Si la grossesse actuelle est multiple. Grossesse multiple

Concevoir, porter et donner naissance à plusieurs enfants en même temps est généralement considéré comme un miracle et quelque chose d'inhabituel. Cependant, les cas de naissance de deux, trois et parfois plus d'enfants sont de plus en plus fréquents. Il est important de comprendre que l'accouchement dans une telle situation est plus difficile et comporte un risque élevé de développer un déroulement incorrect du processus.

Caractéristiques des grossesses multiples

La grossesse multiple fait référence au processus de conception, ainsi qu'au fait de porter plusieurs enfants à la fois.

Les grossesses avec deux ou trois enfants sont plus fréquentes, mais la conception d'un plus grand nombre de fœtus est rare.

Il existe 2 options pour féconder des ovules afin de concevoir des jumeaux :

Jumeaux monochorials ou jumeaux identiques.
Jumeaux bichorioniques ou jumeaux fraternels.

Dans le premier cas, l'ovule d'une mère est fécondé simultanément par les spermatozoïdes de plusieurs pères.

Ainsi, les enfants se développent dans un seul sac amniotique. Ils sont entourés de liquide amniotique commun.

Les vrais jumeaux naissent du même sexe et sont très semblables (presque identiques).

Les jumeaux biamniotiques bichorioniques sont une variante de la grossesse multiple lorsque le corps de la mère produit plusieurs ovules à la fois.

Les bébés se développent dans des sacs amniotiques séparés. Le liquide amniotique est également différent. Les personnes nées dans ce type de développement n’ont pas d’apparence similaire et peuvent également être de sexes différents.

Il est rare qu’une personne ait plusieurs enfants.

Dans le cas de la FIV, la probabilité d'avoir des jumeaux augmente fortement. Cela est dû au fait que plusieurs ovules fécondés sont placés dans l’utérus. Nécessaire pour augmenter les chances de réussite de la greffe.

Tous les œufs qui ont déjà commencé le processus de division sont fixés en toute sécurité en même temps.

Une femme devient l'heureuse propriétaire d'une grossesse multiple.

Facteurs influençant la survenue de grossesses multiples

Causes , qui provoquent significativement la conception de plusieurs enfants à la fois et le développement de grossesses multiples :

L'âge de la mère ;
Course. La probabilité de concevoir des jumeaux est la plus grande parmi les peuples africains ;
Prédisposition génétique;
La saison de l'année la plus favorable pour concevoir des jumeaux est le printemps ;
Cycle menstruel court, qui ne dépasse pas 21 jours ;
Structure pathologique de l'utérus ;

Les statistiques ont établi qu'en période de cataclysmes et de guerres, la probabilité que plusieurs enfants naissent en même temps augmente considérablement.

Diagnostic de grossesse multiple

Afin de déterminer avec précision la présence de plusieurs embryons et, par conséquent, une grossesse multiple, il est nécessaire de subir des examens :

Examen sur chaise gynécologique.

Lors de ces procédures, des signes de grossesse multiple sont notés :

Augmentation rapide de la taille de l’utérus ;
Incohérence entre la taille de l'utérus et la durée prévue de la grossesse ;
La circonférence abdominale est supérieure à la normale pendant une certaine période ;
La position basse de l'utérus ainsi que la position haute de son fond d'œil ;
Au cours de la procédure échographique, plusieurs ovules fécondés sont diagnostiqués.

Une femme peut remarquer les premiers signes de grossesse multiple dès les premiers stades :

Sensation de fatigue accrue ;
le matin;
Premières sensations de mouvement ;
Les taux sanguins sont supérieurs à la normale ;
Une forte augmentation du poids corporel ;
Rapide .

Le temps qu'il faudra pour déterminer la présence de jumeaux dans la cavité utérine dépend entièrement de la femme.

Plus tôt elle se rendra à la clinique prénatale, plus tôt la présence d'une grossesse multiple sera établie.

Caractéristiques des grossesses multiples

D'une part, les grossesses multiples ne sont pas différentes du processus consistant à avoir un enfant. Mais d’un autre côté, la charge sur le corps d’une femme est beaucoup plus élevée.

Ceci, à son tour, peut provoquer le développement, ainsi qu'un certain nombre de caractéristiques du déroulement de ce processus.

Les femmes portant plusieurs enfants peuvent présenter les symptômes suivants :

Essoufflement sévère ;
Fatigue accrue ;
Difficulté de la fonction pulmonaire, manque d'oxygène ;
Urination fréquente;
Constipation.

Ces manifestations négatives sont provoquées par la croissance rapide de l'utérus, qui provoque un déplacement brusque du diaphragme et une augmentation de la pression sur la région pelvienne.

Dans le contexte de ces changements, les femmes vivent également :

Toxicose;
Le développement d'un hydramnios chez un fœtus avec un oligoamnios simultané chez l'autre ;
ou toxicose tardive ;
la pression artérielle;
Gonflement accru ;
Diminution de la teneur en hémoglobine dans le sang et, par conséquent,...

L'accouchement survient souvent lors de grossesses multiples. Cependant, même lorsqu’ils naissent à terme, les enfants naissent généralement avec un faible poids à la naissance, mais cela n’affecte pas leur développement.

Les grossesses multiples nécessitent une surveillance particulière de la part des médecins.

Dans la pratique médicale, il arrive souvent qu'un enfant ne reçoive pas les substances nécessaires. Cela peut provoquer des malformations congénitales.

Position des fœtus dans l'utérus pendant les jumeaux

Le plus souvent, les enfants au cours du développement de grossesses multiples sont situés longitudinalement les uns par rapport aux autres.

Les variations suivantes peuvent être observées :

Les deux enfants sont en présentation céphalique ;
Les deux bébés sont en position de siège ;
Un enfant est en présentation céphalique, le second est en position de siège.

Lors de l'accouchement, les bébés peuvent changer de position. Il s'agit de l'enfant né en deuxième position.

En raison de l'espace supplémentaire créé après la naissance du premier bébé, celui-ci peut prendre une position différente.

Il peut y avoir des cas de position pathologique des enfants.

Cela inclut le placement transversal et oblique. Cependant, de telles options sont extrêmement rares.

Déroulement du travail lors de grossesses multiples

Pour les femmes qui portent plusieurs bébés, un début prématuré du processus d'accouchement est typique. Ce phénomène est considéré comme normal et physiologique.

Selon les statistiques, la date prévue des grossesses multiples survient 2 à 3 semaines plus tôt.

Le déroulement de l'accouchement naturel dans ce type de grossesse s'accompagne de :

des risques élevés d’apparition et une grande variété de complications pour la santé des femmes ;
forte probabilité de mortalité infantile;
pathologies de la santé des enfants;
période de récupération post-partum difficile.

L'accouchement naturel en présence de plusieurs enfants à la fois entraîne le développement de complications graves.

La pratique obstétricale moderne considère les grossesses multiples comme une indication obligatoire de la chirurgie.

Complications pendant l'accouchement et la période post-partum

La présence même d'une telle grossesse est anormale pour une personne, c'est pourquoi l'accouchement s'accompagne très souvent d'un certain nombre de complications :

Entrée simultanée de la tête des enfants dans le bassin ;
Double collision ;
Décès intra-utérin de l'un des enfants en raison d'un manque de nutrition ou de défauts de développement ;
Multiples anomalies du développement chez l’un des enfants ;
Les enfants grandissent ensemble.

Ces complications sont généralement mortelles tant pour la mère que pour l'enfant à naître. Par conséquent, dans les premiers stades, il est recommandé d'interrompre une telle grossesse.

Même avec la naissance d'enfants en bonne santé, la période post-partum pour une femme est également susceptible de s'accompagner de complications :

Saignement dans l'utérus ;
Ablation incomplète du placenta ;
Mauvaise contractilité utérine ;
Étirement excessif de l'utérus ;
Diminution du tonus utérin ;
Maladies infectieuses du système reproducteur féminin.

Gestion de l'accouchement

Pour bien gérer le processus d'accouchement, il est nécessaire de déterminer les indicateurs suivants :

Âge gestationnel en semaines ;
Présentation et position des enfants ;
Poids estimé des enfants ;
La quantité de liquide amniotique ;
Nombre de sacs amniotiques ;

Ce n'est qu'après avoir recueilli un historique médical complet que vous pourrez choisir la bonne méthode d'accouchement, ce qui réduira au minimum les risques de complications.

Indications pour un accouchement naturel :

Présentation de la tête du bébé qui devrait naître en premier ;
Intégrité du sac amniotique ;
Bonne activité de travail ;
Absence de conditions pathologiques chez les enfants ;
Dynamique élevée de dilatation cervicale.

Cependant, l'accouchement en présence de jumeaux se fait par césarienne. Cela est dû au fait que même en l’absence totale de complications, avoir plusieurs enfants est trop risqué pour la santé.

L'accouchement naturel pour les femmes qui attendent des jumeaux, et plus encore des triplés, est actuellement pratiquement exclu.

Indications de la césarienne en cas de grossesses multiples

Les raisons suivantes peuvent constituer des indications obligatoires pour un accouchement par césarienne :

Position pelvienne de l'un des enfants ;
La femme a plus de 30 ans ;
La présence de cicatrices sur l'utérus ;
Complications lors d'un accouchement naturel.

D'une part, les grossesses multiples sont un événement magique pour les futurs parents, d'autre part, elles comportent de nombreux dangers et complications.

Il est très important de diagnostiquer ce type de grossesse le plus tôt possible et de le surveiller régulièrement et en permanence.

Cela minimisera les risques de pathologies et de complications et donnera naissance à des enfants en bonne santé.

Vidéo : accouchement lors de grossesses multiples

M. A. Botvin,
I.S. Sidorova

Une grossesse multiple est une grossesse au cours de laquelle deux ou plusieurs fœtus se développent simultanément dans le corps d’une femme. Les enfants nés lors de grossesses multiples sont des jumeaux.

Dans les grossesses multiples, les complications pendant la grossesse et l'accouchement sont observées beaucoup plus souvent que dans les grossesses uniques, elles doivent donc être classées comme une condition occupant une position limite entre physiologie et pathologie.

Les grossesses multiples sont typiques des mammifères inférieurs ; chez l'homme, elles sont relativement rarement observées. Selon les statistiques récapitulatives, l'incidence des naissances gémellaires varie de 0,4 à 1,6 %.

Parmi les causes des grossesses multiples, l'âge de la mère revêt une grande importance : il est plus souvent observé chez les femmes plus âgées, notamment chez les femmes multipares. Les garçons naissent un peu moins fréquemment lors de grossesses multiples. Une analyse de plusieurs millions de naissances a montré qu'avec les grossesses uniques, des garçons naissent dans 51,6 % des cas, des jumeaux - dans 50,9 % et des triplés - dans 46,5 % des cas.

Les causes des grossesses multiples ne sont pas encore entièrement comprises. L'hérédité joue un certain rôle dans la prédisposition aux grossesses multiples. Il existe des familles dans lesquelles des jumeaux et même des triplés naissent de génération en génération. La probabilité d’avoir des jumeaux dans les familles qui en ont déjà eu est 4 à 7 fois plus élevée que dans la population générale. Les deux conjoints (père et mère) peuvent prédéterminer la naissance de jumeaux.

Une incidence plus élevée de jumeaux a été notée avec des anomalies dans le développement de l'utérus causées par sa bifurcation (utérus bicorne, présence d'un septum à l'intérieur). Avec un utérus bifurqué, plus souvent qu'avec la structure normale de l'appareil reproducteur, deux ovules ou plus mûrissent simultanément, qui peuvent être fécondés.

La survenue de grossesses multiples peut être causée par un dysfonctionnement du lobe antérieur de l'hypophyse, une modification de la production d'hormones gonadotropes, qui peut provoquer la maturation et l'ovulation de plusieurs follicules en même temps ou la formation de deux ovules. dans un follicule. Une image similaire peut se développer lors de la stimulation (hyperstimulation), de l'ovulation avec du clomifène, du clostilbegit, de la gonadotrophine chorionique humaine. Parmi les enfants conçus au printemps, les jumeaux sont plus fréquents, ce qui est associé à une augmentation de l'activité gonadotrope au printemps.

