Если текущая беременность является многоплодной. Многоплодная беременность - ведение

Зачатие, вынашивание и рождение одновременно нескольких детей обычно считается чудом и чем-то необычным. Однако случаи рождения двоих, троих, а иногда и более детей становятся все более частым явлением. Важно понимать, что роды в такой ситуации протекают сложнее и чреваты высоким риском развития неправильного течения процесса.

Характеристика многоплодной беременности

Под многоплодной беременностью понимают процесс зачатия, а также вынашивания сразу нескольких детей.

Чаще встречаются случаи беременности с двумя и тремя детьми, но редко случается зачатие и большего количества плодов.

Существует 2 варианта оплодотворения яйцеклеток для зачатия двойни:

1. Монохориальная двойня или однояйцевые близнецы.
2. Бихориальная двойня или разнояйцовые близнецы.

В первом случае одна яйцеклетка матери оплодотворяется одновременно несколькими сперматозоидами отца.

Таким образом, дети развиваются в одном околоплодном пузыре. Они окружены общей амниотической жидкостью.

Однояйцевые близнецы рождаются одного пола и очень похожими (практически одинаковыми).

Бихориальная биамниотическая двойня — вариант многоплодной беременности, когда организм матери продуцирует сразу несколько яйцеклеток.

Дети развиваются в отдельных околоплодных пузырях. Амниотическая жидкость так же разная. Рожденные в таком варианте развития люди не похожи внешне, а так же могут быть разнополыми.

Для человека рождение нескольких детей редкое явление.

В случае эко вероятность рождения двойни резко возрастает. Это связано с тем, что в матку помещают несколько оплодотворенных яйцеклеток. Необходимо для увеличения вероятности успешного приживления.

Благополучно закрепляются сразу все яйцеклетки, которые уже начали процесс своего деления.

Женщина становится счастливым обладателем многоплодной беременности.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Причины, которые в значительной степени провоцируют зачатие сразу нескольких детей и развитие многоплодной беременности:

• Возраст матери ;
• Расовая принадлежность. Вероятность зачатия двойни наиболее велика у африканских народностей;
• Генетическая предрасположенность;
• Наиболее благоприятным сезоном года для зачатия близнецов является весна;
• Короткий менструальный цикл, который не превышает 21 день;
• Патологическое строение матки;

Статистикой было установлено — в момент катаклизмов и войн вероятность появления на свет сразу нескольких детей значительно возрастают.

Диагностика многоплодной беременности

Для того, чтобы точно определить наличие нескольких эмбрионов и, как следствие, многоплодную беременность необходимо обязательно пройти обследования:

• Обследование на гинекологическом кресле.

При прохождении данных процедур отмечают признаки многоплодной беременности:

• Быстрое увеличение размеров матки;
• Несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
• Обхват живота выше нормы для определенного срока;
• Низкое расположение матки совместно с высоким стоянием ее дна;
• При проведении процедуры УЗИ диагностируется несколько плодных яиц.

Женщина может заметить у себя первые признаки многоплодной беременности на ранних сроках:

• Повышенное чувство усталости;
• в утренние часы;
• Ранние ощущения шевелений;
• Уровень в крови выше нормы;
• Резкое увеличение массы тела;
• Быстрый .

На каком сроке будет определено наличие двойни в полости матке, полностью зависит от женщины.

Чем раньше она обратится в женскую консультацию, тем быстрее установят наличие многоплодной беременности.

Особенности многоплодной беременности

С одной стороны многоплодная беременность не отличается от процесса вынашивания одного ребенка. Но с другой – на организм женщины оказывается нагрузка значительно выше.

Это в свою очередь может провоцировать развитие , а также ряд особенностей течения данного процесса.

У женщин вынашивающих несколько детей могут наблюдаться следующие проявления:

• Сильная одышка;
• Повышенная утомляемость;
• Затрудненная работа легких, нехватка кислорода;
• Учащенное мочеиспускание;
• Запоры.

Эти негативные проявления провоцируются быстрым ростом матки, из-за чего резко смещается диафрагма и усиливается давление на область малого таза.

На фоне этих изменений у женщин также отмечается:

• Токсикоз;
• Развитие многоводия у одного плода с одновременным маловодием у другого;
• или поздний токсикоз;
• артериальное давление;
• Повышенная отечность;
• Пониженное содержание гемоглобина в крови и, как следствие, .

