Естественное вскармливание. Естественное грудное вскармливание

Естественное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок до 6 месяцев получает только материнское молоко.

Различают 3 вида материнского молока.

1. Молозиво - это клейкая густая жидкость жёлтого цвета,
появляется после рождения ребёнка и выделяется до 4 - 5 дня.

2. Переходное молоко вырабатывается с 4 - 5 дня жизни и до 2 - 3
недель имеет промежуточный состав между молозивом и
зрелым молоком.

3. Зрелое молоко вырабатывается с 2 - 3 недели жизни ребёнка и
имеет полное биологическое сходство с организмом ребёнка.

Состав грудного молока (смотри 10 плюсов грудного молока).

Преимущества естественного вскармливания:

1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б:Ж:У=1:3:6

2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции

3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты

4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций

5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот, повышающих сопротивляемость к инфекциям

6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника

7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)

8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов

9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)

10. Содержит лецитин, способствующий размножению клеток мозга

11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище – риск ожирения в более старшем возрасте.

12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование - для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)

13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)

14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1.Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2.Стимулирует длительную лактацию;

3.Снижает риск развития мастита

4.Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1.Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2.Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3.Стимуляция сосательного рефлекса

4.Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса - рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа.

1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 – 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций

2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр

3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.

4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)

5. Никаких лекарств до консультации с врачом

6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами

7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы

2. Принять удобное положение – сидя, лежа на боку

3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)

4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)

5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу

6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди

7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его (гладить щечку, щекотать пяточки)

8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)

9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность

10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания

11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление – ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка. Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка – около 2,5 г, жира – в среднем 3 г, углеводов – 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать – ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка :

1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)

2. Молочница (кандидозный стоматит) – обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления

3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) – кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)

2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази – бипантен)

3. Застой молока – правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

4. Гипогалактия

Гипогалактия – снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями

2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)

3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая

4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии – проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии :

1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия

2. Профилактика трещин и мастита

3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи

4. Отвар крапивы (20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав

5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода

6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление

Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Смешанное вскармливание.

Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок получает грудное молоко и докорм в виде молочные смесей.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от грудного молока в суточном рационе ребёнка:

Если количество материнского молока составляет половину суточного
рациона(2/3, 3/4) , то эффективность смешанного вскармливания
приближается к естественному;

Если количество материнского молока составляет менее половины
суточного рациона(1/3, 1/4), то эффективность смешанного
вскармливания приближается к искусственному;

Добавки.

Добавки - это дозированные блюда, которые включают в рацион как источники витаминов, минеральных веществ, микроэлементов и как дополнительные источники основных ингредиентов (белков, жиров, углеводов).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как :

1. Фруктовые соки (пюре) - яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления - на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl 2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

10. Вскармливание детей первого года жизни. Естественное, искусственное и смешанное вскармливание. Режимы и правила.

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

2.2.Режим и техника естественного вскармливания.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.

В настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

3.Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание – это система кормления ребенка, в которой докорм смесью производится наравне с питанием грудью без четкого режима (по требованию), при этом объем смеси занимает не более половины всего объема питания.

·недостаточный набор веса

·недоношенность;

·болезнь мамы, прием ею медикаментов, несовместимых с грудным вскармливанием;

·жизненная ситуация: маме необходимо работать или учиться.

Режим питания при смешанном вскармливании индивидуален и в большей степени зависит от того, какую часть питания малыш получает с грудным молоком, а какую – со смесью.

Главное правило смешанного вскармливания – это предлагать малышу смесь только после кормления грудью. При этом докорм не является отдельным кормлением. В этом случае предполагается, что у мамы молока достаточно и докорм вводится лишь в небольших количествах. Каждое кормление малыша тогда начинается с прикладывания к груди, что стимулирует усиление лактации. Если же сначала давать малышу смесь, то он вполне может отказаться брать грудь по причине сытости или потому, что это значительно сложнее, чем пить из бутылочки. Режим питания соответствует режиму при грудном вскармливании, то есть грудь малышу дается по требованию. Если же после прикладывания к груди мама видит, что малыш не наелся, то докармливает его смесью.

Вариант обязательного прикладывания к груди, а затем при необходимости докармливание смесью – наиболее приближенный к грудному вскармливанию вариант смешанного вскармливания. Но, к сожалению, не всегда и он бывает возможен.

Если грудного молока не хватает на весь день, приходится чередовать кормление грудью и кормление из бутылочки. Наибольший прилив молока у мамы бывает утром, а к вечеру при сильном снижении лактации его практически не остается. В этом случае одно кормление полностью или два-три кормления частично заменяются смесью. Режим питания должен быть относительно фиксированным: смесь не рекомендуют давать малышу чаще, чем через 2 часа после предыдущего кормления. Чаще всего заменяют смесью кормление перед ночным сном, тогда ребенок наедается и крепко, спокойно спит.

Если мама вынуждена работать или учиться, то во время ее отсутствия малыша кормят смесью, а в остальные кормления он получает грудное молоко.

3.1.Правила смешанного вскармливания

1.Докорм(искусственную смесь) следует давать только после прикладывания ребенка к обеми грудным железам и после полного их опорожнения, даже при минимальном количестве молока. Это делается из-за того, что в начале кормления у ребенка наиболее выражен аппетит и он активно состет грудь. Если же вначале дать искусственную смесь, то во-первых Вы не знаете в каком колечестве ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита ребенок не захочет сосать грудь, так как это гораздо сложнее чем есть из бутылочки.

В случае социально-бытовых условий, когда мама вынуждена отсутствовать в течении определенного количества времени или при лечении некоторых заболеваний матери можно прибегнуть к следущему способу кормления. Ребенок в течении дня 2-3 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления грудное молоко;

2.Докорм лучше давать из ложечки (есили его объем не очень большой), так как более легкое поступление смеси из бутылочки может способствовать тому, что ребенок откажется от гуди. При большом объеме докорма как привило используют бутылочку. Бутылочка должна быть с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями (чтобы ребенок прилагал усилия во время сосания);

3.Режим питания. Наиболее оптимальным является свободный режим вскармливания. Но можно кормить ребенка и по графику, в этом случае частота кормления может быть уменьшена на одно кормление по сравнению с естественным вскармливанием;

4.Смесь, бутылочки, соски должны быть стерильными. Температура готовой смеси - 37-38 грудусов;

5.Прикорм при смешанном вскармливании вводиться на 2-3 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

Для расчета потребностей ребенка в пищевых ингредиетнах учитывают возраст ребенка, к какому виду вскармливания приближено питание (искусственному или естественному), вид применяемой смеси (адаптированная, неадаптированная).

3.2.Существуют 2 метода введения докорма:

1. Классический метод - ребенок в каждом кормлении прикладывается к груди, а затем докармливается смесью до необходимого объема.

2. Метод чередования - ребенок прикладывается к груди через кормление и полностью покрывает необходимое количество пищи женским молоком; и через кормление необходимое количество молока покрывается искусственной смесью.

4.Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - это вид кормления, при котором малыш на первом году своей жизни не получает маминого молока и питается только искусственными смесями.

Искусственное вскармливание может применяться, если у матери совсем нет молока или ребенок по каким-то причинам не может или не хочет пить материнское молоко.

4.1.Правила искусственного вскармливания

1.Искусственное вскармливание предусматривает систематический расчет энергетической ценности пищи, содержания белков, жиров и углеводов при каждом его изменении в связи с тем, что на искусственном вскармливании возможно как недокармливание ребенка, так и его перекорм. Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка.

2.Объем пищи в сутки при искусственном вскармливании должен соответствовать объему естественного вскармливания.

3.Проводить искусственное вскармливание рекомендуется адаптированными молочными смесями «Малютка». «Малыш», «NAN» и др., которые по своему составу максимально приближены к женскому молоку. Неадаптированные молочные смеси в настоящее время в питании детей практически не используются.

4.Смеси дают всегда только свежеприготовленными и подогретыми до температуры 35-40°С. Отверстие соски должно быть не слишком большим, молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями. Категорически запрещается готовить смеси на длительные промежутки времени.

5.Бутылочку при кормлении держат под таким углом, чтобы горлышко ее было все время заполнено смесью во избежание заглатывания ребенком воздуха.

4.2.Режим

первая неделя жизни – 7-10;

1 неделя – 2 месяца – 7-8;

2-4 месяца – 6-7;

4-9 месяцев – 5-6;

9-12 месяцев- 5.

4.3.Наиболее распространенными ошибками при искусственном вскармливании являются:

Слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна производиться при аллергических реакциях, длительном прекращении увеличения массы тела, отказе ребенка от этой смеси. Даже грудной малыш имеет право иметь свои вкусы и не всегда согласен с тем, что ему предлагают;

Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула;

Назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые 7 дней жизни, хотя они легче переносятся малышами со скрытой лактазной недостаточностью и обладают антибиотической активностью. Однако при вскармливании только кисломолочными смесями отмечается нарушение обмена веществ.

4.4.При кормлении ребенка молочной смесью рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Готовьте ее непосредственно перед кормлением в предварительно простерилизованной посуде.

2. В процессе разведения смеси руководствуйтесь прилагаемой к упаковке или напечатанной прямо на ней инструкцией.

3. Разводите ее водой, предназначенной специально для детского питания: она не содержит никаких вредных веществ.

4. Перед тем как дать смесь малышу, обязательно проверьте ее температуру: она должна соответствовать температуре тела.

(Вскармливание здорового ребенка первого года жизни)

Естественное вскармливание – это питание детей грудного возраста материнским молоком с введением прикорма с 5-го месяца. При этом содержание материнского молока в суточном рационе должно составлять не менее 4/5. Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, его преимущества несомненны, так как по своей структуре материнское молоко приближается к составу тканей ребенка.

Наиболее важные преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей. Отказ от грудного молока при наличии у ребенка аллергических реакций грубейшая ошибка, хотя нередко перевод ребенка с аллергическими реакциями на искусственные, обычно кисломолочные смеси как будто дает положительный эффект: проявления экссудативного диатеза на какое-то время стихают. И все довольны – “вылечили аллергию”. На самом деле мы исключилииз питания ребенка тот аллерген, что поступал к нему через материнское молоко. В этой ситуации нужно было найти и исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить естественное вскармливание.

Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов. Это приводит к запаздыванию развития центральной нервной системы ребенка. Известно, что более высокие интеллектуальные возможности имеют место у школьников, находившихся в течение 4-9 первых месяцев на естественном вскармливании.

3. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

4. Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей. У многих из них в период полового созревания наблюдается вторичное ожирение, сохраняющееся в течение всей жизни. Это тоже связано, в основном, с белковым перекормом.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. В основе развития атеросклероза взрослых лежит дислипидемия, большое значение в возникновении которой имеет отсутствие грудного молока, особенно в первые 5 месяцев жизни ребенка. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. Например, в женском молоке железа 0,5 мг/л, а в молочных смесях 1,5 мг/л; однако степень биодоступности соответственно 50 и 5%. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют анемией, и нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа вплоть до 6-месячного возраста. При искусственном вскармливании назначают дополнительно железо с 4-месячного возраста обычно в виде пищевых продуктов, обогащенных этим биоэлементом. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

10. При искусственном вскармливании желудочная секреция увеличивается в пять раз, т. е. нарушается запрограммированный ход биологических часов созревания. В дальнейшем это способствует развитию дискинезий ЖКТ, гастродуоденитов, холециститов, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

11. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

12. Состав женского молока меняется при наличии внутриутробно возникших заболеваний, что рассматривается как компенсаторная реакция на развитие патологии плода.

13. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение. Так, у животных, вскармливаемых из бутылочки, резко извращено родительское поведение, когда они становятся взрослыми: они отказываются кормить свое потомство. Поэтому большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Таким образом, отказ от естественного вскармлива-ния является грубейшим нарушением сложившейся в эволю-ции биологической цепи “беременность-роды-лактация”.

В заключение необходимо добавить, что грудные железы у кормящей матери, как и плацента у беременной женщины, являются мощнейшим барьером, крайне редко пропускающим микроорганизмы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка продукты. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким, например, рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод ребенка на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном районе.

Основная причина отказа от естественного вскармливания – гипогалактия, т.е. пониженная секреторная способность молочных желез. Различают первичную гипогалактию, являю-щуюся следствием нейроэндокринных нарушений в организме женщины. Она может быть связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, возникающими еще во внутриутробном периоде у девочки при назначении ее матери во время беременности эстрогенов, особенно синтетических. Однако в подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия из-за отрицательного воздействия на женский организм целостного комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль, безусловно, принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера. По данным Всемирной организации здравоохранения только 1% женщин не способны кормить своих детей грудью. В то же время в кашей стране более 10% матерей не кормят грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остается менее у3 детей, при чем из матерей начинают самостоятельно вводить докорм с двух недель.

Причины гипогалактии в современных условиях перечислены в порядке их значимости.

