Классификация новорожденных детей по весу проводится согласно установке ВОЗ, новорожденные с весом при рождении 1501 — 2500 г считаются детьми с низким весом, от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом, от 1000 г и ниже считаются детьми с экстремально низким весом.

В отечественной литературе на новорожденных с весом от 1001 до 1300 г распространяется термин «глубоко недоношен­ные дети», а детей с весом до 1000 г называли «плода­ми», примем эта трактовка в обиходе сохраняется до сих пор.

Распространение термина дети с «экс­тремально низким весом» на всех новорожденных с весом до 1000 г нуждается в пересмотре, так как он объединяет в одну группу детей, резко отличающихся друг от друга по весу и сроку гестации. На одном полюсе располагаются дети с весом до 500-600 г и сроком гестации ме­ньше 24-25 недель, на другом - дети с весом 900-1000 г и гестацией 29-30 недель и больше. Если последние несравнимо более жизнеспособны, часть из них вообще могут не нуждаться в ИВЛ и выхаживаться вне реанимационного отделения, то детей с ве­сом до 500-600 г, сроком гестации меньше 24-25 недель отличает очень высокая летальность, сомнительный неврологический прогноз, и для выживания им требуются совсем другие технологии.

Поэтому термин «дети с экстремально низким весом» целесо­образно распространить на новорожденных с весом от 750 до 1000 г, а с весом до 750 г обозначать как детей с «ультраэкстремально низким весом».

Сочетание слов «ультра» и «экстремальный» в одно целое бо­лее точно характеризует запредельно низкий вес.

Кроме того, понятие «экстремально низкий и ультраэкстре­мально низкий вес» обязательно рассматривается в связке с их сроком гестации.

В целом эта классификация в российской модификации выглядит следующим образом:

Младенцы с весом при рождении:

• от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом;
• от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом или глубоко недоношенными;
• от 750 до 1000 г и сроке гестации ниже 29 недель считаются детьми с экстремально низким весом (младенцы с весом при рожде­нии до 1000 г, сроком гестации 29 нед и выше являются детьми с внутриутробной гипотрофией и в этом сочетании не подходят под категорию детей с экстремально низким весом. Они класси­фицируются как дети с весом до 1000 г и внутриутробной гипот­рофией);
• до 750 г и ниже на сроке гестации ниже 26 недель считаются детьми с ультраэкстремально низким весом (дети с весом от 750 г и ниже на сроке гестации выше 26 нед относятся к детям с экстремально низким весом).

В свое время в нашей стране недоношенных детей классифи­цировали по степеням зависимо от веса при рождении.

Однако сравнительная характеристика недоношенных только по весовому показателю без учета срока беременности не является достаточно объективной, так как в одну весовую категорию могут попадать дети, значительно различающиеся по сроку геста­ции. Более правильно при сравнении недоношенных в равной степени учитывать как вес при рождении, так и срок гестации. Сопоставление этих показателей с учетом степени недоношен­ности представлено в таблице.

Классификация недоношенных детей в зависимости от веса при рождении и срока гестации

Недоношенный или ранний ребенок – малыш, родившийся в промежутке между 32 и 36 неделями беременности. Такие дети требуют более тщательного ухода, ведь в процессе их выхаживания есть вероятность появления осложнений, вызванных ослабленностью иммунитета и незрелостью многих систем организма.

Особенности ранних детей

Недоношенные дети в первые дни жизни нередко вызывают у молодых родителем смешанные чувства, ведь они рождаются совсем маленькими и при этом практически не кричат и не реагируют на внешние раздражители.

Таким крохам присущи некоторые особенности, отличающие их от нормальных сверстников:

• Непропорциональное тельце;
• Маленькие размеры и масса;
• Нарушенное зрение;
• Адинамия – мышечная недоразвитость, ослабленный крик и сонность;
• Слишком нежный и мягкий кожный покров;
• Мягкость черепной коробки;
• Низкое положение пупка;
• Открытые роднички на затылочной части головы;
• Пушковые волосы по всему телу.

Выхаживание недоношенных детей – ответственное и непростое занятие, ведь от того, как правильно родители будут ухаживать за своим ранним чадом, во многом зависит его здоровье, а также динамика набора веса и физическое развитие.

Классификация недоношенности по времени

Малыш, родившийся раньше 37 недели, уже считается ранним, однако в современной медицине существует определенная классификация, по которой определяют степень недоношенности крохи.

