Роль участковой медицинской сестры в профилактике рахита у детей. Роль участковой медицинской сестры в профилактике заболевания детей рахитом Практические выводы по рахиту

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение Среднего профессионального образования

«Юргамышский медицинский колледж»

Реферат

По дисциплине: «Сестринское дело»

На тему: «Профилактика рахита у детей»

Выполнила: студентка 291группы

Отделения «Сестринское дело»

Осинцева Виктория

Проверила: Симанова.Н.А

Юргамыш, 2014

Введение

1. Профилактика рахита до рождения ребенка

2. Профилактика рахита после рождения ребенка

Заключение

Список литературы

Введение

Рахит -- это болезнь быстpоpастущих маленьких детей, связанная с нарушением обмена веществ и недостатком витамина D, и затрагивающая в пеpвую очеpедь костную и неpвную системы.

Основные пpичины возникновения pахита:

· недостаточное пpебывание под солнечными лучами (недостаток ультрафиолета) -- поэтому риск развития рахита увеличивается зимой;

· недостаточное поступление витамина D с пищей и дефицит минеpальных веществ в pационе питания.

Начальные симптомы рахита связаны с поражением нервной системы:

· нарушения сна (поверхностный или прерывистый сон);

· повышенная плаксивость;

· раздражительность;

Практически постоянным спутником рахита является мышечная гипотония -- дряблость мышц. Кроме того, может возникать так называемый «лягушачий» живот, то есть pаспластанность живота.

У детей, страдающих рахитом, отмечается задержка закрытия родничка и позднее прорезывание молочных зубов. В дальнейшем, зубы pахитичных детей неpедко поpажает каpиес или же pазвивается гипоплазия (pазмягчение и pазpушение) зубной эмали.

При дальнейшем развитии заболевания в процесс вовлекается костная ткань, в частности, гpудная клетка, кости чеpепа, конечностей и позвоночника. Типичные костные деформации при рахите:

· Х-обpазные, или О-обpазные ноги;

· дефоpмация костей таза у девочек, котоpая в дальнейшем может служить препятствием для ноpмальных pодов;

· «олимпийский лоб» -- разросшиеся теменные и лобные бугры вследствие размягчения и податливости костей черепа. Голова пpиобpетает «кубическую» фоpму, чеpеп становится непpопоpционально большим;

· pахитические «чётки» -- утолщения pёбеp в местах пеpехода костной ткани в хpящевую;

· вдавление нижней части гpудины («гpудь сапожника»). Пpи тяжёлом pахите наблюдается выпячивание гpудины (так называемая «куpиная гpудь»).

При дальнейшем развитии болезнь может затрагивать и внутренние органы (печень, селезенку и т.д.). При этом могут отмечаться:

· частые сpыгивания и pвота;

· боли в животе;

· поносы или наобоpот, запоpы;

· увеличение pазмеpов печени;

· бледность кожи, возникающая вследствие анемии.

1. Профилактика рахита до рождения ребенка

Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания.

Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться.

Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки), покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов, должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал, вводимых с овощами, фруктами и т. д., и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.).

Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.

Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины.

Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания - важный момент в антенатальной профилактике рахита. Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью.

Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода.

Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.

Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.

В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3-4 раза, и, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500-800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2-3 месяца беременности следует повысить до 1500-3000 ME в сутки.

В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME. Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. возникновение симптоматика профилактика рахит

Установленно, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.

2. Профилактика рахита после рождения ребенка

Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.

Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.

Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.

Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.

Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.

С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5-6 месяцев - 5%-ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6-7 месяцев - 10%-ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7-8 месяцев - муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8-9 месяцев - сухари, печенье, с 9-10 месяцев - мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12-14 месяцев - мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.

Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.

Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.

Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.

Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.

При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери.

Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.

Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.

Детей первых 4-6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.

Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5-5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира - не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1:1,5:4.

Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1-2 месяцев.

В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.

Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта.

Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.

Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.

Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае - через день. Детей старше года купают 2-3 раза в неделю. Температура воды ванны 36-36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам - обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9-10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7-10 дней, начиная с 36-36,5°, и постепенно доходит до 28-25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.

С 2-3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.

В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.

Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка - свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.

Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.

Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами- обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.

Специфическая профилактика . Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.

Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.

В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.

Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться.

Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.

Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.

В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.

Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста.

Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать - тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир? В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.

Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500-800 ME в день, с 2 месяцев - по 1000-2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.

Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц - двухнедельную дозу.

Такая ударную профилактика считается менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000-35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000-70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели. Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует.

Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.

С целью профилактики рахита рекомендуется давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока - 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.

Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400- 500 ME витамина А и 150-200 ME витамина D2.

Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.

Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3-4 месяцев по 0,5-1 чайной ложке 1-2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2-3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600-900 ME витамина D) или 1-2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000-4000 ME), в зависимости от показаний.

Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.

Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.

Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы - в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.

Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.

В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.

Заключение

Первый год жизни нового человечка - самый важный период, когда закладываются, как кирпичики, основы здоровья малыша. Именно поэтому главной задачей мам и пап является забота о здоровье ребенка. На раннем этапе развития малыша особая роль принадлежит профилактике рахита у детей.

Самая важная задача учреждений по охране материнства и детства и каждого детского врача - не допускать заболеваний детей. Это касается всех заболеваний, даже прекрасно поддающихся лечению.

Профилактическое направление характеризует всю медицину, оно должно быть основным в деятельности каждого детского врача. Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни.

В своём реферате я рассмотрела основные способы профилактики рахита у детей. Я думаю, что эти несложные советы будут полезны в основном родителям, ведь здоровье и благополучие их чада должно являтся для родителей первостепенной задачей.

И в заключении хотелось бы отметить важность профилактики этого заболевания, так как рахит, да и любое другое заболевание, оставит неизгладимый след на состоянии организма ребёнка. Именно поэтому контроль за растущим организмом должен быть очень важен людям, которые окружают ребенка.

Список литературы

1. Агейкин А. В. Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе // Педиатрия. 2003. №4

2. Беляева Л. М. Современный взгляд на проблему остеопений и остеопороза у детей и подростков // Мед. новости. 2007. № 7

3. Коровина H.A. и др. Профилактика и лечение рахита у детей (лекция для врачей) / H.A. Коровина, A.B. Чебуркин, И.Н. Захарова. - М., 1998

4. http://www.blackpantera.ru

5. http://womanadvice.ru

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Возникновение заболевания, характеризующегося костными нарушениями. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и остаточные явления рахита. Диагностика болезни, ее профилактика до и после рождения ребенка.

презентация , добавлен 14.01.2016


Определение, классификация и причины развития рахита. Стадии рахита, их патоморфологическая характеристика. Патологические изменения, нарушения энхондрального окостенения. Симптомы поражения нервной системы. Осложнения, возникающие при заболевании.

презентация , добавлен 18.09.2014


Анализ патогенеза рахита, заболевания детей первого года жизни. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и характер течения заболевания. Симптомы разных периодов болезни. Дифференциальная диагностика рахита.

презентация , добавлен 17.05.2015


Симптомы и диагностика рахита - заболевания детей раннего возраста, обусловленного недостатком витамина D, незаменимых аминокислот и минеральных веществ. Причины недостатка фосфатов. Факторы, предрасполагающие к рахиту со стороны матери и ребенка.

презентация , добавлен 21.12.2013


Причины возникновения рахита - нарушенной минерализации растущей кости и его классификация. Дети, входящие в группу риска. Методы профилактики заболевания. Принципы организации правильного питания ребенка. Режимы лечебного назначения и дозы витамина D.

презентация , добавлен 06.12.2016


Понятие о рахите. Факторы, способствующие развитию рахита со стороны матери. Функциональные изменения со стороны нервной системы. Клиника рахита в зависимости от степени тяжести. Течение заболевания, диагностика, принципы лечения и профилактика болезни.

презентация , добавлен 02.03.2015


Понятие и общая характеристика рахита, история исследования данного заболевания и подходы к диагностике, используемые на современном этапе. Этиология и патогенез рахита, его клиническая картина, принципы диагностики и лечения, прогнозы на выздоровление.

презентация , добавлен 22.12.2014


Определение и классификация рахита, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина и дифференциальная диагностика. Анализ данных о заболеваемости рахитом на участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала.

дипломная работа , добавлен 23.04.2015


Рахит - одно из самых распространенных заболеваний у детей раннего возраста. Эндогенные и экзогенные причины развития рахита. Степени тяжести, обменные нарушения и характер течения болезни. Диагностика, лечение, антенатальная и постнатальная профилактика.

презентация , добавлен 04.10.2016


Рахит как общее заболевание организма ребенка с глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, предпосылки его развития и оценка опасности для жизни малыша. Стадии рахита, их патоморфологическая характеристика. Возможные осложнения данного заболевания.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

Филиал №2

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В ПРОФИЛАКТИКЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРСТА

специальность Сестринское дело

Работу выполнил Допустить к защите

Студентка А.В.Афонасова «___»______________20__г.

(И.О. Фамилия)

Заместитель директора ГБПОУ

(подпись) ДЗМ «МК № 5»-заведующий

Курс III Группа 5 Филиалом №2 Л.С. Спирина

Руководитель ВКР ________________

Е.А. Спевакова (подпись)

(И.О. Фамилия)

__________________ Работа защищена

(подпись)

«___»____________ 20____г.

Оценка_____________

Председатель ГЭК _____________

(подпись)

Москва

2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………….

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. 1 Характеристика заболевания рахит………………………………

1.2 Витамин D и его роль в организме человека……………………

1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста………………………………………………………

1.4 Сестринский уход при рахите…………………………………….

ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1. Анализ проблемы …………………………………………………

2.2. Методы исследования ……………………………………………

2.3. Анализ результатов исследования ………………………………

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ А Анкета для родителей………………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Рахит – что нужно знать о нем…………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ В Первые проявления Рахита…………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Г Профилактика Рахита………………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ Д Правила приема витамина D ……………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ Е Продукты, содержащие витамин D и кальций……

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Подготовка ребенка к пробе Сулковича………….

ПРИЛОЖЕНИЕ И Польза грудного вскармливания…………………...

ПРИЛОЖЕНИЕ К Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни……………………………………………………..

ПРИЛОЖЕНИЕ Л Режим дня ребенка………………………………...

ПРИЛОЖЕНИЕ М Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей первого года жизни……………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ Н Календарь профилактических прививок……….

ПРИЛОЖЕНИЕ О Персональный сайт медицинской сестры………

ВВЕДЕНИЕ

Рахит, как заболевание, известен очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 год н. э.) и Галена (131-211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание заболевания рахит сделано английским ортопедом Френсисом Глиссоном еще в 1650 году .

Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Ф. Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46-68% детей первых двух лет жизни. В последние годы в России частота возникновения рахита среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако, этот показатель занижен, так как диагноз «рахит» регистрируется в случае среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, а легкие его формы статистически не учитываются .

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма. Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия. Доказано, что перенесенный в раннем возрасте рахит предрасполагает в будущем к нарушению формирования пиковой костной массы, развитию остеопороза и других нарушений костной минерализации в старшем возрасте. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Разнообразная ортопедическая патология требует длительной, травматичной, дорогостоящей коррекции, выраженные деформации нижних конечностей, грудной клетки, костей черепа служат существенным косметическим дефектом, ведущим к психологическому дискомфорту пациента (особенно подростка), могут нарушать работу внутренних органов (находящихся в грудной полости). Данные нарушения могут оставаться в течение всей жизни и даже привести к инвалидности. Поэтому так важна профилактика развития рахита у детей в антенатальном и постантенатальном периоде .

Качественно и грамотно организованная деятельность медицинской сестры по профилактике рахита включает следующее:

своевременно провести профилактическую беседу с родителями о причинах заболевания и возможных последствиях, в результате чего родители смогут эффективно и надежно уберечь малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь;

вовремя выявить нарушенные потребности ребенка и умение предупредить развитие данного заболевания.

Цель выпускной квалификационной работы: определить роль медицинской сестры в профилактике рахита у детей грудного возраста.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи :

оценить уровень знаний родителей по профилактике рахита у детей грудного возраста;

установить причины недостаточной информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста;

предложить способы повышения информированности родителей в вопросе профилактики рахита у детей грудного возраста.

Объект исследования : уровень знаний родителей о профилактике рахита у детей грудного возраста.

Предмет исследования: влияние профессиональной роли медицинской сестры на повышение уровня знаний родителей в вопросах профилактики рахита у детей грудного возраста.

Гипотеза: при условии качественно организованной работы медицинской сестры повысится уровень знаний родителей по вопросам профилактики рахита у детей грудного возраста.

Глава 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. Характеристика заболевания рахит

Рахит – это заболевание, обусловленное дефицитом витамина D , сопровождающееся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, процессов образования и минерализации костей, формирования скелета и функций внутренних органов и систем.

Этиология заболевания

Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются:

1) дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.

Витамин D – это единственный витамин, который может образовываться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Но для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей определенной длины. В эпидермисе, в капиллярах кожи находятся провитамины – ненасыщенные стерины (а именно 7-дегидрохолестерол), которые под влиянием ультрафиолетовых солнечных лучей, превращаются в витамин D 3 .

2) пищевые факторы:

а) искусственное вскармливание;

б) несвоевременное введение прикормов;

в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское).

Дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще и тяжелее болеют рахитом. Это обусловлено тем, что величина потребности в витамине D зависит от соотношения в пище количества кальция к количеству фосфора. В женском молоке соотношение кальция и фосфора наиболее благоприятно для усвоения этих веществ, чем в коровьем, так как соотношение кальция и фосфора не соответствует потребности детского организма. Женское молоко отличается от коровьего также по составу и качеству белка, жира, содержанию витаминов А, С группы В, что также имеет немаловажное значение.

Нерациональный прикорм детям в виде обилия каш и мучных блюд является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя дети и производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе. Это объясняется тем, что содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота в соединении с кальцием образует практически нерастворимые соли, способствующие расстройству обмена. Имеет значение также и то, что с мучной пищей вводится недостаточное количество белков и витамина В 1 . Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается ацидоз.

3) перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. Вместе с тем, при более интенсивном росте, чем у доношенных детей, им требуется большее количество фосфора и кальция в пище.

4) нерациональное питание и режим дня беременной женщины могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка.

5) неудовлетворительные бытовые условия.

Рахитом чаще болеют дети, находящиеся в сыром, темном помещении, лишенном свежего воздуха и солнечного света, а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало бывающих на свежем воздухе .

Патогенез заболевания

В развитии заболевания особое значение имеет нарушение фосфорно-кальциевого обмена, в регуляции которого главную роль играет витамин D .

К моменту рождения ребенка большая часть скелета состоит из хрящевой ткани, и в процессе роста и развития организма происходит постепенное замещение хрящевой ткани костной.

Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора, 0,1 г/л кальция, их соотношение составляет 1:2. Если концентрация этих солей в силу тех или иных причин снижается, то наступают изменения в костях и в других системах и органах.

Дефицит витамина D вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций-связывающего белка, обеспечивающего транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего повышается продукция паратгормона. Паратгормон, основной функцией которого является поддержание постоянного уровня кальция в крови, способствует усиленному выведению неорганического кальция из костей. Под влиянием повышенной секреции паратгормона снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленному выделению фосфатов с мочой. Иными словами, выделение фосфатов преобладает над всасыванием. В результате этого содержание фосфора в крови снижается до 0,01 – 0,03 г/л, а уровень кальция может оставаться нормальным или незначительно снизиться (до 0,09 г/л). Соотношение фосфора и кальция вместо 1:2 при рахите становиться 1:3, 1:4 .

Гипофосфатемия ведет к понижению окислительных процессов в организме ребенка, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов межуточного обмена и развивается ацидоз. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли не откладываются в остеоидной ткани. В результате вымывания солей кальция из костей и нарушения процессов обызвествления кости становятся мягкими и легко деформируются. Развившийся ацидоз приводит к нарушению функций центральной нервной системы и внутренних органов. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям и их затяжному течению.

Основные клинические проявления рахита у детей грудного возраста

Первые клинические проявления рахита обнаруживаются у ребенка в возрасте 4-5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2-3 месяцев. Опасность заболеть рахитом остается на протяжении всего первого года жизни ребенка.

По тяжести различают следующие степени рахита:

I степень (легкая) – небольшие изменения со стороны нервной и мышечной систем; остаточных явлений не дает;

II степень (средней тяжести) – сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, изменения в костной, мышечной, нервной и кроветворной системах, умеренное нарушение функции внутренних органов, небольшое увеличение размеров печени и селезенки, анемия;

III степень (тяжелая) – резко выраженные изменения со стороны центральной нервной, костной и мышечной систем, внутренних органов.

В клинике заболевания различают характерные периоды.

Начальный период. Период характеризуется изменениями со стороны нервной системы. У ребенка появляются легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Развивается мышечная гипотония.

Период разгара. Характеризуется этот период прогрессированием костных изменений, нарушением функций нервной и мышечной систем.

Изменения со стороны костной системы:

Череп: края большого родничка становятся мягкими, размягчение костей черепа (краниотабес) приводит к уплощению затылка, его асимметрии; появляются теменные и лобные бугры, придающие голове квадратную форму.

Зубы: появляются поздно, нарушается порядок их прорезывания, отмечается склонность к кариесу.

Грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения – «четки», усиливается кривизна ключиц; в месте прикрепления диафрагмы определяется западение (борозда Гаррисона), передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди» или западать «грудь сапожника».

Позвоночник: появляется искривление кзади – кифоз или боковое искривление – сколиоз.

Тазовые кости: суживается вход в полость таза, образуется плоскорахитический таз.

Конечности: утолщаются эпифизы костей предплечья (рахитические «браслетики»), фаланги пальцев («нити жемчуга»); деформация диафизов бедренной и берцовых костей приводят к О – образному искривлению, а когда дети начинают ходить – Х – образное искривление конечностей.