1. Отсутствие настроя на кормление грудью у беременной женщины. Если на вопрос, будет ли она кормить будущего ребенка грудью, беременная отвечает: “Да, если у меня будет молоко”, – это значит, что ее не настроили на ебтественное вскармливание. Для активной пропаганды естественного вскар-мливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания в микросоциальной среде беременных. Статистически показано, что влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медицинс-кого персонала женской консультации, родильного дома оказываются мощными стимуляторами лактации. Будущие родители должны знать о преимуществах естественного вскармливания для ребенка, о благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Так, в Англии, женщин, которые рано перевели детей на искусственное вскармливание, относят к группам повышенного риска по развитию предрпухолевых процессов в молочных железах. Во многих развивающихся странах контрацептивный эффект грудного вскармливания в большей мере способствует увеличению перерывов между родами, чем любой другой метод регулирования фертильности. Лактация оказывает выраженное контрацептивное действие вследствие того, что частое раздражение соска приводит к рефлекторному торможению гипоталамуса. В результате этого уменьшается секреция гапофизарного гонадотропина, что в свою очередь угнетает овуляцию и способствует аменорее. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребенка к груди, например, при кормлении строго по режиму. При лактационной аменорее риск забеременеть составляет 5-10%, т. е. столько же, что и при применении оральных контрацептивов. После возобновления овуляции лактация не оказывает больше контрацептивного действия.

Если в семье есть другие дети, необходимо хотя бы периодически кормить малыша грудью в присутствии старших детей.

В 60-70-е гг., когда произошло заметное снижение частоты естественного вскармливания в развитых странах, одной из основных причин гипогалактии считалась недостаточная поддержка со стороны работников здравоохранения. Были организованы группы “За расширение практики грудного вскармливания", где консультантами были сами матери, вскормившие хотя бы одного ребенка грудью. Это привело через несколько лет к значительному росту естественного вскармливания. В настоящее время наметилась интересная тенденция – самый высокий процент естественного вскармливания наблюдается в самых бедных и самых процветающих странах мира, причем в последних женщины с высшим образованием кормят грудью в 2,5-5 раз чаще, чем менее образованные.

2. Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему, сразу после рождения, прикладыванию к груди очень мало. В странах Западной Европы подавляющее большин-ство новорожденных сразу прикладывают к груди. Даже после кесарева сечения начинают кормить грудью, как только мать придет в себя после наркоза. У нас в стране немедленно после рождения начинают кормить менее 20% женщин. 40% рожениц прикладывают ребенка к груди более, чем через сутки.

В Швеции снят видеофильм, где хорошо показано, что сразу после родов, когда ребенок лежит на животе у матери, в тече-ние 5 мин у него длится период релаксации, затем около 10-15 мин – пробуждение, около 40 мин – период активности, когда ребенок ищет грудь, причем он должен сам ее найти. Нельзя давать новорожденным грудь как бутылочку: у него рот должен быть широко открыт и нижняя губа как бы вывернута. Только такой захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление в гипоталамус матери нервных импульсов с их поверхности, что непосредственно способствует началу лактации. При оптимальных условиях содержания ребенка сразу после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у новорожденного достаточен до установления лактации. Следовательно, здоровый новорожденный не нуждается в дополнительном приеме воды, 5% глюкозы, а тем более молочных смесей. Это будет только мешать установлению лактации.

В некоторых странах запрещено давать информацию женщине об искусственном вскармливании в течение первых трех месяцев после родов; запрещена реклама молочных смесей в больницах.

3. Редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, регламентация грудного вскармливания, чисто технический подход к контролю за процессом лактации. Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2-2,5 ч, без ночного интервала. Частое и неогра-ниченное кормление грудью в первые две недели жизни, в среднем 9 раз в сутки, значительно увеличивает лактацию. В 80-е гг. во многих развитых странах начали отказываться от строгой регламентации грудного вскармливания и чисто технического подхода к контролю за процессом лактации. Нельзя придавать слишком большое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, так как дети в течение дня могут высасывать разный объем молока в разные часы. Кроме того, состав женского молока отличается чрезвычайной вариабельностью (например, содержание белка в молоке разных женщин колеблется от 0,9 до 2,0 г в 100 мл). Однако состав тканей ребенка индивидуален, и молоко его матери всегда подходит ему, но оно может не подойти другому ребенку. Поэтому вскармливание детей донорским молоком не является абсолютно идентичным естественному.

Как правило, у матери в грудных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку; Кормить лучше из обеих грудных желез, особенно, если не хватает молока, так как это стимулирует лактацию, а также уменьшает риск лактостаза. Если после кормления в грудных железах остается молоко, необходимо его сцеживать, пока оно течет струйкой (а не каплями).

Грудь не обрабатывается, так как грудное молоко является лучшим кремом. Кроме того, каждая грудь имеет специфический запах, который узнает ребенок.

4. Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон снижают лактацию. Следовательно, кормящая женщина обязательно должна спать днем.

5. Другие причины – нарушение режима питания, заболевания, возраст кормящей женщины – играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, хотя нужно помнить, что грудная железа, являясь мощным барьером, пропускает, как правило, столько макро- и микроэлементов, сколько необходимо ребенку. Поэтому матери не показано излишнее увлечение витаминами, микроэлементами, минеральными веществами. Объем молока еще меньше зависит от питания матери. Например, в странах Африки, где люди умирают от голода, многие женщины кормят грудью до 2-3 лет, чтобы спасти ребенка.

Безусловно, различные заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, а у женщин с хроническими заболеваниями зачастую так и бывает, так как это их последний шанс иметь ребенка, то, как правило, лактация у них вполне удовлетворительная.

Во всех странах реже всего кормят грудью молодые и пожилые матери. Но если у пожилых это объясняется биологическими причинами, то у молодых только социальными – отсутствием планирования семьи, часто случайным зачатием, отсутстви-ем настроя на кормление грудью во время беременности и т. д.

Исходя из вышеизложенного в целях стимуляции лактации необходимо:

1) перевести ребенка на более частое кормление;

2) отрегулировать режим дня и питания кормящей женщины.

Можно назначить матери никотиновую кислоту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, вибрационный массаж, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на грудные железы. Используют фитотерапию:

1) отвар листьев крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (4-5 столовых ложек крапивы заваривают на 1 литр воды);

2) экстракт боярышника 20-30 капель 3-4 раза в день перед едой в течение 10- 14 дней.

Используют настои корней одуванчика, душицы обыкновенной, плоды укропа, аниса. Однако нужно помнить, что, во-первых, использование медикаментозных средств дает го-раздо меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации, во-вторых, вышеперечисленные меры помогут только в том случае, если женщина осознает важность естественного вскармливания, настроена на кормление грудью. Можно сказать, что “молоко у женщины идет через голову”.

Расчет необходимого объема пищи происходит при недостаточном нарастании массы тела или беспокойстве ребенка в период между кормлениями. Определять дозу питания требуется также при вскармливании сцеженным молоком и его заменителями.

Наиболее простой способ подсчета количества молока, необходимого новорожденному в первые 9 дней жизни, следующий: на разовое кормление требуется 10 мл молока, умноженные на день жизни (при 6-7-разовом кормлении). С 10-го по 14-й день суточный объем молока остается неизменным.

С двухнедельного возраста необходимое количество молока оп-ределяется с учетом суточной потребности в калориях на каждый килограмм массы тела.

Суточная потребность в килокалориях на 1 кг массы тела:

I четверть года – 120-125;

III – 115-110;

Зная возраст и массу тела, можно рассчитать количество молока, которое требуется ребенку в сутки (х). Например, ребенок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следователь-но, нуждается в 500 ккал в сутки; 1 л грудного молока содер-жит 700 ккал. Следовательно:

х = 500 х ЮОО/700 = 710 мл.

Можно пользоваться и менее точным, но более простым методом расчета по объему от массы тела. В соответствии с этим ребенок в возрасте от 2 до 6 нед должен получать молока 1/5, от 6 нед до 4 мес – 1/6, от 4 до 6 мес - 1/7 от массы тела.

Например, ребенку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг требуется l/s от 4 кг, что составляет 800 мл в сутки, т. е. нет полного совпадения с расчетом по калорийности.

Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл.

Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необходимый объем питания. Следует иметь в виду индивидуальную потребность ребенка в количестве молока.

Режим кормления устанавливается в зависимости от возраста ребенка и количества молока у матери, при этом учитываются индивидуальные потребности ребенка и другие моменты. В первые 3-4 месяцев жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз, т. е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями, его переводят на 6-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки. После 9 мес многие дети предпочитают 4-разовое питание.

При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащенную, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отка-зываются от воды, так как полностью, удовлетворяют потребность в ней молоком.

Прикорм. Грудное молоко может полностью обеспечивать потребности организма ребенка только до определенного возраста. В последние 10-15 лет во многих развитых странах вернулись к рекомендациям 40-50-х гг.: не назначать ребенку ничего дополнительного до 4-х, а в некоторых странах даже до 6-месячного возраста. В нашей стране, учитывая социально-экономические условия, пока сохраняются прежние рекомендации. Со 2-го месяца жизни включают в питание фруктовые и овощные соки. Вначале ребенку дают несколько капель, постепенно увеличивая объем. В дальнейшем количество сока рассчитывают по следующей схеме: возраст ребенка в месяцах умножают на 10. Как правило, начинают с яблочного сока. После 3 месяцевможно ввести другие соки (моркови, граната, капусты, черной смородины и др.). Лимонный сок также можно давать со второ-го месяца жизни, но в меньшем объеме – в первом полугодии около 5 мл, во втором по 10 мл в день. Из цитрусовых можно назначать даже детям с аллергической настроенностью сок грейпфрутов.

С 2-3 мес кроме соков можно назначать гомогенизированное фруктовое пюре, так как гомогенизация пищи значительно увеличивает поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускоряет переваривание и ассимиляцию пище-вых веществ. При отсутствии готовых гомогенизированных фруктовых пюре с 3 мес используют печеное или свежее тертое яблоко. Соки и фруктовое шоре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутке между кормлениями.

Однако в большинстве случаев, даже если формируется дефицит микронупгриентов, лучше восполнить его не ранним назначением соков и фруктового пюре, а витаминами s комплексе с микроэлементами и минеральными веществами, специально разработанными для грудных детей.

Прикорм – введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяю-щей кормление грудью. К 4,5-5 мес дети удваивают массу тела, грудное молоко уже не может обеспечить организм ребенка ос-новными ингредиентами. К 5 мес также выделяется значительное количество слюны, усиливается секрецид желудочного сока и сока поджелудочной железы. Раньше прикорм в виде 5% манной каши вводили в 5-5,5 мес. Начиная с 60-х гг., повсеместно первый прикорм назначается в 4-5 мес в виде овощного пюре с целью покрытия в первую очередь дефицита биоэлементов. Для приготовления пюре нужно использовать разнообразные овощи (морковь, свеклу, репу, зеленый горошек, капусту, позднее, с 6 мес, – картофель). Только при широком ассортименте овощей ребенок получает необходимый для растущего организма набор микроэлементов, минеральных солей и витаминов. Овощи лучше варить в скороварке, так как экономится время и уменьшаются потери питательных веществ. Затем вареные овощи протирают через сито, делят пополам. Одну половину помещают в стеклянную банку, закрывают плотно пластмассовой крышкой и убирают в холодильник до следующего дня. Вторую разводят до консистенции густой сметаны овощным отваром или молоком и дают ребенку с чайной ложки, что необходимо для правильного функционирования ЖКТ. В настоящее время широко используют овощные пюре промыш-ленного изготовления отечественного или иностранного производства специально для грудных детей. Их достоинством является гомогенизация, большее разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления.

Нередко дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем овощное пюре домашнего изготовления, в котором в отличие от промышленного слишком много натрия.

Эти рекомендации по назначению соков, фруктовых и овощных пюре при достаточной лактации у матери, ее полноценном питании, неустойчивом стуле ребенка, при аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Вполне допустимо введение соков и пюре на 2-3 нед позже. Особенно это касается возбудимых детей, у которых отмечены высокие показатели кислотности и активности пепсина в первую фазу секреции, так как соки и пюре стимулируют секрецию желудоч-ного сока.

С 5-6 мес вводят второй прикорм в виде 7%, а позднее 10% манной каши, вначале на овощном отваре или 50% молоке. Через 2 нед можно варить кашу на цельном молоке. Учитывая, что ребенок успел привыкнуть к густой пище, получая овощное пюре, можно начинать сразу с 10% каши. Манную кашу чередуют с гречневой, овсяной, рисовой. Предварительно рис, гречку, “Геркулес” размельчают в кофемолке. Можно использовать готовую рисовую и гречневую муку, толокно. Полезно давать кашу “ассорти”, приготовленную из овсяных, рисовых, гречневых круп.

Предпочтительно использовать крупы, обогащенные различными добавками (железо, кальций, фосфор, витамины группы В).

В некоторых странах в качестве первого прикорма назначают каши, а овощи дают позже, в других странах считают, что последовательность, в которой включаются в рацион пищевые продукты, не играет существенной роли. В это же время вводят, чередуя, 3-6 г сливочного или растительного масла. Растительное масло необходимо, особенно детям с аллергической настроенностью, как источник полиненасыщенных жирных кислот. С 4-5 мес добавляют вареный вкрутую яичный желток, сначала 1 раз в неделю, затем через день.

Не нужно добавлять в пищу ребенка соль. Избыток соли вреден для почек грудных детей.

В развитых странах современные дети нередко страдают от белкового перекорма. Поэтому творог как блюдо прикорма рекомендуется назначать только с 6-7 мес, как правило, не бо-лее 20-30 г в день. Творог вызывает также длительное повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, что способствует напряжению секреторного процесса желудочных желез. Более раннее его назначение используется для коррекции питания при дефиците белка. В таких случаях его можно применять с 2-3 нед.

