Тазовое предлежание плода: естественные роды или кесарево? Этот и другие важные вопросы. Кесарево сечение или нет? Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода

При нормальном расположении плода в матке его головка находится внизу, над лоном, и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4% всех женщин плод находится в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежании. Очень редко (в 0,3% случаев) встречается коленное предлежание - разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Роды при тазовом предлежании могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Они могут быть связаны с более длительным раскрытием шейки матки, повышенным риском кислородного голодания плода в родах, трудностями при извлечении ребенка.

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

повышеннаяподвижностьплодапри многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
узкий таз,предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода);
маловодие,аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения - то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы «фиксирует» правильное расположение ребенка.

Диагностика тазового предлежания плода

При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная, неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна (самой верхней части) матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании (в 32 недели беременности дно матки расположено при головном предлежании посередине между пупком и мечевидным отростком). Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки, напротив, определяется плотная, округлая головка плода При тазовом предлежании сердцебиение плода хорошо прослушивается выше пупка беременной.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность при тазовом предлежании?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе - маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений - в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37 -38-й неделе (т.е. за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов) «упрямый» малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовымпредлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.

Ведение родов при тазовом предлежании плода

При выборе метода родоразрешения врачи в родильном доме оценивают следующие моменты:

Возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам).
Особенности прошлых беременностей иродов. Важныймомент - наличие в прошлом самостоятельных родов, если они имели место, то роды чаще проводят через естественные родовые пути.
Особенности течения данной беременности: есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение работы почек.
Предполагаемый вес плода (вес более 3500 г склоняет врачей к принятию решения в пользу кесарева сечения).
Состояниеплода (признаки хронической нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне осложнений во время родов).
Размерытазаматеривсоотнесении с размерами плода. Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения).
Состояние шейки матки, ее готовность к родам (зрелаяшейкаматкимягкая, укорочена до1,5-2 см,расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца).
Вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается ножное предлежание (в этом случае часто происходят осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины).
Положение головки плода (если УЗИ показало, что головка запрокинута назад, также рекомендуют оперативное родоразрешение; такое положение головки может привестик травмамголовного мозга, шейного отдела позвоночника).

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет также проводится операция кесарева сечения.

Чем помогут врачи при тазовом предлежании плода?

Если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая, а предполагаемый вес плода небольшой, роды ведут под тщательным контролем через естественные родовые пути.

В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).

Во втором периоде родов оказывается специальное, так называемое акушерское пособие (ряд последовательных ручных приемов для облегчения рождения ребенка). Главный принцип - сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, а затем - головка.

Как только ребенок рождается до пупка,егоголовкаприжимаетпуповину, при этом развивается гипоксия - недостаток кислорода. При оказании акушерской помощи важными моментами являются: предупреждение преждевременного выпадения ножек раньше рождения плечевого пояса, помощь при необходимости в выведении ручек и головки плода. Это необходимо для предупреждения асфиксии (острого кислородного голодания плода). До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Разрез производят продольно по направлению к анальному отверстию (перинеотомия) и - чаще - под углом (эпизиотомия). Уже во время схваток роженице всегда ставят капельницу с физиологическим раствором, чтобы в момент потуг была возможность быстро ввести лекарство для усиления сократительной способности матки.

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Часто признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка. Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, требуется консультация невропатолога. У таких детей часто обнаруживается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. Это состояние требует своевременного лечения и диагностики с первых же дней после родов. На родах обязательно присутствует неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от своих сверстников.

Тактика ведения родов при тазовом предлежании. Способы поворота ребенка в животе матери.

Многие женщины с нетерпением ждут третьего УЗИ на 32 неделе. На этом сроке уже можно определить со 100% вероятностью, пол ребенка, посмотреть на его ручки, ножки.

