des mères et des fœtus malades est élevé, en raison de l'intoxication du corps maternel.

Chez les femmes enceintes, les parturientes et les femmes en post-partum, il est difficile de diagnostiquer la maladie, en particulier au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse, car il n'y a pas de symptômes typiques de l'ONC lors de la palpation et de la percussion de l'abdomen pendant la grossesse à terme, c'est impossible d'examiner le tractus gastro-intestinal aux rayons X et de déterminer les niveaux horizontaux - La douleur avec ONK peut être confondue avec le début du travail et les patientes sont emmenées dans des hôpitaux obstétricaux, ce qui entraîne une perte de temps pour le traitement chirurgical ; chez près de la moitié des femmes enceintes , les opérations sont réalisées plus de 36 heures après l'apparition des premiers symptômes d'occlusion intestinale aiguë. Le POC peut être à l'origine d'un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, ou peut être confondu avec une autre pathologie de l'abdomen aigu, la rupture utérine. En raison de toutes les complications, l'issue de la grossesse avec ONC est défavorable.

Tactiques de grossesse et d'accouchement. En cas d'oncologie aiguë, les tactiques de gestion de la grossesse dépendent du type d'occlusion intestinale. Les méthodes de traitement conservatrices ont non seulement une valeur thérapeutique, mais aussi diagnostique. Un traitement conservateur peut être débuté par l'administration de sulfate d'atropine et d'un lavement siphon. L'utilisation d'agents améliorant le péristaltisme jusqu'à ce que la nature de l'obstruction soit clarifiée n'est pas considérée comme indiquée. Parallèlement, le contenu gastrique est évacué (par le nez, avec une fine sonde).

Le traitement par perfusion doit être effectué dans son intégralité et précéder le traitement chirurgical. L'échec des mesures conservatrices dans un délai de 1,5 à 2 heures sert de base à l'intervention chirurgicale. Les patientes peuvent être opérées dans un hôpital obstétrical à partir de 28 semaines. grossesse (au début, les patientes peuvent se trouver dans des services de chirurgie). Si, lors de son admission à l'hôpital, le diagnostic d'obstruction mécanique aiguë est clair, la femme enceinte commence immédiatement à se préparer à l'opération. La prévention de l'hypoxie fœtale intra-utérine est obligatoire. L'étendue de l'intervention chirurgicale associée à l'obstruction est déterminée et réalisée par le chirurgien. L'interruption de grossesse est indiquée en cas d'occlusion intestinale dynamique provoquée par la grossesse elle-même, si le traitement chirurgical est inefficace. Chez les autres patientes, la chirurgie de l'utérus doit être évitée, sauf s'il existe un besoin urgent de le vider pour des raisons techniques ou pour des indications obstétricales strictes. Si une césarienne est forcée dans des conditions de péritonite, la vidange de l'utérus doit être suivie de son retrait. L’intérêt de sauver la vie d’un patient atteint d’une maladie grave doit primer sur toute autre considération.