Таким образом, к 7 мес два кормления грудью заменяются блюдами прикорма. Примерное меню ребенка 6,5 мес: 6ч – грудное молоко; 10 ч – 10% каша (150 мл), желток 1/2, сок 50 мл; 14 ч – грудное молоко; 18 ч – овощное пюре (150 мл), творог 20 г, тертое яблоко 30 г; 22 ч – грудное молоко.

С 7,5-8 мес ребенок получает мясной фарш из вареной говядины, не более 20-30 г в день. Его добавляют в овощное пюре. Другие авторы говядине предпочитают свинину, птицу, особенно белое мясо, как менее аллергизирующие продукты. Даже в тощем мясе много ненасыщенных жирных кислот, поэтому некоторые авторы считают, что для детей рыба предпочтительнее. Иногда 2-3 раза в неделю назначают нежирный бульон, не более 50 мл. Но в настоящее время многие диетологи рекомендуют воздерживаться от назначения мясного бульона на первом году жизни, особенно у детей с аномалиями конституции.

В 8 мес заменяют ребенку еще одно кормление прикормом. Это кефир или молоко с творогом.

Примерное меню ребенка 8,5 мес: 6 ч – грудное молоко; 10 ч – каша (150 мл), желток?, фрукты тертые или сок (50 г); 14 ч – мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г), сок (30 мл); 18 ч – кефир (160 мл), творог (20 г); 22 ч – грудное молоко. Мясной фарш с 10 мес заменяют фрикадельками, с 12 мес – паровыми котлетами. В это же время дают хлеб и яблоки кусоч-ками. Обычно отнимают ребенка от груди в возрасте 1 года. В 12-16 мес утреннее кормление заменяют цельным коровьим моло-ком или кефиром с печеньем или сухарями. Затем так же поступают с вечерним кормлением.

Таким образом, к концу первого года жизни ребенка переводят на питание с общего стола, но механически и химически щадящее. Оно должно быть сбалансированным по основным ингредиентам, должно обеспечивать интенсивный обмен ве-ществ ребенка. Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации, но иногда требуется давящая повязка на грудь. Прекращать кормление грудью в жаркое вре-мя года, при остром заболевании ребенка, во время проведения профилактических прививок ке рекомендуется во избежание расстройства пищеварения.

В настоящее время чрезвычайно распространена одна серьезная ошибка при естественном вскармливании. Нередко мать жалуется на то, что у ребенка первых двух месяцев жизни имеется неустойчивый, иногда учащенный стул, периодически с примесью зелени, слизи, почти постоянный метеоризм, кишечные колики, хотя ребенок остается спокойным, сосет хорошо, прибавляет в массе. В такой ситуации нередко после предварительного посева кала ребенка и материнского молока ставится диагноз стафилококкового энтероколита, хотя не исключено попадание его в молоко при сцеживании, тем более, что, как правило, из молока высевается эпидермадьный стафилококк. Наличие стафилококка в кале ребенка тоже далеко не всегда объясняется энтероколитом. Неустойчивый стул у детей первых 2 мес жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью, которая может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев она носит транзиторный характер и встречается у недоношенных детей, с внутриутробной гипотрофией, при различных воспалительных заболеваниях, при перинатальном поражении ЦНС, антибактериальной терапии, дисбактериозах. Может быть и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой кон-центрацией лактозы в грудном молоке или различной степенью зрелости ЖКТ даже здоровых детей. В таких случаях помогает перевод матери на 3-4 нед на безмолочное питание, что не-редко улучшает лактацию. Хороший эффект оказывает бифидум-бактерин по 2-2,5 дозы х 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 10-20 дней, ферменты поджелудочной железы по 0,15 х 3-4 раза в день, холестирамин по 0,15-0,2 г/кг массы тела в сутки в 4-5 приемов вместе с пищей 7-30 дней. Однако при хорошем самочувствии ребенка лучше воздержаться от медикаментозного лечения, так как к 4 мес секреторная функция пищеварительных желез и внепшесекреторная функция печени обычно повышаются и транзиторная лактазная недостаточность проходит. Много спорного в вопросе кормления грудью при наличии мастита. В 60-70-е гг. существовал строгий запрет на кормление даже здоровой грудью в этой ситуации. Однако в последние годы все больше авторов допускают возможность кормления в начальной стадии мастита не толь-ко из здоровой, но и больной груди. Однозначно запрещается кормление грудью при появлении гноя в молоке.

<.>детский санаторий сосновая роща г кисловодск / <.>как получить направление в институт курортологии г пятигорск / <.>есентукский центральный военный санаторий / <.>железноводск мвд / железноводск сан кирова

ОТДЫХ И ЛЕЧЕНИЕ В САНАТОРИЯХ - ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

НОВОСТИ

Грудное молоко. При естественном вскармливании ребенок получает оптимальное качество и количество как основных нутриентов, так и микронутриентов, имеющих значение для полноценного роста и развития. Состав нутриентов молока динамично приспосабливается к изменяющимся в процессе роста потребностям ребенка. Адекватность обеспечения может нарушаться лишь при достаточно грубых изменениях в пищевом рационе кормящей матери или снижении объема лактации. По своей структуре молоко матери приближается к составу тканей ее ребенка. По сравнению с коровьим молоком, на основе которого производятся основные заменители грудного молока (молочные смеси - «формулы»), женское молоко идеальная пища для детей первого года жизни (табл. 11). Белки, жиры, углеводы находятся в грудном молоке в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4).

Табл. 11. Основные нутриенты женского молока и молока некоторых животных, г/л

К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ, их большая биологическая ценность, высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка при минимальной нагрузке на незрелые органы пищеварения.

2. Стерильность, оптимальная температура, низкая осмолярность. Грудное молоко всегда свежее. Преобладание мелкодисперсных фракций обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями с более легким его перевариванием.

3. Материнское молоко лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают выраженной антигенной активностью. При появлении у ребенка аллергических реакций необходимо исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить грудное вскармливание.

4. Женское молоко отличается от коровьего не только меньшим общим количеством белков, но, что более важно, их качеством, по структуре они близки белкам клеток ребенка. В женском молоке казеинов всего 40 % и белки молочной сыворотки превалируют (60 %) над ними. Высоко в женском молоке содержание аминокислоты таурина, которая у человека практически не синтезируется и служит нейропередатчиком и нейромодулятором при развитии ЦНС. Таурин является доминирующей свободной аминокислотой в клетках сетчатки глаза, надпочечников, нервной ткани, а также активным мембраностабилизирующим агентом и антиоксидантом.

В коровьем молоке преобладают казеины, составляющие до 80 % всего количества белков.

5. Женское молоко, и особенно молозиво, богато IgA, причем 90 % его приходится на секреторный иммуноглобулин А (SIgA), который играет фундаментальную роль в местном иммунитете ЖКТ новорожденных, в меньшем количестве в нем содержатся другие иммуноглобулины.

В грудном молоке есть и другие противоинфекционные факторы, такие, как лактоферрин, лактопероксидаза, комплемент, лизоцим, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, эпителиальные и плазматические клетки, причем 70-80 % этих клеток жизнеспособны.

В первые 4 нед лактации в женском молоке уровень лактоферрина составляет 50-100 мг/мл. Легко связываясь с железом и цинком, лактоферрин при грудном вскармливании обеспечивает высокую абсорбцию этих микроэлементов, играющих важную роль в обмене веществ ребенка.

Лизоцим грудного молока активнее лизоцима куриного яйца, принятого за эталон, и в 100-300 раз активнее лизоцима коровьего молока.

6. Жира в женском молоке столько же, сколько и в коровьем, однако химический состав его другой: в женском молоке в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, в том числе незаменимых омега-3 и омега-6, являющихся необходимыми компонентами фосфолипидов головного мозга, мембран клеток. В нем мало летучих жирных кислот, много фосфолипидов. Особенностью жира женского молока является наличие в нем фермента липазы, что способствует быстрейшему перевариванию жира и усвоению его организмом. За счет липазы женского молока уже в желудке ребенка расщепляется около 50 % молочного жира. Вместе с жиром в организм младенца поступают необходимые для жизнедеятельности и особенно для нормального роста и развития жирорастворимые витамины A, D, Е, К, содержание которых в женском молоке значительно выше, чем в коровьем (витамина К, например, в 5-7 раз). 7. Женское молоко отличается от коровьего не только более высоким (приблизительно в 1,5 раза) содержанием лактозы, но и ее качеством: а-лактоза коровьего молока расщепляется в верхних отделах тонкого кишечника, в то время как Р-лактоза женского молока доходит до толстого кишечника и стимулирует развитие в нем бифидофлоры, имеющей большое значение для организма грудного ребенка. При искусственном вскармливании количество бифидобактерий ниже, в ряде случаев они полностью исчезают.

8. Грудное молоко исключительно богато ферментами (протеолитические энзимы, пероксидаза, лизоцим, ксантиновая оксидаза). Липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, амилазы - в 100 раз. Это компенсирует временную низкую ферментативную активность ЖКТ ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

9. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, однако усвоение их лучше. Содержание натрия, магния, хлора, калия, микроэлементов (Fe, Cu, Zn, Co, Se и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка, эти элементы имеют высокую биодоступность.

10. Грудное молоко содержит многочисленные факторы, способствующие регуляции процессов роста и развития ребенка. Это фактор роста эпидермиса (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-I), факторы роста человеческого молока (HMGF-I,II,III), фактор роста нервной ткани (NGF) и др. Женское молоко имеет в своем составе многочисленные гормоны: гонадотропинвыделяющий гормон (Gn-Rh), фактор, выделяющий гормон роста (GRF), инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин и нейротензин в концентрациях, превышающих их концентрации в крови матери; тиреотропинвыделяющий гормон (TRH), тиреостимулирующий гормон (TSH), тироксин, трийодтиронин, эритропоэтин и бомбезин в концентрациях меньших, чем в сыворотке материнской крови. В молоке присутствуют также окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников и яичников, простагландины, влияющие на развитие и поддержание деятельности молочных желез.

11. В процессе грудного вскармливания закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, формируется будущее родительское поведение. Большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Установлено, что психологическая совместимость между матерью и ребенком, которого она кормит грудью, более совершенна, чем между матерью и ребенком-искусственником.

Изменения в составе грудного молока. Химический состав молока в период лактации меняется. В первые дни лактации грудные железы кормящей матери секретируют молозиво.

Молозиво - это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последнего триместра беременности и вырабатывается в течение нескольких дней после рождения ребенка. Если мать в течение всего периода беременности кормила другого ребенка, ее молоко пройдет стадию молозива перед новыми родами и непосредственно после них.

Количество вырабатываемого молозива меняется в широких пределах - от 10 до 100 мл в день. Молозиво имеет высокую калорийность и представляет собой продукт питания с небольшим объемом и высокой плотностью, содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К), больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом питания, но и лекарством.

Молозиво хорошо соответствует специфическим потребностям детей:

1. Незрелые почки новорожденных детей не могут перерабатывать большие объемы жидкости, не испытывая метаболического стресса.

2. Выработка лактазы и других кишечных ферментов только еще начинается.

3. Для защиты от окислительных повреждений и геморрагических заболеваний требуются ингибиторы и хиноны.

5. Молозиво, как и зрелое молоко, действует как модулятор развития ребенка (факторы роста и развития).

Очень быстро молозиво превращается в переходное молоко (на 3-14-й день после родов), а переходное - в зрелое женское молоко, являющееся основой питания ребенка первого года жизни.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку. В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по следующим формулам.

1. Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура:

Количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,

Где n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 - при массе в момент рождения выше 3200 г.

2. Формула Н.П. Шабалова:

Количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг). 3. Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:

Количество молока в сутки (мл) = 2 % массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни и до конца первого года жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

1. Объемный способ по Гейбнер-Черни: объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам. Суточное количество пищи составляет: в возрасте от 10 дней до 2 мес - 1/5 часть фактической массы тела; в возрасте 2-4 мес - 1/6; в возрасте 4-6 мес - 1/7; в возрасте старше 6 мес - 1/8 массы тела, но не более 1 л в сутки.

2. Калорийный способМ. С. Маслова: энергетическая ценность питания на

1 кг массы тела ребенка должна составлять:

В 1-е полугодие - 115 ккал/сут; во 2-е полугодие - 110 ккал/сут.

Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте

2 мес должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен 110 мл молока, при 6-разовом - 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи. После выписки из роддома ребенка кормят 10-12 раз в сутки, без ночного перерыва. Однако многие дети выдерживают 3-3,5-часовые промежутки между кормлениями, устанавливая 6-8-разовый режим кормлений в сутки с 5-6-часовым ночным перерывом. Чаще в первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7-8 раз с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток между кормлениями, его переводят на 6- и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки.

В табл.12 приведена суточная потребность ребенка первого года жизни в основных пищевых ингредиентах.

Табл. 12. Физиологическая потребность в пищевых веществах и энергии

Детей первого года жизни * В скобках указана потребность в линолевой кислоте.

Вскармливание новорожденного. Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного должно быть проведено сразу после родов.

В дальнейшем его надо прикладывать к груди, как только у него появится чувство голода, независимо от того, появилось у матери молоко или нет. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Частое сосание и опорожнение молочных желез стимулирует выделение пролактина и окситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки.