Часто при многоплодной беременности роды происходят . Однако даже при рождении в срок дети обычно рождаются маловесными, но на их развитии это не сказывается.

Многоплодная беременность требует особого контроля со стороны врачей.

В медицинской практике достаточно часто встречаются ситуации, когда один ребенок недополучает необходимые вещества. Это может спровоцировать врожденные пороки развития, .

Положение плодов в матке при двойне

Чаще всего дети при развитии многоплодной беременности располагаются относительно друг друга продольно.

Могут наблюдаться следующие вариации:

• Оба ребенка находятся в головном предлежании;
• Оба ребенка в ягодичном предлежании;
• Один ребенок в головном предлежании, второй в ягодичном.

В ходе родов дети могут менять свое положение. Это относится к ребенку, который появляется на свет вторым.

Из-за возникновения дополнительного пространства после рождения первого малыша он может повернуться в другое положение.

Могут встречаться случаи патологического положения детей.

Сюда относится поперечное и косое расположение. Однако такие варианты встречаются крайне редко.

Течение родов при многоплодной беременности

Для женщин, которые вынашивают нескольких малышей характерно преждевременное начало родового процесса. Это явления считается нормальным и физиологичным.

Согласно статистическим данным сроки родов при многоплодной беременности приходятся на 2-3 недели раньше.

Течение естественных родов при данном виде беременности сопровождается:

• высоким рисков возникновения и большим разнообразием осложнений для здоровья женщины;
• высокой вероятностью смертности детей;
• патологиями здоровья детей;
• тяжелый восстановительный послеродовой период.

Естественное родоразрешение при наличии сразу нескольких детей чревато развитием серьезных осложнений.

Современная акушерская практика считает многоплодную беременность обязательным показанием к проведению операции .

Осложнения при родах и в послеродовом периоде

Само наличие такой беременности для человека аномально, следовательно, роды очень часто сопровождаются целым рядом осложнений:

• Одновременное вхождение в таз головок детей;
• Коллизия близнецов;
• Внутриутробная смерть одного из детей из-за недостатка питания или пороков развития;
• Многообразные пороки развития у одного из детей;
• Срастание детей между собой.

Обычно эти осложнения смертельны как для матери, так и для будущих детей. Поэтому при на ранних сроках рекомендуют прерывание такой беременности.

Даже при рождении здоровых детей, послеродовой период для женщины также имеет вероятность сопровождаться осложнениями:

• Кровотечения в матке;
• Неполное удаление плаценты;
• Плохая сократительная способность матки;
• Перерастяжение матки;
• Снижение тонуса матки;
• Инфекционные заболеваний половой системы женщины.

Ведение родов

Для правильного ведения родового процесса необходимо определить следующие показатели:

• Срок беременности в неделях;
• Предлежание и расположение детей;
• Предполагаемый вес детей;
• Количество амниотической жидкости;
• Количество околоплодных пузырей;

Только после сбора полного анамнеза можно правильно выбрать способ родоразрешения, который сведет риски развития осложнений к минимуму.

Показания к естественному родоразрешению:

• Головное предлежание ребенка, который должен родиться первым;
• Целостность околоплодного пузыря;
• Хорошая родовая деятельность;
• Отсутствие патологических состояний у детей;
• Высокая динамика раскрытия шейки.

Однако роды при наличии двойни осуществляются путем операции кесарево сечение. Это связано с тем, что даже при полном отсутствии осложнений, рождение нескольких детей слишком рискованно для здоровья.

Естественные роды у женщин, ожидающих двойню, а уж тем более тройню в настоящее время практически исключены.

Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности

Обязательным показанием к родоразрешению через кесарево сечение могут стать следующие причины:

• Тазовое расположение одного из детей;
• Возраст женщины более 30 лет;
• Наличие рубцов на матке;
• Осложнения в ходе естественных родов.

С одной стороны многоплодная беременность — волшебное событие для будущих родителей, с другой – она таит множество опасностей и осложнений.

Очень важно как можно раньше диагностировать данный вариант беременности и постоянно находится под регулярным контролем врачей.

Это позволит свести к минимуму риски возникновения патологий и осложнений, родить здоровых детей.

Видео: роды при многоплодной беременности

М. А. Ботвин,
И. С. Сидорова

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развивается одновременно два или большее число плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременпостп, являются близнецами.