• 1 степень. Малыши, которые родились в промежутке между 35 и 37 неделями беременности, также считаются ранними, хотя внешне могут и не отличаться от своих сверстников;
• 2 степень. Родившиеся в интервале между 32 и 34 неделями уже могут иметь некоторые отклонения в виде незрелости внутренних органов, а также существенного покраснения кожи;
• 3 степень. Малыши, которые «не дотянули» до 31 недели очень ослаблены и, как правило, еще несколько месяцев находятся на стационаре под наблюдением врачей;
• 4 степень. Недоношенные дети, маленькие крохи, родившиеся на 28 неделе с экстремально низкой массой тела, нуждаются в дополнительной вентиляции легких и вскармливании при помощи катетера, поскольку сосательный рефлекс у них еще отсутствует.

Детки, относящиесяк 3 и 4 категориям недоношенности, еще какое-то время нуждаются в профессиональном уходе, поэтому их определяют в специализированные центры, где выхаживанием занимаются профессионалы, в распоряжении которых находится современная аппаратура и все необходимые медикаменты. Это происходит потому, что от степени недоношенности зависит не только вес новорожденного и наличие условных рефлексов на свет и звук, но и стадия развития внутренних систем и органов.

Классификация недоношенности по массе

Одним из самых информативных и показательных критериев незрелости малыша является масса его тела, которая определяется сразу же после рождения.

Благодаря этой классификации, медики сразу же идентифицируют недоношенных деток с экстремально низкой массой тела и обеспечивают им усиленный уход:

• 1 степень. К этому разряду относят деток, вес которых колеблется в пределах от 2001 г до 2500 г;
• 2 степень. Если после взвешивания выяснилось, что кроха весит не больше 1501-2000 г, он попадает во вторую категорию классификации;
• 3 степень. Новорожденные с весом от 1001 до 1500 г относят к категории с очень низкой массой тела;
• 4 степень. Если вес малыша составляет 1000 г и меньше, его относят к категории ранних детей с экстремально низким весом.

Точно определив массу тела, врачи способны сразу же определить некоторые особенности новорожденного. К примеру, наличие подкожного жира. У крох, относящихся к двум последним категориям, подкожный жир, как правило, вообще, отсутствует, что сказывается на возможности самостоятельно терморегуляции. Это во много определяет оптимальные условия для нормального развития чада и способы дальнейшего ухода за ним.

Развитие крохи по месяцам

Здоровые ранние детки развиваются достаточно быстро, при этом некоторые из них могут удвоить свой вес уже на 3 или 4 месяце жизни.

Рассмотрим стандартный пример развития крошечных недоношенных детей по месяцам:

• 1 – 2 месяцы. Кроха активно прибавляет в весе и даже пытается поднимать головку. Однако он
  достаточно быстро утомляется даже после кормления и поэтому спит больше, чем его сверстники;
• 3-4 месяцы. Малыш начинает реагировать на внешние раздражители, такие как свет и звук. Также многие мамы отмечают наличие фиксированного взгляда и некоторых мимических реакций. К четырем месяцам кроха уверенно держит головку;
• 5-6 месяцы. Дети не только начинают реагировать на звук, но и поворачивают головку к его источнику. Кроме того, они уверенно разрабатывают хватательный рефлекс, поэтому спокойно могут удержать в руках небольшую игрушку. Также малыш может громко смеяться и плакать;
• 7-8 месяцы. Недоношенный ребенок на 7 месяце жизни уже мало чем отличается от сверстников. Как правило, он догоняет их в весе и проявляет все те же реакции, что и нормальный малыш. А вот недоношенный ребенок в 8 месяцев уже активно ползает и способен отличить чужих людей от близких;
• 9-10 месяцы. Ранние малыши способны самостоятельно сидеть, а в некоторых случаях даже уверенно стоять. В этом возрасте с ними нужно много говорить и учить произносить несложные слова;
• 11-12 месяцы. К году кроха может стоять даже без какой-либо опоры. Он пытается общаться со взрослыми людьми и по своему психоэмоциональному состоянию не уступает сверстникам.

Возможные последствия недоношенности

На родителях, у которых появились ранние дети, лежит огромная ответственность. Ведь в случае неумелого ухода в будущем могут возникнуть весьма неприятные последствия, связанные с физическим и психоэмоциональным развитием малыша. Именно поэтому неопытным родителям консультации детских педиатров, специализирующихся на развитии недоношенных крох, уж точно не помешают.