La cause de la polyembryonie peut être une séparation mécanique des blastomères (dans les premiers stades de fragmentation), résultant d'une hypoxie, d'un refroidissement, de perturbations de l'acidité et de la composition ionique de l'environnement, d'une exposition à des facteurs toxiques et autres. Leur importance dans l’origine des grossesses multiples chez l’homme n’a pas été établie.

Il existe également des théories connues sur ce qu'on appelle la superconception. Je suis d'accord avec eux qu'il existe une possibilité de fécondation de deux ovules de périodes d'ovulation différentes, c'est-à-dire le début d'une nouvelle grossesse en présence d'une grossesse existante survenue plus tôt. Dans la littérature, il y a une description d'une observation où une femme présentant une bifurcation complète de l'utérus et du vagin a eu simultanément des grossesses en développement dans chacun des utérus : dans l'une de 12 semaines, dans la seconde de 4 semaines.

Il existe deux principaux types de jumeaux : identiques (monozygotes, homologues, identiques) et fraternels (dizygotes, hétérologues, fraternels). Les faux jumeaux sont plus fréquents (chez 66 à 75 % de tous les jumeaux). Ils se produisent lorsque deux œufs mûris simultanément sont fécondés. De tels jumeaux sont plus souvent observés lors de naissances répétées, à mesure que l'âge de la mère augmente, avec une tendance héréditaire aux naissances multiples, ainsi qu'avec une stimulation artificielle de l'ovulation.

La maturation et l'ovulation simultanées de deux ou plusieurs follicules dans un ou les deux ovaires sont possibles, ainsi que la maturation de plusieurs ovules dans un follicule. La deuxième option est généralement trouvée, comme en témoigne la rare détection de deux ou plusieurs corps jaunes dans les ovaires en même temps.

Les vrais jumeaux sont le résultat d’un développement anormal du zygote (œuf fécondé). La formation de tels jumeaux se produit dans les premières phases de la fragmentation du zygote. Leur fréquence ne dépend pas du nombre de grossesses antérieures, de l'âge de la mère et des influences héréditaires. De plus, l'apparition de vrais jumeaux est associée à la fécondation d'un ovule comportant deux noyaux ou plus. Chaque noyau s'unit à la substance nucléaire du spermatozoïde, entraînant la formation d'ébauches embryonnaires. Des ovocytes à deux et trois noyaux ont été décrits.

Il est à noter que l’origine des triplés et quadruplés est variable. Ainsi, les triplés peuvent être formés à partir de trois œufs distincts, de deux ou d'un œuf ; ils peuvent être identiques ou fraternels : deux fruits identiques et un seul fruit ou tous les trois uniques. Les quadruplés peuvent également être identiques ou fraternels (les plus courants sont les jumeaux et les triplés avec un seul fœtus).

Les faux jumeaux peuvent être du même sexe ou de sexe différent, ils se ressemblent, comme les frères et sœurs en général. Les vrais jumeaux sont toujours du même sexe, ont le même groupe sanguin et sont très semblables les uns aux autres. Cette similitude ne peut pas être détectée avec suffisamment de fiabilité pendant la période néonatale ; seul le développement ultérieur permet d'identifier de vrais jumeaux. Ils ont tendance à avoir les mêmes capacités d’apprentissage, développent tous deux les mêmes maladies au même moment et les troubles du comportement, le cas échéant, apparaissent à peu près au même âge. À cet égard, les jumeaux monozygotes constituent un bon modèle pour étudier diverses maladies héréditaires génétiquement déterminées. La transplantation d'organes et de tissus chez des jumeaux monozygotes est totalement tolérée.

Il peut parfois être très difficile de distinguer les vrais jumeaux des faux jumeaux. Pour ce faire, il est important de connaître : le sexe des deux jumeaux ; leur poids corporel ; le nombre de membranes séparant un contenant de fruit d'un autre ; groupe sanguin et affiliation Rh; hérédité; caractéristiques du déroulement de la grossesse; la structure des placentas et le parcours des vaisseaux sanguins, etc.

Les faux jumeaux sont toujours caractérisés par une placentation de type bichorionique et biamniotique. Dans ce cas, il y aura toujours deux placentas autonomes qui pourront se toucher, formant comme s'il s'agissait d'un seul placenta, mais ils pourront être séparés. Les deux sacs fœtaux sont séparés par deux membranes choriales et deux membranes amniotiques.

Les jumeaux identiques partagent généralement une membrane villeuse commune et un placenta commun. Les vaisseaux (artériels et veineux) des deux jumeaux dans le placenta sont reliés par de nombreuses anastomoses. La membrane amniotique de chaque jumeau est séparée, la cloison entre les sacs fœtaux est constituée de deux membranes aqueuses (jumeaux monochorioniques et biamniotiques). Dans de rares cas, les deux jumeaux partagent la même membrane aqueuse (jumeaux monochorioniques et monoamniotiques).

Des jumeaux identiques surviennent dans environ 22 à 30 % des cas. Un œuf fécondé se transforme en deux embryons ou plus, c'est-à-dire qu'une polyembryonie se produit. Lors du développement d'un œuf fécondé, le chorion est d'abord pondu, puis l'amnios et l'embryon lui-même. Par conséquent, la nature de la placentation lors de la formation des jumeaux dépend du stade de développement de l'œuf fécondé auquel sa division a eu lieu.

Si la division de l'œuf a lieu dans les trois premiers jours après la fécondation, c'est-à-dire au stade de la formation des premiers blastomères, alors les vrais jumeaux ont deux chorions et deux amnios. Il s'agit d'une option relativement rare. Dans ce cas, même chez les jumeaux monozygotes, le placenta sera bichorionique, biamniotique.

Si la division de l'œuf a lieu 4 à 8 jours après la fécondation, des jumeaux monochorioniques et biamniotiques se forment, c'est-à-dire que deux embryons avec deux amnios apparaissent dans un chorion. Ce type de vrais jumeaux est observé plus souvent. Le déroulement de la grossesse est souvent compliqué par un développement fœtal altéré, provoqué par de multiples anastomoses entre les systèmes vasculaires des deux fœtus (artério-artériel, artério-veineux et veino-veineux).

Le plus défavorable est la présence d'anastomoses artérioveineuses. Dans ces conditions, l'un des fœtus devient donneur et le second, receveur. Le syndrome dit de transfusion gémellaire se développe, ce qui entraîne une augmentation progressive de l'asymétrie du poids fœtal. Le fœtus receveur connaît souvent une production accrue de liquide amniotique, un hydramnios se développe et le fœtus lui-même présente des signes de troubles du développement : une augmentation du poids et de la taille, y compris de tous les organes, en particulier le cœur, le foie et les reins. La cavité amniotique du donneur et la quantité de liquide amniotique diminuent. Des différences de taille et de poids entre les deux fœtus peuvent apparaître à différents stades de la grossesse et le degré de dissociation peut varier.

En raison de l'apport inégal de nutriments et d'oxygène, la mort d'un fœtus peut parfois survenir. Si l'embryon meurt au cours des deux premières semaines de grossesse (avant le début de l'ossification), sa résorption complète est alors possible. Si le fœtus meurt plus tard et n'a pas subi de résorption, il macère d'abord, puis se déshydrate, diminue de taille, s'aplatit et est pressé dans la plaque choriale de son placenta ou dans l'amnios en dehors du placenta. Ce fruit momifié est appelé « fruit en papier ». Elle est généralement découverte après la naissance du jumeau survivant lors de l'examen du placenta.

Les variantes rares de placentation de vrais jumeaux incluent le type monochorionique et monoamniotique. Leur apparition se produit lorsque l'embryon se divise 9 à 10 jours après la fécondation. Dans les cas où la division de l'embryon se produit 13 à 15 jours après la conception, des fusions se produisent, ou plutôt une division incomplète des jumeaux au niveau de la tête (craniopage), du tronc (thoracopagus) ou du bassin (ischiopagus).

CARACTÉRISTIQUES DES GROSSESSES MULTIPLES

Lors d’une grossesse multiple, le corps de la femme est soumis à des exigences accrues, tous les organes et systèmes fonctionnent sous un stress plus important et diverses complications sont beaucoup plus fréquentes. Les troubles hémodynamiques, volémiques et autres se développent plus tôt. En raison du déplacement du diaphragme par un utérus considérablement élargi, l'activité du cœur devient difficile - un essoufflement, de la fatigue et une tachycardie apparaissent. Une hypertrophie de l'utérus, notamment vers la fin de la grossesse, entraîne une compression des organes internes : de la constipation, des mictions fréquentes et des brûlures d'estomac apparaissent. La veine cave inférieure est partiellement comprimée, ce qui entraîne souvent des varices des extrémités, de la vulve et des veines hémorroïdaires. Les toxicoses précoces et tardives de la grossesse sont presque 4 à 5 fois plus fréquentes. Dans le même temps, la toxicose tardive se caractérise par une apparition plus précoce, une évolution clinique prolongée et plus sévère, et est souvent associée à une pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte.

En raison du besoin et de l’utilisation accrus du fer et de la capacité réduite à absorber l’acide folique, les femmes enceintes développent souvent une carence en fer et une anémie mégaloblastique. Les grossesses multiples se caractérisent par une diminution prononcée de la teneur en fer et une augmentation de la production de transferrine et de céruloplasmine, qui participent aux processus redox, de catécholamines et d'autres substances biologiquement actives.

La présence d'un gros placenta aplati ou de plusieurs placentas est souvent à l'origine d'une placentation basse et d'un placenta praevia. À cet égard, des complications telles que des saignements utérins pendant la grossesse et l'accouchement et des anomalies du travail sont observées beaucoup plus souvent que dans les grossesses uniques. Souvent, lors de grossesses multiples, des positions anormales des fœtus se produisent - présentation par le siège (24 à 30 %) et position transversale (5 à 6 %).

L'une des complications les plus courantes lors d'une grossesse multiple est son interruption prématurée : le taux de fausse couche est de 36 à 60 %, un accouchement prématuré est observé chez une femme enceinte sur trois. Cela est dû à une hyperextension significative de l'utérus, à une insuffisance de la circulation utéroplacentaire, à une toxicose tardive de la grossesse, à une incompatibilité immunologique plus courante du système ABO et à d'autres complications.

Dans les grossesses multiples, le retard de croissance intra-utérin est plus fréquent. Même les jumeaux nés à terme (surtout les triplés) présentent souvent des signes d’immaturité fonctionnelle. Ces enfants nécessitent des soins et une alimentation particuliers. Les signes d'immaturité fonctionnelle sont particulièrement prononcés chez les jumeaux prématurés.

En cas de grossesse multiple, une relation directe entre le poids du placenta et le poids du fœtus est généralement maintenue. Cependant, il convient de noter que le poids de chaque placenta individuel ou le poids total des placentas divisé par le nombre de fœtus (avec placentation de type monochorionique ou placentas fusionnés) est généralement inférieur au poids des placentas dans une grossesse unique. Avec d’autres facteurs, c’est l’une des principales raisons du faible poids à la naissance des nouveau-nés.

Les grossesses multiples se caractérisent par une incidence plus élevée d'anomalies congénitales du développement fœtal, en particulier chez les jumeaux monozygotes, une tendance à un retard dans le développement physique et neuropsychique des nouveau-nés et une augmentation du nombre de cas de traumatismes à la naissance.

L'évolution des grossesses multiples est plus défavorable avec la placentation de type monochorionique (surtout lorsqu'elle est associée à une monoamnésique) par rapport à la placentation bichorionique.