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и родов наблюдаются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность характерна для низших млекопитающих, у человека она наблюдается сравнительно редко. По сводным статистическим данным, частота рождения близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%.

Среди причин многоплодной беременности большое значение имеет возраст матери: чаще она наблюдается у женщин более старшего возраста, особенно у многорожавших. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже. Анализ многих миллионов родов показал, что при одноплодной беременности мальчики рождаются в 51,6%, при двойнях - в 50,9%, а при тройнях - в 46,5% случаев.

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Определенную роль в предрасположении к многоплодной беременности играет наследственность. Известны семьи, в которых из поколения в поколение наблюдаются роды двойней и даже тройней. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции. Оба супруга (как отец, так и мать) могут предопределять рождение близнецов.

Отмечена более высокая частота двойней при аномалиях развития матки, обусловленных ее раздвоением (матка двурогая, наличие в ней перегородки). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Возникновение многоплодной беременности может быть обусловлено нарушением функции передней доли гипофиза, изменением в нем продукции гонадотропных гормонов, что может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Подобная картина может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифеном, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином. Среди детей, зачатых весной, двойни встречаются более часто, что связывают с повышением гонадотропной активности в весенний период.

Причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение их в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено.

Известны также теории о так называемом сверхзачатии. Согласна им, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей. В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной 12-недельной, во второй - 4-недельной.

Различают два основных типа близнецов: однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцевые (дизиготные, гетерологичные, братские). Чаще встречаются разнояйцевые двойни (в 66 - 75% всех двойней). Они возникают при оплодотворении двух одновременно созревших яйцеклеток. Такие двойни чаще наблюдаются при повторных родах, по мере увеличения возраста матери, при наследственной склонности к многоплодию, а также при искусственной стимуляции овуляции.

Возможны одновременное созревание и овуляция двух или более фолликулов в одном или обоих яичниках, а также созревание нескольких яйцеклеток в одном фолликуле. Обычно встречается второй вариант, о чем свидетельствует редкое обнаружение одновременно двух и более желтых тел в яичниках.

Однояйцевые двойни являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двойней возникает в самые ранние фазы дробления зиготы. Частота их не зависит от числа предшествующих беременностей, возраста матери и наследственных влияний. Кроме того, возникновение однояйцевых двойней бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами.

Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки; они могут быть однояйцевые и разнояйцевые: два однояйцевых и один одиночный плод или все три одиночные. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

Разнояйцевые близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще. Однояйцевые двойни всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга. Это сходство не может быть выявлено с достаточной достоверностью в период новорожденности, только последующее развитие позволяет определить однояйцевых близнецов. У них, как правило, одинаковые способности к обучению, оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте. В связи с этим монозиготные близнецы являются хорошей моделью для изучения различных наследственных, генетически обусловленных заболеваний. Пересадка органов и тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна.

Отличить однояйцевых близнецов от разнояйцевых бывает иногда очень сложно. Для этого важно знать: пол обоих близнецов; массу их тела; количество оболочек, отделяющих одно плодовместилище от другого; группу крови и резус-принадлежность; наследственность; особенности течения беременности; строение плацент и ход сосудов в них и др.

Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным, биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Однояйцевая двойня, как правило, имеет общую ворсистую оболочку и общую плаценту. Сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются многочисленными анастомозами. Амниальная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодовместилищами состоит из двух водных оболочек (монохориальная, биамниотическая двойня). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (монохориальная, моноамниотическая двойня).

Однояйцевые двойни возникают приблизительно в 22-30% случаев. Одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два и более зародышей, то есть возникает полиэмбриония. В процессе развития оплодотворенной яйцеклетки вначале закладывается хорион, затем амнион и собственно зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании двойней зависит от этапа развития оплодотворенной яйцеклетки, на котором произошло ее деление.

Если деление яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворенпя, то есть на стадии образования первых бластомеров, то однояйцевые двойни имеют два хориона и два амниона. Это - относительно редкий вариант. В этом случае даже при монозиготной двойне плацента будет бихориальной, биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит на 4-8-й день после оплодотворения, то образуется монохориальная, биамниотическая двойня, то есть в одном хорионе возникают два эмбриона с двумя амнионами. Этот вид однояйцевой двойни наблюдается чаще. Течение беременности при этом нередко осложняется нарушением развития плодов, которое обусловлено множественными анастомозами между сосудистыми системами обоих плодов (артериоартериальными, артериовенозными и веновенозными).