Многим беременным удается запечатлеть, как малыш сосет пальчик и заглатывает амниотическую жидкость. Но на третьем УЗИ могут быть поводы для расстройства. Женщина узнает, в каком положении относительно родовых путей находится ее малыш. Не всегда ребенок головкой давит на таз матери.

Что значит тазовое предлежание плода?

Это неправильное положение ребенка внутри матки. При этом малыш не головкой упирается в лоно женщины, а попой или коленями. Такое положение существенно усложняет течение родов, так как ребенок не может выйти попой вперед. При тазовом предлежании нередко используются щипцы и кесарево сечение.

Чем опасно тазовое предлежании плода?

С тазовым предлежанием связано много опасностей. Прежде всего, не всегда беременная может выносить малыша и родить его в срок. Во время беременности возможны такие осложнения:

Гипоксия плода
Плацентарная недостаточность
Гестоз
Варикоз у беременной
Пороки сердца и внутренних органов у плода

Во время родов могут возникать еще большие трудности. Чаще всего женщине рекомендуют плановое кесарево сечение. Но врач внимательно изучает карту роженицы и может рекомендовать естественные роды. При этом стоит понимать, что вероятность родовых травм существенно увеличивается.

Осложнения при родах:

Недостаточное открытие шейки матки, пережатие головки. Плод может задыхаться, так как ножки находятся в тазу, а голова все еще в животе матери. Родовые пути душат малыша. При этом показана эпизиотомия – рассечение промежности
Длительные и тяжелые роды из-за выпадения пуповины. Поток питательных веществ не поступает из-за пережатия. У ребенка развивается гипоксия
Повреждение позвоночника у малыша в результате того, что врачи вытаскивают его за ножки
Возможен перелом ключицы

Существует несколько видов тазового предлежания:

Ягодичное. При этом ноги малыша направлены вдоль тела, а пяточки находятся на уровне головы. Он как бы согнут пополам
Ножное. При этом пяточки ребенка упираются в лоно матери. Во время естественного родоразрешения ножки появляются первыми
Смешанное. При этом одна ножка малыша согнута и давит на родовые пути, а вторая нога направлена к головке или попа и ножки направлены к маточному зеву

Все это врач учитывает при выборе тактики родов. Самым простым считается ягодичное предлежание. В таком случае есть шанс при правильном течении родов получить здорового ребенка.

Тазовое ягодичное предлежание плода

При ягодичном предлежании малыш попой давит на лоно матери. Во время естественных родов первой рождается попка малыша. Ребенок так и выходит согнутым. При этом после рождения туловища до шеи, ножки ребенка выпрямляются. И он в прямом смысле слова висит, застряв в маточном кольце. Самый ответственный момент – рождение головки.

Обычно женщинам назначают кесарево, особенно если имеются сопутствующие недуги. Во время ягодичного предлежания высокий риск пережатия пуповины. Ребенок может захлебнуться или задохнуться внутри.

Тазовое ножное предлежание плода

При ножном предлежании практически в 100% случаев требуется кесарево сечение. Сложность заключается в том, что мягкие и маленькие ножки быстро выходят через шейку матки наружу. При этом открытие недостаточное для выведения головки. Ребенок длительное время может висеть и задыхаться между внутренностями матери и ее влагалищем. Врачи рекомендуют плановое кесарево сечение.

Тазовое смешанное предлежание плода

При смешанном предлежании тоже рекомендуют кесарево. Встречается в 20% случаев тазового предлежания. При этом ребенок как бы сидит на корточках внутри матери. Нередко в процессе родов переходит в истинное ягодичное предлежание, когда ноги выпрямляются.

Тазовое предлежание плода: как перевернуть?

Существуют несколько методик поворота малыша:

В стационаре «наружный поворот». Проводится доктором. Специалист путем надавливания и вращения переворачивает ребенка
При помощи гимнастики. Существует целый комплекс упражнений, при выполнении которых малыш может самостоятельно перевернуться.