DIAGNOSTIC DE GROSSESSE MULTIPLE

Reconnaître les grossesses multiples présente souvent certaines difficultés. Le diagnostic de grossesse multiple repose sur les antécédents médicaux, les méthodes cliniques, de laboratoire et de recherche supplémentaires. Si une femme enceinte ou ses proches du côté paternel ou maternel présentent des indications de grossesse multiple dans leurs antécédents médicaux, il convient de garder à l'esprit la possibilité qu'elle développe une grossesse multiple. Selon R. S. Kapralova (1977), le facteur héréditaire était établi chez 20,3 % des femmes ayant donné naissance à des jumeaux.

Un signe clinique précoce d’une grossesse multiple est une augmentation rapide de la taille de l’utérus. Dès la 10e semaine de grossesse, l'utérus est plus gros que la normale et à partir de la 12e semaine, il est palpable au-dessus de l'utérus. Une croissance particulièrement rapide est observée sur une période de 14 à 17 semaines (symptôme de « saut »). C'est durant cette période qu'un écart entre la taille de l'utérus et l'âge gestationnel attendu est le plus souvent détecté. Vers 30 semaines, l’utérus atteint souvent la taille correspondant à une grossesse à terme. Après la 16e semaine de grossesse, on observe une augmentation plus intense du poids corporel de la femme.

Un examen obstétrical révèle généralement au moins trois grandes parties du fœtus dans l'utérus (deux têtes et une extrémité pelvienne ou deux extrémités pelviennes et une tête).

Un signe diagnostique important dans la reconnaissance d'une grossesse multiple est la faible localisation de la partie de présentation par rapport à l'entrée du bassin, surtout si elle est combinée à une position haute du fond utérin et à une petite taille de la tête fœtale. La valeur de ce signe réside dans le fait qu'il devient positif dès 25-26 semaines de grossesse. Un critère caractéristique est une augmentation de la hauteur de l'utérus au-dessus de l'utérus de 5 à 6 cm au-dessus de l'âge gestationnel.

La circonférence abdominale dépasse également les dimensions caractéristiques d'une période de grossesse donnée et, à la fin de la grossesse, elle dépasse 100 cm. Ces dimensions, bien qu'elles soient d'importance relative, nécessitent toujours une évaluation minutieuse et un diagnostic différentiel entre les grossesses multiples, gros fœtus, hydramnios, obésité, môle hydatiforme et autre pathologie.

Un signe important est l’écoute des battements du cœur fœtal à deux points différents de l’utérus avec une « zone silencieuse » entre eux.

Récemment, dans la pratique obstétricale, la méthode de recherche par ultrasons a été largement utilisée, ce qui permet de diagnostiquer les naissances multiples à partir de 5-6 semaines de grossesse, de déterminer l'emplacement des fœtus dans l'utérus, la taille, la localisation et la structure des placentas. , et la dynamique du développement fœtal. Après 20 semaines, la méthode de phonoélectrocardiographie fœtale peut être utilisée pour reconnaître les grossesses multiples. Grâce à cette méthode, il est possible d'enregistrer objectivement les complexes cardiaques fœtaux, la fréquence cardiaque et la nature de la présentation fœtale.

Vous pouvez utiliser des méthodes de recherche hormonale. Dans les grossesses multiples avec une grossesse de 10 semaines, l'excrétion de gonadotrophine chorionique humaine et le taux de lactogène placentaire dans le sang sont presque 2 fois plus élevés que dans les grossesses uniques. La détermination de la concentration d'alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique est indicative. L'alpha-fœtoprotéine est produite par le foie fœtal, donc chez les femmes enceintes ayant des jumeaux, sa concentration est beaucoup plus élevée. L'augmentation maximale de son contenu est observée à 32 semaines, soit 1 à 2 semaines plus tôt que lors d'une grossesse unique.

PRISE EN CHARGE D'UNE FEMME ENCEINTE À FERTILITÉ MULTIPLE

La tâche principale du médecin de la clinique prénatale est le diagnostic précoce des grossesses multiples. Cela vous permet d'élaborer le plan le plus rationnel pour prendre en charge une femme enceinte et de prendre des mesures en temps opportun pour prévenir d'éventuelles complications. Immédiatement après l'établissement d'une grossesse multiple, il est nécessaire de prescrire un régime doux et un régime alimentaire spécial, qui garantiront le besoin accru de protéines de l'organisme de la femme enceinte et préviendront le développement d'une anémie ferriprive.

Entre 30 et 36 semaines de grossesse, lorsque l'utérus est étiré au maximum, il existe souvent un risque d'accouchement prématuré. Il convient de souligner l'issue extrêmement défavorable d'un accouchement prématuré entre 30 et 34 semaines, car les chances de survie des enfants à cette période sont minimes. Pendant ce temps, la patiente doit être hospitalisée dans le service prénatal. Avec le type de placentation monochoriale, la femme enceinte doit être hospitalisée plus tôt (à 26-27 semaines). La femme doit rester au lit presque jusqu'à la date prévue de l'accouchement.

Pendant la grossesse gémellaire, une faible placentation et un vieillissement précoce du placenta sont plus souvent observés et une insuffisance de sa fonction se développe souvent. À cet égard, chez les femmes ayant des grossesses multiples, en particulier après 37 semaines de grossesse, il est nécessaire de surveiller très attentivement l'état intra-utérin du fœtus et la fonction du complexe fœtoplacentaire. Un rôle important dans l'évaluation de l'état du fœtus, de la structure et de la fonction du placenta est joué par des méthodes de recherche telles que l'échographie, la cardiotachographie, l'ECG et la PKG du fœtus, les méthodes de recherche biochimiques (détermination du niveau d'estriol dans l'urine, lactogène placentaire, phosphatase alcaline thermostable, etc.).

Pour la prévention et le traitement de l'insuffisance placentaire, les femmes enceintes se voient prescrire par voie intraveineuse 20 ml d'une solution de glucose à 40 %, 2 ml d'une solution de sigétine à 2 % et 50 à 100 mg de cocarboxylase. Récemment, les médicaments vasoactifs ont été de plus en plus utilisés (trental - 100 mg pour 250 ml de rhéopolyglucine par voie intraveineuse ou orale 100 mg 3 fois par jour).

En raison de la surdistension prononcée de l'utérus, de l'absence d'étanchéité à part entière en raison de la petite taille de la présentation du fœtus, la possibilité de rupture prénatale du liquide amniotique augmente fortement. Ceci est facilité par le raccourcissement et la dilatation partielle du col, souvent observés lors de grossesses multiples. Pour éviter cette complication, ainsi qu'en présence d'une menace d'accouchement prématuré, une attention particulière doit être accordée au maintien du repos au lit pour la femme enceinte. Afin de soulager l'excitabilité utérine et d'améliorer la circulation utéroplacentaire jusqu'à 36-37 semaines de grossesse, l'utilisation d'agents antispasmodiques et tocolytiques est indiquée.

Pour prévenir la faiblesse de la main-d'œuvre, à partir de 38-39 semaines de grossesse, il est nécessaire de préparer la femme enceinte à l'accouchement en créant un complexe glucose-vitamine-hormonal (GVHC), en prescrivant de la galascorbine 1,0 g 3 fois par jour et des préparations de acides gras insaturés (arachiden 10 gouttes 2 fois par jour ou linétol 1 cuillère à soupe 2 fois par jour).

Le déroulement du travail lors d'une grossesse multiple peut être normal, mais très souvent diverses complications sont observées au cours du processus. Presque une femme sur deux ou sur trois ayant des jumeaux commence le travail prématurément. L'accouchement prématuré chez 40 à 50 % des femmes en travail commence par une rupture intempestive du liquide amniotique. Dans ce cas, de petites pièces et le cordon ombilical du fœtus peuvent tomber. Dans la plupart des cas, la rupture des eaux se produit en l'absence de préparation biologique à l'accouchement, ce qui entraîne souvent le développement d'une faiblesse ou d'un manque de coordination des forces de travail et un déroulement prolongé du travail.

Le développement d'une faiblesse de la main-d'œuvre est associé à une surextension prononcée de l'utérus et à une diminution de sa contractilité. Le changement de l'état fonctionnel du myomètre est dû à une diminution des processus de synthèse et de resynthèse des protéines contractiles, du glycogène et d'autres substances qui déterminent l'activité des contractions musculaires. La raison de la faiblesse du travail peut également être la présence d'un placenta étendu « étalé » (ou de deux placentas ou plus), ce qui conduit à l'exclusion d'une zone importante du myomètre des contractions actives.

Après la naissance du premier fœtus, un décollement prématuré du placenta du jumeau né et du jumeau à naître (ou du placenta commun) peut survenir. Un décollement placentaire prématuré après la naissance du premier fœtus est observé dans 3 à 7 % des cas de naissances gémellaires.

Parfois, après la naissance du premier fœtus, en raison d'une activité contractile insuffisante de l'utérus, sa cavité ne diminue pas immédiatement, ce qui entraîne des conditions d'augmentation de la mobilité fœtale. Le fœtus, qui était en position longitudinale, peut prendre une position transversale, dans laquelle l'accouchement sans recours à des opérations obstétricales est impossible.

Des complications rares, mais très graves, incluent ce que l'on appelle la couvée de jumeaux (collision), lorsque les têtes des deux fœtus pénètrent simultanément dans le bassin. Dans ce cas, le premier enfant naît en présentation par le siège et le second en présentation céphalique.

Dans la période post-partum, des saignements utérins peuvent survenir en raison d'une perturbation des processus de séparation et de libération du placenta, provoquée par une activité contractile insuffisante de l'utérus. Les saignements utérins hypotoniques au début de la période post-partum associés à un étirement excessif de l'utérus sont particulièrement dangereux. En cas d'hydramnios sévère et d'augmentation du poids total du fœtus, la probabilité de développer cette complication augmente considérablement.

Dans la période post-partum, on observe souvent des phénomènes de subinvolution utérine et de maladies inflammatoires post-partum, qui sont dans une certaine mesure interdépendantes. Leur apparition est souvent due à l'incidence élevée de complications et d'interventions chirurgicales lors de l'accouchement.

GESTION DES ENFANTS

En raison de la fréquence élevée des complications lors de l'accouchement et du grand nombre d'interventions chirurgicales, les accouchements multiples doivent être pris en charge par un médecin expérimenté. La gestion de l’accouchement doit être douce.

Caractéristiques de la gestion de la première étape du travail

Les principaux facteurs qui déterminent les caractéristiques de la gestion de la première étape du travail sont la durée de la grossesse, l'état du fœtus, la nature du travail et l'intégrité du sac amniotique. En cas de grossesse prématurée (28-36 semaines), le travail a commencé, le sac amniotique est intact et le col n'est pas dilaté de plus de 4 cm, il est conseillé de prolonger la grossesse en inhibant l'activité contractile de l'utérus avec l'aide d'agonistes β-adrénergiques et d'autres moyens. La femme en travail se voit prescrire le repos au lit, une alimentation équilibrée (petites nourritures liquides) et des sédatifs.

S'il n'y a aucun effet de la tocolyse et lors de la rupture prénatale des eaux, le travail doit être réalisé conformément aux exigences d'un accouchement prématuré : utilisation généralisée d'antispasmodiques, utilisation d'analgésiques et de narcotiques en demi-doses pour soulager les douleurs du travail.

Afin d'accélérer la maturation du tissu pulmonaire fœtal, des hormones glucocorticoïdes sont utilisées (hydrocortisone 100 mg, prednisolone 60 mg ou dexaméthasone 8-12 mg une fois), qui stimulent la production de surfactant dans les poumons fœtaux (prévention du syndrome de détresse).

En cas de légère fuite de liquide amniotique et de doute sur l'intégrité de la vessie fœtale, une surveillance dynamique de l'état de la femme en travail est réalisée (thermométrie, prise de sang clinique, surveillance de la nature des écoulements du tractus génital) et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires (nitrofuranes, antibiotiques). Parallèlement, des mesures thérapeutiques sont mises en œuvre visant à améliorer la circulation utéroplacentaire et à prévenir le syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés (administration d'une solution de glucose à 40 %, d'une solution d'acide ascorbique à 5 %, sigétine, cocarboxylase, oxygène, glucocorticoïdes).