Наиболее неблагоприятным является наличие артериовенозных анастомозов. В этих условиях один из плодов становится донором, а второй - реципиентом. Развивается так называемый трансфузионный синдром близнецов, вследствие чего постепенно нарастает асимметрия массы плодов. У плода-реципиента часто наблюдается повышенная продукция околоплодных вод, развивается многоводие, а у самого плода выявляются признаки нарушения развития: увеличение массы и размеров, в том числе всех органов, особенно сердца, печени, почек. Полость амниона донора и количество околоплодных вод уменьшаются. Различия в размерах и массе между обоими плодами могут появиться на различных стадиях развития беременности, степень диссоциации их может варьировать.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода иногда может наступить гибель одного плода. Если зародыш погибает в первые две недели развития беременности (до начала оссификации), то возможна его полная резорбция. Если плод погиб позже и не подвергся резорбции, то он сначала мацерируется, затем дегидратируется, уменьшается в размерах, уплощается и вдавливается в хориальную пластинку своей плаценты либо в амнион вне плаценты. Такой мумифицированный плод носит название "бумажный плод". Обнаруживается он, как правило, после рождения оставшегося в живых близнеца при осмотре последа.

К редким вариантам плацентации однояйцевых двойней относится монохориальный, моноамниотический тип. Их возникновение наступает при раздвоении эмбриона на 9-10-й день после оплодотворения. В тех случаях, когда деление эмбриона происходит на 13-15-й день после зачатпя, возникают сращения, вернее, неполное расщепление близнецов в области головки (краниопаги), туловища (торакопаги) или таза (ишиопаги).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования, все органы и системы функционируют с большим напряжением, значительно чаще встречаются различные осложнения. Раньше развиваются гемодинамические, волемические и другие нарушения. В связи со смещением диафрагмы значительно увеличенной маткой затрудняется деятельность сердца - появляются одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов: появляются запоры, учащенное мочеиспускание, изжога. Нижняя полая вена отчасти сдавливается, в результате чего нередко возникает варикозное расширение вен конечностей, вульвы, геморроидальных вен. Почти в 4-5 раз чаще отмечаются ранние и поздние токсикозы беременности. При этом поздние токсикозы отличаются более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетаются с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа, сниженной способностью усвоения фолиевой кислоты у беременных часто развивается железодефицитная и мегалобластическая анемия. Характерным для многоплодной беременности является выраженное снижение содержания железа и повышение продукции трансферрина и церулоплазмина, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах, катехоламинов и других биологически активных веществ.

Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкой плацентации и предлежания плаценты. В связи с этим значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как маточные кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов - тазовые предлежания (24-30%) и поперечные положения (5-6%).

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодпой беременности является преждевременное ее прерывание: частота невынашивания составляет 36-60%, преждевременные роды наблюдаются у каждой третьей беременной. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, поздними токсикозами беременности, чаще встречающейся иммунологической несовместимостью по системе АВО и другими осложнениями.

При многоплодной беременности чаще возникает задержка внутриутробного развития плодов. Даже у доношенных близнецов (особенно тройней) нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскрмливания. Признаки функциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов.

При многоплодии обычно сохраняется прямая зависимость между массой плаценты и массой плодов, однако отмечено, что масса каждой отдельной плаценты или суммарная масса плацент, разделенная на количество плодов (при монохориальном типе плацентации или слившихся плацентах), как правило, ниже массы плацент при одноплодной беременности того же срока. Наряду с другими факторами это является одной из главных причин, обусловливающих низкую массу новорожденных.

Многоплодная беременность характеризуется более высокой частотой врожденных аномалий развития плода, особенно у монозиготных близнецов, тенденцией к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии новорожденных, увеличением числа случаев родовых травм.

Течение многоплодной беременности более неблагоприятно при монохориальном (особенно при сочетании с моноамнистическим) типе плацентации по сравнению с бихориальным.

ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Распознавание многоплодной беременности нередко представляет определенные трудности. Диагноз многоплодной беременности основывается на данных анамнеза, клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования. При наличии в анамнезе беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития у нее мпогоплодной беременности. По данным Р. С. Капраловой (1977), наследственный фактор установлен у 20,3% женщин, родивших близнецов.