Если в родах на свет появляются недоношенные дети, то какие же последствия в будущем ожидать?

• Психоневрологические нарушения, которые могут проявиться в виде ухудшения слуха и зрения, эпилептических припадков или даже церебрального паралича;
• У ранних деток риск аномального развития скелета и внутренних органов во много раз выше, чем у сверстников;
• Нередко проблемные малыши в раннем возрасте имеют психологические проблемы, которые выражаются бессонницей, боязнью темноты и т.п.

В тот момент, когда медики принимают решение выписать кроху домой, родители должны создать для него комфортные условия, благодаря чему малыш быстрее адаптируется.

Собственно, вопрос – выхаживать или не выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм) – уже не стоит: с прошлого года их выхаживают в обязательном порядке.

Изменен и статус таких детей – так, умершие младенцы с такой массой попадают уже не в категорию «гибель плода», а в категорию «младенческая смертность». Сами понимаете, совсем другая мера ответственности для врача.

И вот на днях в одной из газет Татарстана мне попался материал, который посвящен выездному заседанию Госсовета Татарстана. Далее цитирую:

«…в отделении реанимации новорожденных, где выхаживают недоношенных детей, парламентарии затеяли дискуссию. «Один день лечения такого ребенка, - сказал министр Фаррахов, показывая на маленького пациента, - это содержание одной небольшой больницы!» Председатель комитета Валентина Липужина поинтересовалась, с чем связана тенденция роста числа недоношенных детей. Причина, по словам министра, – в не слишком хорошем здоровье родителей (в роддома потянулось старшее поколение!), а также в распространении методов искусственного оплодотворения…

На вопросы депутатов, сколько же недоношенных становятся в дальнейшем полноценными членами общества, врачи ответили пространно, мол, зависит от возраста младенца. К примеру, дети, рожденные на 22 - 24 неделях беременности, погибают в 98% случаев, а выжившие в 95% случаев становятся инвалидами. Стоит отметить, что по приказу минздрава России с 2012 года малышей, появившихся на свет после 22 недель и весящих более 500 граммов, теперь обязаны спасать. Фаррахов еще вернется к этой теме в своем докладе: «благодаря» этому показатель младенческой смертности несколько вырос, а ведь еще в 2011 году был лучше, чем в США!»

Оставим в покое «искусственное оплодотворение» (непонятный мне термин) как причину роста числа недоношенных детей – очередная «пугалка» для СМИ и «отмазка» для врачей. Надеюсь, все-таки речь здесь шла о том, что после ЭКО большое количество детей появляется на свет в результате многоплодных беременностей со всеми ее сложностями. Остановимся лучше на теме детей с экстремально низкой массой тела.

Порылся в интернете на эту тему и накопал не менее резкое выступление главного акушера-гинеколога С-Петербурга Эдуарда Айламазяна. Эти слова были произнесены им еще в 2011 году, когда Минздрав только планировал обязать врачей выхаживать подобных детей:

«С экономической точки зрения 22-недельный плод это разорение – 3 тыс евро в день стоит интенсивная терапия для его выхаживания. А чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы. На предстоящем конгрессе мы внесем в резолюцию предложение считать нецелесообразным переход на учет родов с 22 недель в виду экономической целесообразности. И это самая «слабая» сторона вопроса. Гораздо важнее то, что 22-недельные дети не живут, а если и выживают, то это слепые и глухие инвалиды с тяжелейшими патологиями. Мы будем ставить вопрос о том, чтобы учитывались роды в 24-25 недель, когда реанимационные услуги действительно помогут плоду адаптироваться к условиям внешней среды. И ребенок вырастет хотя бы относительно здоровым. Да, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, и мы должны обеспечить ему паллиативную помощь – тепло, уход, питание. Но если реанимация бессмысленна, государство будет обречено на колоссальные затраты и получение нездоровой популяции. Политика сохранения жизни ради жизни немилосердна по отношению как к ребенку, так и к его семье. Если Минздрав нас не услышит и не изменит решение, будем спасать. И спасем, и выходим. Но дальше что? Опомнимся, когда получим несколько поколений инвалидов. Сегодня так много других нерешенных проблем - число патологических беременностей растет, надо вкладывать деньги в них, в детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми».