Наружный поворот осуществляется в стационаре при подготовленной операционной. Женщине делают УЗИ. После этого врач определяет, в какую сторону развернут плод. Живот женщины посыпают тальком и захватом ягодиц ребенка через живот матери разворачивают его, постепенно продвигая голову и попу. Манипуляцию должен проводить очень опытный врач. В противном случае возможен разрыв плодного мешка и преждевременные роды. Процедура проводится на 37 неделе беременности.

ВИДЕО: Наружный поворот плода

Гимнастика при тазовом предлежании плода

Если срок небольшой, до 36 недель, то малыш может сам перевернуться в животе. Вы должны помочь ему в этом. Для этого выполняйте специальные упражнения, которые усиливают вибрацию живота. Выполняются упражнения с 29 недели беременности.

Мост. Вы должны лечь на пол, плотно прижав к нему спину. Под ягодицы укладываются подушки. Ваши бедра должны стать на 40 см выше, нежели плечи. Можете положить колени мужу на плечи
Березка. Это обычное и несложное упражнение, правда, в положении с большим животом сделать его непросто. Лягте на пол и поднимите ноги. Подхватите таз руками и выпрямите ноги в коленях. Немного постойте в таком положении
Треугольник. Станьте возле кровати, при этом ноги положите на ложе. Необходимо чтобы колени касались кровати или дивана. Голова при этом и руки на полу. Таким образом, вы делаете уклон тела

Все эти упражнения нужно повторять 2-3 раза в день. Они направлены на смещение ягодиц малыша от маточного зева. Таким образом, между лоном и попой ребенка образуется пространство, малыш сможет беспрепятственно перевернуться.

Роды при тазовом предлежании

Сейчас около 80% родов с тазовым предлежанием заканчиваются кесаревом сечением. При этом тактику ведения родов выбирает исключительно доктор. Учитывается здоровье матери и вид тазового предлежания.

Самым выгодным можно считать истинное ягодичное предлежание. Так как окружность попы и ног вместе приблизительно равна окружности голову. Если пройдут ягодицы при достаточном открытии, голова тоже должна беспрепятственно покинуть лоно женщины. При ножном и смешанном предлежании практически во всех случаях используется кесарево.

Необходимо постараться, чтобы малыш перевернулся в животе сам. Для этого выполняйте упражнения и ведите здоровый образ жизни
Если в 37 недель ваш ребенок по-прежнему находится в тазовом предлежании, поинтересуйтесь у гинеколога, в какой больнице можно развернуть ребенка при надавливании на живот
Не отчаивайтесь, соглашайтесь на кесарево, если на этом настаивает опытный специалист. Здоровье ребенка превыше всего

Будьте здоровы и меньше нервничайте. Все будет отлично с вашим ребенком.

ВИДЕО: Роды при тазовом предлежании плода

Совсем недавно особое тазовое предлежание ребенка не считалось серьезной патологией в акушерской практике. Но сегодня мнение специалистов, затрагивающее этот вопрос, изменилось. Это связано с вероятностью возникновения осложнений родовой деятельности и достаточно большим процентом врожденных отклонений развития малыша.

Определение и виды

Соответствующее норме, продольное положение плода диагностируется на 25 неделе беременности. Если сравнивать с остальными частями тела, голова ребенка на момент рождения имеет наибольший диаметр. Поэтому с ее проходом во время родов врачи связывают самые большие трудности.

Бывают случаи, когда малыш занимает в материнской утробе не вертикальное, а поперечное положение: его ягодицы или ножки опущены вниз, что чаще всего диагностируется на 26 неделе беременности.

Выделяют следующие виды тазового положения младенца:

Ягодичное положение – самый распространенный вид, при котором ко входу прилегают ягодицы младенца, ножки подогнуты к животику, головка ребенка и его ручки плотно прижаты к груди.
Смешанное или разнотипное положение, характеристика такого предлежания: ко входу прилегают ягодицы и стопы малыша.
Ножное положение – при котором ко входу прилегают стопы обеих ног или одной ножки.
Коленное положение – ребенок в утробе будто стоит на коленках. Этот вид отмечается в медицинской практике довольно редко.