Раннее прикладывание к груди позволяет ребенку получить питание со всеми преимуществами молозива, включая: 1) иммунологическую защиту (предупреждение инфекционных болезней); 2) развитие желудочно-кишечного тракта (обеспечение созревания слизистой оболочки кишечника); 3) снабжение ребенка белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами.

После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме грудного молока. Бутылочка с водой, настоем трав, растворами глюкозы не только является излишней в питательном отношении, но и ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирование лактации у матери. Кроме того, это может привести к инфицированию ребенка, а молочные смеси - к сенсибилизации его к белкам коровьего молока. Чередование кормления с использованием искусственного стимула - резиновой соски и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию детей. Для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки.

Первые 2 нед периода новорожденности наиболее важны для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, могут хотеть есть от 6 до 10 и более раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает молока из одной груди, другим нужны обе. Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления) богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии. Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удовлетворения ребенок периодически может менять привычный режим питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее. Основное количество молока высасывается ребенком в начале кормления: 50 % - в первые 2 мин и 80-90 % - в первые 4 мин. Нет основания держать ребенка у груди более 10-15 мин. Во многих случаях причиной продолжительного кормления является неудобное или неправильное положение ребенка у груди. В таком случае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и продолжает сосать грудь, часто травмируя сосок молочной железы.

Образование грудного молока происходит одновременно в обеих грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, активность лактации автоматически снижается. В связи с этим для хорошей лактации и самочувствия матери при каждом кормлении рекомендуется кормить не только одной, но и другой грудью. Нередко подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока «до последней капли», чтобы лактация была лучше. Однако сцедить молоко до последней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделяют новое молоко. Поэтому вместо совета «сцеживать молоко до последней капли» необходимо дать матери совет «избегать напряжения груди, переполненной молоком».

В конце кормления ребенка необходимо подержать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух; нередко эту процедуру необходимо проводить несколько раз в течение кормления. После кормления ребенка нужно положить на правый бок, что уменьшает возможность аспирации пищи при срыгивании или рвоте.

Противопоказания к кормлению грудью. Абсолютные противопоказания чаще обусловлены тяжелой родовой травмой ребенка с нарушением мозгового кровообращения, выраженными расстройствами дыхания, сердечнососудистой деятельности и др. В этих случаях ребенка кормят сцеженным молоком. По мере улучшения состояния его прикладывают к груди, постепенно увеличивая число грудных кормлений. Постоянными противопоказаниями к кормлению грудью являются некоторые врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа).

Кормление грудью может быть абсолютно противопоказано и при целом ряде тяжелых заболеваний матери (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелые формы болезней крови, выраженные формы тиреотоксикоза, злокачественные опухоли, острые психические заболевания). При многих болезнях матери грудное кормление допускается с ограничениями. Так, при гриппе, ангине, пневмонии кормление можно продолжать, однако мать должна обязательно надевать маску, сразу после кормления ребенка необходимо изолировать в другую комнату.

Гипогалактия. Снижение секреторной деятельности грудных желез называется гипогалактией. Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя 10 дней после родов) гипогалактию. Гипогалактия является основной причиной отказа от грудного вскармливания. Первичная гипогалактия связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. В подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия. Различают четыре степени гипогалактии: I - дефицит молока до 25 %, II - до 50 %, III - до 75 %, IV - более 75 %.

Наиболее часто гипогалактию вызывают следующие причины:

1. Отсутствие настроенности на кормление грудью у беременной женщины. Необходимо воспитывать положительную мотивацию на грудное вскармливание в микросоциальной среде беременных. Важно влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медперсонала женской консультации и родильного дома.

2. Позднее или неправильное прикладывание к груди. Сразу после родов ребенка следует выложить на живот матери. Необходимо учитывать, что в течение 5 мин после родов у ребенка отмечается период релаксации, затем 10-15 мин - пробуждение, около 40 мин - период активности, когда ребенок ищет грудь. При первом прикладывании новорожденный должен найти грудь самостоятельно.

3. Редкие или непродолжительные кормления. Частое и неограниченное кормление грудью в первые две недели жизни, в среднем 9-12 и более раз в сутки, значительно усиливает лактацию и является профилактикой лактостаза. В первые 1-2 мес лучше кормить ребенка из обеих грудных желез в одно кормление, так как это стимулирует лактацию. Если у матери молока много, то нужно давать в одно кормление одну грудь, поскольку при отсутствии эффекта отдачи ребенок будет получать только богатое лактозой и бедное жиром молоко (в «заднем» молоке жира больше, чем в «переднем» в 1,5-5 раз).

4. Нарушение режима кормящей женщины. Недостаточный сон, чрезмерная физическая нагрузка, усталость, беспокойство, стресс снижают лактацию. Кормящая мать обязательно должна спать днем. Нарушение питания кормящей матери значительно влияет на качественный, особенно микронутриентный, состав молока.

5. Снижение сосательной активности ребенка при заболеваниях, применении сосок, пустышек, накладок.

6. Лактационные кризы. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер и является следствием лактационных кризов. Они могут наблюдаться на 3-6-й нед, 3, 4, 7, 8-м мес лактации. Их длительность обычно составляет 3-4 дня, иногда 6-8 дней. Во время лактационных кризов необходимо увеличить число кормлений, недопустимо сразу же докармливать ребенка смесями.

7. Аномалии развития ребенка, прием кормящей женщиной контрацептивных таблеток, диуретиков, новая беременность.

8. Злоупотребление курением и алкоголем, резкое истощение, неприязнь к кормлению и неприятие ребенка.

Первичная гипогалактия обычно плохо поддается лечению. В таких случаях следует своевременно назначить докорм. Если ребенку нет 3 мес и объем недостающего молока невелик, давать другую пищу и питье нельзя. При вторичной гипогалактии необходимо убедить мать в способности кормить грудью. Объяснить, как сосание регулирует количество молока. Ребенка следует прикладывать к груди как можно чаще, в том числе и ночью, кормить продолжительнее, в одно кормление давать обе груди. Матери рекомендуется нормализовать режим, диету, увеличить потребление жидкости на 1 л в сутки, ввести в рацион грецкие орехи (3-5 штук), рыбу, за 20-30 мин до кормления принять теплое сладкое питье, фрукты; согреть грудь теплым компрессом или душем, провести массаж шеи и спины, стимуляцию кожи сосков, слегка помассировать молочные железы.

Усилению лактации способствуют отвары и настои некоторых растений: укропа, тмина, тысячелистника, крапивы, фенхеля. Для улучшения лактации матери назначают никотиновую кислоту (50-75 мг за 15-20 мин до кормления), витамин Е по 10-15 мг 2 раза в день, витамин А по 4 капли 2 раза в день, гендевит (до 30 лет) или ундевит (после 30) по 1 драже, глутаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день за час до кормления. Можно использовать гомеопатические препараты, такие, как пульсатил, композитум, млекоин, хамомилла по предлагаемым схемам.

Важны достаточный отдых кормящей матери, рациональное питание, при необходимости включение в рацион смесей для кормящих матерей - «Лактомил», «Фемилак-2», «Олимпик», «Энфа-мама», «Семилак». Лечение гипогалактии следует проводить под контролем динамики массы тела и диуреза ребенка.

Работа медицинских работников по обеспечению грудного вскармливания ребенка первого года жизни. Чтобы обеспечить вскармливание ребенка материнским молоком необходимо:

1) разъяснить беременной и кормящей матери преимущества грудного вскармливания;

2) рассказать правила кормления грудью;

3) показать возможные положения ребенка у груди;

4) обучить технике прикладывания ребенка к груди;

5) провести оценку кормления (правильно или неправильно ребенок приложен к груди);

6) обучить женщину сцеживать молоко;

7) оказать помощь матери в случае затруднений при кормлении грудью.

Разъяснение преимуществ грудного вскармливания (см. выше).

Правила кормления грудью. Медицинский персонал должен объяснить матери, что при кормлении грудью необходимо выполнять следующие правила:

1. Перед кормлением ребенка следует вымыть руки, сцедить несколько капель молока.

2. После кормления нужно оставить несколько капель молока на сосках, а грудь открытой, чтобы соски высохли на воздухе. Оставшееся на сосках молоко богато жиром, оно защищает кожу сосков от образования трещин. Необходимо следить, чтобы соски всегда были сухими. С этой целью периодически, в течение 10-15 мин, рекомендуется держать грудь открытой для контакта с воздухом. Кроме того, в бюстгальтер следует положить небольшие кусочки ткани из натуральных материалов и менять их по мере пропитывания молоком.

3. Мыть грудь не более одного раза в день без мыла. Мытье груди удаляет с кожи грудной железы лактобациллы, необходимые ребенку для нормального биоценоза ЖКТ. Кроме того, при мытье удаляются натуральные жиры, защищающие кожу сосков.

4. Не допускать нагрубания молочной железы. Для этого целесообразно в дни, когда прибывает молоко (3-5-й день лактации, иногда позже) чаще прикладывать ребенка к груди. В некоторых случаях достаточно сцедить несколько капель молока, чтобы грудь стала мягче.

5. Чаще при кормлении одну грудь дают в одно кормление, вторую - в другое. Если мать в одно кормление использует обе груди, начинать кормление нужно с той груди, которая была в предыдущем кормлении последней и кормить из нее до полного опорожнения молочной железы, затем дать ребенку другую грудь.

6. Не ограничивать частоту кормлений: прикладывать ребенка к груди по его требованию, включая ночное время. Длительность кормления индивидуальна. Ограничивать продолжительность кормления не следует, так как при прикладывании к груди ребенок удовлетворяет не только голод, но и сосательный рефлекс. Чаще ребенок находится у груди 15-20 мин. В первые сутки лактации кормления должны быть более короткими из- за возможности образования трещин сосков (первые кормления свыше 5 мин можно разрешать только при условии правильного захвата соска и ареолы).

7. Кормить ребенка следует только грудью. Не нужно давать ему воду или другую жидкость. При необходимости докорма давать его из ложки или небольшой чашки. Кормление из бутылочки через соску приводит к утрате желания сосать грудь. Молочная железа при этом плохо опорожняется, что обусловливает снижение выработки молока.

8. Не давать ребенку пустышек, так как при сосании устройств, имитирующих грудь, дети удовлетворяют сосательный рефлекс и плохо сосут грудь.

9. Не пользоваться духами и дезодорантами - ребенку может не понравиться их запах, он будет отказываться брать грудь, нервничать во время кормления.

Возможные позиции ребенка у груди. Существуют различные позиции ребенка у груди, матери необходимо показать их все, чтобы она выбрала наиболее подходящую для нее и ребенка (рис. 5). Выбранная позиция должна позволять ребенку хорошо захватить грудь и быть удобной для матери, чтобы она не испытывала напряжения во время кормления. Первые дни после родов лучше кормить в положении лежа - на боку или на спине.

Кормление ребенка в положении матери «лежа». Мать ложится на бок, опираясь на локоть (рис. 5, а). Чтобы было удобно кормить ребенка, нужно положить одну подушку под голову, другую - под грудную клетку. Рукой, находящейся снизу, мать может поддерживать ребенка. При необходимости грудь поддерживается второй рукой. Если мать не поддерживает грудь, она может этой рукой держать ребенка.

При положении «лежа» на спине ребенок укладывается на живот матери и сверху сосет грудь (рис. 5, б). Такая позиция может применяться при очень быстром поступлении молока.

Классическая позиция. Мать сидит на стуле со спинкой, упираясь ногами в скамеечку. Голова ребенка находится на локтевом сгибе руки со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Его туловище поддерживается предплечьем и кистью руки (рис. 5, в).

Кормление ребенка в положении «из-под руки». Голова ребенка находится на кисти руки матери со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Мать может положить под бок подушку, на которой будет лежать ребенок (рис. 5, г). Такое положение удобно при закупорке млечного протока, затруднениях с захватом груди, кормлении близнецов.

Кормление ребенка в положении, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, которой кормит. Такая позиция рекомендуется при кормлении маловесных и больных детей (рис. 5, д).

Техника прикладывания ребенка к груди. После того как будет выбрана удобная поза для кормления, необходимо:

Рис. 5.

: а – лежа; б = лежа на спине; в = классическое; г = из-под руки; д = на руке

Рис. 6.

: а - правильная; б - неправильная

1. Объяснить и показать матери, как держать ребенка. Одной рукой тело ребенка поддерживается снизу. Другой рукой его можно поддерживать за плечи. Недопустимо располагать руку на затылке - голова ребенка должна свободно откидываться назад. Ребенка всем телом необходимо повернуть к груди матери так, чтобы во время кормления ему не нужно было поворачиваться или наклонять голову: лицо ребенка должно быть обращено к груди матери, голова должна находиться на одной линии с его телом, живот - напротив живота матери.

2. Показать матери, как поддерживать грудь во время кормления: для этого необходимо 2-5-й пальцы расположить под молочной железой, поддерживая грудь указательным пальцем. Большой палец должен находиться в верхней части груди (рис. 6). Указательный и большой пальцы не должны располагаться близко к соску.

3. Обучить мать прикладывать ребенка к груди, чтобы он хорошо захватывал сосок и ареолу. Для этого необходимо:

Коснуться соском губ ребенка;

Подождать, пока он широко откроет рот;

Быстро приложить ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа была под соском;

Дать ребенку всю грудь, а не сосок, чтобы он хорошо захватил ареолу. При правильном прикладывании нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней

Рис. 7.