Изменения со стороны мышечной системы:

Гипотонус всех мышц.

Слабость мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»).

Слабость связочного аппарата, разболтанность суставов, увеличение объема движений.

Изменения со стороны внутренних органов:

Органы дыхания: нарушается эффективность дыхания вследствие деформации грудной клетки (отдышка, гипоксия).

Сердечно - сосудистая система: ослабление сердечных тонов, тахикардия, гипотония.

Органы пищеварения: атония кишечника, диспепсические расстройства, нарушение функции печени.

Органы кроветворения: анемия, гипокальциемия.

Период реконвалесценции. Улучшается общее состояние ребенка, постепенно исчезают неврологические и вегетативные симптомы, медленнее происходит нормализация тонуса мышц и восстановление статистических навыков; уровень кальция остается сниженным.

Период остаточных явлений. Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии .

Основные принципы лечения рахита

Целью лечебных мероприятий при рахите является нормализация фосфорно – кальциевого обмена, ликвидация метаболического ацидоза, дефицита витамина D .

Наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией. Она должна быть длительной и направленной как на устранение причин, обусловивших развитие рахита, так и на ликвидацию гиповитаминоза D .

Лечение проводится на фоне неспецифических мероприятий и специфического лечения. Неспецифические мероприятия направленны на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания. Первый прикорм должен быть овощным, он вводится на 1 месяц раньше обычного срока (с 4 месяцев). Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каша, приготовленная на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество полноценных белков, в связи с этим более рано в него включают пюре из печени и мяса. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки .

Следует организовать правильный режим дня ребенка с достаточным отдыхом в соответствии с его возрастом и устранить различные факторы, способствующие раздражению (яркий свет, шум). Показано достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения.

Эффективным методом лечения является облучение ультрафиолетовыми лучами. Ультрафиолетовое облучение рекомендуется проводить курсом в 15-25 сеансов через день с постепенным увеличением экспозиции. В начальном периоде рахита можно ограничиться одним курсом лечения в 15-20 сеансов. В период разгара облучение проводят повторно с интервалами в 2-3 месяца. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D .

Для специфического лечения рахита применяют витамин D . Он назначается в следующих лекарственных формах:

Видехол – 0,125 % масляный раствор холекальциферола (D 3 ), 1 капля – 500 МЕ;

Видеин – таблетированный водорастворимый витамин D 2 в комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ;

Витамин D 2 – эргокальциферол – 0,125% масляный раствор, 1 капля – 1000 МЕ; 0,5% спиртовой раствор, 1 капля – 5000 МЕ.

При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить витамин D в суточной дозе 1300-2000 МЕ в день до курсовой дозы 100000 – 120000 МЕ. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3000 – 4000 МЕ в день до курсовой дозы 200000 – 400000 МЕ.

После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина D заменяют профилактической (400-500 МЕ), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет.

Лечение витамином D проводится под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на содержание кальция).

Лечение витамином D сочетают с применением препаратов кальция и фосфора (глицерофосфат и глюконат кальция). В комплексную терапию рахита включают витамины группы B , C , цитратную смесь или сок лимона, способствующих уменьшению ацидоза и его последствий .

Особое значение в комплексной терапии при лечении рахита являются массаж и гимнастика, которые показаны почти для всех детей, больных рахитом, за исключением острого его течения в период разгара заболевания. Массаж и гимнастика, оказывая воздействие на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций.

Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны. Солевые ванны делают детям старше 6 месяцев. Температура воды от 36°С постепенно снижается для детей до 1 года до 32°С, старше года - 30°С. Продолжительность ванны от 3 до 5 минут. Ванны рекомендуются проводить через день, не более 10-15 на курс лечения. Хвойные ванны делают по такой же методике. На ведро воды берут половину столовой ложки хвойного экстракта. Продолжительность ванны 5-10 минут; на курс лечения 15-20 ванн. Температура воды 35-36°С .

Профилактика рахита

Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и продолжают в постнатальном. Состоит профилактика из неспецифических и специфических мероприятий.

Неспецифическая дородовая (антенатальная) профилактика:

соблюдение беременной женщиной режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе;

рациональное питание, обогащенное витаминами;

ежедневный прием поливитаминов;

предупреждение и лечение заболеваний;

предупреждение гестозов и преждевременных родов.

Неспецифическая профилактика (постнатальная):

соблюдение режима дня и правил ухода за ребенком;

организация ежедневных прогулок;

рациональное питание кормящей матери с ежедневным приемом поливитаминов;

сохранение грудного вскармливания;

правильная организация смешанного и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока;

регулярное проведение ребенку закаливающих процедур, гимнастики, массажа.

Специфическую профилактику начинают с 2-х недельного возраста. Назначают витамин D по 500 МЕ в день в течение первых двух лет жизни (осенний, зимний и весенний периоды). Назначение витамина D должно чередоваться с проведением курса ультрафиолетового облучения (15-20 сеансов 2 раза в год). После курса УФО витамин D можно в течение 3-4 недель не назначать. При вскармливании адаптированными молочными смесями профилактическая доза назначается с учетом содержащегося в смесях витамина D .

Диспансерное наблюдение

Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром не менее 2-х лет. Осмотр педиатром проводится в стадии разгара заболевания 2 раза в месяц, в дальнейшем – 1 раз в месяц до конца 1 года, на 2-ом году жизни – 1 раз в квартал.

Из дополнительных методов обследования проводятся:

общий анализ крови, общий анализ мочи – 1 раз в месяц в период разгара заболевания, затем 1 раз в 6 месяцев;

исследование пробы Сулковича осуществляется при назначении лечебных доз витамина D 1 раз в 7-10 дней, профилактических 1 раз в 2 недели;

определение Ca , P , активности щелочной фосфатазы в период разгара заболевания 1 раз в месяц .

1. Витамин D и его роль в организме человека

Установлено, что витамин D обладает способностью не только поддерживать минеральный и костный метаболизм, но и имеет другие, очень важные функции. При дефиците витамина D повышается риск развития многих патологических состояний. Проблема недостаточной обеспеченности витамином D детей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных .

Появление первых сведений о происхождении и биологических функциях витамина D в организме человека тесно связано с развитием учения о рахите.

Известно, что витамин D имеет два пути поступления в организм человека: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием УФО.

Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени – сливочное масло, яичный желток, молоко. В продуктах растительного происхождения содержится его аналог – эргокальциферол (витамин D 2 ).

Всасывание витамина D происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке с помощью желчных кислот. В дальнейшем он транспортируется лимфатической системой кишечника в виде хиломикронов, образующихся при взаимодействии холекальциферола с таурохолевой кислотой.

Фотосинтез витамина D в коже осуществляется в несколько этапов. Когда УФО достигает поверхности кожи, около 90% его проникает в эпидермис и обеспечивает превращение 7-дегидрохолестерола в превитамин D 3 , который впоследствии превращается в холекальциферол. Однако следует учитывать, что на эффективность синтеза витамина D в коже человека существенное влияние оказывают климатические условия, географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи и существенное влияние оказывает возраст .

Витамин D выводится из организма путем экскреции с желчью в кишечник (15-30% от полученной дозы в течение суток). Оставшаяся часть (70%) выводится с калом.

Витамин D , являясь важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивает необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.

В условиях достаточной обеспеченности организма холекальциферолом поступивший с продуктами питания кальций способен усваиваться на 30-40 %, в то время как при недостатке витамина D его всасывание осуществляется всего на 10 – 15 %.

В последние годы в ряде исследований показано, что холекальциферол способен регулировать не только фосфорно-кальциевый метаболизм и процессы минерализации костной ткани, но и оказывать влияние на функцию многих органов и систем организма. Специфические рецепторы к кальцитриолу обнаружены более чем в 30 различных органах и тканях. Действие гормона направлено на регуляцию процессов пролиферации и дифференцировки клеток, синтеза гормонов, медиаторов воспалительных и иммунных реакций.

В целом можно выделить 5 групп процессов, которые регулируются витамином D :

Костная система: главной функцией витамина D является усвоение магния и кальция, которые требуются для формирования и развития зубов и костей. Также стимулирует усвоение кальция в почках и кишечнике. Регулирует содержание фосфора и кальция в крови, витамин D представляет собой главное звено гормональной регуляции обмена фосфора и кальция. Кроме того, увеличивает приток кальция к костям и зубам, способствуя их укреплению.

Рост клеток: витамин D принимает участие в процессе роста и развития клеток. Согласно проведенным исследованиям, гормон calcitriol защищает организм от злокачественных болезней, замедляя рост онкологических клеток в груди, толстой кишке, коже.

Иммунная система: количество витамина D в организме влияет на область костного мозга, ответственную за синтез иммунных клеток – моноцитов, то есть повышает иммунитет.

Гормоны: витамин D координирует выработку инсулина поджелудочной железой, то есть оказывает влияние на уровень глюкозы в крови.

Нервная система: содействует поддержанию оптимального уровня кальция в крови, который обеспечивает полноценную передачу нервных импульсов и процесс сокращения мышц, то есть нормальную работу нервов и мускулов. Согласно некоторым сведениям, усиливая процесс усвоения магния и кальция, витамин D способствует восстановлению защитных оболочек, окружающих нерв .

1.3 Особенности сестринской деятельности при рахите у детей грудного возраста

Рахит развивается при недостаточном употреблении ребенком витамина D с пищей или при нарушении естественного образования этого витамина в организме (недостаточное УФО).

Чаще рахит возникает у детей, родившихся в зимнее время года, находящихся на искусственном вскармливании и недоношенных.

При выполнении антенатального патронажа беременной, медицинская сестра обязана провести беседу о рациональном питании и режиме дня с целью профилактики рахита у ребенка. Беременная должна получать следующие продукты: мясо, рыба, сыр, молоко, кисломолочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи и фрукты. Так же беременная женщина должна достаточно времени находиться на свежем воздухе, соблюдать режим дня, исключать тяжелые физические нагрузки и стрессовые ситуации.

Основной целью медицинской сестры при патронаже детей грудного возраста, которые подвержены риску возникновения рахита, является своевременное выявление первых клинических признаков рахита.

Медицинская сестра должна:

у детей первых 3-х месяцев жизни особое внимание уделять осмотру, пальпации большого и малого родничков и швов черепа;

у детей 4-6 месяцев проводить обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную. У детей II полугодия жизни следить за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней;

наблюдать за поведением, двигательной активностью и состоянием тонуса мышц;

контролировать состояние волосяного покрова затылочной части головы (при потливости появляется рахиточная «пролысина»).

Так же медицинская сестра проводит беседу с мамой ребенка, выявляя при этом:

является ли ребенок доношенным;

сон ребенка;

имеются ли функциональные изменения нервной системы: беспокойство, частый плач, раздражительность, вздрагивание при громком звуке или внезапной вспышке света;

замечала ли мама ночную чрезмерную потливость, а так же при крике и кормлении;

как и чем питается ребенок, какое вскармливание;

соблюдает ли мама режим дня ребенка и правила ухода за ним;

как часто мама гуляет с ребенком на свежем воздухе .

Однако, при патронаже ребенка, следует обращать внимание и на социально - бытовые условия, так как они являются одним из факторов развития рахита.

Главной целью ухода за детьми, болеющими рахитом, является предупреждение развития выраженной клинической картины заболевания и присоединения сопутствующих заболеваний.

При выявлении признаков рахита, следует направить маму с ребенком к врачу-педиатру, для уточнения диагноза. Если диагноз подтверждается, то врач назначит лечение, в котором основной задачей является полноценность выполнения всех указаний врача, так как наилучший эффект при лечении детей, больных рахитом, достигается комплексной терапией.

В начале лечения, следует провести беседу с матерью и родственниками о данном заболевании, необходимости лечения и последствиях рахита. Это позволит понять родственникам целесообразность выполнения всех мероприятий ухода.

Важно организовать правильное питание ребенка – наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. При невозможности естественного вскармливания, осуществлять искусственное вскармливание нужно только адаптированными смесями – заменителями грудного молока, содержащими в оптимальном соотношении высококачественные пищевые ингредиенты, витамины и микроэлементы. Необходимо отметить, что дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, в дополнительном приеме поливитаминных препаратов не нуждаются. 3-4 месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводят желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 месяц раньше. Для второго прикорма рекомендуется гречневая/овсяная каши, приготовленные на овощном отваре . Огромную роль в организации питания детей грудного возраста, страдающих рахитом, играет медицинская сестра.

Периодически медицинская сестра контролирует содержание кальция в моче пробой Сулковича.

В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают препараты витамина D . Поскольку прием витамина D имеет особенности, следует рассказать маме о специфике приема витамина.

При патронаже медицинская сестра обязана обращать внимание на создание благоприятных условий окружающей среды для ребенка, следить за регулярным проведением массажа, ЛФК, так как при рахите отмечается гипотония мышц.

Следует обеспечить ребенку прогулки на свежем воздухе. Под действием УФО лучей в коже вырабатывается витамин D . В зимний период прогулки не менее 3 часов в день, в летний период 5-6 часов. В летний период рекомендуется проводить прогулки в «кружевной тени деревьев» (она задерживает инфракрасные лучи, что предупреждает перегревание ребенка).

В течение всего периода лечения, медицинской сестре необходимо проводить оценку состояния ребенка, с целью проведения оценки эффективности лечения.

1.4 Сестринский уход при рахите

Таблица 1. План сестринских вмешательств

План сестринских вмешательств

Обоснование

Информировать родственников о заболевании, возможных его последствиях

Обеспечивается право родственников на информацию

Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода

Обеспечить ребенку полноценное рациональное питание с обязательным включением в рацион продуктов, богатых витаминами (витамином D , кальцием)

Рахит – это полигиповитаминоз с преимущественным недостатком витамина D , в результате чего отмечается склонность к снижению кальция в организме ребенка

Обеспечить длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в «кружевной тени деревьев»

Обеспечивается выработка витамина D в коже ребенка под действием УФЛ

«Кружевная тень деревьев» задерживает инфракрасные лучипредупреждается перегревание ребенка

Организовать ежедневное проведение ребенку массажа, гимнастики

При рахите отмечается гипотония мышц

Провести мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих заболеваний

Рахит является неблагоприятным преморбидным состоянием

Глава 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ проблемы

Важным разделом профилактической работы участкового врача-педиатра и медицинской сестры является наблюдение за детьми раннего возраста и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний.

Особенно важна профилактика рахита, так как это заболевание легко возникает у детей и не так уж редко, плохо поддаваясь лечению, оставляет тяжелые остаточные явления, отрицательно сказывающиеся на течении всей последующей их жизни.

2.2 Методы исследования

Для достижения поставленной цели нами были применены следующие методы исследования:

1) теоретический анализ литературных данных по вопросам профилактики развития рахита у детей грудного возраста;

2) нами были проанкетированы 30 родителей детей в возрасте до 1 года собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А;

3) математическая обработка полученных в результате анкетирования данных;

4) качественный и количественный анализ данных, полученных в результате исследования.

По итогам качественного и количественного анализа данных анкетирования составлены памятки по проведению информирования родителей о профилактике рахита, методах его диагностики, о факторах риска возникновения рахита.

2.3 Анализ результатов исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «НПЦ СМПД имени В.Ф. Войно – Ясенецкого ДЗМ» Клинико - диагностический центр. Нами было выбрано 30 амбулаторных карт детей, состоящих в группе риска по развитию рахита. В группу риска по развитию рахита относят детей, рожденных недоношенными, или же с большой массой при рождении (более 4 кг), находящихся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Предрасполагающими факторами в развитии рахита со стороны матери являются: возраст матери до 22 лет или старше 35 лет, гестозы беременности, экстрагенитальная патология, дефекты питания во время беременности и лактации.

Анкетирование проводилось во время приема врача-педиатра собственно разработанной анкетой. Анкета представлена в приложении А.

Рисунок 1. Структура респондентов по возрастному принципу

На рисунке 1 в диаграмме показано, что 30% матерей в возрасте от 18 до 20 лет, и 13% - 26-35 лет. Возраст матери до 22 лет или старше 35 лет – является одним из предрасполагающих факторов в развитии рахита.

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита включает соблюдение беременной женщиной режима дня. Мы поинтересовались у матерей: «Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня?». Результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 – Соблюдение беременными режима дня

На рисунке 2 из диаграммы видно, что 30% не соблюдали режим дня во время беременности. Беременная женщина должна проводить на свежем воздухе не менее 2-4 ч в день.

К антенальной профилактике развития у ребенка рахита относится и ежедневный прием беременной женщиной поливитаминов. Поэтому мы задали вопрос: «Принимали ли Вы комплекс витаминов во время беременности?»

Рисунок 3 – Прием матерями во время беременности комплекса витаминов

Из диаграммы видно, что 60% из опрошенных матерей не принимали витамины.

К специфической профилактике относится назначение поливитаминного препарата Гендевита по 1-2 драже в день (1 драже содержит 250 МЕ витамина D ). Специфическая профилактика не проводится при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как прием витамина D способствует отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости костей черепа при прохождении через родовые пути, преждевременному закрытию большого родничка, а также развитию атеросклероза у матери.

Нерациональное питание беременной женщины, а после рождения – и ребенка – предрасполагающие факторы в развитии рахита. Установлено, что в случае неправильного питания, у ребенка образуется дефицит витаминов и минеральных солей. Основными пищевыми источниками жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) являются: желток куриного яйца, сливочное масло, печень трески и других рыб, черная икра; источниками водорастворимых витаминов – соки, фруктовые и овощные пюре. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты: творог, сыры, молоко, кефир. Важно отметить, что причинное значение в развитии рахита имеет не столько дефицит витамина D в пище, сколько питание, не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи в организм. В частности, избыток каш в рационе ребенка тормозит всасывание кальция в кишечнике.