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й педели пальпируется над лоном. Особенно быстрый рост отмечается в сроки 14-17 нед (симптом "скачка"). Именно в этот период чаще выявляется несоответствие размеров матки с предполагаемым сроком беременности. К 30 нед матка нередко достигает размеров, соответствующих доношенной беременности. После 16-й недели беременности отмечается более интенсивный прирост массы тела женщины.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки).

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25-26 нед беременности. Характерным критерием является увеличение высоты диа матки над лоном на 5-6 см более данных гестационного срока.

Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводней, ожирением, пузырным заносом и другой патологией.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с "зоной молчания" между ними.

В последнее время в акушерской практике широкое применение получил ультразвуковой метод исследования, который позволяет диагностировать многоплодие с 5-6-недельного срока беременности, определить расположение плодов в матке, размеры, локализацию и структуру плацент, динамику развития плодов. После 20 нед для распознавания многоплодной беременности может быть применен метод фоноэлектрокардиографип плода. При помощи этого метода можно объективно зарегистрировать сердечные комплексы плодов, ритм сердечных сокращений, характер предлежания плодов.

Можно использовать гормональные методы исследования. При многоплодии с 10-недельным сроком беременности экскреция хорионического гонадотропина и уровень плацентарного лактогена в крови почти в 2 раза выше, чем при одноплодной беременности. Показательным является определение концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, поэтому у беременных с двойней концентрация его значительно выше. Максимальное увеличение его содержания отмечается в 32 нед, то есть на 1-2 нед раньше, чем при одноплодной беременности.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ С МНОГОПЛОДИЕМ

Главной задачей врача женской консультации является ранняя диагностика многоплодной беременности. Это позволяет выработать наиболее рациональный план ведения беременной и своевременно провести мероприятия по предупреждению возможных осложнений. Сразу после установления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках и предупредить развитие железодефицитной анемии.

В 30-36-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов. Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30-34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка должна быть госпитализирована в дородовое отделение. При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26-27 нед). Женщина должна находиться на постельном режиме практически до срока родов.

При беременности двойней чаще наблюдаются низкая плацентация, раннее старение плаценты, нередко развивается недостаточность ее функции. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за внутриутробным состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют такие методы исследования, как ультразвуковое сканирование, кардиотахография, ЭКГ и ФКГ плодов, биохимические методы исследования (определение уровня эстриола в моче, плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы и др.).

Для профилактики и лечения плацентарной недостаточности беременным внутривенно назначаются 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл 2 % раствора сигетина, 50-100 мг кокарбоксилазы. В последнее время все шире применяются вазоактивные препараты (трентал - по 100 мг на 250 мл реополиглюкина внутривенно капельно или внутрь по 100 мг 3 раза в день).

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за маленьких размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излития околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36-37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств.

Для профилактики слабости родовых сил, начиная с 38-39 нед беременности, необходимо проводить подготовку беременной к родам путем создания глюкозо-витамино-гормонального комплекса (ГВГК), назначение галаскорбина по 1,0 г 3 раза в день и препаратов ненасыщенных жирных кислот (арахидена по 10 капель 2 раза в день или линетола но 1 столовой ложке 2 раза в день).

Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным, однако очень часто в процессе их наблюдаются различные осложнения. Почти у каждой второй - третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Преждевременные роды у 40-50 % рожениц начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. При этом могут выпасть мелкие части и пуповина плода. В большинстве случаев излитие вод происходит при отсутствии биологической готовности к родам, что нередко влечет за собой развитие слабости или дискоординации родовых сил и затяжное течение родов.

Развитие слабости родовых сил связано с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Изменение функционального состояния миометрия обусловлено понижением процессов синтеза и ресинтеза сократительных белков, гликогена и других веществ, определяющих активность мышечных сокращений. Причиной слабости родовых сил может явиться также наличие обширной "распластанной" плаценты (или двух и более плацент), что ведет к выключению из активных сокращений значительной области миометрия.

После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода наблюдается в 3-7% случаев родов двойней.

Иногда после рождения первого плода вследствие недостаточной сократительной активности матки полость ее уменьшается не сразу, в результате чего возникают условия для повышенной подвижности плода. Плод, находившийся в продольном положении, может принять поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

К редким, но очень тяжелым, осложнениям относится так называемое сцепление близнецов (коллизия), когда происходит одновременное вступление в таз головок обоих плодов. При этом первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном.