En cas de rupture prénatale du liquide amniotique et de manque de préparation suffisante à l'accouchement, un fond accéléré glucose-vitamine-hormonal doit être créé (2 à 3 fois avec un intervalle de 1 à 2 heures). 60 ml d'huile de ricin sont prescrits par voie orale et après 2 heures un lavement nettoyant est administré. Si le travail ne s'est pas développé dans les 3 heures, 200 ml d'une solution de glucose à 5 % et 12 à 20 ml d'une solution de sigétine à 2 % sont administrés par voie intraveineuse.

La stimulation de l'activité contractile de l'utérus au premier stade du travail est limitée (même en cas de travail faible). En l'absence de travail dans les 6 à 8 heures suivant la rupture des eaux ou en présence d'une faiblesse des forces de travail, l'activation du travail est démarrée avec de l'ocytocine ou de la prostaglandine en demi-doses (2,5 unités d'ocytocine ou 2,5 mg de prostaglandine pour 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium). La préférence est donnée aux prostaglandines, dont l'effet sur le fœtus est plus doux que l'ocytocine. Le déclenchement ou la stimulation du travail doit être effectué très soigneusement à une dose minimale du médicament qui soutient une activité de travail modérée mais efficace dans le contexte de l'administration d'antispasmodiques (no-shpa, baralgin). Toutes les 3 heures, l'hypoxie fœtale intra-utérine est évitée.

Dans une grossesse multiple à terme, les tactiques pour introduire la première étape du travail sont les mêmes que dans une grossesse unique. Si l'un des fœtus présente un hydramnios, une amniotomie précoce est indiquée dans le contexte d'une administration intraveineuse préliminaire de 4 ml de solution sans spa à 2%. L'eau est éliminée lentement sous le contrôle de la main pour éviter des conséquences néfastes telles qu'un prolapsus du cordon ombilical, de petites parties du fœtus et un décollement placentaire prématuré.

Il est conseillé de procéder à l'accouchement sous contrôle de la nature du travail et du rythme cardiaque fœtal.

La césarienne en cas de grossesse multiple n'est pas la méthode d'accouchement de choix. Les indications des césariennes planifiées et d'urgence en cas de grossesse multiple sont fondamentalement les mêmes que pour les grossesses uniques. De plus, une césarienne est indiquée lorsque des jumeaux siamois sont détectés, car dans ce cas, l'accouchement par voie basse est impossible. Les jumeaux accouchés par césarienne peuvent ensuite être séparés chirurgicalement dans certains cas.

Caractéristiques de la gestion de la deuxième étape du travail

La période d'expulsion est également laissée à son cours naturel. L'accouchement est réalisé par un obstétricien avec la présence obligatoire d'un néonatologiste. Un incubateur et du matériel de soins intensifs pour les nouveau-nés doivent être préparés à l'avance. La deuxième étape du travail doit être réalisée avec une aiguille dans la veine pour être pleinement prête à la thérapie par perfusion et transfusion.

En cas de grossesse multiple prématurée, afin d'éviter des blessures à la tête qui avance du premier fœtus, une anesthésie pudendale à la novocaïne et une dissection du périnée sont réalisées. Si la période d'expulsion progresse rapidement, des mesures sont prises pour la ralentir (il est interdit à la femme en travail de pousser, on lui demande de respirer profondément et on lui administre une anesthésie à l'oxygène nitreux).

Après la naissance du premier fœtus, non seulement l’extrémité fœtale mais aussi l’extrémité maternelle du cordon ombilical sont soigneusement attachées. Cela est nécessaire car avant la naissance du deuxième fœtus, il n'est pas toujours possible de déterminer de manière fiable si les jumeaux sont identiques ou fraternels.

Le moment crucial survient lors de l'accouchement après la naissance du premier fœtus. Il a été établi que le taux de mortinaissance des deuxièmes fœtus chez les jumeaux est significativement plus élevé que le taux de mort intra-utérine des fœtus nés en premier. Les raisons de ce schéma sont, premièrement, la possibilité d'une perte de sang du deuxième fœtus à travers le cordon ombilical du premier avec une placentation de type monochorionique ; deuxièmement, la mort peut survenir à la suite d'un décollement placentaire prématuré du deuxième fœtus dans l'intervalle entre la naissance de jumeaux.

La fréquence des saignements utérins associés à un décollement placentaire prématuré augmente naturellement à mesure que l'intervalle entre les naissances de jumeaux augmente et, ce qui est particulièrement important, dépend de la durée de l'intervalle entre la naissance du premier fœtus et le moment de l'ouverture de l'amniotique. sac du deuxième fœtus. A cet égard, l'opinion antérieure sur la possibilité d'une longue attente après la naissance du premier fœtus (des cas d'attente de plusieurs jours voire plusieurs semaines sont décrits dans la littérature) doit désormais être considérée comme infondée.

La tactique du médecin qui dirige l'accouchement doit être une attente active. Après la naissance du premier fœtus, un examen externe est réalisé pour déterminer la position du deuxième fœtus et la nature de son rythme cardiaque. Si la femme en travail est en bon état, que le fœtus est positionné longitudinalement et qu'il n'y a pas d'hypoxie fœtale intra-utérine ni d'autres complications, un toucher vaginal est effectué dans les 5 premières minutes, le sac amniotique est ouvert et le liquide amniotique est retiré sous contrôle manuel. . À l’avenir, le travail s’effectuera dans l’expectative. Si nécessaire, effectuez une rodostimulation avec de l'ocytocine ou des prostaglandines par voie intraveineuse.

Si des indications d'interruption urgente du travail sont identifiées (saignement, hypoxie fœtale intra-utérine, etc.), le sac amniotique est immédiatement ouvert et l'accouchement opératoire est déclenché, selon les conditions. Compte tenu de l'état de préparation du canal génital et de la possibilité d'un accouchement rapide, si le fœtus est en position transversale, il est nécessaire de le faire pivoter sur sa tige puis de le retirer ; en cas de présentation par le siège et de faiblesse du travail - extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ; en cas de présentation céphalique, de faiblesse des forces de travail et d'apparition de signes d'hypoxie fœtale intra-utérine - application d'une sortie ou, dans des cas exceptionnels, d'une pince abdominale ou d'un aspirateur, et en cas de tête mobile au-dessus de l'entrée du bassin - retourner le fœtus par la jambe avec son retrait ultérieur. En raison du caractère hautement traumatisant de ces opérations pour le fœtus (en particulier lors de la rotation interne du fœtus sur sa jambe et de son extraction ultérieure), la césarienne est devenue de plus en plus utilisée ces dernières années à des fins d'accouchement.

Afin de prévenir les saignements utérins, au moment de l'éruption des tubercules pariétaux du deuxième fœtus, 1 ml de méthylergométrine pour 20 ml de solution de glucose à 40 % est injecté lentement par voie intraveineuse.

Caractéristiques de la gestion de la troisième étape du travail

La troisième étape du travail nécessite également une grande attention en raison du risque de saignement utérin. Un risque de saignement particulièrement élevé à toutes les étapes du travail est observé chez les femmes dont les naissances multiples sont compliquées par une toxicose tardive et un accouchement prématuré.

En cas de saignement, prenez immédiatement des mesures pour retirer le placenta de l'utérus. S'il y a des signes de séparation placentaire, le placenta est isolé à l'extérieur. S'il n'y a aucun signe de décollement placentaire et que le saignement persiste, une séparation manuelle urgente du placenta et le retrait du placenta sont indiqués, suivis d'un massage dosé modéré de l'utérus et d'une administration intraveineuse répétée de 1 ml de méthyergométrine ou de syntométrine (1,0 ml de méthyergométrine et 1,0 ml d'ocytocine sont combinés dans une seringue) administrés simultanément par voie intraveineuse). Le(s) placenta(s) né(s) sont soigneusement examinés pour garantir leur intégrité, et une attention particulière est portée au nombre de membranes dans la cloison entre les réceptacles du fruit.

Au début de la période post-partum, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état général de la femme en post-partum, le tonus de l'utérus, la nature et la quantité des sécrétions utérines. Dans la période post-partum, afin de prévenir la subinvolution de l'utérus et l'endométrite, le recours aux contractions utérines est indiqué, et lors de l'accouchement chirurgical, aux contractions antibactériennes. Il est conseillé de mettre les nouveau-nés au sein tôt (dans les 6-7 premières heures, s'il n'y a pas de contre-indications de la part de la mère et du nouveau-né), ce qui augmente l'activité tonomotrice de l'utérus, développe la fonction sécrétoire des glandes mammaires et le réflexe de succion chez les nouveau-nés et prévient le développement de la pneumopathie chez le nouveau-né, de la lactostase et de la mammite maternelle post-partum.

Il est très important de fournir aux femmes post-partum une alimentation adéquate. Compte tenu du développement fréquent d’anémies ferriprives chez eux, il est nécessaire de continuer à prescrire des suppléments de fer, d’acide ascorbique et de vitamines B.

En raison d'un étirement excessif de la paroi abdominale antérieure lors de grossesses multiples, il est utile, pendant la période post-partum, d'effectuer des exercices de gymnastique visant à renforcer les muscles abdominaux et le plancher pelvien.

Les femmes ayant des grossesses multiples bénéficient d'un congé post-partum de 70 jours. 3 mois après la naissance, il est nécessaire de prévoir une contraception complète. La méthode de choix pendant cette période est la contraception intra-utérine. Les grossesses ultérieures sont recommandées au plus tôt 2 à 3 ans plus tard.

Les nouveau-nés - les jumeaux, en raison de leur prématurité fréquente, de leur immaturité et de leur faible poids, nécessitent une observation et des soins attentifs, en particulier les enfants qui ont souffert d'asphyxie et de blessures à la naissance. Il convient de noter que lors de l'évaluation du degré de maturité et du terme des jumeaux, leur faible poids n'est pas un facteur déterminant. Les nouveau-nés prématurés sont transférés vers des services spécialisés pour des soins ultérieurs.

Source: [montrer] .

BBK 57.16 A43 UDC 618. (03)

Sidorova Iraida Stepanovna, docteur en médecine. Sciences, Prof., Shevchenko Tamara Kuzminichna, docteur en médecine. Sciences, Prof., Mikhailenko Emelyan Trofimovich, docteur en médecine. Sciences, Lopukhin Vadim Olegovich, Ph.D. Miel. Sciences, Botvin Mikhail Afanasyevich, Ph.D. Miel. Sciences, Elena Sergeevna Ryazanova, Ph.D. Miel. Sciences, Khachapuridze Valery Vladimirovich, Ph.D. Miel. Sciences, Makarov Igor Olegovich, Ph.D. Miel. Sciences, Guriev Teimuraz Dudarovich, Ph.D. Miel. Sciences, Minkina Galina Nikolaevna, Ph.D. Miel. les sciences

Réviseur - Docteur en Sciences Médicales, Professeur I. Z. Zakirov

Le manuel de formation postuniversitaire d'un obstétricien-gynécologue a été rédigé par des enseignants de la faculté de formation avancée pour les médecins de l'Institut médical I de Moscou. I. M. Sechenov et professeurs de l'Université d'État des institutions de Tachkent.

Il couvre les principales sections de la pathologie obstétricale dans une perspective moderne. Les caractéristiques de l'évolution et de la gestion de la grossesse par trimestre de son développement et les problèmes d'étiopathogénie, les manifestations cliniques, la prévention et le traitement de la toxicose tardive, les anomalies du travail, les saignements hypotoniques, le bassin étroit, les grossesses multiples sont présentés. Les caractéristiques du déroulement de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, l'état du fœtus et du nouveau-né atteints de diverses maladies extragénitales de la mère, ainsi que les problèmes de pathologie obstétricale avec un gros fœtus sont présentés.