С целью выявления уровня знаний матерей о продуктах, богатых витамином D , и продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы попросили родителей перечислить эти продукты. Анализ результатов анкетирования представлен на рисунке 4 и 5.

Рисунок 4 – Информированность родителей о продуктах, богатых витамином Д

Рисунок 5 – Информированность родителей о продуктах, являющихся лучшим пищевым источником кальция

Из диаграмм на рисунках 4 и 5 мы видим, что желток куриного яйца (46%) – по мнению родителей, является продуктом богатым витамином D , и 44% родителей ответили, что лучшим пищевым источником кальция является – творог. Для повышения уровня знаний родителей о продуктах, содержащие витамин D и кальций, мы разработали памятку «Продукты, содержащие витамин D и кальций» (приложение Е).

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита – рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, полноценных белков (пищевой рацион должен содержать 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов в день). С учетом выявленного уровня информированности родителей о продуктах, богатых витамином D и продуктах – являющихся лучшим пищевым источником кальция, мы задали вопрос: «Употребляли ли Вы во время беременности продукты, богатые витамином D и кальцием?»

Рисунок 6 – Структура употребления беременными продуктов питания, богатых кальцием и витамином D

Из диаграммы на рисунке 6 видно, что 63 % респондентов знали о продуктах, богатых кальцием и витамином D , но не употребляли их в достаточном количестве во время беременности.

Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности и ребенок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет часто остеопению, то есть более низкое содержание солей в кости.

Следующий вопрос нашей анкеты: «На каком сроке беременности родился Ваш ребенок?»

Рисунок 7 – Структура детей по сроку их рождения

Недоношенность – является одним из главных факторов риска развития у ребенка рахита. На рисунке 7 из диаграммы видно, что 30% составляют доношенные дети, а у 70% недоношенных детей – есть вероятность развития рахита.

Рахит поражает в первую очередь костную систему человека, хотя заболевание это вызвано нарушением обменных процессов. Группа наибольшего риска – дети в возрасте до 24 месяцев, однако чаще всего болеют дети первых 6 месяцев жизни. Дети, живущие в северных регионах, болеют рахитом значительно чаще, чем малыши, проживающие в солнечных, теплых районах. Более высокий риск заболеть у детей, родившихся в конце осени или зимой. Рахит примерно с одинаковой частотой поражает и мальчиков, и девочек.

Анализ результатов анкетирования на следующий вопрос, представлен в диаграмме на рисунке 8.

Рисунок 8 – Структура пациентов по дате рождения, в зависимости от времени года

На рисунке 8 из диаграммы видно, что 36% составляют дети, родившиеся зимой. По статистике такие дети наиболее подвержены риску развития рахита, вследствие этого, они требуют особого контроля со стороны родителей и медицинского персонала. Так же необходимо уделять особое внимание детям, родившимся осенью и весной (20 % и 27 % соответственно).

«Вид вскармливания Вашего ребенка» - ответы матерей на данный вопрос представлены нами в диаграмме на рисунке 9.

Рисунок 9 – Вид вскармливания ребенка

Важное значение имеет вид вскармливания ребенка. Так как в материнском молоке содержится достаточное количество необходимых витаминов и минералов для правильного и полного развития ребенка первого года жизни, грудное вскармливание является неотъемлемой частью в профилактике рахита. Однако, по результатам анкетирования, можно сделать вывод, что из 100% опрошенных родителей только 37 % респондентов поддерживают грудное вскармливание. Соответственно, у 63% детей вероятность развития рахита увеличивается.

Для повышения уровня информированности матерей о грудном вскармливании, мы разработали памятку «Польза грудного вскармливания», представленная в приложении И.

Рисунок 10 – Введение прикорма ребенку первого года жизни

По мере роста ребенка, растет и организм. В связи с этим ему требуется больше витаминов и минеральных веществ, которых оказывается мало в материнском молоке. Поэтому необходимо вводить прикорм, который заполняет недостающее количество микроэлементов в организме. Но важно также еще и соблюдать правила введения прикорма, так как пренебрежение их, может ухудшить здоровье ребенка. Схема введения прикорма здоровым детям первого года жизни представлена в приложении К.

На рисунке 10 видно, что 30% родителей вводят прикорм не своевременно, в связи с чем, мы можем предположить, что ребенок может быть предрасположен к развитию рахита.

При рахите часто встречаются нарушения витаминного обмена (помимо витамина D), особенно выраженные в отношении витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Поэтому очень важно своевременно вводить в питание детей овощные и фруктовые соки, а также пюре. Детям с рахитическими проявлениями в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (с 3,5-4 месяцев). К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, микроэлементами. Второй прикорм (в виде молочной каши - гречневой, овсяной, рисовой, манной) вводят спустя 7-10 дней. Творог дают с 4 месяцев, а мясное пюре - с 5-6 мес. Содержание витамина D в заменителях грудного молока следует учитывать при назначении профилактических доз витамина.

Указанные факторы способствуют развитию рахита, так как 90% эндогенно образующегося витамина D в организме синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей (УФЛ). Рахит, как правило, встречается у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью или в регионах экологического неблагополучия.

Следует знать, солнце является «источником» витамина D только в сочетании с чистым утренним воздухом и когда с ребенком гуляют «в кружевной тени деревьев» (листва растений задерживает инфракрасные лучи, но пропускает ультрафиолетовые).

Принимая солнечные ванны необходимо помнить и об умеренности солнечных процедур, так как солнечные лучи при продолжительном действии могут оказывать неблагоприятное действие.

Мы задали родителям вопрос: «Как часто Вы гуляете с ребенком?».

Рисунок 11 – Режим прогулок с ребенком на свежем воздухе

Витамин D поступает в организм не только с пищей, но и в результате синтеза в коже под влиянием УФО. В зимний период рекомендуется гулять с ребенком не менее 3-х часов в день, а в летний период – не менее 4-5 часов. По результатам опроса, видно, что 57 % родителей соблюдают временные нормы пребывания ребенка на свежем воздухе. О правилах соблюдения режима дня ребенка представлено в приложении Л.

Из диаграммы на рисунке 12 мы видим, что 83% респондентов соблюдают режим дня ребенка.

Рисунок 12 – Режим дня ребенка

Рисунок 13 – Уровень информированности родителей о заболевании рахит

С целью узнать уровень информированности родителей о заболевании рахит, в анкете были заданы следующие вопросы: «Знаете ли Вы о заболевании Рахит?»; «Перечислите известные вам факторы риска развития рахита»; «Перечислите известные Вам ранние и основные проявления заболевания Рахит».

Анализируя полученные ответы на данные вопросы (рисунок 13, рисунок 14, рисунок 15), мы сделали вывод, что у 37% опрошенных родителей дефицит знаний о данном заболевании.

Рисунок 14 – Уровень информированности родителей о факторах риска развития рахита

Недоношенность – по мнению родителей в 64% является основным фактором риска развития рахита.

Для своевременной диагностики рахита и обращения к врачу – педиатру за квалифицированной помощью, родители должны знать ранние и основные проявления заболевания рахит. Для этого мы разработали памятку «Что нужно знать о Рахите» (приложение Б), памятку «Первые проявления Рахита» (приложение В) и памятку «Профилактика Рахита» (приложение Г). Результаты анализа анкетирования показали, что когда ребенок трется головой о подушку, в результате чего, волосы на затылке вытираются, и появляется самый яркий признак начального периода рахита – облысение затылка.

Именно это раннее проявление рахита 54% назвали родители. Данные представлены на рисунке 15.

Рисунок 15 - Уровень информированности родителей о ранних и основных проявлениях заболевания рахит

Рисунок 16 - Источники информации родителей о рахите

Самый достоверный источник информации - это беседа с врачом педиатром и медицинской сестрой детской поликлиники. Врач даст необходимые рекомендации по профилактике рахита, медицинская сестра объяснит особенности ухода, направленные на профилактику данного заболевания.

Специфическая профилактика у доношенных детей проводится с 3-4 недельного возраста препаратами витамина D . Витамин D назначается в дозе 400-500 МЕ ежедневно в осенне - зимне – весенний периоды в течение 1-го и 2-го года жизни. Ввиду достаточной инсоляции в летнее время специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в мае или летом, она начинается в сентябре и продолжается до летнего периода. При вскармливании адаптированными молочными смесями, содержащими витамин D , профилактическая доза препарата назначается с учетом количества витамина D , находящегося в молочной смеси. Ее доводят до суммарной дозы 400-500 МЕ в день. Правила приема витамина D в профилактических дозах представлены в приложении Д.

Рисунок 17 – Прием ребенком витамина Д в профилактических целях

Из диаграммы на рисунке 17 мы видим, что 73% респондентов ответили, отрицательно. Из рисунка следовало, что 56% необходимо принимать витамин D , так как эти дети родились осенью и зимой.

Рисунок 18 – Уровень информированности родителей о пробе Сулковича

Детям, получающим профилактическую дозу витамина D , необходимо один раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича. Передозировка витамином D может иметь последствия не менее страшные, чем сама болезнь (развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, судороги, резкие боли в суставах). Поэтому при лечении и профилактике рахита витамином D необходимо контролировать анализ мочи, с помощью пробы Сулковича, поскольку первые признаки передозировки проявляются именно в моче. Для родителей мы разработали памятку «Подготовка пациента-ребенка к пробе Сулковича», которая представлена в приложении Ж. На рисунке 18 из диаграммы видно, что всего 30 % опрошенных родителей знают о данном методе контроля содержания витамина D в организме.

Рисунок 19 – Посещение врача-педиатра

Установлено, что врача – педиатра необходимо посещать 1 раз в месяц детям до 1 года жизни, с целью профилактики и предотвращения развития многих заболеваний, в частности рахита. Поэтому в анкете мы родителям задали вопрос: «Как часто Вы с ребенком посещаете врача – педиатра?». Анализируя полученные ответы, мы пришли к выводу, что 30 % родителей не соблюдают график профилактических осмотров детей у педиатра.

Рисунок 20 – Соблюдение примерного плана диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни

Первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. Быстрыми темпами идет физическое и нервно-психическое развитие, во многом определяющее здоровье ребенка в будущем. Вот почему посещать детскую поликлинику маме с малышом необходимо в течение первого года жизни регулярно, даже если кроха абсолютно здоров.

Целью визитов в поликлинику в первые месяцы после рождения является исключение различных врожденных болезней у ребенка, выявление ранних форм заболеваний, определение предрасположенности к ним, а также предупреждение риска развития патологий в будущем. В последующие месяцы основными задачами диспансеризации являются: динамическое наблюдение за развитием малыша, своевременное проведение профилактических и оздоровительных мероприятий.

Первый визит мамы с малышом в поликлинику должен состояться через 1 месяц после рождения крохи. Очень важно, чтобы в первый месяц ребенка осмотрел не только педиатр, но и другие специалисты. Чтобы родители своевременно посещали необходимых специалистов в соответствии с возрастом ребенка, мы разработали памятку «Стандарт диспансерного профилактического наблюдения детей 1-го года жизни» (приложение М).

Из рисунка 20 видно, что 37 % родителей не соблюдают план диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.

Рисунок 21 – Информация о прививках детей

Профилактическая прививка - это введение препарата, который способствует созданию у малыша иммунитета против того или иного заболевания. Вакцинация не обеспечивает полной защиты ребенка от инфекционных болезней, но значительно снижает риск заболевания у детей первого года жизни, у которых очень слабая иммунная система и тем выше вероятность заболеть. Если малыш все-таки заболеет, то сделанная заранее прививка будет способствовать более легкому течению заболевания, без осложнений. Календарь профилактических прививок представлен в приложении Н.

Поэтому в анкете для родителей мы задали вопрос: «Ваш ребенок привит по возрасту?». Анализируя полученные ответы, мы видим, что 27 % детей не привиты по возрасту.

Рисунок 22 – Желание родителей получать необходимую информацию о заболевании с помощью персонального сайта медицинской сестры

Достаточно большое количество страхов у родителей обусловлено недостаточной информированностью. В последние годы все очевиднее становится то факт, что достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между медицинским работником и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества. Одним из путей формирования «медик - пациент» является обучение родителей, предоставление им полной и достоверной информации как о мерах профилактики, так и о самом заболевании.

В связи с молодым возрастным контингентом родителей и популярностью использования средств массовой информации (в частности Интернет), 100% участников анкетирования хотели бы получать необходимую информацию о заболевании Рахит с персонального сайта участковой медицинской сестры. Поэтому нами был разработан Персональный сайт медицинской сестры (приложение О).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врачи всегда уделяли большое внимание заболеванию детей рахитом. Так, в 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон с исчерпывающей полнотой описал клиническую картину и патологическую анатомию рахита.

Основатель отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов 80 лет назад очень четко определил роль рахита в патологии ребенка раннего возраста. Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детского возраста, но тем не менее, в увеличении процента смертности детей он принимает очень большое участие, так как, с одной стороны, он прямо располагает организм ребенка к заболеванию более или менее опасными болезнями, а, с другой стороны, вообще уменьшает выносливость его и силу противодействия вредным влияниям. В нашей стране достигнуты большие успехи в области снижения заболеваемости рахитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречаются редко, но распространенность этого заболевания в легкой форме еще высока. Но даже легкие формы рахита приводят к тому, что дети чаще болеют, особенно бронхитом, пневмонией, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания, как правило, принимают затяжное, хроническое течение и значительно чаще сопровождаются теми или иными осложнениями. Борьба с рахитом является важной задачей в педиатрии.

В первые двенадцать месяцев жизни закладываются основы будущего здоровья ребёнка. Поэтому очень важно со стороны родителей приложить максимум усилий для закладки фундамента здоровья малыша. Особое внимание в этот период жизни ребёнка нужно уделить профилактике рахита .

Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета, задержке нервно-психического и физического развития .

Врачу-педиатру в его профессиональной деятельности практически всегда помогает медицинская сестра, специфика работы и профессиональные навыки которой в значительной степени определяются современными принципами подготовки медицинских специалистов среднего звена в медицинских училищах и колледжах. Знание медицинской сестрой ранних проявлений рахита, своевременное их выявление позволят будущему врачу правильно организовывать лечебный процесс и обеспечат необходимую преемственность при переходе на более высокий уровень работы .

Нами были сформулированы выводы выпускной квалификационной работы:

выявили уровень знаний родителей по вопросам антенатальной неспецифической профилактики рахита, он составил: 30% респондентов не посещали врача-гинеколога во время беременности, 60% не принимали витамин Д во время беременности и не употребляли продукты, богатые кальцием и витамином Д 63% матерей; 64% родителей назвали недоношенность, как одним из факторов риска развития рахита, 54% матерей ранним проявлением рахита считают облысение затылка, не принимают витамин Д в профилактических целях 73% детей, при чем 83% детей необходимо принимать витамин Д в профилактических целях, так как они родились весной, осенью и зимой;

причины дефицита знаний родителей о профилактике рахита следующие: 70% родителей в возрасте от 18-23 лет; 45% респондентов узнают информацию от знакомых и из интернет- источников; 30% родителей посещают врача-педиатра 1 раз в полгода и 37% - не соблюдают примерный план диспансерного наблюдения ребенка;

для повышения уровня информированности родителей о профилактике заболевания Рахит, нами были разработаны памятки: «Что нужно знать о рахите?», «Первые проявления рахита», «Профилактика рахита вовремя беременности и после родов», «Польза грудного вскармливания», «Правила приема витамина D в профилактических целях», «Режим дня ребенка», «Продукты, содержащие витамин D ». Так же нами был разработан персональный сайт медицинской сестры, где молодые родители могут, не выходя из дома обеспечить себя всей необходимой информацией о профилактике данного заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ежова Н.В. Педиатрия: Учебник / Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева. – 7-е изд., доп. – М.: Издательство Оникс, 2008. – 592 с., 16 с.цв.вкл.: ил.

Захарова, И.Н. Профилактика и лечение рахита / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева // Медицинский совет. – 2012. − № 3. – С. 70−80.

Католикова О.С. Сестринский уход в педиатрии: МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях / О.С. Католикова – Ростов н/Д; Феникс, 2015. – 539, с. – (Среднее медицинское образование).

Смирнова Т.Е., Витебская А.В., Шмаков Н.А. Роль витамина D в развитии детского организма и коррекция его дефицита. //Consilium тесНсит/педиатрия.-2010.- №3 .-с.7-12.

Тульчинская В.Д. Сестринский уход при детских заболеваниях: Учеб. Пособие. – М.: ИНФРА – М: Академцентр, 2012. – 480 с. – (Среднее профессиональное образование).

Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии / В.Д. Тульчинская, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; под ред. Р.Ф. Морозовой. – Изд. 20-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 383 с. – (Среднее медицинское образование).

И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, С.В. Васильева, Е.А. Евсеева; Педиатрия том 94 № 5 2015 г – с. 111

Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей грудного возраста (дата обращения: 21.04.2016 г.)

Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринский процесс при рахите (дата обращения: 21.04.2016 г.)

Электронный ресурс удаленного доступа: Исследование частоты встречаемости рахита у детей раннего возраста и роли фельдшера в профилактике и лечении рахита (дата обращения: 26.04.2016 г.)

Электронный ресурс удаленного доступа: Сестринское дело в педиатрии (дата обращения: 30.04.2016 г.)

Электронный ресурс удаленного доступа: Профилактика рахита у детей (дата обращения: 01.05.2016 г.)

Электронный ресурс удаленного доступа: Современные подходы к профилактике и лечению рахита (дата обращения: 11.05.2016 г.)

Дипломная работа на тему: «Рахит как медико- социальная проблема».Санкт – Петербургское государственное бюджетное образовательное
учреждение среднего профессионального образования
«Медицинский колледж им. В.М.Бехтерева»
Выполнила: студентка 34 группы,
Виноградова Ксения Александровна.
Руководитель: Великая Нина Анатольевна.
Санкт-Петербург
2015 г.