В послеродовом периоде могут возникать маточные кровотечения вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты, обусловленные недостаточной контрактильной активностью матки. Особую опасность предствляют гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки. При выраженном многоводии и увеличении суммарной массы плодов вероятность развития данного осложнения значительно повышается.

В послеродовом периоде часто наблюдаются явления субинволюции матки и послеродовые воспалительные заболевания, которые в определенной степени взаимосвязаны между собой. Их возникновение нередко обусловлено высокой частотой осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В связи с большой частотой осложнений в родах и большим числом оперативных вмешательств роды при многоплодии должен вести опытный врач. Ведение родов должно быть бережным.

Особенности ведения первого периода родов

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются срок беременности, состояние плодов, характер родовой деятельности и целостность плодного пузыря. При недоношенной беременности (28-36 нед), начавшейся родовой деятельности, целом плодном пузыре и открытии шейки матки не более чем на 4 см наиболее целесообразно пролонгирование беременности путем торможения сократительной деятельности матки с помощью β-адреномиметиков и других средств. Роженице назначаются постельный режим, рациональное питание (необильная жидкая пища), седативные средства.

В случае отсутствия эффекта от токолиза и при дородовом излитии вод роды необходимо вести согласно требованиям, предъявляемым к преждевременным родам: широкое использование спазмолитических средств, применение для обезболивания родов анальгетиков и наркотиков в половинных дозах.

С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон по 100 мг, преднизолон по 60 мг или дексаметазон по 8-12 мг однократно), которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целости плодного пузыря проводятся динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови клинический, контроль характера выделений из половых путей) и применение противовоспалительных средств (нитрофураны, антибиотики). Одновременно осуществляются лечебные мероприятия, направленные на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (введение 40% раствора глюкозы, 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы, кислорода, глюкокортикоидов).

При дородовом излитии околоплодных вод и отсутствии достаточной готовности к родам следует создать ускоренный глюкозо-витамино-гормональный фон (2-3 раза с интервалом 1-2 ч). Перорально назначают 60 мл касторового масла и через 2 ч делают очистительную клизму. Если родовая деятельность не развилась в течение 3 ч, то внутривенно капельно вводят 200 мл 5 % раствора глюкозы и 12-20 мл 2 % раствора сигетина.

Стимуляция сократительной деятельности матки в первом периоде родов ограничена (даже при слабости родовой деятельности). При отсутствии родовой деятельности в течение 6-8 ч с момента излития вод или наличии слабости родовых сил приступают к родоактивации окситоцином или простагландином в половинных дозировках (2,5 ЕД окситоцина или 2,5 мг простагландина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Предпочтение отдается простагландинам, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина. Родовозбуждение или родостимуляции следует проводить очень осторожно на минимальной дозе препарата, поддерживающей умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпы, баралгина). Каждою 3 ч проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода.

При доношенной многоплодной беременности тактика введения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии одного из плодов показана ранняя амниотомия на фоне предварительного внутривенного введения 4 мл 2 % растйора но-шпы. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

Роды целесообразно вести под мониторным контролем за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в принципе те же, что и при одноплодной беременности. Кроме того, кесарево сечение показано при обнаружении сросшихся близнецов, так как в данном случае роды через естественные родовые пути невозможны. Близнецы, извлеченные при кесаревом сечении, в дальнейшем в отдельных случаях могут быть разъединены хирургическим путем.

Особенности ведения второго периода родов

Период изгнания также предоставляют естественному течению. Роды ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия новокаином и рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания применяются меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, относится ли двойня к однояйцевым или разнояйцевым.

Ответственный момент наступает в родах после рождения первого плода. Установлено, что мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются, во-первых, возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации; во-вторых, смерть может наступить вследствие преждевременной отслойки плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота маточных кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода. В связи с этим существовавшее ранее мнение о возможности длительного выжидания после рождения первого плода (в литературе описаны случаи выжидания в течение нескольких суток и даже нескольких недель) в настоящее время следует считать несостоятельным.

Тактика, врача, ведущего роды, должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода и отсутствии внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин производят влагалищное исследование, вскрывают плодный пузырь и под контролем руки выводят околоплодные воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцшо окситоцином пли простагландинами внутривенно капельно.