Сегодня мы уже знаем, что подобные высказывания не помешали Минздраву все-таки принять на вооружение концепцию ВОЗ по поводу выхаживания недоношенных младенцев. Думаю, что здесь можно добавить «к счастью, не помешали». А у меня есть пару замечаний на этот счет.

Во-первых, что касается выживаемости младенцев, то тут многое зависит от опыта и квалификации врачей. Например, в одном из крупных перинатальных центров США удалось добиться следующих показателей: врачам удалось добиться выживаемости 33% детей, рожденных на сроке 22 недели (средний вес 450 г); 58% - на сроке 23 недели (500 г) и 85% - на сроках 24-25 недель беременности (600-700 г). И если, как говорит Фархатов, у нас выживаемость младенцев на сроках 22-24 недели составляет 2%, то не последнюю роль в этом играет отсутствие соответствующих навыков у медицинских работников; которое, кстати, идет во многом от того что в прошлом никто и не стремился их выхаживать – автоматом списывали в «не жильцы». И это не повод для того чтобы отказаться от выхаживания – это причина быстрее приобретать нужную квалификацию.

Теперь о деньгах. Да, наверное, с точки зрения государства выхаживать подобных детей экономически нецелесообразно, тем более что действительно многие из этих детей никогда не смогут вести полноценный образ жизни. Попробуйте напомнить об этой нецелесообразности родителям конкретного недоношенного малыша; думаю, они без подручных средств вас на клочки порвут. Не все в этой жизни измеряется деньгами, есть еще такие понятия, как гуманизм и сострадание. И чести и хвала такому государству, которое, понимая экономическую составляющую этого вопроса, все же находит возможность тратить на это деньги. Здесь я вполне солидарен со своим коллегой Ильясом Нуриевым, генеральным директором «Клиники Нуриевых» из Казани:

«Вопрос о регистрации младенцев с весом в 500 граммов - это нравственный вопрос. Государство в очередной раз проявило себя гуманно. Конечно, природа не дала бы выжить этому малышу. Без помощи врачей это было бы невозможно. Государство, изначально вкладывая огромные средства в сохранение жизни, понимает, что и в дальнейшем придется этого ребенка опекать пожизненно. Насколько это выгодно государству, не мне решать. Но, как врач, я считаю, что нужно выхаживать любого ребенка, это нормально. Но это требует больших денег. Значит, у государства сейчас есть такая возможность»

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ

Под термином «гестационный возраст» понимают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, - рождением живого ребенка или мертворождением.

При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях.

Живорождение (Всемирная организации здравоохранения, 1974), – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорожденности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Измерение длины тела новорожденного (плода) с очень низкой массой и с экстремально низкой массой тела при рождении должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста, на основании результата первого взвешивания, выделяют следующие категории детей:

- ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

- ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

- ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель (до 260 дня беременности).

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Преждевременные роды в 22-27 недель;

Преждевременные роды в 28-33 недели;

Преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260 дня беременности.

Классификация недоношенности по степеням нецелесообразно, т.к. разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по ассимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Постконцептуальный возраст – это термин, используемый для характеристики недоношенных детей, вычисляется как сумма длительности гестационного и постнатального периода.

Таким образом, через 6 недель после рождения постконцептуальный возраст ребенка со сроком гестации 27 недель составит 33 недели.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 38 до 42 недель беременности, т. е. между 260 и 294-м днями беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т. е. на 295-й день беременности и позже. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

«Малый для гестационного возраста» - термин, замененный в настоящее время на понятие «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

ЗВУР - синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился).

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центеля для его срока гестации.

Роды – сложный, многозвеньевой безусловный рефлекс, активно направленный на изгнание плодного яйца из полости матки, после достижения плодом жизнеспособности.

Средняя продолжительность родов в норме 7 –18 часов, у первородящих –7-14 (10-12) часов, у повторнородящих – 6-12 (6-8) часов.

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов.

Стремительные роды – роды продолжительностью 4 часа и менее.

Затяжные роды – роды более 18 часов.

Быстрые, стремительные, затяжные роды являются патологическими.

В норме продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30 – 60 минут, у повторнородящих 15 – 20 минут.

Перинатальный период , согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов.

Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается с первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни.

Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном (эмбриональном) периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (АТ) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

ОЦЕНКА ПО АПГАР (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ)

Критерии оценки новорождённого по Апгар

При оценке по Ангар через 5 минут после рождения менее 7 баллов необходимо продолжить проведение оценки состояния ребенка по Апгар каждые 5 минут до достижения 7 баллов.