: а - правильное; б - неправильное

4. Некоторые матери во время кормления придерживают грудь пальцем возле носа ребенка. В этом нет необходимости, так как ребенок может свободно дышать без этой излишней предосторожности. Кроме того, так можно извлечь грудь изо рта ребенка или ухудшить захват груди.

5. Обратить внимание на реакцию матери на кормление, спросить, нет ли у нее неприятных или болезненных ощущений при сосательных движениях ребенка.

Оценка кормления ребенка грудью. Медицинский персонал должен проконтролировать, правильно ли мать кормит ребенка (табл. 13, 14). Лучше сделать это при первом кормлении или ближайшем кормлении после родов. Чем дольше ребенок сосет грудь в неправильном положении, тем сложнее исправить это.

Табл.13. Критерии, определяющие правильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Матери удобно, она расслаблена.Ребенок повернут к матери, его туловище прижато к ее телу, мать поддерживает туловище ребенка в области ягодиц.Лицо ребенка обращено к груди матери, нос находится напротив соска. Подбородок ребенка касается груди	Рот ребенка широко открыт.Нижняя губа вывернута наружу.Над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней. Ребенок делает медленные и глубокие сосательные движения; слышно, как он глотает молоко	Грудь имеет округлую форму, мать не испытывает боль в области сосков. После кормления грудь мягкая, соски вытянутые и набухшие

Табл. 14. Критерии, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Плечи матери напряжены, она наклонилась над ребенком.Тело ребенка не прижато к матери, шея ребенка повернута, подбородок ребенка не касается груди матери.Мать не поддерживает ребенка за ягодицы, ее руки расположены на голове и плечах ребенка	Губы ребенка вытянуты вперед. Нижняя губа не вывернута наружу.Виден большой участок ареолы над верхней и нижней губой. Во время сосания щеки ребенка втягиваются внутрь. Ребенок делает быстрые, короткие сосательные движения; может издавать «причмокивающие» звуки	Грудь кажется вытянутой, мать может испытывать боль в области сосков. В конце кормления сосок становится плоским, на сосках могут быть трещины

Сцеживание грудного молока. В первые недели лактации при большом количестве молока следует сцеживать грудь. Сцеживание проводится также в тех случаях, когда нужно кормить недоношенных новорожденных, больных или маловесных детей, которые не могут сосать грудь или высасывают недостаточное количество молока. Оно бывает необходимым при закупорке млечного протока или лактостазе, при заболеваниях матери, временно запрещающих кормление грудью. Молоко можно сцеживать руками или используя молокоотсос. Наиболее продуктивно сцеживать молоко руками. Легче сцеживать молоко, когда грудь мягкая, труднее - когда она тугая и застойная, поэтому обучать мать сцеживать грудь следует в первый или на второй день после родов, пока не прибыло молоко. Перед тем как сцеживать молоко, необходимо стимулировать рефлекс окситоцина, так как он способствует вытеканию молока из груди.

Стимулирование рефлекса окситоцина. Перед сцеживанием важно помочь матери создать спокойную обстановку, придать ей чувство уверенности:

Согреть грудь (положить на молочную железу теплый компресс или принять теплый душ);

Стимулировать соски (покатывать или потягивать соски пальцами);

Провести массаж груди, используя несколько приемов: 1) начиная с верхних сегментов молочной железы небольшими круговыми движениями массировать грудь, двигаясь по спирали вокруг груди в направлении к ареоле; 2) легкими поглаживающими движениями массировать грудь в направлении к ареоле;

Наклониться вперед, захватить грудь руками и встряхнуть молочные железы, чтобы молоко спустилось по молочным ходам вниз под влиянием силы тяжести;

Провести массаж шеи и спины, женщина при этом должна облокотиться на стол, положив голову на руки: в течение 2-3 мин сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами потереть спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз, начиная от шеи до лопаток.

Техника сцеживания груди руками:

Сесть, слегка наклонившись вперед, держа емкость для сцеживания молока близко к груди;

Положить большой палец выше ареолы, а указательный и средний пальцы под ареолой; остальными пальцами поддерживать грудь;

Слегка нажать большим и указательным пальцами на грудь по направлению к грудной клетке, затем сжать участок груди позади соска и ареолы

И расслабить пальцы. При сцеживании не следует сжимать соски - надавливая на них, опорожнить млечные синусы нельзя. Надавливающие движения не должны быть слишком глубокими, это может вызвать закупорку млечных протоков. Необходимо избегать трения пальцами кожи или скольжения пальцев по коже (движения должны быть похожи на катания);

Во время сцеживания продвигать пальцы вокруг ареолы, чтобы опорожнить все сегменты молочной железы. При этом можно использовать другую руку;

Время от времени повторять мягкое поглаживание железы по направлению к соску;

Повторять сцеживающие движения до тех пор, пока молоко не перестанет вытекать из груди. Все сегменты молочной железы к концу сцеживания должны быть равномерно мягкими.

Сцеживание не должно причинять боль. Если она возникает, техника сцеживания неправильная.

Затруднения при вскармливании ребенка грудью.

Затруднения со стороны матери

Проблемы с сосками. Иногда при кормлении грудью возникают трудности, связанные с проблемами со стороны молочных желез. Наиболее часто причиной таких затруднений являются:

Плоские или втянутые соски;

Длинные или большие соски;

Воспаленные соски и их трещины.

Чтобы подготовить женщину к успешному кормлению грудью, необходимо в последнем триместре беременности провести осмотр молочных желез и дать рекомендации по подготовке к лактации. При осмотре особое внимание обращают на форму сосков (рис. 8). Их длина не имеет решающего значения для кормления грудью, так как сосок служит лишь ориентиром, показывающим ребенку, в каком месте нужно брать грудь. Важна способность соска и ареолы к вытягиванию.

Плоские или втянутые соски. Часто при плоских и втянутых сосках ткань груди хорошо вытягивается и проблем при кормлении не возникает. Для того чтобы определить растяжимость сосков, необходимо нажать на ареолу с двух сторон от соска (это заставит сосок вытянуться), затем попытаться осторожно вытянуть сосок и ареолу. Если сосок вытягивается легко, это говорит о его хорошей растяжимости, если сосок вытягивается плохо, значит, он плохо растяжим. Вдавленный сосок не вытягивается или входит внутрь.

Рис. 8.

: а - средний сосок; б - короткий и плоский сосок; в - длинный сосок; г - вдавленный сосок

Тактика помощи матери:

Если соски молочной железы растягиваются хорошо, необходимо убедить женщину в том, что у нее хорошие соски для кормления, несмотря на то, что они выглядят плоскими.

Если соски плохо растягиваются, целесообразно за месяц до родов приступить к их вытягиванию. Для этого используют различные приемы:

1) сосок захватывают большим и безымянным пальцами и осторожно, но достаточно сильно прокручивают между ними в течение 20-30 с, грудь при этом придерживают другой рукой; 2) тремя пальцами прокручивают сосок 6-8 раз по часовой и против часовой стрелки; 3) основание соска ритмично сжимают между двумя большими пальцами сначала в горизонтальной плоскости, затем в вертикальной в течение нескольких минут. Манипуляцию следует проводить 2-3 раза в день.

Для этих же целей могут использоваться специальные твердые куполообразные чашечки - накладки с отверстием для соска в центре. Создавая некоторое давление на околососковую область, они поддерживают вытянутое положение соска. Накладки носят под бюстгальтером 5-6 ч в день. Вытягивание сосков в антенатальном периоде не всегда бывает эффективным. Кроме того, при угрозе прерывания беременности любое раздражение соска и ареолы противопоказано.

После родов очень важно оказать помощь матери в прикладывании ребенка к груди. Чтобы ребенок смог захватить грудь и эффективно ее сосал, необходимо:

Непосредственно перед кормлением в течение 30-60 с вытягивать сосок;

В случае нагрубания груди сцедить немного молока, чтобы молочная железа стала мягче, тогда ребенку будет легче захватить ее;

Помочь матери придать форму груди, обеспечивающую захват соска и ареолы: мать должна поддерживать грудь пальцами снизу, а сверху слегка прижать ее большим пальцем;

Попробовать приложить ребенка к груди в различных позициях, чтобы найти наиболее подходящую в данной ситуации. Часто наилучшим положением бывает кормление ребенка из-под руки;

При неэффективном прикладывании мать может использовать специальные накладки.

Длинные и большие соски. Такие соски, так же как и вдавленные, могут быть препятствием для правильного прикладывания ребенка к груди. Ребенок может сосать только сосок, не захватывая ареолу.

Тактика помощи матери. В этой ситуации важно помочь матери правильно приложить ребенка к груди.

Трещины сосков. Причиной появления трещин служит нарушение техники кормления грудью. Внешний вид соска вначале не изменяется, затем возникает гиперемия кожи, кормление начинает причинять боль матери. Если не изменить технику кормления, на коже соска - вокруг основания или в его центре - возникает трещина.

Тактика помощи матери. Прежде всего необходимо исправить неправильное прикладывание ребенка к груди. Чтобы уменьшить раздражение соска, рекомендуется сократить продолжительность кормления, при этом увеличивают число кормлений или перед прикладыванием ребенка к груди частично сцеживают молоко, которое дают ребенку из ложечки или чашки. Следует изменять положение при кормлении, чтобы менялась сила давления на разные участка соска. Извлекать сосок необходимо под защитой пальца.

Если трещина не заживает в течение нескольких дней, кормление из больной груди прекращают, пока трещина не заживет. Обычно это происходит за 3-4 дня. Больную грудь обязательно сцеживают. Пока ребенка не прикладывают к груди, можно обрабатывать сосок бриллиантовым зеленым или специальными мазями (гелями) - солкосерилом, актовегином.

После перерыва возвращаются к прикладыванию ребенка к груди, в первое время лучше использовать больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой.

Кандидозная инфекция сосков. Если у матери имеются симптомы кандидозной инфекции, следует провести ее лечение (полость рта ребенка и соски матери обрабатывают раствором генцианвиолета, суспензией нистатина).

Проблемы груди. Частыми проблемами в период кормления являются нагрубание груди, закупорка млечного протока, затруднение выделения молока из груди, самопроизвольное истечение молока и др.

Физиологическое нагрубание груди. Через несколько дней после родов, обычно на 3-5-й день, реже позднее, у женщин «прибывает» молоко. Грудь становится тугой, твердой, в ряде случаев бугристой. В отличие от патологического нагрубания молоко хорошо течет из груди.

Тактика помощи матери. Чтобы ослабить напряжение молочных желез, необходимо увеличить количество кормлений. Иногда достаточно сцедить небольшое количество молока, чтобы грудь стала мягче. Если ребенок не может эффективно сосать грудь, мать должна после кормления сцеживать молоко.

Патологическое нагрубание груди. В случае патологического нагрубания ухудшается циркуляция крови и лимфоотток в молочной железе. Причиной этого состояния является позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника прикладывания, короткие и редкие кормления ребенка, отсутствие ночных кормлений, большое количество молока у матери. Грудь становится отечной, плотной, болезненной, кожа груди нередко гиперемирована. Повышается температура тела. Молоко плохо течет из груди, кормления затруднены.

Тактика помощи матери. Чтобы освободить грудь от молока, следует часто кормить ребенка, соблюдать технику кормления, менять позицию ребенка у груди, ограничить питье матери. Перед кормлением необходимо стимулировать рефлекс окситоцина. После кормления для уменьшения отечности на грудь накладывается холодный компресс. Иногда назначается внутримышечно окситоцин или питуитрин, они вызывают усиленное сокращение альвеол, что позволяет ребенку хорошо опорожнить молочную железу. Окситоцин (питуитрин) применяется 2 раза в день, непосредственно перед кормлением ребенка, так как через 6-8 мин после введения препарат разрушается.

Закупорка млечного протока. Развивается при блокировании протока сгустком молока. Молоко не выделяется из отдельного участка молочной железы или всей груди. Причинами закупорки протока являются редкие кормления, неправильная техника кормления, неэффективное сосание ребенка, давление пальцами на грудь во время кормления, ношение тесного бюстгальтера, большая грудь.

Температура тела остается нормальной. В груди определяется болезненное уплотнение. Кожа над ним гиперемирована. Если молочную железу хорошо не опорожнить, может развиться воспаление молочной железы (лактационный мастит). Тактика помощи матери. Лечение заключается в улучшении оттока молока из пораженного участка груди. Для этого необходимо: чаще кормить ребенка, правильно прикладывать его к груди, во время кормления менять положение ребенка, проводить легкий массаж груди по направлению к соску, не допускать давления пальцев на молочную железу, при большой груди поднимать ее во время кормления, между кормлениями накладывать на грудь теплые компрессы.

Затруднение выделения молока из груди. При этом состоянии молоко вырабатывается в достаточном количестве, но блокируется рефлекс его выделения. Ребенок почти не получает молока, несмотря на то, что правильно сосет грудь. Обычно он отказывается от груди и начинает плакать.

Причинами затруднения выделения молока могут быть: тревожное состояние матери, ее неуверенность в достаточном количестве молока, болезненные кормления, переутомление, болезнь.