В течение всей беременности малыш постоянно переворачивается и меняет тем самым свое расположение. Вследствие чего вертикальное положение плода на 20 неделе может поменяться, и на 29 неделе врач обнаружит тазовое положение. И наоборот, при тазовом предлежании плода на 20 неделе сложно сделать окончательный вывод, что такое положение останется до момента начала родового процесса.

Причины

Каждая роженица должна знать, чем опасно тазовое предлежание плода. Ведь в самом процессе родов могут возникнуть внезапные серьезные осложнения, которые неблагоприятно влияют на здоровье младенца и его мамы. К ним относят: удушье малыша, разрывы родовых путей у матери, повреждение позвоночника или внутричерепные травмы у младенца. С целью избежания нежелательных последствий, нужно постараться помочь ребенку при тазовом предлежании на 35 неделе беременности изменить свое положение.

Причины тазового предлежания плода:

пониженный маточный тонус;
различные аномалии женских детородных органов, обнаруженные при диагностировании;
избыточное и недостаточное накопление околоплодных вод;
специфические отклонения развития ребенка;
особенности плаценты.

Чаще всего при тазовом предлежании плода на 37 неделе беременности показано кесарево сечение. Но иногда возможны естественные роды, требующие ежеминутного контроля доктора.

Признаки

Будущая мама не чувствует особенное необычное расположение малыша в своей утробе. При тазовом предлежании плода при беременности у беременной не возникает никаких болевых ощущений или другого дискомфортного состояния. Но этот факт не может означать, что проблемы вовсе не существует.

Признаки тазового предлежания:

На 34 неделе беременности отмечается более заметное выпирание матки над лобком.
При тазовом предлежании плода на 30 неделе наблюдается более отчетливое прослушивание сердцебиения малыша в месте пупка матери, а также немного левее или правее от него.
При тазовом предлежании плода на 33 неделе прощупывается необычное расположение ребенка при исследовании влагалища: прощупывается его копчик при диагностированном ягодичном предлежании, бугорок пяточки и более маленькие пальчики (не такие длинные, как на ручках) при ножном положении.

Специальная гимнастика

На практике, если диагностировано тазовое предлежание плода на 21 неделе беременности, далеко не обязательно такое положение ребенка сохранится до самых родов. К примеру, может наблюдаться изменение положения плода на 34 неделе. Тазовое предлежание плода на 32 неделе можно изменить, делая необходимые гимнастические элементы.

Рекомендуемая гимнастика при тазовом предлежании плода включает в себя следующие действия:

Тазовое предлежание плода на 31 неделе можно изменить, если беременная будет делать 10 поворотов или перекатов в лежачем положении с одного бока на другой. Выполнять упражнение нужно трижды в день.
На 31 неделе беременности женщине рекомендуется выполнять такое несложное задание: лежа на спине, положить под поясницу небольшую подушку. Спина должна быть поднята примерно на 20–30 см. В заданном положении оставаться от 3 до 12 минут. Выполнять упражнение трижды в день натощак.

Выполнение указанных упражнений при тазовом предлежании плода женщина может начинать с 31–34 недели после разрешения лечащего врача. Возможными противопоказаниями могут быть рубцы на матке после перенесенных хирургических вмешательств, особое положение плаценты, токсикоз на поздних сроках.

Другие способы изменения положения

Помимо специально гимнастики будущая мама может носить бандаж, который также способен повлиять на изменение положения малыша в утробе. Помимо этого, существует мнение, что при данной патологии полезно спать на левом боку.

Если упражнения, не приносят значащий результат и положение плода продольное так и не диагностируется, лечащий врач может посоветовать специально разработанную процедуру наружного поворота малыша. Проводить ее можно под ультразвуковым наблюдением плода на 36 неделе в больничных условиях. При осуществлении процедуры используются специальные вещества, расслабляющие маточный тонус.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.