Показатели кислотно-основного состояния пуповинной крови здоровых новорожденных

Концентрация pH у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35–7,45.

Показатели pO2 и pCo2 в крови у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Мониторинг КОС можно проводить различными способами. Наиболее инвазивный, но и наиболее точный способ - определение газового состава артериальной крови. При отсутствии у ребёнка показаний к катетеризации артериальных сосудов, кровь забирают из вены или капилляров.

Показатели уровня pH, pO2 и pCo2 у здоровых новорождённых

в артериальной, венозной и капиллярной крови

Критерии газового соства крови у доношенных новорожденных:

● Гипоксемия ― p a O 2 < 60 мм рт.ст.

● Гипероксемия ― p a O 2 > 80 мм рт.ст.

● Респираторный ацидоз ― p a CO 2 >45 мм рт.ст. и pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Респираторный алкалоз ― p a CO 2 <35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Оценка состояния детей по Апгар и Залинга (лабораторные показатели

артериализированной капиллярной крови)

(E. Saling, 1972)

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ

По данным мировой статистики ежегодно более пятнадцати миллионов детей рождается недоношенными, таким образом, каждый десятый ребенок появляется на свет раньше срока . В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, термин «экстремально низкая масса тела» (ЭНМТ) подразумевает массу тела менее одного килограмма, а «очень низкая масса тела» (ОНМТ) — от одного до полутора килограммов .

Современные достижения медицины, интенсивно развивающейся последнее время, способствовали заметному повышению выживаемости детей с весом менее полутора килограммов . При этом для выживших детей остается высоким риск развития неврологических нарушений, острых и хронических заболеваний как в первый месяц жизни, так и в более отдаленные периоды. В связи с этим уровень психомоторного развития считается основным показателем здоровья ребенка на первом году жизни .

Благодаря повышению качества медицинской помощи недоношенным детям в настоящее время чаще встречаются дети с нормальным психомоторным развитием, чем с неврологическим дефицитом .

Сегодня также актуальны вопросы своевременной диагностики, лечения и реабилитации детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, с учетом большой нейропластичности развивающегося мозга .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является самым информативным методом диагностики поражений головного мозга . При этом получаемые результаты зависят от выбранного режима. Так, нейротрактография основана на диффузно-взвешенной МРТ, позволяет оценить проводящие пути головного мозга . При выборе данного режима учитывают значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКК) и фракционной анизотропии (ФА). Измеряемый коэффициент диффузии (от английского Apparent Diffusion Coefficient, ADC) является количественной характеристикой диффузии (движения молекул воды) в ткани. Фракционная анизотропия (от английского Fractional Anisotropy, FA) — это коэффициент, зависящий от количества и ориентации нервных трактов, оценивает упорядоченность трактов .

Как известно, у недоношенных новорожденных более высокий риск развития респираторных заболеваний, чем у доношенных. Причем у недоношенных, перенесших неонатальную реанимацию, еще выше риск иммунокомпроментации на первом году жизни . Этому способствует незрелость интерфероновой системы у данного контингента детей. Назначение интерферона альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и повышает специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням, что способствует снижению частоты и уменьшению тяжести клинических проявлений интеркуррентных заболеваний . Ректальный путь введения интерферона альфа-2b совместно с активными антиоксидантами в форме суппозиториев (Виферон®) не перегружает желудочно-кишечный тракт и позволяет обеспечить быструю доставку активных компонентов в кровь и, соответственно, быстрое наступление терапевтического эффекта . Для производства суппозиториев Виферон® применяется гипоаллергенная основа — масло какао, не используются красители, что позволяет минимизировать риски развития аллергии.

Целью настоящего исследования было оценить психомоторное развитие и заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, перенесших неонатальную реанимацию.

Материалы и методы исследования

Исследование проходило на базе Детской краевой клинической больницы города Краснодара в 2016-2017 гг., в него был включен 81 ребенок, рожденный с весом менее полутора килограммов и сроком гестации при рождении менее 32 недель, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, прошедшие неонатальную реанимацию. Критериями исключения из нашего исследования явилось наличие генерализованной внутриутробной инфекции, воспалительных заболеваний головного мозга, пороков развития головного мозга, травматических перинатальных поражений головного мозга, врожденной гидроцефалии. Все родители подписывали информированное согласие и получали информационный листок с подробным описанием исследования.