Тактика помощи матери. Необходимо объяснить матери причины возникшего затруднения, посоветовать успокоиться, перед кормлением обязательно использовать приемы стимуляции рефлекса окситоцина. Важно ласково разговаривать с ребенком во время подготовки его к кормлению и во время кормления.

Самопроизвольное истечение молока (галакторея). Для устранения данного состояния следует чаще прикладывать ребенка к груди, нормализовать режим дня женщины. Необходимо следить, чтобы прокладки в бюстгальтере были сухими.

Слишком большое количество молока, поступающего быстро. При такой ситуации ребенок захлебывается во время кормления.

Тактика помощи матери. Важно чаще прикладывать ребенка к груди, для кормления выбрать позицию «лежа на спине, ребенок сверху». Можно перед кормлением в течение нескольких минут сцедить молоко, затем приложить ребенка к груди.

Особые случаи. К ним относятся кесарево сечение, болезнь матери, прием матерью лекарственных средств.

Кесарево сечение. Обычно мать может кормить ребенка, как только выйдет из состояния наркоза. В первые несколько дней необходимо помогать ей прикладывать ребенка к груди, найти удобное положение для кормления. Вначале рекомендуется кормить ребенка в положении лежа, затем можно выбрать положение «из-под руки».

Болезнь матери. При острой респираторной инфекции во время кормления и при уходе за ребенком мать должна носить маску. Ребенка необходимо изолировать на время болезни матери в другую комнату. При других заболеваниях тактика индивидуальная.

Прием кормящей матерью лекарственных средств. Большинство лекарственных препаратов попадают в грудное молоко. Их концентрация в молоке и влияние на организм ребенка различны. По действию на мать и ребенка все препараты делятся на три группы:

1) противопоказанные во время кормления грудью (противоопухолевые средства и др.); 2) препараты, требующие временного прекращения грудного вскармливания (радиоактивные средства); 3) препараты, совместимые с кормлением грудью (антибиотики, жаропонижающие и др.) и вызывающие побочные эффекты (тетрациклины, сульфаниламиды, барбитураты, эстрогены и др.). Известно, что гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, а также тиазидные диуретики снижают лактацию, поэтому в период кормления грудью необходимо применять другие препараты. Важно избежать максимальной концентрации препарата в молоке во время кормления ребенка, поэтому лекарство следует принимать сразу после кормления или во время него.

Затруднения при вскармливании грудью состороны ребенка.

Отказ ребенка от груди. Наиболее частыми причинами отказа от груди являются болезнь ребенка (ринит, молочница и др.), недостаточное количество молока, слишком большое количество молока (при сосании оно быстро поступает в рот ребенка, он начинает захлебываться, это вызывает страх и приводит к отказу от груди), кормление из бутылочки или сосание пустышек, неправильная техника кормления (давление во время кормления на место травмы от вакуум-аспирации или акушерских щипцов), действие седативных средств, появление нового ухаживающего лица или много помогающих лиц, изменение запаха матери, неприятный вкус молока из-за введения в пищу матери лука, чеснока, пряностей.

Тактика помощи матери. Необходимо установить причину и устранить ее.

«Кажущийся» (нереальный) отказ. Дети в поисках соска могут вертеть головой из стороны в сторону, мать думает, что ребенок отказывается от груди. Это не является реальным отказом, такое поведение ребенка у груди называется «прицельным».

Кормление близнецов. Как правило, у большинства женщин достаточно молока, чтобы кормить двоих детей.

Тактика помощи матери. Необходимо придать матери уверенность в успешном грудном вскармливании, помочь ей выбрать наиболее оптимальное положение близнецов у груди. Можно кормить их одновременно или сначала одного, затем другого. Если один из близнецов слабее, мать должна внимательно относиться к тому, чтобы он получал достаточное количество молока. При необходимости после кормления грудью матери следует сцедить молоко и докормить его.

Слабососущие дети. Чаще слабососущими являются дети с перинатальным повреждением центральной нервной системы, маловесные новорожденные с массой тела при рождении менее 2500 г.

Тактика помощи матери. В зависимости от выраженности у ребенка рефлексов сосания и глотания его прикладывают к груди или кормят сцеженным молоком (с помощью зонда, пипетки, ложки или чашки).

Особое внимание необходимо уделить правильному прикладыванию к груди и позиции при кормлении.

Лучшими позициями является положение, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, из которой кормит ребенка, положение из-под руки и вертикальное положение в позе «кенгуру».

Короткая уздечка языка. Эффективное сосание затруднено, так как ребенок не может достаточно выдвинуть язык. При выраженном затруднении сосания производят разрез уздечки.

Расщелина губы и неба. Дефект препятствует возможности создать отрицательное давление в полости рта и прижать ареолу языком к небу. Особые затруднения возникают, если расщелина губы переходит в расщелину неба. Ребенок во время кормления захлебывается, молоко течет через нос.

Тактика помощи матери. При незначительном дефекте необходимо помочь матери и ребенку приспособиться к кормлению, обеспечить ребенку достаточный захват груди. Расщелину закрывают грудью, и ребенок может успешно сосать.

При выраженном дефекте до тех пор, пока ребенок не научится сосать грудь, его кормят сцеженным молоком. К груди ребенка рекомендуется прикладывать в вертикальном положении. С целью устранения порока показано оперативное вмешательство.

Организация введения корригирующих добавок и прикорма в пищевой рацион ребенка. Грудное молоко обеспечивает оптимальные условия развития ребенка до 3-4 мес жизни. В дальнейшем дети нуждаются во введении в пищевой рацион других продуктов питания.

Некоторые продукты - соки, фруктовое пюре, творог, желток, мясной фарш - вводятся в небольших количествах (30-100 г) для коррекции пищи по минеральному, витаминному, углеводному и прочему составу. Их называют корригирующими добавками.

Блюда, целиком заменяющие кормления (овощное пюре, каша, «последующие смеси»), называются прикормами (табл. 15).

Корригирующие добавки. Фруктовый сок (1-я корригирующая добавка) детям, находящимся на естественном вскармливании, обычно назначается в возрасте 3-4 мес. Соки могут приготавливаться из одного вида (моносоки) или нескольких видов (купажированные соки) фруктов или овощей. Табл. 15. Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни

Наименование продуктов и блюд	Возраст, мес	Примечание
Наименование продуктов и блюд	0-3	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки, мл	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3
Фруктовое пюре, г	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3,5
Творог, г	-	-	-	10-30	40	40	40	50	С 5
Желток, шт.	-	-	-	-	0,25	0,5	0,5	0,5	С 6
Овощное пюре, г	-	-	10-100	150	150	170	180	200	С 4,5-5,5
Молочная каша, г	-	-	-	50-100	150	150	180	200	С 5,5-6,5
Мясное пюре, г	-	-	-	-	-	5-30	50	60-70	С 7,5-8
«Последующие смеси», кефир и другие молочные продукты, мл						200	200	400-600	С 7,5-8
Хлеб пшеничный, г	-	-	-	-	-	5	5	10	С 7
Сухари, печенье, г	-	-	-	-	3-5	5	5	10-15	С 6
Растительное масло, г	-	-	1-3	3	3	5	5	6	С 4,5-5
Сливочное масло, г	-	-	-	1-4	4	4	5	6	С 5

Смешанные соки обладают большей пищевой ценностью, чем соки из одного вида плодов, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами из разных фруктов и овощей. Соки бывают натуральными (без каких-либо добавок) или с добавлением сахара, а также лимонной кислоты, витамина С и некоторых других натуральных добавок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с Уг чайной ложки (для своевременного выявления неблагоприятных реакций на этот продукт), постепенно увеличивая его количество до 100 мл к концу года.

Следует подчеркнуть, что соки начинают давать из одного вида фруктов (для исключения непереносимости), и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки из смешанных фруктов (табл. 16).

Табл.16. Последовательность введения соков

Первым целесообразно назначать яблочный сок из-за его низкой кислотности и невысокой аллергенности. Затем можно вводить в рацион ребенка сливовый, персиковый, черносмородинный, вишневый и другие соки. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6-7 мес. Это относится также и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).

Обычно в первом полугодии детям назначают 30-50 мл сока, во втором - 60-100 мл.

Важно учитывать влияние соков на деятельность ЖКТ: при склонности к запорам нужно давать оранжевые соки - морковный, томатный, апельсиновый; к поносам - яблочный, черничный, черносмородиновый. Виноградный сок до года не дается, так как в нем содержится много углеводов, сбраживание которых приводит к усиленному газообразованию в кишечнике и вызывает кишечную колику.

С учетом неблагоприятной экологической обстановки в Беларуси, нельзя исключить, что плоды, из которых готовят соки в домашних условиях, не окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов. Поэтому в питании детей первого года жизни наиболее целесообразно использовать соки промышленного производства.

В продаже имеются как моносоки, так и смешанные соки из нескольких фруктов и ягод (из яблок, бананов и черной смородины; яблок, манго и ананасов; малины, яблок, вишни и черной смородины и др.), или фруктов и овощей (яблочно-морковный, морковно-апельсиновый и др.), выпускаемые фирмами «ХиПП» (Австрия), «Нутриция» (Нидерланды) и отечественной промышленностью.

Фруктовое пюре (2-я корригирующая добавка) вводят через 2-3 нед после назначения соков, используя тот же ассортимент, по 10 х n г в сутки (где n - число месяцев ребенку). При упорных запорах фруктовые пюре можно назначать с 1-1,5 мес.

Кроме пюре из свежих фруктов, используют пюре консервированные, промышленного изготовления.

Желток (3-я корригирующая добавка) обычно назначают с 6-7 мес, начиная с У и увеличивая количество до У через день, к концу года желток дается ежедневно. Используют только сваренный вкрутую желток.

Творог (4-я корригирующая добавка) здоровым, нормально развивающимся детям назначают не ранее 6-7 мес в количестве не более 25-45 г в день (лучше использовать «Творог-ДМ» для детского питания, выпускаемый отечественной промышленностью).

Мясной фарш (5-я корригирующая добавка) вводят в рацион ребенка с 7-7,5 мес, вначале не более 20-30 г в день, позже - 50-60 г. Его добавляют в овощное пюре. В последнее время говядине предпочитают свинину, мясо кролика, индюшатину, конину как менее аллергизирующие продукты. Вначале рекомендуют давать гомогенизированное мясное пюре для детского питания промышленного производства. В отечественных консервах содержание мяса около 60 %, в зарубежных мясо-растительных - 30 %, растительных - 1015 %. Затем в рацион можно вводить вареное мясо, дважды пропущенное через мясорубку и взбитое миксером или протертое через сито.

Рекомендуется 1 раз в неделю давать печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.). Полезны также пюре из субпродуктов (печень, мозги, язык) различной степени измельченности, которые богаты железом, витаминами А, D и группы В, микроэлементами. Детям с анемией и недоношенным мясной фарш можно вводить на 1-2 мес раньше. Мясо с 9-10 мес дают в виде фрикаделек, с 11-12 мес - паровых котлет. В это же время дают хлеб и яблочки кусочками.

Прикорм. По мере роста ребенка грудное молоко даже с введением корригирующих добавок перестает удовлетворять потребности растущего организма в основных пищевых ингредиентах, энергии и особенно в минеральных солях. Ребенок нуждается в дополнительном введении сложных углеводов, балластных веществ в виде клетчатки, необходимых для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Введение новых видов пищи тренирует жевательный аппарат ребенка и готовит желудочно-кишечный тракт к усвоению необходимых питательных веществ после отнятия от груди. Поэтому независимо от количества молока у матери ребенок с 5,5-6 мес должен получать прикорм.

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. Более раннее введение прикорма (с 4,5 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, введение прикорма переносится на более поздние сроки - с 6 мес.

К блюдам прикорма относятся овощное пюре, каша, «последующая» молочная смесь, кефир.

Первый прикормом является овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре как первый прикорм особенно рекомендуется детям с экссудативно- катаральным диатезом, рахитом, паратрофией, при анемиях, недоношенным. Овощное пюре дается на овощном отваре пополам с молоком. Сначала лучше назначать моноовощное пюре (картофель, капуста), так как оно менее аллергенно. Через 1-2 нед дают разнообразные овощи: морковь, кабачки, свеклу, зеленый горошек, репу (табл. 17). При приготовлении пюре картофель не должен составлять более Уг общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. Хорошо использовать овощные пюре промышленного приготовления.

Табл.17. Последовательность введения овощных блюд

Второй прикорм вводят через 10-14 дней после введения первого.

Если в качестве первого прикорма вводилось овощное пюре, вторым прикормом является каша. Сначала дают 5 % кашу на овощном отваре пополам с молоком. Первыми должны быть каши без глютена (гречневая, кукурузная, рисовая), как менее аллергизирующие, позже (после 10 мес) вводят овсяную и манную (табл. 18). С 6,5-7 мес 5 % кашу постепенно заменяют 8-10 % кашей на цельном коровьем молоке. Рекомендуется готовить смешанные каши из муки различных круп (гречневой, рисовой, кукурузной, овсяной, манной и др.). При склонности к поносам рекомендуют давать рисовую кашу, к запорам - овсяную.

Лучшими кашами для детей первого года, которые выпускает промышленность, считаются каши инстантные, которые не нужно варить и протирать. В муку добавляют теплое молоко и каша готова к применению. Эти каши обогащены витаминами, железом, кальцием.