Классификация

Различают ягодичные и ножные предлежания.

Ягодичные предлежания:
- чисто ягодичное (неполное) предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63-75 %);
- смешанное ягодичное предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24 %).
Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13 %):
- полное - предлежат обе ноги плода;
- неполное - предлежит одна нога плода;
- коленное - предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3 %).

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.

Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

Что провоцирует Тазовые предлежания плода

Причины тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.

Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

миоме матки (особенно в нижнем сегменте);
анатомическом сужении и аномальных формах таза;
опухоли яичников и других органов таза;
гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;
предлежаний плаценты и ее низком расположении.

Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

Повышенная подвижность плода при:

многоводии;
анэнцефалии, микроцефалии;
задержке развития плода;
недоношенности.

Ограничение подвижности плода при:

различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);
маловодий;
обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;
абсолютной короткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:

аномальные формы и анатомическое сужение таза;
структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);
объемные образования органов таза;
заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).
фетоплацентарная недостаточность и как следствие - аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

Патогенез (что происходит?) во время Тазового предлежания плода

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

угроза и преждевременное прерывание беременности;
гестоз;
фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.

В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.

Диагностика Тазового предлежания плода

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза "тазовое предлежание плода" целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.

Лечение Тазового предлежания плода

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.

Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени "зрелости" шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода. При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.

Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает "незрелость" шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

возраста пациентки;
данных анамнеза;
срока беременности;
сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
готовности организма к родам;
размеров таза;
состояния плода, его массы и пола;
разновидности тазового предлежания;
степени разгибания головы плода.

Кесарево сечение

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

ножном предлежании плода;
заднем виде тазового предлежания;
разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
разгибательное положение головы плода;
ножное предлежание плода;
задний вид тазового предлежания плода;
смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
масса плода более 3500 или менее 2000 г;
предлежание плаценты и низкое ее расположение;
предлежание пуповины;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
тяжелый гестоз;
гемолитическая болезнь плода;
задержка развития плода;
выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
миома матки больших размеров;
аномалии развития матки;
отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
перенашивание беременности в сочетании с "незрелой" шейкой матки;
возраст первородящей старше 30 лет;
отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Роды через естественные родовые пути

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:

удовлетворительное состояние беременной и плода;
полная соразмерность таза матери и плода;
достаточная биологическая готовность организма к родам;
наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
согнутая головка плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

При "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е2, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е2). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Первый период

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы.

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3-4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3-5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии - на тазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих - от 4 до 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Каждые 2-3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1-2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал - 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
установить период родов;
произвести измерения таза;
выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
определить состояние роженицы и плода;
принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

несвоевременное излитие околоплодных вод;
выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
аномалии родовой деятельности;
затяжное течение родов;
острая гипоксия плода;
хорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40-60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как "незрелая" или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.
Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была "зрелой", а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F2α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е2. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10-20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены "незрелостью" шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2-3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
"незрелая" шейка матки при излитии околоплодных вод;
развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
дискоординация родовой деятельности;
острая гипоксия плода;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Второй период

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

рождение до пупка;
рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
рождение плечевого пояса и ручек;
рождение головки.

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры - нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.

Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.

Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции - на левой, при второй - на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05- 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.

Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5-1 % раствор новокаина 10 мл или 1 % раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.

При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0). Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.

В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.

Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода

Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.

К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод М

Профилактика Тазового предлежания плода

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:

Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
Сохранение физиологического течения беременности.
Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.
Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
Использование корригирующей гимнастики.
Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
Эффективная подготовка организма к родам.
Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
Рациональное ведение послеродового периода.
Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тазовые предлежания плода

Гинеколог

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Тазовое предлежание плода

В начале беременности, пока ваш будущий ребенок еще совсем мал, он свободно двигается внутри матки, изменяя свое положение. С течением времени, по мере роста плода, ему становится все теснее и теснее. Тем не менее, примерно до 30 недель беременности его положение не должно вызывать беспокойства.