Рахит

Заболевание детей раннего возраста,
обусловленное недостатком витамина D;
характеризуется нарушением фосфорнокальциевого обмена, нарушением
костеобразования, функций нервной
системы и внутренних органов.

Актуальность темы

Рахит является одним из самых
распространенных
заболеваний среди детей первых
лет жизни. Младенческий рахит
является не только
педиатрической, но и медикосоциальной проблемой.

Цель работы:

ЦЕЛЬ
РАБОТЫ:
На основании
исследования
составить
медикосоциальный
портрет ребёнка с
проявлениями
рахита.

:
1.Изучить теоретические основы проблемы.
2. Исследовать особенности течения
рахита у детей.
3. Выявить основные факторы риска
развития рахита у детей.
4.Проанализировать профилактические
мероприятия, применяемые для профилактики рахита.
5. Проанализировать работу медсестры.

Рабочая гипотеза:

Рахит чаще возникает у детей, находящихся
на искусственном вскармливании; чаще
наблюдаются не тяжелые формы рахита;
матери недостаточно информированы, по
проблеме рахита.

Базы исследования:

Детское поликлиническое
отделение №3.
Детская городская
больница №1.

Объекты исследования:

Матери с детьми
до года.
Медицинские
карты пациентов.

Методика исследования Включала несколько этапов

Первый этап:
анкетирование
матерей и работа
с медкартами
грудных детей,
имеющих диагноз
рахит.
Второй этап:
анализ и
обобщение
полученных
данных.
Третий этап:
формулировка
выводов,
составление плана
рекомендаций
мамам.

10.

Результаты анкетирования матерей.
30%
70%
Знают О Рахите достаточно
много
21%
Источником информации
является медсестра
58%
75%
75%
Данная проблема
обсуждалась на патронаже
Самый используемый
препарат - аквадетрим
Выполняют массаж каждый
день
Использование УФО

11.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ С МЕДИЦИНСКИМИ КАРТАМИ
1.Проявления рахита.
Беспокойство, вздрагивание, нарушение
сна
2%
45%
Потливость
Развитие гипотонии (большой
распластанный живот)
97%.
20%
15%
Склонность к запорам
Инфекционные заболевания верхних
дыхательных путей
35%
50%
Отставание в моторном развитии
Изменение внешнего вида из-за
деформации костей.

12.

2.Выявленные факторы риска в результате работы с медицинскими
картами.
3,30%
8,30%
11,60%
Родились недоношенными
Находятся с рождения на
искусственном вскармливании
Родились в осенне–зимний период
17%
45%
77%
Не было антенатальной
профилактики у матери
Ребёнок из двойни
Отсутствуют явные факторы риска

13.

МЕДИКО – СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ РЕБЁНКА, БОЛЕЮЩЕГО
РАХИТОМ.
Недоношенный ребенок
На искусственном вскармливании
С начальными проявлениями рахита (преобладают
вегетативные нарушения и мышечная гипотония)
Без костных деформаций, перенесший ОРВИ на первом году
жизни.
Родившийся в любое время года.
Несколько отстающий в развитии двигательных умений.
Получающий препарат витамина D - аквадетрим, в качестве
специфической профилактики рахита, а также массаж, как не
специфическую профилактику.
Родители такого ребенка испытывают некий дефицит
информации о рахите, но все-же добросовестно выполняют
назначения врача.
Медицинские сестры во время патронажей уделяют внимание
проблеме.Как можно больше информировать матерей
по данной проблеме.
Проводить работу, направленную на
сохранение грудного вскармливания.
В беседах с родителями уделать особое
внимание правилам приёма витамина D.
Обучать родителей приёмам гимнастики и
массажа.
Контролировать выполнение рекомендаций
по профилактике.

15.

ВЫВОДЫ
Медицинские работники уделяют время информированию родителей по
проблеме рахита в антенатальном и постнатальном периоде, хотя уровень
информированности по разным вопросам разнится. В целом, следует
признать работу медиков удовлетворительной.
Наиболее частый метод профилактики рахита- прием витамина D 100 %, и проведение массажа. УФО применяется гораздо реже,
лишь в 30% случаев.
Большинство матерей выполняют классические рекомендации
по профилактике рахита. На основании исследования
составлен медико-социальный портрет ребёнка с
проявлениями рахита.

Итак, на основе клинических наблюдений, а также учета упомянутых выше анатомо-физиологических предпосылок и сопутствующих рахиту патологических факторов мы пришли к предположению, что основной причиной развития большинства рахитических деформаций зубочелюстной системы является-заторможенность развития нижней челюсти. Этой заторможенностью могут быть объяснены следующие разновидности отклонения от нормы из числа отмеченных нами: задержка прорезывания нижних зубов (нарушение порядка прорезывания, наблюдающегося в норме), уменьшение размеров нижней челюсти, сужение нижней зубной дуги, ретенция зубов (особенно часто нижних молочных моляров, а позже постоянных премоляров), скученность нижних резцов и прорезывание вне дуги клыков, дистальное расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему ряду зубов, глубокий прикус, глубокое перекрытие, патологическая прогнатия.

Это предположение мы решили проверить экспериментально, чтобы получить возможность подвергнуть кости подопытных животных микроскопическому исследованию. Таким образом, мы шли от клинических наблюдений к эксперименту, имея конечную цель обосновать наши практические выводы.

В изучении патологии рахита путем эксперимента много сделано Ε. М. Лепским и его сотрудниками. Еще в 1931 г. Е. М. Ленский высказывался по этому поводу следующим образом: «Приближение к клинике эксперимента на животных и сочетание клинического метода исследования с экспериментальным дало уже благотворные результаты во многих областях медицины. Если такое комбинированное исследование будет чаще применяться при изучении рахита, оно поможет более точно и в более короткий срок, чем это происходило раньше, разрешить целый ряд вопросов, которые остаются до сих пор еще невыясненными».

Для опыта мы использовали белых крыс. Методика получения рахита у этих животных детально разработана и несложна, а гистологические изменения скелета рахитичных крыс подобны тем изменениям, которые имеют место при рахите у детей.

Опыт был поставлен в лаборатории Государственной контрольной витаминной станции (дир. - акад. Б. А. Лавров, заведующая лабораторией витамина D - кандидат медицинских наук А. А. Лапина).

Молодые крысы в возрасте 3-4 недель помещались в клетки, лишенные солнечного света, и получали специальную рахитогенную диэту. Рецепт корма, модифицированный Лапиной, следующий: лимоннокислого натрия 1 г, соли поваренной 20 г, углекислого кальция 29 г, сухих пивных дрожжей 50 г, муки 72% (или 30%) 900 г, соды питьевой 5 г.

Все это замешивается на дестиллированной воде и запекается в виде лепешек.

Каждая крыса получала в день 18-20 г такого хлеба и для питья дестиллированную воду. В результате к концу второй недели у крыс развивался рахит IV степени, т. е. самая тяжелая его форма. Чтобы получить рахит I, II или III степени, к корму крыс добавлялся витамин D (масляный раствор кальциферола) в различной дозировке - от 0,2 до 0,8 м. е.

Степень рахита устанавливалась рентгенологически, после чего некоторые крысы были убиты с целью гистологического исследования, а другие переведены в нормальные условия и убиты несколько позже.

Деление экспериментального рахита на 4 степени, т. е. легкий рахит (I степень), рахит средней тяжести (II и III степень) и тяжелый рахит (IV степень), предложенное А. А. Лапиной, вполне оправдано; более детальное деление на 6 степеней (Μ. М. Михайлова) и больше (зарубежные авторы) не является целесообразным, принимая во внимание небольшую разницу между этими степенями и общепринятое деление рахита у детей (на 3 степени), к которому должен быть приближен и экспериментальный рахит животных.

Наш материал представляет собой 320 гистологических препаратов нижних конечностей, челюстей и зубов от 30 крыс, из которых у 20 имелся рахит различной степени, а 10 являлись контрольными для каждой группы больных крыс. Четыре крысы с рахитом IV степени были вылечены, находились в нормальных условиях до полного исчезновения клинических и рентгенологических признаков рахита, а затем, как и остальные, были убиты с целью гистологического исследования.

Для гистологического исследования мы брали у подопытных крыс верхнюю и нижнюю челюсти, зубы (моляры и резцы) и нижние конечности, т. е. те трубчатые кости, по рентгеновскому снимку которых была установлена в каждом случае степень рахита или нормальное строение кости.

Препараты готовились в лаборатории патологоанатомического отделения ЦИТО. Кости фиксировались в 20% растворе формалина, декальцинировались в 5-10% растворе азотной кислоты, промывались в воде и заливались в целлоидин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином, эозином и по ван Гизону.

В литературе имеются описания рахитических изменений в эпифизарной части трубчатых костей у экспериментальных животных. В зоне энхондрального окостенения у здорового животного происходит быстрое размножение хрящевых клеток и более или менее интенсивное замещение хряща костной тканью. При рахите обызвествление костных клеток задерживается или прекращается совсем. Костные балки также лишены извести, т. е. имеют вид остеоидных. Вследствие нарушения нормального хода энхондрального окостенения замещение хряща костной (остеоидной) тканью идет неравномерно и линия окостенения делается неровной.

Клинически этот процесс находит выражение в наличии при рахите утолщений в местах усиленного роста костей и особенно в зонах энхондрального окостенения (рахитические «браслетки», реберные «четки», «жемчужные пальцы»).

Рентгенологически энхондральная зона трубчатых костей выглядит шир£, чем в норме, причем края ее, обращенные в сторону диафиза, неровные и имеют «вид пламени». По ширине этой хрящевой зоны и неровности ее краев устанавливается степень экспериментального рахита.

Мы подвергали гистологическому исследованию конечности экспериментальных крыс, чтобы убедиться в наличии у них той или иной степени рахита или в отсутствии его не только рентгенологическим методом, но и гистологическим как более точным. На описании препаратов нижних конечностей мы останавливаться не будем, поскольку оно тождественно имеющимся в литературе.

Наши искания были направлены в сторону установления рахитических изменений в зубочелюстной системе, особенно в челюстных костях. Эти изменения были обнаружены нами уже в начальных стадиях рахита (I степени) и становились особенно резко выраженными при тяжелых формах его.

На микрофотограммах представлены снимки гистологических препаратов восходящей ветви и суставной головки нижней челюсти, где можно наблюдать изменения костной структуры при тяжелых формах рахита.

Гистологические изменения, наблюдавшиеся нами в челюстях крыс, болевших рахитом, заключаются в следующем.

Костная ткань зубных ячеек и челюстей изменена довольно резко. Костная ткань челюсти сильно истончена; в ней, как правило, можно наблюдать расширение имеющихся здесь полостей, главным образом гаверсовых каналов или костномозговых пространств. Вследствие этого костная ткань выглядит узорчатой, испещренной множеством мелких и более крупных борозд или очажков. В некоторых случаях, наряду с этим, имеется лакунарное рассасывание кости с присутствием в лакуне остеокластов, иногда в большом количестве. Местами костная ткань имеет остеоидный характер.

В области зубных ячеек костная ткань также резко истончена. Иногда ее можно заметить в виде небольших островков, слегка возвышающихся между корнями зубов. Вследствие этого периодонтальная зона выглядит расширенной, плотной, а иногда в ней видны островки остеоидной ткани.

Описанные изменения в костях были установлены как у крыс, больных рахитом, так и у тех крыс, которые не только клинически, но и на основании рентгенограмм считались выздоровевшими от рахита. У Последних эти изменения количественно выражены меньше.

На основе гистологического анализа структуры челюстных костей экспериментальных животных (крыс), страдающих рахитом различной интенсивности или перенесших его и вылеченных, можно притти к следующим выводам:

• 1. Рахит находит отражение в челюстных костях в виде слабого обызвествления костной ткани.
• 2. Происходящая при рахите задержка костеобразования может служить объяснением заторможенности развития челюстных костей.
• 3. Структурные нарушения челюстных костей могут способствовать наблюдающейся при рахите задержке прорезывания зубов, что в свою очередь приостанавливает рост челюстей.
• 4. Резкие проявления рахита в области восходящей ветви нижней челюсти подтверждают наши предположения о специфическом влиянии рахита на эту область как на зону интенсивного роста; этим влиянием можно объяснить большинство рахитических деформаций прикуса, обнаруженных нами в клинике.

В заключение этой главы считаем своим долгом выразить глубокую благодарность доктору медицинских наук И. С. Дергачеву за помощь в изучении и описании гистологических препаратов.

КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АЧИНСКИЙ МЕДиЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Специальность 060501 Сестринское дело

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Личностные качества медицинской сестры и эффективность сестринского процесса

Ачинск, 2013

Введение

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 О заболевании

1.1 Историческая справка о заболевании

1.2 Определение рахита

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Классификация рахита

1.5 Клиническая картина

1.6 Диагностика и дифференциальная диагностика

1.7 Профилактика

1.8 Лечение

1.9 Диспансеризация

1.10 Прогноз

2 Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска за 2011-2013 года.

2.2 Анализ данных о заболеваемости рахитом на педиатрических участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала

Список используемой литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Рахит остается актуальной и противоречивой проблемой современной педиатрии. Несмотря на столетия, прошедшие с момента открытия этого заболевания, его распространенность у детей по-прежнему высока. За этот длительный период тяжелые формы рахита стали редкостью, однако, легкие и среднетяжелые его проявления чрезвычайно распространены в детской популяции. Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Нельзя не подчеркнуть значимости негативных долгосрочных последствий перенесенного рахита - как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Разнообразная ортодонтическая патология требует длительной, травматичной, дорогостоящей коррекции, выраженные деформации нижних конечностей, грудной клетки, костей черепа служат существенным косметическим дефектом, ведущим к психологическому дискомфорту пациента (особенно - подростка), могут нарушать работу внутренних органов (находящихся в грудной полости). Доказано, что перенесенный в раннем возрасте рахит предрасполагает в будущем к нарушению формирования пиковой костной массы, развитию остеопороза и других нарушений костной минерализации в старшем возрасте.

Хорошо известен и справедлив тезис о том, что будущее принадлежит медицине профилактической, что очень удачно можно продемонстрировать на примере обсуждаемой проблемы. Минуты, потраченные доктором на профилактическую беседу с родителями, эффективно и надежно уберегут малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь.

В этой связи своевременная профилактика, диагностика, лечение рахита, актуальны для снижения развития различных заболеваний у подростков, взрослых и пожилых людей.

Целью настоящего исследования явилось: исследовать частоту встречаемости рахита у детей раннего возраста, обосновать роль фельдшера в профилактике и лечении рахита.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Анализ медицинской литературы по теме исследования.

Изучить истории развития ребенка форма №112 на базе МБУЗАГДБ .

Проанализировать частоту возникновения заболевания и эффективность профилактических мероприятий на педиатрических участках.

Обосновать роль фельдшера в профилактике рахита у детей.

Объект: дети первого года жизни, страдающие рахитом.

Предмет: ситуация с заболеваемостью рахитом детей.

Гипотеза: Правильная и своевременная профилактика и лечение рахита помогут снизить риск развития и осложнение заболевания.

Методы исследований:

Библиографический метод.

Изучение медицинских источников.

Анализ медицинской документации.

Анкетный метод.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 О заболевании

1.1 Историческая справка о заболевании

Заболевание известно с глубокой древности. Геродот (484-425 г. г. до н. э.), наблюдая убитых египетских солдат, которые по обычаю с детства не закрывали голов от солнца, заметил, что их черепа были твердыми, тогда как у персидских солдат, всегда носивших на голове тюрбаны, черепа казались мягкими. Уже тогда это расценивалось как влияние солнечного света на толщину и прочность костей. Характерные для рахита изменения костей упоминаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. г. н. э.), которого называют первым педиатром «вечного города». Он наблюдал в Риме детей с деформациями ног, позвоночника и объяснял их ранним началом ходьбы. Упоминание о рахите встречается и в трудах Галена (131-211 г. г. н. э.), который в своих работах по анатомии дал описание рахитических изменений костей (включая деформацию грудной клетки у детей).

Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита дано английским анатомом и ортопедом F. Glisson в книге «De rachitide», вышедшей в свет в 1650 г.; рахит долгое время именовался английской болезнью. По мнению F. Glisson основными факторами риска развития рахита у детей являлись наследственная отягощенность и нерациональное питание матери.

Значимое открытие в понимании этиологии рахита датируется 1918 г., когда E. Mellanby в опыте на собаках доказал, что тресковый жир действует как антирахитическое средство благодаря содержанию в нем особого витамина. Некоторое время полагали, что антирахитическая активность трескового жира зависит от витамина А (уже известного в то время). Однако, в 1922 г. E. McCollum, пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, обнаружил, что антирахитическое действие жира и после этого сохраняется. При дальнейших поисках в неомыляемой части трескового жира был найден другой витамин, обладающий сильным антирахитическим действием − витамин D. В 1924 г. A. Hess впервые получил витамин D из растительных масел после их облучения ультрафиолетовыми лучами. Было окончательно установлено, что пищевые продукты обладают свойством предупреждать и излечивать рахит, главным образом, благодаря большему или меньшему содержанию в них витамина D.

Годом позже К. Гульдчинский открыл эффективное действие ртутно- кварцевой лампы в лечении детей, больных рахитом, назвав ее искусственным «горным солнцем». В 1928 г. А. Windaus присуждена Нобелевская премия за цикл работ по изучению свойств и строения витамина D. В 60-80 г. г. ХХ века H. DeLuca установил, что витамин D в нативном состоянии не активен, активны его метаболиты. В течение последующих лет считалось, что причиной развития рахита является исключительно дефицит витамина D. Однако, вскоре выяснилось, что его развитию способствуют и многие другие факторы.