Кроме того, имеются каши быстрого приготовления («Колосок», «Ядрышко »), которые варят 1-2 мин.

Табл.18. Последовательность введения различных каш

Третий прикорм вводят с 8 мес, им заменяется еще одно кормление грудью. Третьим прикормом являются «последующие смеси» («Алеся-2», «Нутрилон-2» и др.), обогащенные витаминами и микроэлементами, или кефир. Их дают с сухариком или печеньем. Нежелательно в питании детей первого года жизни использовать цельное коровье молоко, так как оно обладает высокой аллергенностью и способно провоцировать диапедезные кишечные кровоизлияния.

Четвертый прикорм вводят с 10 мес в виде «последующей смеси» или кефира.

Пятый прикорм («последующая смесь» или кефир) дается с 11-12 мес и заменяет последнее кормление грудью.

При введении прикорма необходимо соблюдать следующие основные правила.

1. Прикорм вводят здоровому ребенку перед кормлением грудью, т.е. при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, после кормления грудью новый вид пищи может вызвать «протест».

2. Прикорм дают в теплом виде с ложечки (желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом), постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, заменяя полностью прикормом одно кормление в течение 7-10 дней (до 150-180 г).

3. Переход к новому виду прикорма возможен только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему (через 10-14 дней после введения предыдущего прикорма).

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными (до 6-7 мес), пюреобразными (до 9-10 мес), крупноизмельченными (старше 9 мес), чтобы не вызывать затруднений при глотании. Постепенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище (например, заменяя 5 % кашу на 8-10 %), приучая ребенка к жеванию.

5. Любой прикорм требует коррекции белка (0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм), для чего используют творог, желток, мясной фарш и т.д.

Оценка эффективности вскармливания. Чтобы оценить эффективность вскармливания, используют следующие параметры: длину и массу тела, уровень психомоторного развития, анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, белка, баланс азота), расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и их соответствие возрастным потребностям ребенка). Вскармливание оценивается как правильное, если состояние и настроение ребенка хорошие, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту, нормальный состав крови, хорошие защитные реакции организма - редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 2-3 раз в году).

Важен своевременный диагноз недокорма, признаками которого являются:

1) изменение поведения ребенка (беспокоится, плачет, не выдерживает перерывы между кормлениями);

2) уменьшение числа мочеиспусканий (меньше 15 раз в сутки у детей 1-го полугодия жизни и меньше 10 раз - у детей 2-го полугодия);

3) изменение характера стула (в норме 2-3 ± 1 в сутки) - меньше 1-2 раз или совсем нет;

4) уплощение кривой массы тела или задержка нарастания массы тела (табл. 19);

Табл.19. Ежедневная прибавка массы тела

5) уменьшение толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем - на конечностях;

6) гипохромная (железо- и белководефицитная) анемия;

7) изменения кожи, слизистых оболочек, волос, признаки гиповитаминоза. Отнятие ребенка от груди. По мере уменьшения числа прикладываний

К груди снижается и количество продуцируемого молока у матери. Отлучение ребенка от груди в любом возрасте должно происходить мягко, постепенно, ни в коем случае не сопровождаясь конфликтами между ребенком и матерью.

Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время года, при болезни (лихорадочные состояния, расстройства питания или пищеварения и др.), проведении профилактических прививок, стрессовых ситуациях (переезд на другое место жительства, смена климатических условий, проблемы в семье, приучение к горшку). Необходимо знать, что при резком и раннем переходе ребенка от теплого грудного молока к «неродной» пище он может испытать сильное эмоциональное потрясение.

Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывают давящую повязку, в течение 2 дней ограничивают количество жидкости.

Естественным называется такое выкармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Тем не менее, если до введения прикорма, молоко составляет не меньше 4/5 общего объёма принятой пищи выкармливание тоже называется естественным.

Грудное выкармливание обеспечивается молочными железами при их нормальном функционировании. Грудные железы начинают развиваться у девочек в старшем школьном возрасте, окончательно формируются во время беременности.

Состав и особенности материнского молока

В конце беременности и в первые дни после рождения ребенка из молочных желез выделяется молозиво (colostrum ) - густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1,040-1,060. Молоко, которое получает малыш с 4-5 дня жизни, называется переходным, а с 2- 3 недели - зрелым (относительная плотность 1,030).

Молоко, которое выделяется на протяжении одного в c кармливания, делится на:

- раннее - в начале кормления; его выделяется много, имеет голубой оттенок; содержит много белка, лактозы; с ним ребенок получает необходимое количество воды;

- позднее - в конце кормления; в сравнении с ранним молоком имеет более белый цвет; оно обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке).

В табл.1 представлены средние показатели количества белков, жиров и углеводов в разных видах материнского молока и его калорийность, а также для сравнения указаны аналогичные данные коровьего молока.

Вид молока		Ингредиенты			Калорийность
Вид молока		Белки	Жиры \|	Углеводи	Калорийность
Женское	Молозиво	7-5	2,0	4-5	150
	Переходное	2,5	3,2	5, 5-6,6	60-80
	Зрелое	1, 1-1,5	3, 5-4,5	7	65-70
Коровье		2, 8-3,5	3, 2-3,5	4, 5-4,8	60-65

Количество ингредиентов (г) и калорийность (ккал) 100 мл молока.

Как видно из табл. 1, состав основных ингредиентов в материнском молоке значительно изменяется в неонатальном периоде жизни ребенка.

Говоря о БЕЛКЕ, следует сказать, что его больше всего в молозиве до прикладывания ребенка к груди - 10-13 г/100 мл. Потом количество протеина уменьшается - в молозиве 5 г/100 мл, в переходном молоке-2,5 г/100 мл.

В зрелом женском молоке белка 1, 1-1,5 г/100 мл. Однако, его количество может быть разное. При необходимости нужно точно установить количество белка в материнском молоке. В коровьем молоке протеина 2, 8-3,5 г/100 мл. Таким образом, при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком.

Кроме того, белки женского молока отличаются не только количеством, но и качественными особенностями:

Основным компонентом являются сывороточные белки - альбумины и глобулины; так как они аналогичные белкам сыворотки крови ребенка, то могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде;

Важной отличительной особенностью белкового состава грудного молока от коровьего молока является соотношение между альбумино-глобулиновымифракциями и казеи ногеном. Последний появляется в молозиве на 4-5 день лактации, количество его постепенно увеличивается. Соотношение между альбуми но-глобулновыми фракциями и казеиногеном в грудном и коровьем молоке соответственно равняется 4:1 и 1:4;

Казеиноген в желудке под влиянием желудочного соку сгущается и превращается в казеин; молекулы казеина женского молока меньше, чем коровьего, и потому при его сгущении хлопья становятся еще меньше; это один из факторов лучшего переваривания и усваивание белков женского молока в сравнении с коровьим молоком;

В молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являются лимфоцитами, синтезируют иммуноглобулины; особенно много Ig А (до 1,2 г/100 мл);

Материнское молоко содержит большое количество таурина - аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это оказывает воздействие на усваивание жиров), для формирования ткани у новорожденного, в первую очередь - сетчатки глаза и головного мозга (у взрослого человека таурин синтезируется из цистина и метионина, чего не происходит у ребенка).

Количество ЖИРА в молозиве, переходном и зрелом женском молоке увеличивается (табл. 1). Количество жира в зрелом грудном молоке (3, 5-4,5 г/100 мл) не намного больше количества в коровьем молоке (3,2-3,5 г/100 мл). Установлено суточное колебание жиров с максимумом, который регистрируется поздно утром и непосредственно после полудня.

Основную часть жиров составляют триглицериды - 98%. Количество жира остается почти неизменным на протяжении всего времени естественного вскармливания. Тем не менее его индивидуальные показатели могут колебаться в широком диапазоне, не только в соотношении общего количества жиров, но и в составе жирных кислот.

К главным особенностям жира грудного молока относятся:

· в женском молоке есть фермент липаза, который берёт участие во всасывании 90-95% жира грудного молока (жир коровьего молока - меньше 60 %); у грудных детей это имеет особое значение, у которых жиры являются основным источником энергии (до 50%); тем более, что секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточные;

· высокая степень дисперсности;

· низкое содержимое насыщенных жирных кислот, которые раздражают желудочно-кишечный тракт (их небольшое количество в грудном молоке является одним из факторов меньшего числа дисфункций ЖКТ при естественном вскармливании);

· высокое содержимое (0,4 г/100 мл) ненасыщенных (эсенциальних) жирных кислот, основными из которых есть линоленовая и особенно важная для ребенка раннего возраста арахидоновая; эти кислоты не синтезируются в организме человека (в коровьем молоке их только 0,1 г/100мл).

Кислоты влияют на большое количество физиологических функций: значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость организма инфекциям, много их дериватов выполняют роль гормонов, они важные для развития мозга (арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани), а также является основой витамина Р;

считается, что увеличение количества жиров в позднем молоке действует, как регулятор насыщения.

Количество УГЛЕВОДОВ в молозиве, переходном и зрелом молоке изменяется мало (табл. 1). В среднем, в грудном и коровьем молоке углеводы составляют соответственно 7,0 г/100 мл и 4, 5-4,8 г/100 мл.

Углеводы в женском молоке - это в основному молочный сахар в виде бэтта -лактозы, которая составляет 90% общего его количества.

Функциональные особенности бэтта -лактозы грудного молока следующие:

Она доходит до толстого кишечника, так как медленно всасывается в тонком кишечнике;

- создает в толстом кишечнике слабкокислую среду (рН 5-5,5), что пагубно действует на гнилостные бактерии;

Часть бэтта -лактозы получила название « бифидус-фактор», действие его в толстому кишечнике - бифидогенность - вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, которая нормализует состав флоры в кишечном тракте (росту физиологической бифидум-флоры одновременно способствует слабкокислая среда); эта особенность углеводов грудного молока в значительной мере обусловливает нечастое возникновение дисбактериоза у детей, которые находятся на естественном выкармливании;

Стимулируют синтез витаминов группы В.

Как видно из табл.1 , самым КАЛОРИЙНЫМ является молозиво. В среднем калорийность женского молока высше калорийности коровьего молока.

Еще одной особенностью женского молока есть его ОСМОЛЯРНО СТЬ, которая равняется 260-270 мОсм/л. Она очень близкая к осмолярности плазмы крови. Это способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте еще незрелые почечные механизмы его регуляции.

В женском молоке есть необходимый для развития детского организма состав ВИТАМИНОВ.Их значительно больше, чем в коровьем молоке. Тем не менее количество витаминов зависит от сезона года и питания матери.

Накопление жиро растворимых витаминов происходит в организме плода в последние месяцы беременности. Поэтому при нерациональном питании будущей матери и у недоношенных детей часто развивается гиповитаминоз.

В норме в зрелом женском молоке количество витамина Д незначительная -0,15 мкг/100мл.

Количество витамина А , очень необходимого для новорожденного, в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке.

Витамина К тоже в молозиве больше, чем в зрелом молоке, а также в раннем молоке больше в сравнении с поздним молоком. Тем не менее через 2 недели у детей, которые находятся на естественном вс кармливании, витамин К уже образовывается кишечной флорой.

Количество витамина Е в женском молоке целиком отвечает потребностям ребенка.

Потребности ребенка в водорастворимых витаминах обеспечиваются, главным образом, полноценным питанием матери, и на основании этого составом грудного молока. А также имеет значение прием соков (см. ниже).

Количество в женском молоке МИНЕРАЛЬНЫХ СОЛЕЙ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ (кальций, фосфор, магний, железо, йод, медь, цинк, марганец, натрий, калий, хлор и др.) склонно к колебаниям, а также значительно зависит от состава принятой женщиной пищи во время беременности и кормления ребенка грудьми . Общее количество минеральных солей в женском молоке меньшее , чем в коровьем. Отличается также соотношение между ними. Основные особенности минерального состава:

1) в материнском молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение между кальцием и фосфором - 2:1, что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка;

в коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше; последний лучше всасывается, а это приводит к ги покальцие мии у ребенка, который находится на искусственном выкармливании;

2) железа в молоке меньше 1 мг/л, тем не менее резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше железа любой другой пищи; в коровьем молоке количество его незначительная и всасывается около 30%;

Поэтому у ребенка, который находится на естественном выкармливании, к 6-8 месяцев почти ни когда не развивается железодефицитная анемия; такое заболевание крови могут иметь только те дети, матери которых страдали дефицитом железа еще до беременности;

3) для детей раннего возраста особое значение имеют цинк и медь; в женском молоке их количество адекватное; цинк влияет на рост ребенка, иммунную систему на клеточном уровне; биологическая ценность меди заключается в том, что она вступает в связь с белками низкой молекулярной массы.

В материнском молоке также есть:

Активные ФЕРМЕНТЫ (протеаза, трипсин, диастаза, липаза);

ГОРМОНЫ щитовидной железы, надпочечников , гипофиза , кишечного тракта;

ГОРМОНОПОДОБ НЫЕ вещества (еритропоэтин, кальцитонин, простагландины);

ФАКТОРЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ (Ig А, Ig М, Ig C ; количество их в молоке постепенно уменьшается; так иммуноглобулина SIg А в молозиве и зрелом молоке соответственно 20 г/л и 0,5 г/л);

ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ (лизоцим, макрофаги);

АНТИТЕЛА (К эшерихиям, шигелам, коковой и другой флоры). Как сказано выше, больше всего иммунных тел в молозиве, которое обеспечивает адаптацию новорожденного к условиям внешней среды и предохраняет его от заболеваний, особенно в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1 литр) иммунных факторов меньше, тем не менее количество веществ, которые поступает в организм ребенка, остается одинаковым, так как с возрастом малыш высасывает больше молока, компенсируя свои нужды. Доказано, что материнское молоко вместе с тем стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифичной защиты.