К этому сроку ребенок, как правило, поворачивается вниз головкой. Такое положение называют головным предлежанием. Это классический вариант, наиболее удобный для родов. Именно в головном предлежании рождаются до 90% детей.

Однако бывает, что ребенок занимает обратное положение. Таким образом, предлежащей частью оказываются ягодицы, и это положение называют ягодичным, или тазовым предлежанием плода . При тазовом предлежании плода случае естественные роды также возможны, хотя и более сложны.

Предлежание определяется во время ультразвукового исследования и при мануальном осмотре врачом-гинекологом путем пальпации живота. В случае, если после 30 недели ваш малыш занял поперечное или тазовое положение , вам посоветуют поделать некоторые упражнения, чтобы помочь крохе перевернуться. Пугаться этой ситуации не следует, так как многие дети принимают классическую позу после 32-34 недели, а то и накануне родов. Предлагаемый курс упражнений позволит вам поспособствовать этому процессу.

Комплекс упражнений при тазовом предлежании плода

1. «Индийский мост». Нужно лечь на пол, поднять ноги и подложить под таз несколько подушек, чтобы таз стал сантиметров на 30-40 выше, чем плечи. При этом плечи, таз и колени должны образовать прямую линию. Благодаря этому упражнению некоторые дети поворачиваются в правильное положение уже с первого раза. Если же ребенок по-прежнему упрямится, повторяйте занятие по 2-3 раза в день. Однако никогда не делайте этого на полный желудок. Есть и другой вариант этого упражнения. Можно усадить мужа напротив и положить ноги ему на плечи так, чтобы Ваши подколенные ямки были у него на плечах.

Кроме этого классического способа существуют также методы прижигания определенных точек с внешней стороны мизинца на ноге, а также точечный массаж внутренней поверхности стопы. Но для этого нужны высококлассные специалисты.

2. При поперечном и (или) тазовом предлежании плода еще три упражнения:

Вводное: Ноги на ширину плеч, руки опустить. На счет раз поднимите руки в стороны ладонями вниз, встаньте на носки и одновременно прогните спину, делая глубокий вдох. На два – выдох и исходное положение. Повторить 4 раза.

Основное: Ложитесь на тот бок, к которому обращена спинка плода при ягодичном предлежании, или противоложный тому, к которому обращена головка при поперечном. Согните ноги в коленях и тазобедренных суставах и полежите спокойно 5 минут. Затем сделайте глубокий вдох, повернитесь через спину на другой бок и снова лежите спокойно 5 минут. Затем выпрямите ногу, которая у вас расположена сверху, – при тазовом, или ту, на которой вы лежите, при поперечном положении плода. Вторая нога обязательно остается согнутой. Сделайте глубокий вдох и снова согните выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставах, обхватите руками колено и отведите его в сторону спинки при тазовом предлежании или в сторону ягодичек при поперечном. Туловище при этом наклонится вперед, а согнутая нога опишет полукруг внутрь, касаясь передней стенки живота. Сделайте глубокий выдох, расслабьтесь, выпрямите и опустите ногу. Затем снова глубокий вдох и повторите упражнение еще раз. Это упражнение нужно делать по 5-6 раз.

Заключительное: Лежа на спине. Ноги согните в коленных и тазобедренных суставах, стопами на ширине плеч упритесь в пол, руки вытяните вдоль тела. На счет раз – вдох и приподнимите таз, упираясь на стопы и плечи. На два – опустите таз и выдох. Затем выпрямите ноги, напрягите мышцы ягодиц, втяните живот и промежность, одновременно делая вдох. Расслабьтесь – выдох. Повторить 7 раз.