Значительный вклад в учение о рахите внесли отечественные исследователи. В 1847 г. С.Ф. Хотовицкий в своей книге «Педиатрика» описал клиническую картину и изложил некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения болезни, отметил не только поражения костной системы при рахите, но и изменения желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения, мышечную гипотонию. В 1891 г. Н.Ф. Филатов указал, что рахит является общим заболеванием организма, хотя и манифестирует, главным образом, своеобразным изменением костей. Исследованию проблемы рахита посвящены труды Н.С. Корсакова (1883 г.), А.А. Киселя (1887 г.), М.С. Маслова (1913 г.), а также известных советских педиатров А.Ф. Тура, Е.М. Лепского, К.А. Святкиной, Г.Н. Сперанского, Ю.Ф. Домбровской, Е.М. Лукьяновой.

С изучением этой коварной и распространенной детской патологии связана деятельность целой плеяды выдающихся белорусских врачей-педиатров современности - профессоров В.А. Леонова (монография «Условные рефлексы у детей-рахитиков», 1928 г.), И.Н. Усова, А.В. Сукало, доцента З.А. Станкевич (монография «Рахит у детей», 1980 г., в соавторстве с профессором И.Н. Усовым; учебное пособие «Рахитоподобные заболевания у детей», 2010 г., в соавторстве с профессором А.В. Сукало).

1.1.2 Определение рахита

Рахит (младенческий, витамин Д-дефицитный, классический, «нутритивный») − это полиэтиологическое обменное заболевание обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в солях фосфора, кальция и других остеотропных минеральных веществ, а также многих витаминов, в том числе витамина D, и недостаточностью систем, обеспечивающих их транспорт и включение в метаболизм. Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточной минерализацией остеоида (формирующегося межклеточного матрикса кости). У детей старше 1 года и взрослых подобное состояние называют остеомаляцией и остеопорозом.

Современное название заболевания происходит от греческого слова ῥάχις (rachis) - позвоночник, хребет, поскольку поражение позвоночника является одним из симптомов болезни.

Согласно МКБ-10, рахит относится не к разделу гипо- и авитаминозов, а к разделу болезней эндокринной системы и обмена веществ (Е55.0 - «Рахит активный»).

1.1.3 Этиология и патогенез

Развитию рахита у детей способствуют следующие факторы.

1. Высокие темпы роста детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка), при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/л и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/л и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания детей, находящихся на искусственном вскармливании.

В патогенезе рахита имеет значение дефицит в пищевом рационе витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты, таких микроэлементов, как цинк, медь, железо, магний, марганец и др.

Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек. У детей с низкой массой тела при рождении развитие рахита связано с дефицитом фосфатов на фоне усиленного роста и недостаточного количества этого иона в пище, причем успешное излечение рахита обеспечивалось увеличением фосфатов в пище и повышением их в крови. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофосфатемия развиваются при синдроме мальабсорбции.

Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - паратгормона и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D, как модулятора обмена фосфатов и кальция, в весенние месяцы года. Витамин D поступает в организм ребенка в виде двух соединений: эргокальциферола (витамина D2) из пищи и холекальциферола (витамина D3), образующегося в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Известно, что дети, редко бывающие на воздухе, недостаточно обеспечены витамином D. Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена - 25-оксихолекальциферол (25-ОН D3), который образуется в печени. Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25 - и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита - 1,25-(ОН)2 D3 и 24,25-(ОН)2 D3 активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)2 D3 вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином обеспечивают фосфорно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И очевидно, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D. В раннем постнатальном периоде у детей имеет место незрелость ферментативных систем, осуществляющих метаболизм витамина D и реализацию тканевых эффектов его метаболитов. 24,25-(ОН)2 D3 обычно активен в условиях нормокальциемии, обеспечивая нормальный остеогенез, а также детоксикацию - избытка витамина.

Роль метаболитов витамина D не ограничивается только регуляцией уровня кальция в организме, поскольку их рецепторы обнаружены не только в тонкой кишке и костях, но и в почках, поджелудочной железе, скелетных мышцах, гладких мышцах сосудов, клетках костного мозга, а также в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах. Известна иммунорегуляторная функция витамина D.

Возможность развития экзогенного гиповитаминоза D маловероятна, так как потребность человека в этом витамине (и взрослого, и ребенка) составляет всего 200 МЕ в сутки. В то же время его развитие возможно при отсутствии инсоляции (инвалиды, асоциальные семьи), хронических заболеваниях почек, при использовании противосудорожных препаратов, нечувствительности рецепторов органов мишеней к метаболитам витамина D. К уменьшению содержания 25-(ОН)D3 может вести гепатоцеллюлярная дисфункция, а также нарушение всасывания витамина D при различных врожденных или приобретенных заболеваниях кишечника.

Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D. Рахит и гиповитаминоз D - неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным состояниям у детей раннего возраста.

Не менее важной проблемой в педиатрии является развитие остеопении. Признаки остеопении наиболее часто встречаются у недоношенных и детей, родившихся у женщин, имевших гестоз. Причиной остеопении явилось снижение кальция и фосфора в грудном молоке, когда их содержание было у большинства женщин в 2-2,5 раза ниже оптимального уровня, а также снижение уровня белка в грудном молоке.

Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция, и развиться рахит. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30% подростков выявляют характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D.

1.1.4 Классификация рахита

До настоящего времени в педиатрической практике продолжает применяться классификация рахита, предложенная в 1947 г. на VI Всесоюзном съезде детских врачей С.О. Дулицким (см. таб. 1).

Таблица 1

Классификация рахита

1.5 Клиническая картина

Начальный период

Первые признаки заболевания возникают обычно на 2 - 3-м месяце жизни. Изменяется поведение ребенка: появляются беспокойство, повышенная возбудимость, пугливость, вздрагивания при внешних раздражителях (громком звуке, внезапной вспышке света), отмечается поверхностный («тревожный») сон. Появляется стойкий красный дермографизм и повышенная потливость (характерен липкий пот с кислым запахом), которая особенно выражена при кормлении и во время сна. Наиболее интенсивно потеет волосистая часть головы. При этом кислая реакция пота вызывает раздражение и зуд кожи, ребенок усиленно трет затылком о подушку, что приводит к облысению затылка. Возможна утрата ранее приобретенных навыков, с трудом образуются новые условно-рефлекторные связи. Отмечается небольшая податливость швов и краев большого родничка, намечаются утолщения на ребрах в местах реберно-хрящевых сочленений ("рахитические четки"), мышечная гипотония, появляются запоры.

На рентгенограмме костей запястья выявляют незначительное разрежение костей ткани. При биохимическом исследовании крови определяется нормальное (или даже несколько повышенное) содержание кальция в крови, снижен уровень фосфора, активность щелочной фосфатазы может быть повышена. В анализе мочи выявляют гиперфосфатурию, увеличение количества аммиака и аминокислот.

Длительность начального периода составляет при остром течении рахита 2-6 недель, при подостром - может затягиваться до 2-3-х месяцев. При отсутствии лечения или в случае его неадекватности наступает период разгара заболевания.

Период разгара рахита

Период разгара заболевания приходится на конец первого полугодия жизни ребенка и характеризуется более выраженными нарушениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Патогномоничная для начального периода нервная возбудимость сменяется синдромом угнетения. Ребенок становится вялым, малоподвижным, отчетливо отстает в психомоторном и физическом развитии. Сохраняется потливость. Из-за прогрессирующих электролитных расстройств нарастают характерные симптомы рахита - гипотония мышц и разболтанность суставно-связочного аппарата. В положении на спине малыш способен поднять ноги к голове, определенным образом расположить их (симптом «перочинного ножа»). Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется в виде большого живота («лягушачий живот»), наблюдается расхождение прямых мышц живота и высокое стояние куполов диафрагмы. По причине снижения мышечного тонуса задерживается становление двигательных и статических навыков ребенка. Дети позже начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить. Выявляются боли в костях при пассивных, активных движениях и пальпации. Для периода разгара характерны выраженные изменения костей скелета (см. таб. 2), которые можно условно разделить на:

· симптомы остеомаляции (размягчения, обеднения кости кальцием) - краниотабес (размягчение костей черепа, чаще - затылочной, теменных), податливость краев родничка, брахицефалия, деформация костей черепа (уплощение затылка), конечностей (вальгусная/варусная), ключиц;

· симптомы остеоидной гиперплазии − лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах рук;

· симптомы гипоплазии костной ткани - задержка роста («коротконогость») из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей видны бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Лабораторные изменения в период разгара: отчетливо выражена гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, повышена активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

Характеризуется исчезновением признаков активного рахита: ликвидацией неврологических и вегетативных расстройств (восстановление сна, снижение потливости, улучшение или нормализация статических функций, формирование новых условных рефлексов), уменьшением мышечной гипотонии, улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Выраженность костных деформаций постепенно уменьшается. На рентгенограммах - патогномоничные для этого периода изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста, остеосклероза (наряду с сохраняющимся остеопорозом). Лабораторно: уровень фосфора в крови достигает нормы или несколько превышает ее, небольшая гипокальциемия может сохраняться (иногда даже увеличиваться), кислотно-основное состояние смещается в сторону алкалоза, активность щелочной фосфатазы обычно не отклонена. Нормализация биохимических показателей знаменует переход болезни в период остаточных явлений.

Период остаточных явлений

Его диагностируют обычно в возрасте 2-3-х лет, когда у ребенка уже нет клинических проявлений активного рахита, а биохимические показатели соответствуют норме, однако присутствуют четко выраженные признаки ранее перенесенного заболевания. Возможно длительное сохранение обратимых изменений - гипотонии мышц, разболтанности суставов и связок. Деформации трубчатых костей со временем исчезают (может оставаться изменение оси нижних конечностей, «рахитическое» плоскостопие). Деформации плоских костей уменьшаются, но часто сохраняются в течение последующей жизни (лобные и теменные бугры, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза и др.).

Таблица 2

Поражения костей скелета при рахите

Отдел скелета	Характеристика нарушений
	· краниотабес (размягчение теменных и/или затылочной костей); · формирование лобных и теменных бугров, нависший («олимпийский») лоб; · позднее закрытие родничков; · запавшая переносица («седловидный» нос); · позднее прорезывание зубов, нарушение порядка прорезывания, дефекты эмали, истинный открытый рахитический прикус (уплощение нижней челюсти, ее трапециевидная форма, контакт − только между задними зубами), склонность к кариесу; · высокое («готическое») небо.
Грудная клетка	· рахитические «четки» на ребрах, рахитический «розарий» (шаровидные утолщения в местах перехода хрящевых частей ребер в костные); · расширение нижней апертуры грудной клетки; · ладьевидные углубления на боковых поверхностях грудной клетки, соответствующие линии прикрепления диафрагмы («Гаррисонова борозда»); · деформация ключиц; · деформации грудины: воронкообразная (грудь «сапожника») и килевидная деформации («куриная» грудь).
Верхние конечности	· деформации плечевой кости и костей предплечья; · деформации (утолщения) в области лучезапястных суставов («браслетки») и диафизов фаланг пальцев рук («нити жемчуга»).
Нижние конечности	· варусные, вальгусные, К-образные деформации оси нижних конечностей; · плоскостопие; · деформации бедренных костей кпереди и кнаружи.
Кости таза	· плоскорахитический таз; · сужение входа в малый таз.
Позвоночник	· формирование «рахитического» горба; · кифоз в нижнегрудном отделе; · сколиоз в грудном отделе; · кифоз или лордоз в поясничном отделе.

Таблица 3

Клинические проявления рахита соответственно степеням тяжести

Клинические признаки	Степень тяжести рахита
ЦНС · возбуждение · угнетение
Вегетативная нервная система · потливость · красный демографизм
Мышечная система · дистония мышц · гипотония мышц
Костная система · Размягчение: - краев большого родничка - черепных швов - затылочной кости (краниотабес) · Деформация: - черепа - грудной клетки -конечностей			++ ++ ++ ++ ++ ++
Изменения внутренних органов (вследствие ацидоза, гипофосфатемии, растройств микроциркуляции) · тахикардия · приглушение сердечных тонов · одышка · жесткое дыхание · хрипы в легких · снижение аппетита · неустойчивый стул · псевдоасцит			+++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех симптомов, выраженные неврологические расстройствами, преобладание процессов остеомаляции (краниотабес, размягчение краев родничка, швов и др.).

Подострому течению свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, преобладание процессов остеоидной гиперплазии. Существование рецидивирующего течения рахита (выделенного в классификации С.О. Дулицкого) в настоящее время ставят под сомнение.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют 3 формы заболевания: кальцийдефицитный, фосфатдефицитный, витамин D-дефицитный рахит. Причинами дефицита кальция и развития кальцийдефицитного состояния является недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство. В начале развития кальцийдефицитного рахита уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем после ответа паратгормона уровень кальция нормализуется и снижается уровень фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса). Уровень щелочной фосфатазы при этом повышен, содержание 25(ОН)2 D - нормальное. При выраженной гипокальциемии одновременно с костными проявлениями могут быть мышечные спазмы, снижение чувствительности, парестезии, тетания, гиперрефлексия, ларингоспазм, удлиненный β-7-интервал на ЭКГ.

Фосфатдефицитный рахитразвивается вследствие недостаточного поступления фосфатов, чаще как главная причина остеопении у недоношенных, при повышенной потребности в фосфатах при быстром росте и нарушении всасывания в кишечнике. Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие или незрелости почечных канальцев и повышенных потерях фосфатов с мочой, или нарушении реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается при метаболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикоидов и др. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связываются с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфо-гликопротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины.

Наиболее характерным признаком фосфатдефицитного рахита является снижение уровня фосфатов в крови, нормальный уровень кальция, повышение активности щелочной фосфатазы, неизмененный уровень метаболитов витамина D. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D коррелирует со степенью рахитических костных изменений и степенью рентгенологических признаков рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D,как модулятора обмена фосфатов и кальция, также приводит к рахиту, однако это возможно лишь у детей с недостаточной солнечной экспозицией (асоциальные семьи, интернированные дети и др.), а также в случаях нарушений метаболизма витамина D. Профилактическая доза витамина D 400 МЕ в сутки.

1.1.6 Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают биохимическим анализом крови (определении концентрации фосфора, кальция и активности щелочной фосфатазы). Динамика и соотношение этих показателей позволяют уточнить период заболевания. Концентрация фосфора при рахите может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до 1 года 1,3 - 2,3 ммоль/л), концентрация кальция составляет 2 - 2,3 ммоль/л (норма 2,5 - 2,7 ммоль/л). Активность щелочной фосфатазы повышается. Уровень 25(OH)D в крови является единственным и надежным показателем обеспеченности детского организма витамином D. Дефицит витамина D находится ниже уровня 20 нг/мл в сыворотке крови; недостаточность витамина D находится в пределах - 21-29 нг/мл; нормальная концентрация витамина D в сыворотке крови у детей и взрослых должна превышать показатели >30 нг/мл. Для рахита характерны изменения на рентгенограммах костей: в метафизарной дозе увеличивается цель между эпифизом и диафизом; эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, ядра окостенения выявляются неотчетливо, зоны предварительного обызвествления размытые и нечеткие, остеопороз. В период реконваленстенции зоны обызвествления неровные, бахромчатые за счет неравномерного уплотнения. Нарушения в зонах роста характерны для дефицита фосфора и кальция. При гиповитаминозе D выявляют остеопороз.

Дифференциальную диагностику рахита проводят с заболеваниями, фенотипически копирующие тяжелые формы рахита. К ним относятся витамин D-резистентные формы - витамин D-зависимый рахит I и II типа, витамин D-резистентный рахит (фосфат - диабет), болезнь Фанкони - Дебре де Тони, почечный тубулярный ацидоз. Для дифференциальной диагностики с витамин D-резистентными формами рахита необходимо определение креатинина в крови и моче, а также парциальных функций проксимальных и дистальных канальцев. В некоторых случаях необходимо дифференцировать рахит с перинатальным повреждением с ЦНС. Кроме того, необходимо исключить вторичный рахит, развивающийся при длительном применении лекарственных средств, например, глюкокортикоидов (антагонисты витамина D по влиянию на транспорт кальция), гепарина (препятствует отложению фосфорно-кальциевых солей в костях), фуросемида, фосфатов, магния и антацидов, содержащих алюминий (вызывает гипокальциемию), и др.

1.1.7 Профилактика

Подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).

Антенатальная профилактика

Неспецифическая профилактика рахита проводится на всем протяжении беременности и заключается в соблюдении рационального питания, соблюдении режима дня, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2-4 часов). Питание беременной женщины должно быть разнообразным и включать продукты богатые кальцием. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Специфическую профилактику проводят всем беременным, особенно в третьем триместре беременности введением поливитаминных препаратов содержащих 400-500 МЕ витамина D. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание почек) необходимо с 32-й нед беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе до 1000 МЕ в течение 8 нед вне зависимости от времени года.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая постнатальная профилактика начинается с первых дней жизни младенца организацией рационального питания (грудное молоко). Ежедневно лактирующая женщины должны получать мяса 170г, рыбы 70г, творога 50г, сыра 15г, молока или кисломолочных продуктов 0,6 л, овощей и фруктов 800г. В случае перевода младенца на искусственное вскармливание необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, содержат витамин D и лактозу, которая усиливает всасывание кальция, эргокальциеферола в кишечнике.

При введении прикормов необходимо своевременно вводить в рацион питания плодово-ягодные и овощные соки и пюре. Рекомендуется использовать в питании овощи с высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокачанную и краснокачанную, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При введении зернового прикорма рекомендуют использовать темные каши: гречневую, овсяную, в последующем смешанные каши, а также веллинги промышленного производства, так как они обогащены витаминами и минералами, в том числе и витамином D. Рекомендуются младенцам, находящимся на естественном вскармливании в качестве прикорма, вводить адаптированные кисломолочные продукты усиливающие пищеварение и усвоение пищевых веществ.