Pour obstétriciens-gynécologues, pédiatres et thérapeutes.
Contient 8 dessins.

Après avoir lu l'article sur probabilité de grossesse multiple tu vas apprendre:

1
Quels sont les types de grossesses multiples ?
2
Comment naissent les jumeaux identiques et multizygotes ?
3
Quelle est la différence entre des jumeaux et des faux jumeaux ?
4
Comment le nombre de placentas et de sacs amniotiques affecte-t-il le déroulement de la grossesse ?
5
La probabilité de grossesses multiples ;
6
Quels facteurs contribuent à la survenue de grossesses multiples ?
7
Diagnostic de grossesse multiple ;
8
Caractéristiques des grossesses multiples ;
9
Ce qu'une femme ayant une grossesse multiple devrait savoir.

Voyons maintenant ce que sont les jumeaux, en fonction du mécanisme de leur apparition. Donc, si deux œufs sont fécondés, alors dizygote (deux œufs) grossesse. Si la division spontanée du zygote se produit après la fécondation normale d'un œuf, alors un monozygote (identique) grossesse multiple.

Les enfants nés de faux jumeaux sont appelés " jumeaux"(dans la littérature étrangère - " fraternel" ou " pas identique"), et les enfants issus de vrais jumeaux sont appelés jumeaux (dans la littérature étrangère - " identique"). Parmi toutes les grossesses multiples, l'incidence des faux jumeaux est d'environ 70 %. Les jumeaux sont toujours du même sexe et sont comme deux pois dans une cosse, puisqu’ils se développent à partir du même œuf fécondé et possèdent exactement le même ensemble de gènes. Les jumeaux peuvent être de sexes différents et ressembler uniquement à des frères et sœurs ordinaires, car ils se développent à partir d'œufs différents et possèdent donc un ensemble de gènes différent.

Une grossesse gémellaire se développe en raison de la fécondation simultanée de deux ovules implantés dans différentes parties de l'utérus. Très souvent, la formation de faux jumeaux résulte de deux actes sexuels différents effectués à court intervalle l'un de l'autre - pas plus d'une semaine.

En outre, des jumeaux fraternels peuvent être conçus au cours du même rapport sexuel, mais à condition que la maturation et la libération simultanées de deux ovules, provenant à la fois d'un ovaire et de différents ovaires, aient eu lieu. De plus, les grossesses multiples sont divisées en fonction du nombre de placentas (chorion) et de sacs fœtaux (amnios) en monochorionique, bichorionique, monoamniotique, biamniotique.

Types de placentation lors de grossesses multiples. a — des jumeaux bichorioniques biamniotiques; b — jumeaux biamniotiques monochorioniques; c — jumeaux monochorials monoamniotiques.

Chez les faux jumeaux, chaque fœtus possède nécessairement son propre placenta et son propre sac amniotique. La position des fœtus, lorsque chacun d'eux possède son propre placenta et son propre sac amniotique, est appelée jumeaux bichorioniques biamniotiques. Autrement dit, dans l'utérus, il y a simultanément deux placentas (jumeaux bichorioniques) et deux vessies fœtales (jumeaux biamniotiques), dans chacun desquels l'enfant grandit et se développe.

Les vrais jumeaux se développent à partir d’un seul œuf fécondé qui, après la fécondation, se divise en deux cellules, chacune donnant naissance à un organisme distinct. Chez les vrais jumeaux, le nombre de placentas et de membranes dépend du moment de la séparation de l'œuf fécondé. Si la séparation se produit dans les trois premiers jours après la fécondation, alors que l'ovule fécondé se trouve dans la trompe de Fallope et n'est pas attaché à la paroi de l'utérus, alors deux placentas et deux sacs fœtaux distincts se formeront. Dans ce cas, il y aura deux fœtus dans l’utérus dans deux sacs amniotiques distincts, chacun alimenté par son propre placenta.

De tels jumeaux sont appelés bichorioniques (deux placentas) biamniotiques (deux membranes). Si l'ovule fécondé se divise 3 à 8 jours après la fécondation, c'est-à-dire au stade de fixation à la paroi de l'utérus, alors deux fœtus se forment, deux sacs amniotiques, mais un placenta pour les deux. Dans ce cas, chaque jumeau sera dans son propre sac amniotique, mais ils seront nourris par un placenta, d'où partiront deux cordons ombilicaux.

Ce type de jumeaux est appelé monochorionique (un placenta) biamniotique (deux membranes). Si l’ovule se divise 8 à 13 jours après la fécondation, deux fœtus se formeront, mais un placenta et un sac amniotique. Dans ce cas, les deux fœtus seront dans le même sac amniotique et seront nourris à partir du même placenta. Ces jumeaux sont appelés monochorioniques (un placenta) ou monoamniotiques (un sac amniotique). Si l'œuf fécondé se divise plus tard que le 13ème jour après la fécondation, il en résulte des jumeaux siamois, fusionnés avec différentes parties du corps.

Du point de vue de la sécurité et du développement normal du fœtus, la meilleure option est celle des jumeaux bichorioniques biamniotiques, identiques et fraternels. Les jumeaux biamniotiques monochorioniques se développent plus mal et le risque de complications de grossesse est plus élevé. Et l'option la plus défavorable pour les jumeaux est la monoamniotique monochorionique.

La probabilité de grossesses multiples

La probabilité qu'une grossesse multiple se produise lors d'une fécondation naturelle est extrêmement faible et s'élève à 1,5 à 2 %. De plus, dans 99 % des cas, il s'agit de jumeaux, et trois fœtus ou plus ne surviennent que dans 1 % des cas de toutes les grossesses multiples. Il est impossible de planifier et d'influencer la survenue de grossesses multiples.

Mais il existe un certain nombre de facteurs prédisposants qui rendent les jumeaux plus susceptibles de se produire.:

Prédisposition héréditaire. Il a été prouvé que la présence de grossesses multiples dans la famille, tant du côté maternel que paternel, augmente la probabilité de jumeaux. La capacité de concevoir des jumeaux se transmet uniquement par la lignée féminine. Les hommes peuvent le transmettre à leurs filles, mais chez la progéniture des hommes eux-mêmes, il n'y a pas de fréquence notable de jumeaux. S'il y a déjà des jumeaux dans la famille, la probabilité de donner naissance à un autre couple est assez élevée, mais elle diminue avec la distance dans le temps de la génération des jumeaux.
L'âge de la mère. Après 35 ans, commencent les changements hormonaux qui précèdent la ménopause. Les menstruations deviennent irrégulières. Et après plusieurs mois d'aménorrhée, les ovaires peuvent produire plus d'hormones sexuelles de manière compensatoire, ce qui entraîne une augmentation du niveau d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et plusieurs ovules mûrissent en un seul cycle, ce qui conduit à des grossesses multiples.
Utilisation à long terme de contraceptifs oraux. Lors des observations, il a été noté que si une grossesse survient au cours du premier cycle après l'arrêt des contraceptifs oraux, si elles sont prises pendant plus de 6 mois, il y a alors une forte probabilité qu'elle soit multiple. Cela est dû à la même fonction compensatoire des ovaires. Après tout, lors de la prise de médicaments hormonaux, les ovaires ne produisent pas leurs propres hormones, mais sont au repos.
Stimulation de l'ovulation. Si, pendant le traitement de l'infertilité, une femme utilise des médicaments pour stimuler l'ovulation (Clomiphène, Clostilbegit, etc.), la probabilité de grossesse multiple augmente à 6 à 8 %. Si des médicaments contenant de la gonadotrophine sont utilisés, la probabilité de jumeaux est déjà de 25 à 35 %.
Grossesse résultant des technologies de procréation médicalement assistée. Avec la FIV (fécondation in vitro), les grossesses multiples surviennent assez souvent. Et cela a sa justification : étant donné que la procédure de FIV a ses propres difficultés techniques à réaliser, elle est coûteuse, et si elle est inefficace, l'argent n'est pas restitué à la patiente, lors de sa mise en œuvre, la femme se voit implanter non pas un embryon, mais plusieurs, de 2 à 6 (généralement 3) . Un seul peut prendre racine, ou tous peuvent le faire. Par conséquent, avec la fécondation in vitro, des grossesses multiples surviennent dans 35 à 40 % des cas.
Cycle menstruel court et forme utérine anormale. Il existe également une influence de la durée du cycle menstruel sur la conception de jumeaux. La plus grande capacité à donner naissance à des jumeaux est possédée par les femmes dont le cycle menstruel est très court - 20 à 21 jours, ainsi que par les femmes présentant des anomalies dans le développement de l'utérus, par exemple avec une cloison dans la cavité utérine ou avec un utérus bicorne, comme fourchu.
Saison. Il a été noté que la durée du jour affecte la quantité d’hormones produites. Par conséquent, l’apparition de jumeaux est plus souvent observée lors de la fécondation au printemps et en été, lorsque les jours s’allongent.
Naissances ultérieures. À chaque naissance ultérieure, la probabilité d'avoir des jumeaux augmente. Ainsi, après la deuxième naissance - deux fois, après la troisième - trois fois.
Nature nutritionnelle. À ce jour, aucun lien n’a été prouvé entre la prise de certains aliments et la survenue de grossesses multiples. Mais le contraire a été définitivement prouvé : avec une carence nutritionnelle, avec une alimentation pauvre en protéines, les grossesses multiples ne se produisent pas.
Il existe une tendance inexplicable à des naissances de jumeaux plus fréquentes lors de divers bouleversements sociaux et guerres. Très probablement, des lois de régulation de la population sont incluses ici pour préserver les espèces biologiques.

Diagnostic de grossesse multiple

Aujourd'hui, grâce à la disponibilité de l'échographie et à la possibilité de déterminer les grossesses multiples à un stade précoce, il n'est pas nécessaire de détecter des signes indirects de grossesse, qui apparaissent dans les stades ultérieurs. Le diagnostic échographique des grossesses multiples est possible aux premiers stades de la grossesse. (4-5 semaines) et repose sur la visualisation de plusieurs œufs et embryons fécondés.

En cas de grossesse multiple, la détermination précoce (au cours du premier trimestre) de la chorionicité (nombre de placentas) est cruciale. Cela est nécessaire pour choisir les tactiques optimales de gestion de la grossesse et de l'accouchement.

C'est la chorionicité (et non la zygosité) qui détermine le déroulement de la grossesse, ses issues, la morbidité périnatale et la mortalité périnatale. La plus défavorable en termes de complications périnatales est la grossesse multiple monochoriale, observée dans 65 % des cas de vrais jumeaux. La mortalité périnatale chez les jumeaux monochorioniques, quelle que soit la zygosité, est 3 à 4 fois plus élevée que celle des jumeaux bichorioniques.

Caractéristiques des grossesses multiples

Le déroulement d’une grossesse multiple diffère à bien des égards de celui d’une grossesse unique. Dans le même temps, les femmes ayant des grossesses multiples sont plus susceptibles de souffrir de fatigue, d'essoufflement, de constipation et souffrent souvent d'une toxicose sévère au cours du premier trimestre de la grossesse. Aux stades ultérieurs, la femme enceinte prend rapidement du poids. Dans le même temps, l'utérus atteint une très grande taille, exerçant une forte pression sur les organes abdominaux. La gestose tardive survient beaucoup plus souvent : un gonflement prononcé des jambes apparaît, la tension artérielle augmente et des protéines peuvent apparaître dans les urines.

La durée d'une grossesse multiple diffère également de celle d'une grossesse unique. Plus il y a de fœtus, plus la naissance est précoce. Ainsi, la durée moyenne d’une grossesse gémellaire est de 37 semaines ; pour les triplés - 35 semaines.

Ce qu'une femme ayant une grossesse multiple devrait savoir

En cas de grossesse multiple, il est très Une alimentation équilibrée et nutritive joue un rôle important(3500 kcal par jour).