В скорригированном возрасте 38-39 недель всем детям проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга в стандартных режимах и режиме нейротрактографии. Областью интереса при проведении нейротрактографии было заднее бедро внутренней капсулы. После обработки полученных результатов нейротрактографии дети были разделены на группы: I — 22 ребенка с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии, но низкими значениями фракционной анизотропии (нарушение в миелинизации кортикоспинальных трактов), II — 59 детей с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии и фракционной анизотропии (интактные кортикоспинальные тракты). На этапе отделения выхаживания недоношенных новорожденных детей оценивались наличие профилактики респираторного дисстресс-синдрома (РДС), степень асфиксии при рождении, длительность кислородзависимости, неонатальная заболеваемость (наличие врожденной пневмонии, персистирующих фетальных коммуникаций, развитие некротического энтероколита, ранней анемии недоношенных, бронхолегочной дисплазии).

Детей наблюдали до скорригированного возраста 12 месяцев. Визиты были ежемесячны. При развитии каждого эпизода острого респираторного заболевания на первом году жизни к базисной терапии всем детям назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) по схеме — с первого дня заболевания пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . Для оценки эффективности терапии интерфероном альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) также были ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 20 недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, перенесших неонатальную реанимацию, которым не проводилась нейротрактография, у которых при развитии каждого острого респираторного заболевания назначалась лишь базисная терапия (III группа). На протяжении первого года жизни оценивались заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, необходимость назначения антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях, а также частота госпитализаций в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний. Психомоторное развитие оценивалось по шкале Infant Neurological International Battery (INFANIB) при скорригированном возрасте 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов. Для оценки достоверности различий между группами сравнения рассчитывался t-критерий Стьюдента при сравнении относительных величин. Различия оценивались как достоверные начиная со значения p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Достоверных различий по полу, гестационному возрасту, весу при рождении между группами сравнения не выявлено. В табл. 1 представлены основные показатели анамнестического аудита перинатального периода.

Нами не было выявлено значимых различий в течение анте- и интранатального периодов в группах сравнения. У всех детей I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) отмечена кислородзависимость в первые дни жизни, во II группе (с интактными кортикоспинальными трактами) каждый пятый ребенок не нуждался в кислородной поддержке. При этом период респираторной поддержки был достоверно продолжительнее у детей из I группы.

При клиническом осмотре и по данным нейросонографии у всех детей выявлялись признаки перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести. Однако внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени значимо чаще встречались у детей из I группы (p < 0,05). В раннем неонатальном периоде в неврологическом статусе у всех детей отмечался синдром угнетения, судорожный синдром диагностирован у двух детей из первой группы и одного ребенка из второй группы.

Соматическая патология детей в неонатальном периоде представлена в табл. 2.

Почти у всех детей отмечалось персистирование фетальных коммуникаций, при этом при проведении ультразвукового исследования сердца открытое овальное окно выявлялось с одинаковой частотой у всех детей, в то время как открытый артериальный проток достоверно чаще встречался у детей из первой группы. Также в структуре заболеваемости достоверно чаще встречались некротический энтероколит, врожденная пневмония и анемия у детей из второй группы, а неонатальная желтуха была диагностирована в процентном соотношении у одинакового числа детей в обеих группах.

Достоверных различий между данными, полученными при проведении МРТ в стандартных режимах при скорригированном возрасте 38-40 недель, среди детей не было выявлено. В то время как полученные результаты нейротрактографии говорят о нарушении миелинизации кортикоспинального тракта у детей из первой группы.

Психомоторное развитие детей на протяжении года оценивалось по шкале INFANIB. Результаты представлены в табл. 3.

Все дети из первой группы к скорригированному возрасту 12 месяцев имели нормальное психомоторное развитие. При этом у половины детей из первой группы отмечалась задержка психомоторного развития, а у каждого третьего ребенка сформировался неврологический дефицит.

Заболеваемость детей острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни отражена в табл. 4.

Все дети из первой группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) перенесли минимум один раз на протяжении первого года жизни острое респираторное заболевание. При этом большая часть детей болела 4 раза за год и более. Это связано с более неблагоприятным преморбидным фоном у детей из первой группы. Большая часть детей из второй группы (с интактными кортикоспинальными трактами) также перенесла острые респираторные заболевания на протяжении первого года жизни, при этом 4/5 детей болели от 1 до 3 раз за год. Достоверных различий в заболеваемости между первой и третьей группами (группа сравнения, детям не проводилась нейротрактография) не выявлено.