К профилактическим мероприятиям относятся прогулки на свежем воздухе (лицо ребенка должно быть открытым), ежедневный массаж, гимнастика, закаливание.

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни.

Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ. При 1 степени недоношенности витамин D назначается по 400-1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, исключая лето. При недоношенности 2 степени витамин D рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето. На втором году жизни доза витамина D снижается до 400-1000 МЕ. Необходимо регулярно раз в неделю в первые месяцы жизни, затем один раз в месяц проводить пробу по Сулковичу (качественная реакция определения содержания кальция в моче), для исключения передозировки витамина D.

Для питания недоношенных младенцев находящихся на искусственном вскармливании использую адаптированные молочные смеси, содержание кальция и фосфора в которых находится в оптимальном соотношении 2-1,5:2,0. Недоношенные младенцы, получающие грудное молоко должны дополнительно получать фортификаторы грудного молока, либо минералы из расчета 60 мг/кг по кальцию и 30 мг/кг по фосфору.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, микроцефалия, краниостеноз.

Малые размеры или ранние закрытие большого родничка не являются противопоказанием для проведения специфической постнатальной профилактики рахита, при условии сохранения возрастных темпов прироста окружности головы.

1.1.8 Лечение

Состоит из немедикаментозного и медикаментозного разделов терапии.

К немедикаментозному относятся:

рациональное питание;

массаж, лечебная физкультура;

бальнеотерапия.

К медикаментозному:

лечение витамином D;

коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, гиперпаратиреоза;

терапии направленной на улучшения всасывания кальция в кишечнике и улучшения минерализации костной ткани.

Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2-3 часов в день. Соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организацию глубокого сна в ночное время.

Рациональное питание. У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливания то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л) комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, из овощей с высоким содержанием кальция и фосфора, которое вводится с 4-5 месяцев. Второй прикорм 5-6 мес. - каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов, с 6-6,5 мес. - мясной фарш.

Массаж и лечебная физкультура

Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5-2 мес. Массаж усиливает кровообращение в мышцах, способствует восстановлению мышечного тонуса. ЛФК усиливает моторную активность и механическое воздействие на кости, что предупреждает развитие нарушения осанки и плоскостопия.

Бальнеотерапия

Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Ванны, обладающие седативным действием, назначают легковозбудимым детям (используют 1 чайную ложку жидкого хвойного концентрата или 1столовую ложку сухого на 10 л воды, температурой 45°С) ежедневно. Курс из 10-15 процедур длительностью по 8-10 минут.

Вялым, малоподвижным детям с мышечной гипотонией рекомендуют солёные ванны (берут 2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, курс из 8-10 процедур по 3-5 мин). После ванны ребёнка ополаскивают тёплой пресной водой. Отмечают улучшение обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа.

Курсы бальнеотерапии проводят 2-3 раза в год.

Медикаментозная терапия

Лечение витамином D

Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект. Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000-5000 МЕ курсами 30-45 дней.

Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25-(ОН)-D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе.

На время лихорадки при острых заболеваниях у больных рахитом (ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции, отите и других) приём витамина D следует прекратить на 2-3 дня. После нормализации температуры продолжить лечение.

По окончании лечения назначают приём витамина D3 в профилактический дозе 400-500 МЕ с октября по апрель в течение 2-2,5 лет.

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть.

С целью снижения выработки паратгорморна в паращитовидных желёзах и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплекс медикаментозного лечения при ІІ и ІІІ степени рахита включают препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3-4 нед.

Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид (элькар 20% раствор) по 2-3 капли 1 раз в день в течение 1-3 мес. Недоношенным младенцам и доношенным, находящимся на естественном вскармливании в течение 2-3 недель рекомендуют прием препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных нарушений. Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат в течение 3-4 нед.

Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) в течение 10-12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.

Для своевременного выявления гиперкальциемии, при применении повышенных доз витамина D проводят пробу по Сулковичу (качественная реакция определяющая выделение кальция с мочой) 1 раз в неделю, оценивают содержание кальция в плазме крови - 1 раз в месяц.

Показания для госпитализации

Госпитализации подлежат:

дети, имеющие активный рахит ІІ-ІІІ степени тяжести, сочетающийся с неблагоприятными фоновыми состояниями (недоношенность, соматические заболевания в стадии декомпенсации);

дети, старше года с активным рахитом, при неэффективности стандартных лечебных мероприятий, для проведения углубленного обследования.

1.1.9 Диспансеризация

Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) до 2 лет, а перенёсшие рахит II - III степени - в течение 3 лет. Осмотры проводят 1 раз в 3 месяца.

По показаниям врач общей практики (семейный врач) может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция общего и ионизированного, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, проконсультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.

Специфическая профилактика проводится в течение 2-го года жизни в осенне-зимний- весенний периоды, а на 3 году жизни только зимой.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован.

1.1.10 Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при нетяжелых формах рахита (начальный период, І степень тяжести), при условии своевременной диагностики и начатого лечение.

Прогноз относительно благоприятный при тяжелом рахите ІІ-ІІІ степени и рецидивирующем течении. У таких детей может в последующие годы развиться плоскостопие, сужение тазового кольца, уплощение и деформация тазовых костей, зубной кариес, близорукость.

Младенцы, страдающие рахитом, подвержены частым респираторным заболеваниям, пневмониям, а воспалительный процесс у них, как правило, имеет затяжное и более тяжелое течение.

1.2 Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

Рахит распространен не во всех странах мира. В странах Африки встречаются с таким заболеванием очень редко. Он практически неизвестен в Китае, Японии. В странах, где развита рыбная ловля, также рахит встречается крайне редко (связано с содержанием в пище рыбьего жира). Это такие страны как Гренландия, Дания, Норвегия, Исландия. Изобилие солнечного света также не создает условия распространения рахита. Поэтому это заболевание неведомо для Турции и Греции. Так же статистика показывает, что уровень заболеваемости рахитом в сельской местности намного ниже, чем в городах.

Особенно часто рахит встречается у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. По данным В. Ослера (1928), рахит в начале 20-го века встречался приблизительно у 50-80% детей в Австрии и Англии. В Болгарии, где много солнечных дней в году, распространенность рахита среди детей до года около 20%.До 70% детей в России в эти годы также имели рахит. По данным А.И. Рывкина (1985), рахит у детей первого года жизни встречается до 56,5%, по мнению СВ. Мальцева (1987), его распространённость достигает 80%.

На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

По данным статистического анализа Минздравсоцразвития показатель заболеваемости детей рахитом за 2012, 2013, 2014 годы в городе Ачинске составляет 33%.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска за 2011-2013 года

Набор историй развития ребенка проводился на базе детской городской больницы города Ачинска. В настоящее исследование было включено 300 историй развития ребенка (форма №112) в возрасте от рождения до года за 2011, 2012, 2013 года (по 100 историй развития ребенка за каждый год). Мы выявили пациентов, в анамнезе которых было наличие симптомов рахита, и сравнили их с количеством здоровых детей. Указанные симптомы относились к проявлению рахита, в том случае если они отсутствовали у ребенка с рождения, появились к возрасту 2 - 4 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями. Дополнительным критерием, позволившим относить симптомы вегетативной дисфункции к проявлениям рахита у младенцев, явилось уменьшение их выраженности или исчезновения при дополнительном назначении ребенку витамина D.

Частота возникновения заболевания за 2011-2013 г. показана в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность заболевания

Из приведенных данных мы видим, что частота заболевания за 2012, 2013 и 2014 года примерно одинакова и составляет 42%. Из 300 проанализированных историй развития ребенка с симптомами рахита за три года было выявлено 127 детей.

В дальнейшем исследовании мы использовали истории развития ребенка с проявлениями заболевания. Проанализировав их, мы выявили клинические симптомы заболевания. Наиболее встречающиеся из них были: изменения со стороны поведения ребенка (беспокойство, повышенная возбудимость, "тревожный" сон), повышенная потливость с кислым запахом, облысение затылка, задержка в психомоторном и физическом развитии ребенка, мышечная гипотония, реберные "четки", "браслетки" на запястьях, "нити жемчуга" на пальцах рук.

В таблице 5 представлена частота клинических симптомов у детей.

Таблица 5

Частота клинических симптомов рахита у детей

Клинические признаки	Количество детей
	обследовано
Вегетативная нервная система: Повышенная потливость Эмоциональная лабильность
Костная система: Краниотабес Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа (лобные и теменные бугры) Деформация грудной клетки Реберные "четки" Утолщение эпифизов костей предплечья "Нити жемчуга" на пальцах рук	50 65 60 115 60 62	39 51 47 90,5 47 49
Мышечная система: Мышечная гипотония ("лягушачий живот", "борозда Гаррисона")

Мы вывели среднее число симптомов проявления заболевания по каждой системе. Из рисунка 1 видно, что у больных детей преобладают симтомы поражения мышечной и костной систем.

Рисунок 1

Частота клинических симптомов у детей

Детей, с проявлениями рахита, мы распределили в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Из рисунка 2 видно, что начальные проявления были зарегистрированы у 50 детей, период разгара у 65, реконваленстенции у 12 детей.

Легкая степень тяжести была зафиксирована у 50 детей, средняя у 55, тяжелая у детей 10 детей.

Острое течение у 55, подострое у 60 детей.

Рисунок 2

Распределение детей в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания

Так же мы выявили, что начальные проявления встречались в возрасте 2 - 3 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев, а реконваленстенции в возрасте 1 года. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение детей в зависимости от возраста и стадии заболевания

2.2 Анализ данных о заболеваемости рахитом на педиатрических участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала

Анкетирование проводилось у 100 человек, по 50 женщин с каждого участка. Проанализировав первые два вопроса: «К какому терапевтическому участку вы относитесь?», «Говорил ли вам врач, что ваш ребенок болеет рахитом?», мы выяснили, что на участке №1 15 детей болеют рахитом, а на участке №5 болеют 30 детей. На рисунке 3 видно, что на участке №5 заболеваемость рахитом в два раза больше, чем на участке №1.

Рисунок 3

Данные о заболеваемости рахитом

Дальнейшие вопросы задавались с целью определения нарушения принципов профилактики заболевания в антенатальном и постнатальном периоде. Для анализа подходили анкеты, где на вопрос: "Говорил ли вам врач, что у вашего ребенка рахит?" были даны ответы "да". Это 15 детей с участка №1 и 30 детей с участка №5.

Благодаря пешим прогулкам все системы организма будут правильно функционировать, ткани будут получать необходимый кислород, а будущая мама сможет поддерживать фигуру в хорошей и красивой форме. Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей. Ходьба пешком позволяет забыть об анемии, поскольку при активном кровообращении ткани в достаточном объеме насыщаются кислородом. Полезны прогулки и для кишечника, работа которого налаживается и женщины перестают страдать от запоров, которые часто возникают во время беременности. Кроме благотворного физиологического воздействия, прогулки улучшают и эмоциональное состояние, поднимая настроение и вызывая положительные эмоции. На третий вопрос: " Находились ли вы на свежем воздухе 1,5 - 2 часа каждый день во время беременности?" положительно ответили 10 человек с участка №1 и 20 человек с участка №5. Соответственно 5 человек с первого участка и 10 человек с пятого участка не находились на прогулке ежедневно во время беременности. Это показано на рисунке 4.

Рисунок 4

Прогулки на свежем воздухе

На вопрос №4 "Употребляли и вы во время беременности в пищу такие продукты как: мясо, рыбу, творог, сыр, молоко?" отрицательно ответили на участке №1 из 15 человек 3, на участке №5 из 30 человек 7. Это видно на рисунке 5.

Рисунок 5

Принципы правильного питания во время беременности

Рациональное питание - одно из основных условий благоприятного течения и исхода беременности и нормального развития плода. Организм беременной требует большего, чем обычно, количества питательных веществ, необходимых не только самой матери, но и растущему ребенку. Избыток питательных веществ приводит к изменению обмена веществ и функций желез внутренней секреции плода, что нарушает гармоничное развитие всех органов систем его организма. В итоге рождается крупный младенец с избыточной массой тела, "рыхлой" мускулатурой и недостаточным развитием отдельных органов. С другой стороны, недостаточное и неполноценное питание женщин во время беременности, особенно дефицит в рационе каких-либо незаменимых веществ - аминокислот, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, минеральных веществ - также отрицательно сказывается на организме женщины и плода, ведет к нарушению обменных процессов. Это может способствовать выкидышам, нарушению внутриутробного развития плода, рождению ребенка с очень малой массой тела, развитию склонности детей к заболеваниям, отставанию в развитии, аномалиям и уродствами т. д.

На вопрос №5: "Вы принимали витамины для беременных на протяжении всей беременности?" мы получили следующие ответы: на участке №1 не принимали витамины для беременных 6 человек, а на участке №5 11 человек, н протяжении не всей беременности на участке №1 4 человека, на участке №5 10. Данные приведены на рисунке 6.

Рисунок 6

Прием витаминов во время беременности

Общеизвестно, что во время беременности потребность организма в витаминах резко увеличивается, что связано с ростом и развитием плода. Недостаток витаминов при беременности, особенно на ранних сроках, может отрицательно сказаться на течении беременности и здоровье будущего ребенка.

Исходя из 6 вопроса: "Какой возраст вашего ребенка?" мы выявили, что преобладает возраст от 3 до 6 месяцев. Это указано в таблице 7.

Таблица 7

Возраст ребенка

	Участок №1	Участок №5
До 3 месяцев
До 6 месяцев
6 - 12 месяцев

На 7 вопрос: "Чем питается ваш ребенок?" мы выявили, что на искусственном вскармливании находится 6 детей с участка №1 и 10 детей с участка №5. Это видно на рисунке 7.

Рисунок 7

Виды вскармливания детей

Самым лучшим и незаменимым для ребенка первых двух лет жизни является грудное молоко.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, то необходимо уделить внимание питанию кормящей мамы. Рацион кормящей мамочки должен быть разнообразным и содержать достаточное количество белка (в том числе и животного происхождения), жира, углеводов, витаминов и микроэлементов. Кормящим женщинам рекомендуется продолжать прием поливитаминов, при условии, что у ребенка нет на них аллергии.

В случае, если грудное вскармливание невозможно, то для кормления малыша рекомендуется использовать современные адаптированные молочные смеси.

Также, следует помнить о своевременном введении прикормов, особенно содержащих белок животного происхождения.

Из вопроса №8: " Употребляете ли вы в пищу мясо, рыбу, кисломолочные продукты, овощи и фрукты?" мы узнали, что 5 женщин с участка №1 и 8 женщин с участка №5 не придерживаются принципам рационального питания. Это видно на рисунке 8.

Рисунок 8

Рациональное питание в постнатальный период

Проанализировав 7 и 8 вопрос, мы выявили, что среди женщин, которые кормят ребенка грудью, 4 женщины с участка №1 и 6 женщин с участка №5 не соблюдают принципы рационального питания.

На вопрос №9: "С какого возраста ваш ребенок получает прикорм?" мы получили следующие данные: (см. таблицу 8).

Таблица 8

Введение прикорма

	Участок №1	Участок №5
5 месяцев

Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4 - 5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3 - 4 месяца.

Исходя из 10 вопроса: "Как часто вы гуляете с ребенком на улице?" мы выявили, что на участке №1 через день и реже гуляют 9 детей, а на участке №5 17 детей. Данные указаны на рисунке 9.

Рисунок 9

Прогулки на улице с ребенком

Гимнастика и общий массаж оказывают регулирующее влияние на функции центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения. Под их влиянием стимулируются окислительные, трофические, теплорегулирующие процессы, улучшается обмен веществ. Поэтому гимнастика и массаж имеют большое значение в профилактике рахита. Мы задали такой вопрос в нашей анкете. Исходя из 11 вопроса: "Проводите ли вы ежедневный массаж и гимнастику ребенку?" мы выявили, что на участке №1 7 из 15 человек проводят ежедневные занятия с ребенком, а на участке №5 13 из 30 человек. Данные указаны на рисунке 10.

Рисунок 10

Ежедневные массаж и гимнастика

На 12 вопрос: "Принимает ли ваш ребенок препараты витамина D? С какого возраста?" мы узнали, что на участке №1 5 детей принимают витамин D с 4 - 5 недель, 8 детей с 3 месяцев и 2 ребенка не принимают. На участке №5 9 детей с 4 - 5 недель, 11 детей с 3 месяцев и 10 детей не принимают препараты витамина D. Данные указаны на рисунке 11.

Рисунок 11

Прием препаратов витамина D

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

Рахит является одним из самых распространенных заболеваний в России среди детей первых лет жизни. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Он может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Также рахит предрасполагает к частым респираторным заболеваниям, способствует формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии, вегетативным дисфункциям, нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.

В ходе нашего исследования было выявлено, что на одном из педиатрических участков заболеваемость рахитом детей была выше. Дальнейшее исследование показало, что профилактика на этом участке проводилась недостаточно хорошо. Нарушались соблюдения режима дня и отдыха, принципы правильного питания беременной женщины и ребенка, сроки назначения витамина Д и т.д.

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать следующий вывод: профилактика - основа успешного предупреждения заболевания. Для того чтобы правильно организовать профилактику необходимо, чтобы врач и мама вместе работали над правильностью ее выполнения.

Выводы

1. Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска показал, что частота заболевания за 2012, 2013 и 2014 года примерно одинакова и составляет 42%. Из 300 проанализированных историй развития ребенка с симптомами рахита за три года было выявлено 127 детей.

Среди болеющих детей из клинических проявлений преобладают симптомы поражения мышечной и костной систем. Это говорит о том, что эти системы наиболее чувствительны к негативному воздействию рахита.