Dans ce cas, un apport prophylactique de suppléments de fer et d'acide folique pendant au moins 3 mois est obligatoire, puisque le développement de plusieurs nourrissons utilise tout le fer du dépôt. Et sa carence entraîne un retard du développement intra-utérin du fœtus.

La prise de poids totale pendant la grossesse doit être d'au moins 18 à 20 kg, tandis que la prise de poids au cours de la première moitié de la grossesse (au moins 10 kg) est importante pour assurer la croissance physiologique du fœtus.

Les risques de fausse couche lors de grossesses multiples sont beaucoup plus élevés, il est donc nécessaire de respecter un régime de protection, comprenant une diminution de l'activité physique et un repos diurne obligatoire (trois fois pendant 1 à 2 heures).

Les femmes enceintes ayant des jumeaux monochorials devraient subir des tests, y compris une échographie, plus souvent que celles ayant des jumeaux bichorials, afin d'identifier les premiers signes du syndrome de transfusion fœto-fœtale. Si cette complication est détectée, une correction chirurgicale est possible.

Voulez-vous savoir quand vous devriez enfin rencontrer votre bébé tant attendu ?! Ce calculateur vous aidera à calculer le plus précisément possible la date prévue de l'accouchement, mais vous indiquera également quand la grossesse sera considérée comme terminée et quels examens complémentaires vous devrez subir si vous dépassez brutalement la 41e semaine de grossesse. .

TESTS PENDANT LA GROSSESSE

Une liste complète de tous les tests (obligatoires et supplémentaires), tests de dépistage (prénatals) et échographies (échographie) prescrits aux femmes enceintes. Découvrez pourquoi chaque test et examen est nécessaire, à quels stades de la grossesse ils doivent être effectués, comment déchiffrer les résultats des tests (et quelles normes existent pour ces indicateurs), quels tests sont obligatoires pour toutes les femmes et lesquels ne sont prescrits que si indiqué.

CALCULATEUR DE GROSSESSE

Le calculateur de grossesse, basé sur la date de vos dernières règles, calculera vos jours fertiles (ceux pendant lesquels il est possible de concevoir un enfant), vous indiquera quand il est temps de faire un test de grossesse à domicile, quand les premiers organes du bébé commencent à développer, quand il est temps de visiter une clinique prénatale, quand passer des tests (et lesquels exactement), quand vous ressentez les premiers mouvements de votre bébé, quand vous partez en congé « maternité » (prénatal), et enfin – quand tu vas accoucher !

Une grossesse multiple est une grossesse au cours de laquelle deux fœtus ou plus se développent dans le corps d’une femme.

La naissance de deux enfants ou plus est appelée naissance multiple.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L'incidence des grossesses multiples dans la plupart des pays européens varie de 0,7 à 1,5 %. L'introduction généralisée des technologies de procréation assistée a entraîné une modification du rapport entre les naissances spontanées et ont provoqué des grossesses multiples : respectivement 70 et 30 % dans les années 80 contre 50 et 50 % à la fin des années 90.

Les principaux facteurs contribuant aux grossesses multiples sont les suivants : l'âge de la mère entre 30 et 35 ans, facteur héréditaire (maternel), parité élevée, anomalies du développement utérin (doublement), apparition grossesse immédiatement après l'arrêt de l'utilisation des contraceptifs oraux, pendant l'utilisation pour stimuler l'ovulation pendant la FIV.

La prévention des grossesses multiples n'est possible qu'avec l'utilisation de technologies de procréation assistée et est de limiter le nombre d’embryons transférés.

CLASSIFICATION

Selon le nombre de fœtus dans une grossesse multiple, on parle de jumeaux, de triplés, de quadruples, etc.

Il existe deux types de jumeaux : fraternels (dizygotes) et identiques (monozygotes). Les enfants nés de les faux jumeaux sont appelés « jumeaux » (dans la littérature étrangère - « fraternels » ou « non identiques »), et les enfants de jumeaux identiques - jumeaux (dans la littérature étrangère - « identiques »). Les « jumeaux » peuvent être identiques ou identiques et de sexes différents, alors que les « jumeaux » sont uniquement du même sexe.

Les faux jumeaux sont le résultat de la fécondation de deux ovules dont la maturation se produit généralement dans au cours d'un cycle ovulatoire dans un et dans les deux ovaires.

La littérature décrit des cas de « superfétation » (l'intervalle entre la fécondation de deux ovules est de plus d’un cycle menstruel) et la « superfécondation » (la fécondation des ovules se produit au cours d’un cycle ovulatoire, mais à la suite de divers actes sexuels). En cas de jumeaux dizygotes, chaque embryon/fœtus leur propre placenta se forme, et chacun d'eux est entouré de ses propres membranes amniotiques et choriales, Ainsi, le septum interfertal est constitué de quatre couches. Ces faux jumeaux sont appelés biamniotique bichorionique. La fréquence des faux jumeaux (parmi les jumeaux) est de 70 %.

Chez les vrais jumeaux, un ovule est fécondé. Le nombre de placentas formés chez ce type de jumeaux dépend de la période de division de l'œuf fécondé (Fig. 211). Si la division se produit au sein les trois premiers jours après la fécondation (jusqu'au stade morula), puis deux embryons, deux amnios, deux chorion/placenta. Le septum interfœtal, comme chez les faux jumeaux, se compose de quatre couches. comme ça les vrais jumeaux sont également appelés jumeaux bichorioniques biamniotiques.

Riz. 21-1. Types de placentation lors de grossesses multiples. a - jumeaux bichorioniques biamniotiques ; b - des jumeaux biamniotiques monochorioniques ; c - jumeaux monochorioniques monoamniotiques

Lorsque la division des œufs se produit dans les 3 à 8 jours suivant la fécondation (au stade blastocyste), alors deux embryons se forment, deux amnios, mais un chorion/placenta. La cloison interfœtale est constituée de deux couches d'amnios. Ce type de vrais jumeaux est appelé biamniotique monochorionique.

Lorsque l'œuf se divise dans l'intervalle de 8 à 13 jours après la fécondation, un chorion et deux embryons se forment, entouré d'une seule membrane amniotique, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de cloison interfœtale. Tellement identique les jumeaux sont appelés monoamniotiques monochorioniques.

Le résultat de la division d'un œuf fécondé à une date ultérieure (après le 13ème jour), lorsque le disques embryonnaires - jumeaux siamois.

Ainsi, les jumeaux fraternels et identiques peuvent être bichorioniques, tandis que monochorionique - seulement identique. Examen du placenta/placentas et des membranes interfœtales après la naissance ne permet pas toujours de déterminer avec précision la zygosité. S'il y a quatre membranes interfertales (ce qui est possible chez les jumeaux mono et dizygotes), seuls les sexes différents des enfants indiquent clairement une dizygotie. Dans le même temps la présence de deux membranes interfœtales indique clairement des jumeaux monozygotes.

En cas d'enfants de même sexe, la zygosité peut être établie par une analyse de sang complémentaire (comprenant HLA- typage) ou examen de biopsies cutanées d’enfants.

DIAGNOSTIQUE

Avant l’introduction de l’échographie dans la pratique obstétricale, le diagnostic de grossesse multiple était souvent posé tard au cours de la grossesse, voire pendant le travail.

Il est possible de supposer la présence d'une grossesse multiple chez les patientes dont la taille utérine dépasse la norme gestationnelle, à la fois lors d'un examen vaginal (aux premiers stades) et lors d'un examen obstétrical externe (aux stades ultérieurs). Dans la seconde moitié de la grossesse, il est parfois possible de palper de nombreuses petites parties du fœtus et deux (ou plus) grandes parties votant (têtes fœtales). Les signes auscultatoires d’une grossesse multiple sont des bruits cardiaques fœtaux entendus dans différentes parties de l’utérus. L'activité cardiaque des fœtus lors de grossesses multiples peut être enregistrée simultanément à l'aide de moniteurs cardiaques spéciaux pour jumeaux (équipés de deux capteurs).

La base du diagnostic des grossesses multiples en obstétrique moderne est l'échographie. Le diagnostic échographique des grossesses multiples est possible dès les premiers stades de la grossesse (4 à 5 semaines) et repose sur la visualisation de plusieurs ovules et embryons fécondés dans la cavité utérine.

Pour développer les bonnes tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement lors de grossesses multiples, la détermination précoce (au cours du premier trimestre) de la chorionicité (le nombre de placentas) est cruciale.

C'est la chorionicité (et non la zygosité) qui détermine le déroulement de la grossesse, ses issues, la morbidité périnatale et le PS. La plus défavorable en termes de complications périnatales est la grossesse multiple monochoriale, observée dans 65 % des cas de vrais jumeaux. La PS chez les jumeaux monochorioniques, quelle que soit la zygosité, est 3 à 4 fois plus élevée que chez les jumeaux bichorioniques.

La présence de deux placentas situés séparément et d'un septum interfœtal épais (plus de 2 mm) constitue un critère fiable pour les jumeaux bichorioniques. Lors de l’identification d’une seule « masse placentaire », il est nécessaire de différencier le « placenta unique » (jumeaux monochorioniques) de deux fusionnés (jumeaux bichorioniques).

La présence de critères échographiques spécifiques : les signes T et L qui se forment à la base du septum interfœtal, avec un haut degré de fiabilité, permettent un diagnostic de jumeaux mono ou bichorioniques.

La détection du signe l par échographie à n'importe quel stade de la gestation indique une placentation de type bichorionique (Fig. 212),

Le signe T indique une monochorionicité. Il faut tenir compte du fait qu'après 16 semaines de grossesse, le signe devient moins accessible à la recherche.

Riz. 21-2. Critères échographiques de chorionicité (a - signe λ, b - signe T).

Aux stades ultérieurs de la grossesse (trimestres II à III), un diagnostic précis de chorionicité n'est possible qu'en présence de deux placentas situés séparément. En présence d'une seule masse placentaire (un placenta ou des placentas fusionnés), l'échographie surdiagnostique souvent le type de placentation monochorionique.

Il est également nécessaire, dès les premiers stades, d'effectuer une fœtométrie échographique comparative pour prédire le FGR aux stades ultérieurs de la grossesse. Selon les données de fœtométrie échographique lors de grossesses multiples, on distingue le développement physiologique des deux fœtus ; développement dissocié (discordant) des fruits (différence de poids de 20 % ou plus) ; retard de croissance des deux fœtus.

En plus de la fœtométrie, comme dans le cas d'une grossesse unique, il faut prêter attention à l'évaluation de la structure et du degré de maturité du placenta/placentas, de la quantité de MO dans les deux amnios. Étant donné que dans les grossesses multiples, on observe souvent une attache vélamenteuse du cordon ombilical et d'autres anomalies de son développement, il est nécessaire d'examiner les endroits où les cordons ombilicaux sortent de la surface fœtale du/des placentas.

Une attention particulière est accordée à l'évaluation de l'anatomie des fœtus afin d'exclure les malformations congénitales et, dans le cas de jumeaux monoamniotiques, d'exclure les siamois.

Compte tenu de l'inefficacité du dépistage biochimique prénatal dans les grossesses multiples (taux plus élevés d'AFP, de bHCG, de PL, d'œstriol par rapport aux grossesses uniques), l'identification de marqueurs échographiques d'anomalies congénitales, y compris l'étude de la clarté nucale chez les fœtus, est particulièrement intéressante. importance. La présence d'un œdème nuchal chez l'un des fœtus de vrais jumeaux ne peut être considérée comme un indicateur absolu d'un risque élevé de pathologie chromosomique, car elle peut être l'un des premiers signes échographiques d'une forme sévère de syndrome transfusionnel fœto-fœtal (FHTS). .

L'un des points importants pour choisir la tactique d'accouchement optimale en cas de grossesses multiples est la détermination de la position et de la présentation des fœtus à la fin de la grossesse. Le plus souvent, les deux fœtus sont en position longitudinale (80 %) : céphalocéphalique, pelvienne-pelvienne, céphalopelvienne, pelvienne-céphalique. Les variantes suivantes de position des fruits sont moins courantes : l'une en position longitudinale, la seconde en position transversale ; tous deux sont en position transversale.