Если во время очередного УЗИ будет обнаружено, что вы своего добились и малютка повернулся из тазового в нормальное положение, вводное и основное упражнения можно забыть, а заключительное выполнять, пока не наступят роды.

Если во время занятий вы ощутите в животе движение или что-то похожее на шум, то скорее всего вы «уговорили» ребенка занять правильное положение. Большая прогулка поможет ему в этом положении зафиксироваться. Но чтобы удостовериться в удаче, нужно сделать УЗИ.

Роды при тазовом предлежании плода Нормальным считается следующее расположение плода в матке: головка находится внизу, расположена над лоном и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4 % процентов всех женщин плод расположен в матке наоборот, в так называемом тазовом предлежании . При тазовом предлежании ко входу в таз матери(над лоном) обращены ягодицы плода (ягодичное), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание).

Роды при этом могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка.

Почему возникает тазовое предлежание плода?

Возможные причины тазового предлежания плода:

– повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности,

– узкий таз, предлежание плаценты (расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (большие несоразмерные размеры головки плода)

– маловодие, аномалии развития матки. При этом ограничивается подвижность плода в матке.

– пониженный тонус матки. Снижается способность матки коррегировать положение плода в ответ на раздражение её стенок.

Какие виды тазового предлежания плода бывают?

Выделяют следующие виды тазового предлежания плода:

ягодичные (над лоном находятся ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища)

ножные (предлежат ножки плода)

смешанные (ягодицы обращены к тазу матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах).

Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежаний. Очень редко в 0,3 % встречается коленное предлежание, разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Как распознать тазовое предлежание плода?

При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании. Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки наоборот определяется плотная, округлая головка плода. Сердце6иение плода наиболее хорошо прослушивается у беременных при тазовом предлежании выше пупка.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно в процессе беременности делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность при тазовом предлежании плода?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32 недели беременности, при диагнозе тазового предлежания для его исправления рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поварачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут. И так 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости и моторной функции матки. Если к 37-38 неделе упрямый малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения.

Как рожать при тазовом предлежании плода?

В родильном доме для принятия решения о методе родоразрешения (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути) оценивают следующие моменты:

возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам)

как протекали прошлые беременности, были ли роды и чем они закончились. Важный момент- наличие в прошлом самостоятельных родов.

как протекала настоящая беременность, есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение функции почек

предполагаемый вес плода (предполагаемая масса ребеночка более 3500 г склоняет к принятию решения в пользу кесарева сечения)

состояние плода (признаки хронической гипоксии, нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне затяжных родов)

размеры таза матери (наличие тенденции к возникновению во время родов клинически узкого таза). Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения)

состояние шейки матки, её готовность к родам (зрелая шейка матки мягкая, укорочена до 1,5-2 см, расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца)

вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается – ножное предлежание (частые осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины

положение головки плода (при чрезмерном разгибании по данным УЗИ также рекомендуют оперативное родоразрешение). Это может привести к травмам головного мозга, шейного отдела позвоночника.

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет принимается решение о родоразрешении беременной с тазовым предлежанием плода путем операции кесарева сечения. Частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода более 80% в среднем.

Помощь в родах при тазовом предлежании плода

После операции на матке остается рубец, поэтому если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая и ребеночек предполагается небольшой, роды ведут под тщательным контролем самостоятельно.

Если все- таки принято решение вести роды через естественные родовые пути, во втором периоде родов оказывается акушерская помощь в виде пособия. Главный принцип – сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом ручки и плечевой пояс, а затем головка. Как только ребенок родился до пупка, его головка прижимает пуповину с развитием недостатка кислорода. До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Испоьзуют также капельницу с сокращающими средствами (), спазмолитики (но- шпа).

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Частые признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка (консультация невропатолога). Нередка такая патология как вывих тазобедренного сустава. На родах обязательно должен присутствовать неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении этих мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от других деток.

Видео. тазовое предлежание плода на 20 неделе