При распределении детей в зависимости от стадии и степени тяжести выявлено, что преобладают дети с периодом разгара и со средней степенью тяжести. Это связано с незнанием клинических проявлений рахита на ранних стадиях и запущенностью заболевания.

Выявлено, что начальные проявления встречались в возрасте 2 - 3 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев, а реконваленстенции в возрасте 1 года.

Анкетирование показало, что на участке №5 заболеваемость рахитом выше в два раза, чем на участке №1. В дальнейшем исследовании анкеты было выявлено, что на участке №5 недостаточно хорошо проводилась профилактика рахита.

На участке №1 5 человек и 10 человек на участке №5 не находились на прогулке ежедневно во время беременности. Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей.

На участке №1 из 15 человек 3, на участке №5 из 30 человек 7 не придерживались принципам рационального питания во время беременности. Неправильное питание может способствовать выкидышам, нарушению внутриутробного развития плода, рождению ребенка с очень малой массой тела, развитию склонности детей к заболеваниям, отставанию в развитии, аномалиям и уродствами т. д.

На участке №1 не принимали витамины для беременных 6 человек, а на участке №5 11 человек. Недостаток витаминов при беременности, особенно на ранних сроках, может отрицательно сказаться на течении беременности и здоровье будущего ребенка.

На искусственном вскармливании находится 6 детей с участка №1 и 10 детей с участка №5. Самым лучшим и незаменимым для ребенка первых двух лет жизни является грудное молоко.

5 женщин с участка №1 и 8 женщин с участка №5 не придерживаются принципов рационального питания в постнатальный период, среди них 4 женщины с участка №1 и 6 женщин с участка №5, которые кормят ребенка грудью.

3 женщины с участка №1 и 11 женщин с участка №5 поздно вводят прикорм своему ребенку. Прикорм является дополнительным введением в растущий организм минеральных веществ, витаминов, микроэлементов, а также энергии. Помимо этого новые продукты питания способствуют развитию жевательного аппарата и всей пищеварительной системы, при этом развивая еще и моторную функцию кишечника.

На участке №1 через день и реже гуляют 9 детей, а на участке №5 17 детей. Ежедневные прогулки на свежем воздухе являются незаменимыми, так как при воздействии ультрафиолетового света в коже вырабатывается витамин Д.

На участке №1 8 человек не проводят ежедневные занятия с ребенком, а на участке №5 17 человек. Под их влиянием стимулируются окислительные, трофические, теплорегулирующие процессы, улучшается обмен веществ.

На участке №1 8 детей принимают препараты витамина D с 3 месяцев и 2 ребенка не принимают, а на участке №5 11 детей с 3 месяцев и 10 детей не принимают. Прием препаратов витамина D является самым главным в профилактике заболевания.

1.Гуляйте на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду. 2. Ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы - 3 раза в неделю в отварном виде, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. В ваш суточный рацион обязательно должно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Во второй половине беременности из рациона исключите мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшите количество поваренной соли. Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин ("Думил мама плюс") и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. "Думил мама плюс", "Фемилак", содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Во время беременности и в период лактации принимайте такие витамины как элевит, матерна, витрум пренаталь, компливит мама, алфавит мамино здоровье, мультитабс перинатал и др.

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую холекальциферол (витамин D3) и сбалансированное соотношение кальция и фосфора: «Мамекс плюс», «Нутрилон» «Малютка», «Детолакт», «Виталакт» и др. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2-2,0, однако в грудном молоке оно равно 2,0, поэтому для детей с рахитом необходимо назначать искусственные смеси с соотношением между кальцием и фосфором, приближенным к 2,0.

7. Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4-5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3-4 месяца.

8. Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Они назначаются через 2 недели после начала лекарственной терапии.

Ежедневно принимайте водорастворимый витамин D3, начиная с 28-32-й недели беременности в дозе 500-1000 МЕ на прием (2-3 капли однократно, ежедневно) в течение 8 недель в осенний, зимний, весенний периоды.

Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

рахит заболеваемость профилактический

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А.А. Детские болезни. - М.: Геотар-медиа, 2010. - Изд. 2 - е. - с. 365.

Воробьева А.И. Справочник практического врача. - М.: Оникс, 2011. - с. 59.

. Ёлкина Т.Н., Кондюрина Е.Г., Грибанова О.А. Прикормы в рационе здорового ребенка первого года жизни. - Новосибирск: Учебно-методическое пособие, 2013. - с. 44.

Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. - М.: Гэотар-Медиа, 2012. - с. 191.

Лебедь В.А. Справочник по педиатрии с сестринским процессом. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. - с. 154.

Мельникова И.Ю. Детские болезни. - М.: Геотар-медиа, 2009. - Т. 1. - с. 144.

Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Педиатрия с детскими инфекциями. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. - с. 90.

Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии - Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. - с. 78.

Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. - М.: Феникс, 2004. - с. 62.

Усова И.Н. Справочник участкового педиатра. - Беларусь, 2010- 128с.

Шабалов Н.П. Детские болезни. - Спб.: Сотис, 2009. - с. 567.

Юрьева В.В. Профилактика детских болезней: Практикум. - СПб.: Питер, 2009. - с. 252.

Дополнительные источники интернет ресурсы

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Рахит: профилактика и лечение.// Consilium medicum.-2008. - с.77-82.

Захарова И.Н., Коровина Н.А., Дмитриева Ю.А. Журнал "Практика педиатра". - ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, март 2012.

Коровина Н.А., Захарова И.Н. Журнал «Лечащий врач» №02-2003 Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей. РМАПО, Москва.

Онищенко Г.Г. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. - МР 2.3.1.2432-08 методические рекомендации, 2011.

Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Руденко Э.В. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике рахита у детей. - Министерство здравоохранения республики Беларусь ГУО «белорусская медицинская академия последипломного образования», учебно-методическое пособие, Минск 2014.

Министерство здравоохранения красноярского края, 2014.

Департамент здравоохранения и социального развития администрации Красноярского края, 2008.

Галактионова М.Ю., Денисенко Н.Ф. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе. - Методическое пособие для врачей медицинских учреждений. - Красноярск, 2009.- с. 42.

Женский журнал Opulent Woman, Педиатрия. Здоровье и болезни детей, 2015.

Журнал Студент медик. Рахит, 2015.

Meli.ru Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита, март 2012.

Муниципальное предприятие города Красноярска Издательский центр «Городские новости» №3035 Английская болезнь - рахит, август 2014.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Источники витамина Д

Пищевой источник витамина Д
Масло печени трески	~400-1000 МЕ/ч.л.
Угорь (свежий)	~1200 МЕ/100 г
Лосось, семга (свежие, выловленные в естественной среде)	~600-1000 МЕ/100 г
Сельдь (в масле)	~800 МЕ/100 г
Сельдь (соленая)	~480 МЕ/100 г
Лосось, семга (свежие, искусственно выращенные)	~100-250 МЕ/100
Лосось, семга (консервированные)	~300-600 МЕ/100 г
Сардины (консервированные)	~300 МЕ/100 г
Скумбрия (консервированная)	~250 МЕ/100 г
Тунец (консервированный)	~230 МЕ/100 г
Яичный желток	~20-50 МЕ/шт.
	~7-28 МЕ/100 г.
Грудное молоко	~1,5-8 МЕ/100 мл
Коровье молоко	~0,4-1,2 МЕ/100 мл
Смеси для детей (от 0 до 6 месяцев)	~40-50 МЕ/100 мл
Смеси для детей (от 6 до 12 месяцев)	~40-80 МЕ/100 мл
Смеси для детей (старше года)	~70-80 МЕ/100 мл
Синтез витамина Д в коже/ультрафиолетовое облучение В-спектра	Облучение рук и частично обнаженных ног (около 18% поверхности тела), без использования солнцезащитных средств, в количестве до 0,25-0,5 минимальной эритемной дозы (определяемой как легкое покраснение кожи в течение 24 часов после облучения) является расчетным эквивалентом синтеза ~2000-4000 МЕ витамина Д. Для жителей стран Центральной Европы это соответствует пребыванию на солнце в течение ~15 минут в день, в период с 10 до 15 часов дня, 2-3 раза в неделю.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Нормы физиологической потребности* в кальции, фосфоре, витамине Д у детей

(Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации)

Возраст, месяцев/лет	Кальций, мг/сут	Витамин Д, мкг (МЕ)/сут (1 МЕ=0,025 мкг; 1 мкг=40 МЕ)	Фосфор, мг/сут
0-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев
11-13 лет, мальчики
11-13 лет, девочки
14-17 лет, юноши
14-17 лет, девушки

Примечание: *норма физиологической потребности - уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5% населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Продукт, 100 г.		Продукт, 100 г.
		Лук зелёный
		Фасоль зелёная
Сыр (твёрдый)		Оливки зелёные
Сыр (плавленый)		Апельсины
		Сушёные яблоки
Хлеб белый
Хлеб чёрный
Рыба отварная
Говядина
Рыба вяленая (с костями)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

) К какому терапевтическому участку вы относитесь?

а) участок №1

б) участок №5

) Говорил ли вам врач что, ваш ребенок болеет рахитом?

) Находились ли вы на свежем воздухе 2 - 3 часа каждый день во время беременности?

) Во время беременности употребляли вы в пищу такие продукты как: мясо, рыбу, творог, сыр, молоко?

) Принимали ли вы витамины для беременных на протяжении всей беременности?

) Какой возраст вашего ребенка?

) Что употребляет в пищу ваш ребенок?

а) грудное молоко

б) молочные смеси

) Употребляете ли вы в пищу мясо, рыбу, кисло-молочные продукты, овощи и фрукты?

) С какого возраста ваш ребенок получает прикорм?

а) с 3 месяцев

б) с 4 месяцев

в) с 5 месяцев

10) Как часто вы гуляете с ребенком на улице?

а) каждый день

б) черезь день

) Проводите ли вы ежедневный массаж и гимнастику ребенку?

) Принимает ли ваш ребенок препараты витамина Д? С какого возраста?

а) с 4 - 5 недель

б) с 3 месяцев

в) не принимает

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Рациональное питание во время беременности

Сбалансированная и разнообразная диета полностью удовлетворяет потребности беременной женщины в питательных веществах. Во избежание излишней нагрузки на организм, три обильных приема пищи в день лучше заменить пятью небольшими. Старайтесь выпивать два или три литра жидкости в день и употребляйте только "правильные" жиры - скрытые жиры в шоколаде, колбасе, сыре или чипсах обеспечивают только лишние калории, тогда как полиненасыщенные жирные кислоты в морской рыбе или масле высокого качества жизненно необходимы, поскольку они играют важную роль в метаболизме.

Углеводы.

У беременной женщины незначительно возрастает потребность в углеводах. Избегайте "бесполезных" углеводов, которые содержатся в белом хлебе, сладостях или тортах и употребляйте вместо этого крупы, картофель, овощи и фрукты.

Белки.

С 4-го месяца беременности увеличивается потребность в белке - в зависимости от массы тела от 48 до 58 граммов в день. Белок необходим для развития зубов, костей, мышц и соединительной ткани. Хорошими источниками белка являются яйца, молочные продукты, мясо и птица. Но половину белка желательно получать из растительной пищи.

Кальций.

Так как косточки ребенка формируются уже между 4 и 6 неделей беременности, важно с самого начала получать достаточно кальция. Беременной, как и всем женщинам, требуется 1000мг кальция в день. Особенно много кальция содержится в молочных продуктах, бобовых, брокколи и соевых продуктах.

Железо.

Железо отвечает за формирование эритроцитов, которые обеспечивают ребенка кислородом. Беременной женщине нужно удвоить потребление железа также из-за увеличения объема крови в этот период. Особенно богаты железом зеленые овощи (такие как брокколи, шпинат, капуста), свекла, бобовые, мясо и орехи. Железо лучше усваивается, если одновременно принимать витамин С. Выпивайте во время еды ежедневно стакан свежевыжатого апельсинового сока.

Йод.

Дефицит йода влияет на физическое и психическое развитие плода. В связи с этим рекомендуется есть рыбу дважды в неделю и использовать йодированную поваренную соль.

Цинк.

Цинк участвует во многих метаболических процессах и является важной составляющей ферментов и гормонов. Из-за дефицита цинка возможно, например, нарушение выработки гормона роста. Цинк содержится в крупах, орехах, семечках и бобовых.

Витамины.

За обмен веществ, развитие легких, образование костей и кроветворение отвечают витамины A, B, C, D и E.

Фолиевая кислота.

Фолиевая кислота отвечает за рост клеток, развитие органов и центральной нервной системы. Недостаток фолиевой кислоты может нанести серьезный ущерб плоду. Рекомендуется принимать 0,4мг фолиевой кислоты ежедневно в дополнение к обычной пище. И лучше всего начать прием фолиевой кислоты за несколько месяцев до беременности, так как закрытие нервной трубки плода происходит уже на 6-8 неделе беременности. Особенно богаты фолиевой кислотой зародыши пшеницы, капуста, бобы, салат, шпинат, апельсины, виноград, брокколи, рис и мясо.

Пытайтесь разнообразить свой рацион во время беременности насколько это возможно. Пять видов фруктов и овощей в день являются обязательными. Принимать витамины и минеральные добавки возможно только после консультации врача.

Есть мясо с кровью, сырые яйца, сырую рыбу (суши) и непастеризованное молоко (включая молочные продукты, такие, как мягкий сыр). Эта пища может содержать такие патогенные микроорганизмы как Toxoplasma и Listeria.

Злоупотреблять субпродуктами. Хотя печень, например, и содержит много железа, но в ней также достаточно и токсинов, а регулярное ее потребление может привести к избытку витамина А.

Выпивать более трех чашек кофе или черного чая в день, потому что кофеин и теин замедляют усвоение питательных веществ и повышают риск прерывания беременности. Хорошей альтернативой кофе станут фруктовые и травяные чаи.

Употреблять специи, такие как кардамон, корица и гвоздика, - они стимулируют преждевременные роды. Остерегайтесь рождественского печенья и восточных блюд.

Памятка по правильному питанию беременной женщины:

1. Не стремитесь кушать за двоих. Важно сбалансированное питание, а не количество съеденного. Именно разнообразие питания способно восполнить все недостающие элементы.

Не следует необоснованно и резко менять свои предпочтения в еде, особенно в первом триместре беременности. За исключением алкоголя и несбалансированного питания.

Прислушивайтесь к своим желаниям, и делитесь ими с мужем или родными людьми. Ваш каприз может оказаться очень полезным для малыша. Ведь желание скушать что-то необычное, например, мел, укажут о недостатке некоторых веществ в организме. Поэтому все желания в еде должны непременно осуществляться.

В каждодневном меню должны быть такие продукты, как молоко, мясо, рыба, птица, яйца, хлеб, овощи, фрукты, кондитерские изделия. Сочетание разнообразных продуктов создаст питательный дуэт для будущего вашего ребёнка. Рацион будущей матери должен быть богат незаменимыми веществами и аминокислотами, которые содержатся в молочных, мясных и морепродуктах.

Во втором триместре следует снизить объём употребляемой жидкости до 3-4 стаканов в сутки. Это ограничение способствует профилактике отёков и поддержанию артериального давления. Для приготовления пищи используйте пароварки, кушайте варёные и тушёные блюда; жареную пищу употреблять не рекомендуется.

Во время приёма пищи тщательно пережёвывайте пищу. Не наедайтесь на ночь. За счёт переполненного желудка питательные вещества будут усваиваться очень медленно.

Контролируйте работу желудка. Употребляйте продукты с растительными волокнами. Для стимуляции активности кишечника кушайте крупы, хлеб грубого помола, овощи, фрукты.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Беременность и прогулки на свежем воздухе

Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей. Ходьба пешком позволяет забыть об анемии, поскольку при активном кровообращении ткани в достаточном объеме насыщаются кислородом. Полезны прогулки и для кишечника, работа которого налаживается и женщины перестают страдать от запоров, которые часто возникают во время беременности.

Кроме благотворного физиологического воздействия, прогулки улучшают и эмоциональное состояние, поднимая настроение и вызывая положительные эмоции.

Чтобы прогулки были максимально полезными, необходимо помнить несколько простых правил:

) Гулять нужно как минимум 1,5 часа ежедневно, но начинать лучше с небольших прогулок, особенно если до беременности образ жизни был малоподвижным.

) В жаркое время прогулки лучше всего совершать утром (до 11) и вечером (после 17 часов), избегая полуденного зноя, который очень сильно выматывает и не оказывает благотворного воздействия на организм.

) Идеальное место для прогулок парки, прибрежные зоны, леса. Здесь можно не только дышать свежим воздухом, но и одновременно наслаждаться умиротворяющими видами.

Прогулки не нужно отменять в случае изменения погоды (конечно же, речь идет только о небольших изменениях, таких как сезонная смена погоды, а не ураганы, смерчи и ливни). Главное правильно подбирать одежду, чтобы в ней было и тепло, и сухо, и комфортно.

Во время прогулок можно ускорять или снижать скорость ходьбы, создавая дополнительные физические нагрузки, но при этом нужно следить за тем, чтобы не появлялась одышка.

Несмотря на все положительные стороны пеших прогулок, у них есть и противопоказания. Самый главный противник прогулок на свежем воздухе - аллергия на растения и пыльцу, особенно в период цветения. В это время от прогулок лучше воздержаться. Также нельзя гулять вблизи от промышленных объектов, оживленных автомобильных трасс.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Элевит

Элевит содержит самое большое количество магния. Магний оказывает положительное действие при угрозе прерывания беременности, при фетоплацентарной недостаточности, улучшает работу сердечно-сосудистой системы. Содержит достаточное количество фолиевой кислоты. Не содержит йод, поэтому совместно с витаминами «Элевит» назначаются дополнительно препараты йода.

Матерна

Содержит самую большую дозу витамина А и витаминов группы В, из-за чего часто возникают аллергические реакции и наблюдается повышение ферментов печени в биохимическом анализе крови. Не требует дополнительного приема йода и фолиевой кислоты.