Pour évaluer l'état des fœtus en cas de grossesse multiple, des méthodes généralement acceptées de diagnostic fonctionnel sont utilisées : CTG, flux sanguin Doppler dans les vaisseaux du système mère-placentaire.

COURS DE GROSSESSE MULTIPLE

Les grossesses multiples constituent une épreuve sérieuse pour le corps d’une femme : le système cardiovasculaire, les poumons, le foie, les reins et d’autres organes fonctionnent sous de fortes contraintes. La morbidité maternelle et la SEP au cours d'une grossesse multiple augmentent de 3 à 7 fois par rapport à une grossesse unique ; De plus, plus l’ordre des grossesses multiples est élevé, plus le risque de complications maternelles est élevé.

Chez les femmes atteintes de maladies somatiques concomitantes, leur exacerbation est constatée dans près de 100 % des cas. L'incidence de la gestose chez les femmes ayant des grossesses multiples atteint 45 %. Dans les grossesses multiples, la gestose survient généralement plus tôt et est plus sévère que dans les grossesses uniques, ce qui s'explique par une augmentation du volume de la masse placentaire (« hyperplacentose »).

Chez un nombre important de femmes enceintes ayant des jumeaux, l'hypertension et l'œdème se développent en raison d'une augmentation excessive du volume intravasculaire, et elles sont classées à tort comme des femmes enceintes atteintes de prééclampsie. Dans de tels cas, le débit de filtration glomérulaire est augmenté, la protéinurie est insignifiante ou absente et une diminution de la valeur Ht au fil du temps indique une augmentation du volume plasmatique. Ces femmes enceintes connaissent une amélioration significative du repos au lit.

L'anémie, dont l'incidence chez les femmes enceintes ayant des jumeaux atteint 50 à 100 %, est considérée comme une complication « courante », associée à une augmentation du volume intravasculaire. Puisque son élément principal est une augmentation du volume plasmatique (dans une plus grande mesure que dans une grossesse unique), le résultat final est une diminution de la valeur Ht et du taux d'Hb, en particulier au cours du deuxième trimestre de la grossesse ; l'anémie physiologique en cas de grossesse multiple est plus prononcée. L'augmentation significative de l'érythropoïèse au cours d'une grossesse gémellaire peut épuiser les réserves limitées de fer chez certaines patientes et déclencher le développement d'une anémie ferriprive. La meilleure façon de distinguer l’hydrémie physiologique de la véritable anémie ferriprive au cours d’une grossesse gémellaire est d’examiner des frottis sanguins.

Le déroulement d'une grossesse multiple est souvent compliqué par un retard de croissance de l'un des fœtus, dont la fréquence est 10 fois supérieure à celle des grossesses uniques et est respectivement de 34 et 23 % pour les jumeaux mono et bichorioniques. La fréquence des retards de croissance chez les deux fœtus est plus prononcée selon le type de placentation : 7,5 % pour les jumeaux monochorioniques et 1,7 % pour les jumeaux bichorioniques.

L’une des complications les plus courantes des grossesses multiples est l’accouchement prématuré, qui peut être la conséquence d’une distension utérine excessive. De plus, plus il y a de fœtus, plus les naissances prématurées sont fréquentes. Ainsi, chez les jumeaux, le travail survient généralement entre 36 et 37 semaines, chez les triplés - à 33,5 semaines, chez les quadruples - à 31 semaines.

PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES MULTIPLES

Les patientes ayant des grossesses multiples devraient se rendre dans les cliniques prénatales plus souvent qu'avec des grossesses simples : 2 fois par mois jusqu'à 28 semaines (lorsqu'elles délivrent un certificat d'incapacité de grossesse et d'accouchement), après 28 semaines - une fois tous les 7 à 10 jours. Pendant la grossesse, les patientes doivent consulter un thérapeute trois fois.

Compte tenu des besoins accrus en calories, protéines, minéraux, vitamines lors des grossesses multiples, une attention particulière doit être portée aux enjeux d'une alimentation complète et équilibrée de la femme enceinte. Idéal pour les grossesses multiples, par opposition aux grossesses uniques, le gain total est de 20 à 22 kg.

Les femmes enceintes ayant des grossesses multiples se voient prescrire un traitement antianémique pendant 16 à 20 semaines (prise orale de médicaments contenant du fer à une dose de 60 à 100 mg/jour et acide folique - 1 mg/jour pendant trois mois).

Pour éviter une naissance prématurée, il est recommandé aux femmes enceintes ayant des grossesses multiples de limiter leur activité physique et d'augmenter la durée du repos diurne (trois fois pendant 1 à 2 heures). Élargir les indications d'octroi d'un arrêt de travail.

Pour prédire l'accouchement prématuré, il est nécessaire d'examiner l'état du col de l'utérus. Dans ce cas, la méthode de choix est la cervicographie transvaginale, qui permet, en plus d'évaluer la longueur du col, de déterminer l'état du pharynx interne, ce qui est impossible avec un examen manuel (Fig. 213). Les périodes de gestation de 22 à 24 à 25 à 27 semaines sont « critiques » pour les femmes enceintes ayant des grossesses multiples en ce qui concerne le risque d'accouchement prématuré. Avec une longueur cervicale de 34 mm entre 22 et 24 semaines, il existe un risque accru d'accouchement prématuré avant 36 semaines ; Le critère de risque pour un accouchement prématuré entre 32 et 35 semaines est une longueur cervicale de 27 £ mm, et le critère de risque pour un accouchement prématuré « précoce » (avant 32 semaines) est de 19 £ mm.

Riz. 21-3. Grossesse 30 semaines, jumeaux, col fortement raccourci avec menace d'accouchement prématuré (échographie).

Le diagnostic précoce du FGR nécessite une surveillance échographique dynamique minutieuse.

Développer des tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement, en plus de la fœtométrie, en cas de grossesse multiple, ainsi qu'en cas de grossesse unique, évaluation de l'état des fœtus (CTG, débit sanguin Doppler dans le système mère-placentaire, profil biophysique) est d'une grande importance. La détermination de la quantité de MO (eau haute et basse) dans les deux amnions devient essentielle.

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DES GROSSESSES MULTIPLES. TACTIQUES DE CONTRÔLE

En cas de grossesse multiple, il est possible de développer des complications spécifiques non typiques d'une grossesse unique : FPG, perfusion artérielle inversée, mort intra-utérine d'un des fœtus, malformation congénitale d'un des fœtus, jumeaux siamois, pathologie chromosomique d'un des fœtus. des fœtus.
La FFH, décrite pour la première fois par Schatz en 1982, complique l'évolution de 5 à 25 % des grossesses multiples monozygotes. Le PS dans SFG atteint 60 à 100 % des cas.

Le FPG (son substrat morphologique est l'anastomose des vaisseaux entre deux systèmes circulatoires fœtaux) est une complication spécifique des jumeaux monozygotes à placentation de type monochorionique, observée dans 63 à 74 % des cas de grossesses multiples identiques. La probabilité d'anastomoses survenant chez les jumeaux monozygotes avec une placentation de type bichorionique n'est pas plus grande que chez les jumeaux dizygotes.

La SFFG se caractérise par des anastomoses artérioveineuses situées non pas en surface, mais dans l'épaisseur du placenta, qui traversent presque toujours le lit capillaire du cotylédon. La gravité de la FFH (légère, modérée, sévère) dépend du degré de redistribution sanguine à travers ces anastomoses, qui varient en taille, en nombre et en direction.

Le principal facteur déclenchant du développement de la FFH est la pathologie du développement du placenta de l'un des fœtus, qui devient donneur. Une augmentation de la résistance périphérique du flux sanguin placentaire entraîne un transfert de sang vers un autre receveur fœtal. Ainsi, l'état du fœtus du donneur est altéré en raison d'une hypovolémie due à une perte de sang et d'une hypoxie due à une insuffisance placentaire. Le fœtus compense l’augmentation du volume sanguin par la polyurie. Dans ce cas, une augmentation de la pression osmotique colloïdale entraîne un écoulement excessif de liquide du lit maternel à travers le placenta.

En conséquence, l'état du fœtus receveur est altéré en raison d'une insuffisance cardiaque provoquée par une hypervolémie.

DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE TRANSFUSION SANGUINE FÉTOPÉTALE

Traditionnellement, pendant de nombreuses années, le diagnostic de FFH était posé rétrospectivement au cours de la période néonatale sur la base de différences de teneur en Hb (50 g/L ou plus) dans le sang périphérique des jumeaux et de différences de poids des nouveau-nés (20 % ou plus). plus). Cependant, une différence significative dans le taux d'Hb et le poids des nouveau-nés est également typique pour certains jumeaux bichorioniques et, par conséquent, ces dernières années, ces indicateurs ont cessé d'être considérés comme des signes de FFH.

Sur la base de critères échographiques, des étapes du FFPG ont été développées (Quintero R. et al, 1999), qui sont utilisées dans la pratique pour déterminer les tactiques de gestion de la grossesse :

Stade I : la vessie du fœtus donneur est identifiée ;
Stade II : la vessie du fœtus donneur n'est pas déterminée, l'état du flux sanguin (dans l'artère du cordon ombilical et/ou le canal veineux) n'est pas critique ;
Stade III : état critique du flux sanguin (dans l'artère du cordon ombilical et/ou le canal veineux) chez le donneur et/ou le receveur fœtal ;
Stade IV : hydrops chez le fœtus receveur ;
Stade V : décès prénatal d’un ou des deux fœtus.

Les signes échographiques pathognomoniques de FFH sévère sont : la présence d'une grosse vessie chez le fœtus receveur avec polyurie sur fond d'hydramnios sévère et « l'absence » de vessie chez le fœtus donneur avec anurie, qui se caractérise par une diminution de l'activité motrice. dans le contexte d'oligoamnios sévères.

La méthode de choix dans le traitement des FPG sévères est la coagulation au laser des vaisseaux anastomosants du placenta sous contrôle échographique, technique dite sonoendoscopique. L'efficacité de la thérapie endoscopique de coagulation laser pour le SFFG (naissance d'au moins un enfant vivant) est de 70 %. Cette méthode implique l'insertion transabdominale d'un fœtoscope dans la cavité amniotique du fœtus receveur. La combinaison de l'observation échographique et de l'inspection visuelle directe à l'aide d'un fœtoscope permet d'examiner la plaque choriale tout au long de la cloison interfœtale, d'identifier et de coaguler les vaisseaux anastomosants. L'intervention chirurgicale est complétée par la vidange des MO jusqu'à ce que leur quantité se normalise. Grâce à la coagulation endoscopique au laser, il est possible de prolonger la grossesse de 14 semaines en moyenne, ce qui entraîne une réduction de la mort fœtale intra-utérine de 90 à 29 %.

Une tactique alternative pour prendre en charge les femmes enceintes atteintes d'HFF sévère en l'absence de possibilité de coagulation au laser des vaisseaux anastomosants du placenta est le drainage d'une quantité excessive d'AF de la cavité amniotique du fœtus receveur. Cette méthode de traitement palliatif, qui peut être utilisée à plusieurs reprises dans la dynamique de la grossesse, n'élimine pas la cause du FPG, mais contribue à réduire la pression intra-amniotique et donc la compression, en règle générale, du cordon ombilical attaché à la membrane et superficiel. vaisseaux du placenta, ce qui améliore dans une certaine mesure l'état du fœtus donneur et du fœtus receveur. Les effets positifs de l'amniodrainage incluent la prolongation de la grossesse en raison d'une diminution du volume intra-utérin.