Для грудного молока характерное полное ОТСУТСТВИЕ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ, тогда как белки коровьего молока высокоантигенны.

Женское молоко всегда ТЕПЛОЕ - оптимальное для приема малыша.

Режим кормления ребенка

После нормальных родов грудной ребенок впервые прикладывается к груди еще в родовом зале.

На протяжении 2-3 месяцев ребенок обычно получает пищу через 3 часа, т.е. кормят 7 раз в сутки: 6.00.9.00.12.00,15.00,18.00,21.00 и 24.00. После этого ночной перерыв - 6 часов. Некоторые малыши просыпаются ночью с плачем - мама при этом индивидуально решает, нужно ли кормить новорожденного в ночное время. Постепенно малыш будет беспокоить ночью все реже и в 2-3 месяца просыпаться перестанет.

Нужно ли кормить ребенка строго по часам? В неонатальномпериоде условные рефлексы только начинают формироваться, и один из первых - рефлекс на кормление. Если подошел точный час приема, а ребенок еще спит - не следует его беспокоить. Через короткий срок ребёнок проснется и своим плачем «потребует» его покормить.

Такой режим в с кармливания называется свободным. Именно такое правило, когда малыш сосет грудь так часто и так долго, сколько он хочет , считается наиболее рациональным на первых месяцах жизни ребенка. Число кормлений может быть 8-12 раз на протяжении суток (по последним данным американских ученых - до 18 раз в сутки ).

В дальнейшем, постепенно по мере установления лактации у матери, формирование условных рефлексов у ребенка, частое кормление перерастает в более регулярный режим и не является сложным. Конечно, допустимые колебания между временем приема пищи по режиму и незапланированным более поздним или ранним кормлениям не должны превышать 1 час . Если ребенок постоянен просыпаться через короткий период после кормления - 1-1,5 часа, врач должен оценить вс кармливание малыша: возможно, у матери нет необходимого количества молока, и гипогалактия , что развивается, приводит к постоянному голоданию? В случае продолжительного сна ребенка - больше 4 часов после кормления - необходимо установить состояние его здоровья: не заболел ли?

Приблизительно до конца второго - на третьем месяцах жизни малыш

начинает получать грудное молоко через 3,5 часа, т.е. 6 раз в сутки: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 и 23.30. Ночной перерыв - 6,5 часов.

С 4,5-месячного возраста, когда вводится прикорм (см. ниже), и до конца І года жизни интервал между кормлениями увеличивается до 4 часов и ребенок принимает пищу 5 раз в сутки: 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 и 22.00. Ночной перерыв - 8 часов.

Введение прикорма

Прикорм - это постепенная замена материнского молока приготовленной пищей. На время введения прикорма ферментная система ки шечника ребенка уже достаточно зрелая для того, чтобы полноценно переварить и всосать всю дополнительную, кроме молока, пищу.

Необходимость прикорма обусловлена следующим;

Постепенно количество молока у матери уменьшается;

В грудном молоке достаточная для нормального развития ребенка количество белков, жиров, углеводов есть только к 4-5 месяцев малыша;

В продуктах растительного происхождения есть минеральные вещества, потребность в которых до конца первого полугодия увеличивается;

Для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта нужна клетчатка, которой нет в материнском молоке;

- жевание во время прикорма - один из факторов правильного развития аппарата речи ;

Благодаря прикорму ребенок постепенно приучается к приготовленной пище и отвыкает от материнского молока.

I прикорм вводится обычно в 4, 5-5 месяцев, или когда масса тела ребенка удваивается в сравнении с массой при рождении.

Внимание:

Даже при удвоении массы тела прикорм вводится не раньше 4 месяцев;

По современным данным в случае нормального развития ребенка прикорм можно ввести и в 6 месяцев (но не позднее!).

Большинство детей первое прикорм получают в виде овощного пюре.

В случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеет неустойчивый стул (склонность к диспепсическим расстройствам) целесообразно начинать введение прикорма со злаковой молочной каши.

Общие правила введения прикорма:

В 4, 5-5 месяцев ребенок переводится на 5-разовое выкармливание; и на втором кормлении, т.е. в 10 часов, дается I прикорм;

Первый раз приготовленная пища дается перед кормлением грудью , при этом нужно дать небольшое количество смеси - 15-20 мл, после чего докормить малыша материнским молоком; потом на протяжении суток следует наблюдать за тем, как ребенок отреагировал на новую пищу, какой у него стул, состояние кожных покровов;

при отсутствии нарушений, на второй день можно дать малышу 50 мл прикорма и докормить грудным молоком;

на третий день малыш получает 70-80 мл приготовленной пищи и необходимый, но меньший, объем материнского молока;

на протяжении 1-2 недель одно кормление целиком заменяют первым прикормом;

Прикорм нужно давать ложечкой, а не через соску, так как ребенок, легко пососав пищу из бутылочки, может отказаться от материнской груди, сосание которой требует больших значительных усилий;

Приготовленная пища должна быть гомогенной;

По консистенции постепенно пищу редкую нужно заменить густой , которая приучает ребенка к жеванию;

- в целом, полное введение первого прикорма занимает один месяц.

При даче первого прикорма в виде овощного пюре первый раз блюдо обычно готовится из картофеля (варится на воде, лучше на овощном отваре; для приготовления гомогенной массы можно добавить немного кипяченного коровьего молока). Как уже рассмотрено, на привыкание к первому прикорму идет 1-2 недели.

Потом мама постепенно через 3-5 дней добавляет к картофелю по одному виду другие овощи - морковь, капусту , кабачки, тыква , свекла.

На 6 месяце в пюре постепенно вводится растительная, на 6- 7 месяце сливочное масло.

При введении І прикорма в виде молочной каши наиболее рациональными считаются такие злаки: рис, гречка , кукуруза .

Кроме соблюдения указанных общих методов введения первого прикорма, необходимо выполнять следующие правила приготовления и постепенного изменения состава каши:

На протяжении первой недели ребенок получает 5 % кашу, свареную на половинном молоке, т.е. половина жидкости - это молоко, а вторая половина - это вода; или, еще лучше, овощной отвар;

Потом на второй-четвертой неделях 5 % каша постепенно заменяет на 8-10% кашу (на половинном молоке); после чего 10 % каша варится на цельном молоке и к ней добавляется 3 % сливочного масла и 5% сахара:

В целом на привыкание ребенка к одному виду злака тоже идет 1 месяц.

В данное время удобными являются сухие инстантные каши, для приготавливания которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченной водой и перемешать (динамика изменения процентного состава каши такая же). Преимуществом этих продуктов является гарантированный состав, безопасность инфицирования, а также обогащение основными витаминами, кальцием и железом.

После полной адаптации ребенка к первому виду приготовленной пищи вводится II прикорм - приблизительно в 5,5-6 месяцев. Если первым было овощное пюре, то вторым - каша и наоборот. II прикорм постепенно на протяжении недели заменяет четвертое выкармливание, т.е. в 18.00.

Образец питания ребенку 6,5 месяцев:

6.00	10.00	14.00	18.00	2200
Гр.молоко -200мл	Овощное пюре -200мл	Гр.молоко -200мл	Рисовая каша 10 % -200мл	Гр. молоко -200мд

Таким образом, при назначении І і II прикормов ребенок получает материнское молоко 3 раза на день. Целесообразно 2 вида прикорма делить, обеспечив между ними один раз кормления грудь ю, так как:

В 6 часов утра мать кормит ребенка одной грудь ю, а во второй грудной железе, которой она кормила еще накануне, застаивается много молока;

Не следует нагружать желудочно -кишечны й тракт малыша после первого прикорма в 10.00 вторым прикормом в 14.00, и таким образом дать ему отдохнуть.

Утром желательно и ребенку и матери еще отдыхать, кормление грудью проще для матери, да и малыш после этого быстро заснет. Получение плотной пищи на ночь - это нагрузка на желудочно -кишечны й тракт, а ему тоже нужно отдохнуть.

Когда второй прикорм введен целиком (на первый и второй прикормы ребенок получает соответственно в 10.00 овощное пюре и в 18.00 кашу), обычно изменяется время приемов таких видов прикормов - в 10.00 ребенок получает кашу, в 18.00 - овощное пюре.

На 7 месяца II прикорм расширяется и приобретает вид обеда:

ребенок получает нежирный мясной бульон, который постепенно заменяет супом, и овощное пюре. Соотношение между ними по объему приблизительно 1:2 (суп - 60-70 мл, овощное пюре - 140-130 мл). Получаемая пища называется суп-пюре овощной.

С 6 месяцев в рацион II прикорма вводятся сухарики, печенье (количество постепенно увеличивается от 3-5 г к 10-15 г в конце 1 года жизни). С 7 месяцев ребенок получает хлеб пшеничный - соответственно с 5 г до 10г. Обычно мучные изделия размягчают в бульоне.

С 7 месяцев в кормление вводится мясной фарш (из курятины, свинины, говядины). Начиная с небольших порций -5 г, постепенно увеличивается разовый прием фарша до 20 – 30 г.

С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза на неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбный фарш.

Учитывая ферментативную незрелость желудочно -кишечного тракта ребенка, отсутствие или начало прорезывания зубов, мясо сначала необходимо давать в хорошо перетертом, лучше гомогенном, виде. С возрастом готовится в более плотном виде, и к концу года ребенок получает фрикадельки, котлеты. Максимальное количество в этом возрасте на один раз - 70 г.

На 7-8 месяца ребенку в рацион питания вводится ІП прикорм; До этого времени в материнской груди образовывается меньше молока, его застой в молочных железах не является опасным, поэтому нет необходимости чередовать грудное молоко и прикормы. Ребенок растет и обе д, который она получала в 18.00, переносится на обеденное время взрослого человека -14.00.

В 18.00 малыш получает III прикорм , котор ый уже разнообразный:

Нежирный, 9%, 20% жирности сыр (30 г и 50 г до конца 1 года) и кефир;

Сухарик, печенье, булка, залитые горячим молоком; таким образом цельное коровье молоко можно давать ребенку в 7 месяцев;

- на 10 месяца жизни можно дать второй раз на день кашу, тем не менее из другой крупы.

Дополнительные пищевые добавки:

Введение соков и пюре. Фруктовые и овощные соки, как источник витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, показаны ребенку с целью:

Профилактики гиповитаминоза, рахита и анемии;

Положительного влияния на секреторную и моторную функции органов пищеварения;

Благоприятного действия на микрофлору кишечника. Особенно это касается водорастворимых витаминов С, В і Р, которые есть в фруктах. Морковный сок богатый каротином - провитамином витамина А.

Правила применения соков:

Ребенок впервые получает сок в 3- 3,5 месяцы (т.е. на 4-тому месяце жизни); так как ребенка необходимо очень осторожно приучать к первому целиком новому для него, продукта, то прием сока начинается с нескольких капель в день. При нормальной реакции ребенка количество капель постепенно увеличивается, достигая 5 мл, 10 мл; и до конца 4 месяца ребенок за день принимает 20 мл соку; дальнейший помесячный объем; максимальный объем соку до конца 1 года - 100 мл.

Соки нужно давать сразу или через 1-1,5 часа после пищи - в их составе есть сахар, который может снизить аппетит;

Введение сока начинается с одного вида фруктов, так как в случае аллергической реакции можно будет установить его генез; на привыкание идет не меньше 1, иногда 2-3 месяца;

Потом постепенно вводятся другие фруктовые соки; после привыкания, в продолжение дня лучше давать разные соки;

При отсутствии свежих фруктов и овощей можно использовать консервированные соки;

При склонности ребенка к запорам лучше давать морковный, капустный, свекольный, сливовый соки:

Через 2-4 недели после введения сока ребенку необходимо ввести фруктовое пюре. Обычно начинают с яблочного. Приучив к нему, готовят пюре из других фруктов. Постепенно количество пюре увеличивается с ½ -1 чайной ложки до 30 - 50 г на первом полугодии и до 100 г на конец І года .Объем соку не относится к необходимому суточному объему пищи. Полученное малышом пюре уменьшает объем другой разовой (в том числе и другой общей суточной) порции пищи на соответствующее количество.

Яичный желток впервые дается малышу в 6 месяцев вместе с продуктами прикорма, через день. Он является источником водорастворимых витаминов, жирорастворимых А и Д, кальция (что особенно эффективно для профилактики рахита), железа. Доза постепенно увеличивается с 1/5 до 1/2 части .

Яичный желток противопоказан детям с эксудативно-катаральным диатезом , а также в случае аллергической реакции на желток.

С 5 месяцев ребенку, особенно с целью профилактики рахита, рационально ввести варенную печень, приготовленную в виде фарша и получаемую одновременно с овощным прикормом 2-3 раза на неделю. Дневная доза постепенно увеличивается с 5 до 30 г.

Творог, как источник белков, ребенок получает с 5,5-6 месяцев. Дневная доза постепенно возрастает с 10 г до 50 г (в конце 1 года жизни).