Витрум Пренаталь и Витрум пренаталь форте

Состав этих комплексов примерно одинаков, главное отличие - содержание йода (150мкг) в Витрум Пренаталь Форте и отсутствие его в Витрум Пренаталь. Оба комплекса содержат достаточное количество фолиевой кислоты.

Все четыре вышеперечисленных комплекса содержат большое количество железа, достаточного не только для профилактики, но и для лечения начальных форм анемии (когда еще не наблюдается снижения гемоглобина, но уменьшается количество железа в «депо» организма).

Компливит мама

Доза витаминов А и D ниже, чем в других комплексах. Благодаря этому реже возникают аллергические реакции. В летнее время такой дозы витамина D вполне достаточно, в зимнее - маловато. Доза фолиевой кислоты достаточна при условии отсутствия дефицита ее в организме (если вы регулярно принимаете достаточное количество растительной пищи). Требует дополнительного приема препаратов йода.

Алфавит мамино здоровье

Достоинством препарата Алфавит Мамино здоровье является то, что в нем учтены взаимодействия различных витаминов. Комплекс содержит 3 вида таблеток (белый, синий, красный), в каждой из которых собраны витамины, которые не конкурируют между собой, а способствуют лучшему усвоению друг друга. Из-за этого, в отличие от остальных комплексов, требуется принимать не одну, а три таблетки в сутки (по одной таблетке каждого вида). Зато они меньше по размерам и глотать их легче. Содержит самую высокую дозу йода (150мкг), полностью покрывает потребность в нем. Этот комплекс удобен, если вы знаете, что у вас есть аллергия на какие-то конкретные витамины. Тогда можно просто отказаться от таблетки, содержащей «аллергены», но при этом принимать все остальные витамины. Доза фолиевой кислоты достаточно низкая, до12 недель требуется дополнительный прием в виде таблеток фолиевой кислоты.

Мультитабс перинатал

Доза витамина А превышена меньше, чем во многих других комплексах. Содержит йод. Доза фолиевой кислоты достаточна при отсутствии ее дефицита. Достаточно высокое содержание магния.

Супрадин

Удобная лекарственная форма - шипучие таблетки. Подходит тем, у кого возникают затруднения с глотанием крупных таблеток поливитаминов. Содержит самую высокую дозу фолиевой кислоты, но самую маленькую дозу кальция. Не содержит йода. Недостатком шипучей формы является то, что, растворяясь в одном стакане, витамины могут вызывать частичное снижение активности и разрушение друг друга.

Прегнавит

Содержит все необходимые витамины в достаточном количестве, но не содержит микроэлементов (кроме железа). Также не содержит йод. Имеются также шипучие таблетки Прегнавит Ф (недостатки такие же, как у супрадина).

Гендевит

Старый добрый отечественный препарат за копеечную цену. Содержит почти все необходимые витамины в достаточном количестве, но не содержит микроэлементов. Не содержит железа, поэтому не обеспечивает профилактику анемии (не требуется, если вы употребляете в пищу много животного белка). Требует дополнительного приема йода и фолиевой кислоты до 12 недель (она содержится в недостаточном количестве).

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Преимущества естественного вскармливания

Некоторые современные мамы, особенно молодые, задаются вопросом, зачем кормить грудью, если этот процесс отнимает много сил и времени, портит фигуру и форму молочных желез и заставляет соблюдать строжайшую диету.

О том, что молоко матери - это самая естественная и нужная пища для ребенка с неразвитой системой пищеварения и неокрепшим иммунитетом, сказано немало. Равно как и о том, что при таком способе возникает тесная эмоциональная связь между двумя самыми близкими людьми, маленьким и большим. Необходимо осветить и ряд других очевидных преимуществ.

Польза для новорожденного

У малышей, которые находятся на естественном вскармливании, лучше развивается мозг и все органы чувств, особенно зрительный аппарат.

Холестерин, который содержится в материнском молоке, обеспечивает нормальный рост нервной ткани. Пока это еще сложно заметить, но в будущем такие дети и уже взрослые гораздо реже сталкиваются с сердечными проблемами.

Нормы роста и веса ребенка до года и старше, которого мама кормила своим молоком, всегда в порядке. У таких детей реже наблюдаются проблемы с ЖКТ, обменом веществ, ожирением.

Грудные детки реже страдают и другими заболеваниями: ушными инфекциями, воспалением миндалин. Они легче переносят пневмонии, грипп, инфекции дыхательных путей и мочевыводящей системы.

Сам процесс сосания груди благоприятно отражается на развитии лицевых мышц, а также на эмоциональном состоянии новорожденного. В будущем такие малыши более спокойны, нежели «искусственники», которые подвержены гиперактивности.

Когда встает вопрос о том, хватает ли грудного молока ребенку и не пора ли вводить прикорм, выявляется еще одно преимущество - желудок младенца легче приспосабливается к новой пище, реже возникает пищевая аллергия.

Польза для мамы

Снижается риск развития рака молочной железы и органов репродуктивной системы.

У кормивших в молодости мам в 4 раза меньше шансов столкнуться с остеопорозом в период менопаузы.

Вопреки распространенному мнению, распрощаться с лишним весом в период лактации гораздо проще. И в первую очередь похудение затрагивает такие самые проблемные зоны - живот и бедра.

У женщин, которые предпочли не отказываться от грудных кормлений, реже случаются послеродовые депрессии. Да и эмоциональное здоровье в целом поддерживается на отличном уровне, увеличивается стрессоустойчивость.

Полноценное естественное вскармливание надежно предохраняет женщину от новой беременности. Во время сосания груди в организме мамы вырабатывается пролактин - гормон, который отвечает за количество молока. В свою очередь он подавляет образование прогестерона и эстрогена, необходимых для овуляции.

Памятка кормящей матери

Каждая женщина сталкивается в лактационный период со многими проблемами. Поэтому список советов кормящей маме о грудном вскармливании практически бесконечен. Ниже приведены общие правила, которых необходимо придерживаться, если вы хотите, чтобы лактационный период стал для вас и крохи максимально комфортным.

Прикладывайте младенца к груди как можно раньше - уже спустя несколько часов после рождения, если, конечно, не имело место кесарево сечение или есть иные противопоказания.

Исключите из обихода пустышки, соски и бутылочное кормление. Даже первый прикорм рекомендуется давать только из пипетки, ложки или чашки. Иногда достаточно один раз накормить из бутылочки, и вот уже ребенок при кормлении кусает грудь или захватывает ее неправильно.

Если малыш привык к долгим приемам пищи, а вы сильно устаете, старайтесь менять позы. Отличным помощником в этом нелегком и важном деле станет специальная подушка для новорожденных, которая кладется маме на коленки.

Не докармливайте грудничка в течение первых шести месяцев его жизни. Последние педиатрические исследования доказали, что, если все показатели в норме, то малыш может питаться исключительно молоком матери до исполнения ему года без ущерба для здоровья.

Кормите по требованию, а не по расписанию, особенно в первые три месяца. Прикладывайте кроху по любому поводу, давая ему возможность сосать сколько и когда он хочет. Не пренебрегайте ночными кормлениями грудью.

Следите за тем, правильно ли грудничок захватывает грудь. Этот процесс не должен доставлять вам дискомфорта. Раньше, чем он сам отпустит сосок, отрывать его от «трапезы» не следует.

Не прикладывайте дитя к другой груди до тех пор, пока он не высосет первую. Если вы поторопитесь предложить крохе «второе блюдо», он недополучит так называемого позднего молока, которое богато жирами. Следствием этого станут такие проблемы с пищеварением, как пенистый стул, лактазная недостаточность.

Не мойте соски после грудного кормления новорожденного и перед ним. Частое мытье груди удаляет защитный жировой слой с соска и ареолы, что приведет к образованию трещинок. Гигиену молочных желез проводите 1 раз в день во время принятия душа.

Старайтесь не прибегать к дополнительному сцеживанию молока после кормления. Если вы знаете, как кормить ребенка грудью правильно, то спустя две-три недели молока будет вырабатываться столько, сколько нужно младенцу - ни больше ни меньше. Сцеживание - необходимая мера при нагрубании молочных желез, лечении мастита, явном недостатке молока, а также при вынужденном разлучении мамы и крохи.

Когда должно происходить отлучение от груди ребенка? Оптимальная длительность лактационного периода - не менее года, в идеале - два. Именно в течение этого времени происходят процессы, которые благоприятно скажутся на здоровье малыша и матери в будущем.

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Питание кормящей матери

Режим питания кормящей матери

Женщине в период лактации необходимо питаться часто и понемногу. Не рекомендовано голодать и переедать. Перед кормлением малыша рекомендовано немного поесть, чтобы в молоко поступили все необходимые полезные вещества из пищи. К тому же, считается, что дробное питание кормящей матери в первый месяц способствует лучшей секреции молока.

Так как мать кроме себя обеспечивает питанием еще и своего ребенка, то соответственно калорий в употребляемых ею продуктах должно быть больше в среднем на 600- 800 ккал. Так кормящая мать должна употреблять до 2500 ккал в сутки. Именно поэтому не допускается соблюдение диет в лактационный период.

Разнообразие в рационе питания кормящей матери

Разнообразие в питании кормящей матери подразумевает поступление вместе с пищей в её организм в должном количестве питательных веществ и витаминов. Не рекомендовано даже на короткое время, соблюдать монодиеты (диеты, в которых присутствует только один продукт). Питание кормящей матери в первый месяц после рождения ребенка должно содержать в основном молочные продукты (ряженка, молоко, кефир).

Рекомендовано в день выпивать не менее 1 литра молока или кефира, съедать не менее 100 грамм творога и сыра, так как кормящая мама месячного ребенка должна производить не менее 600 грамм молока, ребенка в три месяца - 700-800 граммов молока, а ребенка шести месяцев - 800-900 грамм молока.

В рацион питания кормящей матери не должно входить продуктов, которые вызывают процесс брожение в кишечнике, так как это чревато возникновением колик у новорожденного. К таким продуктам можно отнести: виноград, яблоки, кукурузу, огурцы, свеклу и др. Употреблять эти продукты можно лишь в том случае, если после добавления их в пищу в небольшом количестве у ребенка не возникнет никакой отрицательной реакции со стороны органов пищеварения.

Также нужно быть осторожным с продуктами, имеющими красный, оранжевый, желтый цвет. Все они содержат пигмент, который способен вызывать у ребенка аллергическую реакцию в виде сыпи на коже. К таким продуктам относятся: морковь, персики, абрикосы, апельсины и др.

Особое внимание следует уделять пище, содержащей достаточное количество железа. К таким продуктам, прежде всего, относится мясная пища и рыба нежирных сортов. В рационе питания кормящей матери, особенно, если она вскармливает двойню, мясо должно присутствовать ежедневно. В некоторых случаях даже достаточное количество продуктов не обеспечивают организм женщины железом, и приходится по назначению врача употреблять витаминные препараты или специальные БАДы для кормящих матерей, содержащие этот необходимый микроэлемент.

Продукты, от которых стоит отказаться во время кормления

В питании кормящей матери в первый месяц не должно быть следующих продуктов: консервы, лук, чеснок (портят вкус молока), острые маринады, засолки, содержащие в своем составе, такое консервирующее вещество, как уксус, пища богатая пряностями и специями. Продукты, которые должны быть исключены из рациона питания кормящей матери, по той причине, что являются сильнейшими аллергенами: шоколад, селедка, арахис, креветки, крепкий мясной бульон, полуфабрикаты, избыточное потребление яиц и дешевых колбас.

Жидкость и питание кормящей матери

В жидкости женщина в период лактации нуждается намного больше, чем, например, в период беременности или до нее, так как, например, малыши в возрасте одного месяца высасывают с молоком около 500- 700 мл за сутки. Женщина в период кормления должна выпивать не менее 2, а в летнее время в период жары не менее 3 литров в сутки с учетом жидких блюд (супов, каш).

Жидкость выпивать следует до кормления. Например, минут за 15- 20 рекомендовано выпить теплого чаю с добавлением сгущенного молока для повышения лактации или специального настоя трав, содержащего крапиву, фенхель, тмин с этой же целью. Женщинам - любительницам напитков содержащих алкоголь на период кормления грудью стоит пересмотреть свое решение в пользу отказа от него. Даже «безобидное» пиво в небольшом объеме отражается на здоровье ребенка. Шампанское и красное вино могут вызвать у ребенка аллергическую реакцию.

Даже если матери не совсем привычны продукты, которые рекомендованы в период лактации, она должна помнить о здоровье своего крохи, которое целиком и полностью находится в ее руках и в большей степени зависит от ее питания. Если в процессе вскармливания новорожденного возникнут вопросы, то лучше с ними обратиться к врачу - педиатру.

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Прикорм и правила его введения

Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4-5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3-4 месяца.

Суточная потребность в витаминах для грудных детей

Возраст ребенка	Витамины
						Ниацин, мг
2-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев

Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

Вид прикорма	Возраст, месяцы
Фруктовые соки
Фруктовое пюре
Овощное пюре
Каши безглютеновые (рисовая, гречневая, кукурузная)
Каши глютеносодержащие (манная, овсяная, пшеничная, толокно)
Масло растительное
Масло сливочное
Мясное пюре
Сухари, печенье
Хлеб пшеничный
Рыбное пюре

При рахите первый прикорм должен вводиться на один месяц раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуются гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и молочные отвары, соки. При введении прикорма необходимо соблюдать следующие правила:

) Давать его перед кормлением грудью;

) Вводить постепенно, начиная с малых количеств и затем увеличивая объем до необходимого количества;

)Кормить с ложечки;

) Переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому. Необходимо соблюдать 7-дневный интервал между введением в рацион малыша каждого нового продукта. Это позволит оценить переносимость того или иного вида прикорма;

) Нельзя давать один и тот же вид прикорма два раза в день;

) Если у малыша возникли нежелательные реакции на введение нового продукта, этот продукт следует исключить из рациона, а позднее попробовать ввести еще раз (через 1 - 2 месяца);

) Если у малыша имеется риск развития пищевой аллергии, прикорм рекомендуется вводить позднее на 1-1,5 месяца. И при начале введения в рацион новых продуктов начать вести пищевой дневник, в котором должны быть отражены все нежелательные реакции;

) Пищевые продукты, содержащие клейковину (глютен злаков), не должны вводиться в рацион малыша ранее 4 - 6 месяцев.

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Ежедневные занятия с малышом

План занятий с 1-3-месячным малышом в начальном периоде рахита:

1. Дыхательное упражнение (2-3 раза).

Массаж рук - поглаживания.

Массаж ног - поглаживания.

Массаж стоп.

Рефлекторные упражнения для стоп.

Рефлекторная «ходьба».

Перекладывание на живот.

Массаж спины - поглаживания.

Рефлекторное ползание.

Массаж живота - поглаживания.

Покачивание на мяче или в позе «эмбриона».

Массаж груди - поглаживания.

Дыхательные упражнения (2-3 раза).

Примерный план занятий с 3-6-месячным малышом в период обострения рахита:

1. Дыхательное упражнение.

Поглаживание рук.

Поглаживание ног.

Рефлекторные упражнения и массаж стоп.

Повороты на живот (с поддержкой).

Поглаживание спины.

Рефлекторное ползание или его стимуляция.

Массаж груди.

Поглаживание рук.

Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди (3-4 раза).

Поглаживание ног.

Сгибание ног попеременно или вместе либо «скользящие шаги» (3-4 раза).

Поглаживание живота.

Примерный план занятий для ребенка 6-9 месяцев в период восстановления:

1. Поглаживание рук.

Скрещивание рук.

Массаж ног.

Разгибание и сгибание ног попеременно и вместе.

Повороты на живот вправо.

Массаж спины.

Массаж ягодиц (все приемы).

Ползание.

Укрепляющий массаж живота (с пощипываниями вокруг пупка).

Подъем головы и туловища с поддержкой за разведенные руки.

. «Парение» на животе.

Массаж груди (спереди назад).

Подъем из положения на животе с поддержкой под локти до положения стоя на коленях.

Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди.

Скользящие шаги.

Подъем ног до палочки.

Примерный план занятий для ребенка 9-12 месяцев при остаточных явлениях рахита:

Самостоятельное разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди.

Самостоятельное разгибание и сгибание ног попеременно и вместе.

Круговое движение рук.

Самостоятельные повороты на живот (с игрушкой).

Массаж спины.

Подъем туловища из положения лежа на животе с поддержкой за локти до положения стоя на коленях или стопах.

Ползание на четвереньках за игрушкой.

Упражнение «тачка».

Массаж живота.

Самостоятельный подъем прямых ног.

Скользящие шаги.

Приседание за разведенные руки (с кольцами).

Повороты туловища из положения сидя.

Подъем головы и верхней части туловища из положения на животе.

Наклоны туловища из положения стоя с фиксацией коленей.

Упражнения для стоп.

Примерный план занятий для ребенка от 12 до 18 месяцев при остаточных явлениях рахита:

Лежа на спине: разведение рук в стороны с последующим скрещиванием их на груди.

Скользящие шаги.

Упражнение «бокс».

Переход в положение сидя при фиксированных коленях.

Исходное положение: сидя. Выполнение поворотов влево и вправо за игрушкой.

Подъем рук над головой.

Переход в положение лежа.

Подъем прямых ног.

Поворот на живот в обе стороны.

Ползание под скамеечкой.

Подъем головы и плечевого пояса из положения на животе. То же самое вместе с ногами (упражнение «лодочка»).

Наклоны за игрушкой из положения стоя с фиксацией колен.

Массаж стоп.

Ходьба по неровной дорожке.

Приседания на корточки за игрушкой.

Самостоятельный поворот на спину с живота (в обе стороны).

Переход из положения на спине в положение сидя (с кольцами).

Круговое движение рук.