L'efficacité de l'amniodrainage réalisé sous guidage échographique est de 30 à 83 %. La différence principale et la plus importante dans les résultats périnatals entre la photocoagulation endoscopique au laser et l'amniodrainage répété est l'incidence des troubles neurologiques chez les enfants survivants (5 % contre 18 à 37 %, respectivement).

La mort intra-utérine de l'un des fœtus lors de grossesses multiples peut être observée à n'importe quel stade de la gestation et le résultat peut être la « mort » d'un ovule fécondé au premier trimestre, constatée dans 20 % des cas, et un « fœtus en papier ». » au deuxième trimestre de la grossesse. L'incidence moyenne de décès d'un ou des deux fœtus en début de gestation est de 5 % (2 % dans les grossesses uniques). Fréquence tardive (dans les trimestres II et III) grossesse), la mort intra-utérine de l'un des fœtus est de 0,5 à 6,8 % pour les jumeaux et de 11,0 à 17,0 % pour les triplés.

Les principales causes de mort intra-utérine tardive dans la placentation monochoriale sont le SFFG et dans la placentation bichorionique - le FGR et l'attache tunique du cordon ombilical. De plus, la fréquence des morts fœtales intra-utérines chez les jumeaux monochorioniques est 2 fois plus élevée que celle des grossesses multiples bichorioniques.

Si l'un des fœtus décède au cours du premier trimestre de la grossesse, dans 24 % des cas, le deuxième peut également mourir ou un avortement spontané peut survenir. Toutefois, dans la plupart des cas, il peut n'y avoir aucune conséquence néfaste sur le développement du deuxième fœtus.

Si l'un des fœtus décède au cours des trimestres II-III de la grossesse, une interruption prématurée de la grossesse est possible en raison de la libération de cytokines et de PG par le placenta « mort ». Les lésions cérébrales présentent également un risque énorme pour le fœtus survivant, provoquées par une hypotension sévère due à la redistribution du sang (« saignement ») du fœtus vivant vers le complexe fœtoplacentaire du défunt.

En cas de mort intra-utérine de l'un des fœtus chez des jumeaux bichorioniques, la prolongation de la grossesse est considérée comme optimale (Fig. 214). Avec le type de placentation monochoriale, le seul moyen de sauver un fœtus viable est une CS réalisée le plus rapidement possible après la mort de l'un des fœtus, lorsque les lésions cérébrales du fœtus survivant ne se sont pas encore produites. En cas de mort intra-utérine de l'un des fœtus d'un jumeau monochorial à un stade précoce (avant que la viabilité ne soit atteinte), la méthode de choix est l'occlusion immédiate du cordon ombilical du fœtus mort.

Riz. 21-4. Jumeaux bichorials. Décès prénatal d'un des fœtus à 22 semaines.

Les tactiques de gestion des grossesses multiples discordantes pour une malformation congénitale du fœtus dépendent de la gravité de l'anomalie, de l'âge gestationnel du fœtus au moment du diagnostic et, surtout, du type de placentation. En cas de jumeaux bichorioniques, un féticide sélectif du fœtus malade est possible (administration intracardiaque d'une solution de chlorure de potassium sous contrôle échographique), cependant, compte tenu de la dangerosité de la procédure invasive, si le défaut est absolument mortel (par exemple, anencéphalie), enceinte la gestion doit également être envisagée afin de réduire le risque de procédure pour les seconds fruits.

Dans la placentation monochoriale, la présence d'anastomoses transplacentaires interfœtales exclut la possibilité d'un féticide sélectif utilisant une solution de chlorure de potassium en raison du risque qu'elle pénètre dans un fœtus mort dans un fœtus vivant.

En cas de jumeaux monochorials, d'autres méthodes de féticide d'un fœtus malade sont utilisées : injection d'alcool pur dans la partie intra-abdominale de l'artère ombilicale, ligature du cordon ombilical lors de la fœtoscopie, coagulation endoscopique au laser, introduction d'une bobine thrombogène sous contrôle échographique, embolisation d'un fœtus malade. La tactique optimale pour gérer les jumeaux monochorials présentant une discordance par rapport aux malformations congénitales est considérée comme l'occlusion des vaisseaux du cordon ombilical du fœtus malade (Fig. 215).

Riz. 21-5. Occlusion endoscopique des vaisseaux du cordon ombilical.

Les jumeaux siamois constituent un défaut de développement spécifique caractéristique de la grossesse monoamniotique monochorionique. Il s'agit d'une pathologie rare dont la fréquence est de 1 % des jumeaux monochorials.

Les types de fusion les plus courants comprennent : le thoracopagus (fusion dans la région de la poitrine), l'omphalopagus (fusion dans le nombril et le cartilage xiphoïde), le craniopagus (fusion de parties homologues du crâne), le pygopagus et l'ischiopagus (fusion des parties latérales et inférieures). du coccyx et du sacrum), ainsi qu'une divergence incomplète (fendue dans une seule partie du corps).

Le pronostic des siamois dépend de la localisation, du degré d'union et de la présence de défauts de développement concomitants. À cet égard, pour établir plus précisément la survie potentielle des enfants et leur séparation, en plus de l'échographie, des méthodes de recherche supplémentaires telles que l'échocardiographie et l'IRM sont nécessaires.

Si des jumeaux siamois sont diagnostiqués in utero (à un stade précoce), la grossesse est interrompue. Si la séparation chirurgicale des nouveau-nés est possible et que les mères y consentent, une prise en charge expectative est choisie lors de la gestion d'une telle grossesse.

La pathologie chromosomique dans les grossesses multiples dizygotes (chez chaque fœtus) est observée avec la même fréquence que dans les grossesses uniques, et la possibilité d'affecter au moins un des fœtus est doublée.

Chez les vrais jumeaux, le risque de pathologie chromosomique est le même que lors d'une grossesse unique, et dans la plupart des cas, les deux fœtus sont touchés.

Si la tactique de prise en charge des femmes enceintes ayant des jumeaux atteints d'une trisomie des deux fœtus diagnostiquée est claire - interruption de grossesse, alors si les fœtus sont discordants en ce qui concerne la pathologie chromosomique, soit un féticide sélectif du fœtus malade, soit une prolongation de la grossesse sans aucune intervention est possible . Les tactiques sont entièrement basées sur le risque relatif de féticide sélectif, qui peut provoquer une fausse couche, une naissance prématurée et la mort d'un fœtus en bonne santé. La question de la prolongation de la grossesse en portant un enfant malade doit être tranchée en tenant compte des souhaits de la femme enceinte et de sa famille.

COURS ET GESTION DU TRAVAIL

Le déroulement du travail lors des grossesses multiples se caractérise par une fréquence élevée de complications : faiblesse primaire et secondaire du travail, rupture prématurée de l'utérus, perte des anses du cordon ombilical et de petites parties du fœtus. L'une des complications graves de la période intrapartum est la PONRP du premier ou du deuxième fœtus. La cause du décollement après la naissance du premier fœtus peut être une diminution rapide du volume de l'utérus et une diminution de la pression intra-utérine, ce qui est particulièrement dangereux chez les jumeaux monochorioniques.

Une complication intrapartum rare (1 grossesse gémellaire sur 800) mais grave est la collision fœtale avec la présentation par le siège du premier fœtus et la présentation céphalique du second. Dans ce cas, la tête d'un fœtus s'accroche à la tête du second et ils pénètrent simultanément dans l'entrée pelvienne. En cas de collisions jumelées, la méthode de choix est un CS d'urgence.

Pendant la période post-partum et au début du post-partum, des saignements hypotoniques sont possibles en raison d'une extension excessive de l'utérus.

Le mode d'accouchement pour les jumeaux dépend de la présentation des fœtus. La méthode d'accouchement optimale pour la présentation céphalique/céphalique des deux fœtus est l'accouchement vaginal et pour la position transversale du premier fœtus - CS. La présentation par le siège du premier fœtus chez les mères pour la première fois est également une indication de CS.

En cas de présentation céphalique du premier et de présentation pelvienne du second, la méthode de choix est l'accouchement par voie génitale. Lors de l'accouchement, une rotation externe du deuxième fœtus est possible avec son transfert en présentation céphalique sous contrôle échographique.

La position transversale du deuxième fœtus est actuellement considérée par de nombreux obstétriciens comme une indication de CS sur le deuxième fœtus, bien qu'avec des qualifications suffisantes du médecin, la rotation combinée du deuxième fœtus sur la jambe, suivie de son retrait, ne soit pas difficile .

Une connaissance précise du type de placentation est importante pour déterminer les tactiques de gestion du travail, car chez les jumeaux monochorioniques, associé à une fréquence élevée d'HFF, il existe un risque élevé de transfusion intrapartum aiguë, qui peut être fatale pour le deuxième fœtus (grave hypovolémie avec lésions cérébrales ultérieures, anémie, décès intrapartum), par conséquent, la possibilité d'accouchement de patientes avec des jumeaux monochorials par CS ne peut être exclue.

Le plus grand risque lié au PS est la naissance de jumeaux monochorials monoamniotiques, qui nécessitent un suivi échographique particulièrement attentif de la croissance et de l'état des fœtus et dans lesquels, outre les complications spécifiques inhérentes aux jumeaux monochorials, une torsion du cordon ombilical est souvent observée. .

La méthode d'accouchement optimale pour ce type de grossesse multiple est considérée comme une CS entre 33 et 34 semaines de grossesse. L'accouchement de jumeaux siamois est également réalisé par CS (si cette complication a été diagnostiquée tardivement).

De plus, l'indication d'une césarienne planifiée en cas de jumeaux est considérée comme une surdistension sévère de l'utérus due à des enfants de grande taille (poids total des fœtus 6 kg ou plus) ou à un hydramnios. Pendant la grossesse de trois fœtus ou plus, l'accouchement par CS entre 34 et 35 semaines est également indiqué.

Lors d'un accouchement vaginal, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état de la patiente et de surveiller en permanence l'activité cardiaque des deux fœtus. L'accouchement en cas de grossesse multiple s'effectue de préférence dans la position de la femme en travail sur le côté afin d'éviter le développement d'un syndrome de compression de la veine cave inférieure.

Après la naissance du premier enfant, des examens obstétricaux externes et vaginaux sont réalisés pour clarifier la situation obstétricale et la position du deuxième fœtus. Il est également conseillé de réaliser une échographie.

Lorsque le fœtus est en position longitudinale, le sac amniotique s'ouvre, libérant lentement l'OB ; À l'avenir, l'accouchement se déroulera comme d'habitude.

La question du CS lors de l'accouchement en cas de grossesse multiple peut se poser pour d'autres raisons : faiblesse persistante du travail, prolapsus de petites parties du fœtus, anses du cordon ombilical en présentation céphalique, symptômes d'hypoxie aiguë d'un des fœtus, décollement placentaire, et autres.

Lors d'accouchements multiples, il est impératif de prévenir les saignements après l'accouchement et après l'accouchement.

ÉDUCATION DU PATIENT

Chaque patiente ayant une grossesse multiple doit être consciente de l'importance d'un régime alimentaire nutritif (3 500 kcal par jour) et une attention particulière doit être accordée à la nécessité d'un apport préventif de suppléments de fer.

Les patientes ayant eu des naissances multiples doivent savoir que la prise de poids totale pendant la grossesse doit être d'au moins 18 à 20 kg, tandis que la prise de poids au cours de la première moitié de la grossesse (au moins 10 kg) est importante pour assurer la croissance physiologique du fœtus.

Toutes les patientes ayant des grossesses multiples doivent être informées des complications possibles, principalement une fausse couche. Il est nécessaire d'expliquer à la femme la nécessité de se conformer à un régime de protection, comprenant une diminution de l'activité physique et un repos diurne obligatoire (trois fois pendant 1 à 2 heures).

Les femmes enceintes de jumeaux monochorioniques devraient subir des tests, y compris une échographie, plus souvent que celles ayant des jumeaux bichorioniques pour identifier les premiers signes de FFTG. Ces patients doivent être informés de la possibilité d'une correction chirurgicale de cette complication.