Особенности течения, необходимость антибактериальной терапии и госпитализаций с осложнениями острых респираторных заболеваний представлены в табл. 5.

Острые респираторные заболевания почти в два раза чаще развивались у детей из I группы. При этом детям из I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта) и из II группы (с интактными кортикоспинальными трактами) при каждом эпизоде развития острого респираторного заболевания в первые сутки назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) на пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . При этом большей части детей не требовалась дополнительная госпитализация и назначение антибактериальной терапии, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон. Частота госпитализаций и назначение антибактериальной терапии достоверно не отличались между I и II группами, несмотря на превалирование детей с соматической патологией в первой группе. Частота случаев заболевания детей острыми респираторными инфекциями в III группе была достоверно выше, чем у детей во II группе, а также детям из III группы (группа сравнения) достоверно чаще, в сравнении с детьми из первых двух групп, требовались назначение антибактериальной терапии и стационарное лечение в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний.

Заключение

Таким образом, нарушение миелинизации кортикоспинального тракта в неонатальном периоде у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, часто сочетается с тяжелой соматической патологией, длительной кислородзависимостью, а на первом году жизни с задержкой психомоторного развития и частыми острыми респираторными заболеваниями, в сравнении с детьми с неповрежденным кортикоспинальным трактом. При этом, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон, задержку психомоторного развития у детей с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта, введение в тактику терапии острых респираторных заболеваний препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) позволяет достичь сопоставимых результатов с группой детей с неповрежденным кортикоспинальным трактом и меньшей соматической патологией по таким показателям, как длительность острого респираторного заболевания, необходимость назначения антибактериальной терапии и частоте госпитализаций по поводу осложнений.

Литература

1. Байбарина Е. Н., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4-8.
2. Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 896 с.
3. Тимофеева Л. А., Рюмина И. И., Ионов О. В. и др. Особенности неонатальной адаптации и постнатального развития детей, родившихся на сроке гестации 34 0/7-36 6/7 недель // Акушерство и гинекология. 2017; 1: 72-76.
4. Тебердиева С. О., Ушакова Л. В., Филиппова Е. А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 47-52. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-47-52.
5. Гребенникова О. В., Заваденко А. Н., Рогаткин С. О. и др. Клинико-нейрофизиологическое обоснование и оценка эффективности лечения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2014; 114 (4-1): 63-67.
6. Федорова Л. А. Особенности психомоторного развития и методы реабилитации недоношенных детей после выписки // Вестник современной клинической медицины. 2014. 7 (6): 62-63.
7. Abdelsalam E., Gomaa M., Elsorougy L. Diffusion tensor imaging of periventricular leukomalacia — Initial experience // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 45 (4): 1241-1247.
8. Dudink J., Counsell S., Lequin M., Govaert P. DTI reveals network injury in perinatal stroke // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97 (50): 362-364.
9. Müller H., Unrath A., Huppertz H., Ludolph A., Kassubek J. Neuroanatomical patterns of cerebral white matter involvement in different motor neuron diseases as studied by diffusion tensor imaging analysis // Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2012; 13 (3): 254-264.
10. Давыдова И. В., Дегтярева Е. А., Кешишян Е. С., Романенко К. В. и др. Клинические исходы госпитализаций недоношенных детей (гестационный возраст 33-35 недель) с инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными и неассоциировнными с респираторно-синцитиальными вирусом, в международном исследовании PONI // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 8-15. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-4-8-15.
11. Гладких Р. А., Молочный В. П., Малиновская В. В., Полеско И. В., Обухова Г. Г. Динамика содержания цитокинов и неоптерина у детей раннего возраста с острыми респираторными заболеваниями на фоне использования рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 16-21. DOI: 10.24110/0031-403 X-2017-96-4-16-21.
12. Чеботарева Т. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Выжлова Е. Н. Современные возможности интерферонотерапии гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2013; 12 (2): 35-38.

М. П. Яковенко 1
Е. И. Клещенко, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Каюмова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

Катамнез на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела/ М. П. Яковенко, Е. И. Клещенко, Д. А. Каюмова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 51-54

Теги: дети, здоровье, развитие, неврологический дефицит