При выявлении показаний к срочному окончанию родов (кровотечение, внутриутробная гипоксия плода и др.) тотчас производят вскрытие плодного пузыря и приступают к оперативному родоразрешению в зависимости от условий. Учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения, при поперечном положении плода необходимо произвести поворот его на ножку с последующим извлечением; при тазовом предлежании и слабости родовой деятельности - извлечение плода за тазовый конец; при головном предлежании, слабости родовых сил и появлении признаков внутриутробной гипоксии плода - наложение выходных или в исключительных случаях полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при подвижной головке над входом в малый таз - поворот плода за ножку с последующим его извлечением. В связи с высокой травматичностью для плода указанных операций (особенно при проведении внутреннего поворота плода на ножку и последующего его извлечения) в последние годы с целью родоразрешения все шире стали применять кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменых бугров второго плода внутривенно медленно вводится 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Особенности ведения третьего периода родов

Третий период родов также требует большого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск развития кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложняется поздним токсикозом и преждевременными родами.

При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки. При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. Если признаков отделения плаценты нет, а кровотечение продолжается, показано срочное ручное отделение плаценты и удаление последа с последующим умеренным дозированным массажем матки и повторным внутривенным введением 1 мл метиэргометрина или синтометрина (в одном шприце соединяют 1,0 мл метиэргометрина и 1,0 мл окситоцина и вводят одномоментно внутривенно). Родившийся послед (последы) внимательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки. В послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при оперативных родах - и антибактериальных. Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6-7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных и предупреждает развитие пневмопатии у новорожденного, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание. Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением при многоплодии передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Женщинам с многоплодной беременностью предоставляется послеродовой отпуск на 70 дней. Через 3 мес после родов необходимо обеспечить полноценную контрацепцию. Методом выбора в этот период являются внутриматочные контрацептивы. Последующие беременности рекомендуются не ранее чем через 2-3 года.

Новорожденные - близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

Источник : [показать] .

ББК 57.16 А43 УДК 618. (03)

Сидорова Ираида Степановна, доктор мед. наук, проф., Шевченко Тамара Кузьминична, доктор мед. наук, проф., Михайленко Емельян Трофимович, доктор мед. наук, Лопухин Вадим Олегович, канд. мед. наук, Ботвин Михаил Афанасьевич, канд. мед. наук, Рязанова Елена Сергеевна, канд. мед. наук, Хачапуридзе Валерий Владимирович, канд. мед. наук, Макаров Игорь Олегович, канд. мед. наук, Гуриев Теймураз Дударович, канд. мед. наук, Минкина Галина Николаевна, канд. мед. наук

Рецензент - доктор медицинских наук, профессор И. 3. Закиров

Руководство для последипломной подготовки врача акушера-гинеколога составлено преподавателями факультета усовершенствования врачей I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и преподавателями Ташкентского ГИУВ.

В нем с современных позиций освещены основные разделы акушерской патологии. Представлены особенности течения и ведения беременности по триместрам ее развития и вопросы этиопатогенеза, клиники, профилактики и терапии позднего токсикоза, аномалии родовой деятельности, гипотонических кровотечений, узкого таза, многоплодной беременности. Представлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного при различных экстрагенитальных заболеваниях матери, а также проблемы акушерской патологии при крупном плоде.

Для акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.
Содержит 8 рисунков.

Прочитав статью, про вероятность многоплодной беременности вы узнаете:

• 1

  Какие бывают виды многоплодной беременности;

• 2

  Как возникают однояйцевые и многояйцевые близнецы;

• 3

  Чем отличаются близнецы от двойняшек;

• 4

  Как влияет количество плацент и амниотических пузырей на течение беременности;

• 5

  Вероятность возникновения многоплодной беременности;

• 6

  Какие факторы способствуют возникновению многоплодной беременности;

• 7

  Диагностика многоплодной беременности;

• 8

  Особенности протекания многоплодной беременности;

• 9

  Что должна знать женщина с многоплодной беременностью.

Теперь давайте разберемся, какие бывают близнецы, в зависимости от механизма их возникновения. Итак, если происходит оплодотворение двух яйцеклеток, то возникает дизиготная (двуяйцевая) беременность. Если происходит спонтанное деление зиготы уже после обычного оплодотворения одной яйцеклетки, то образуется монозиготная (однояйцевая) многоплодная беременность.

Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками » (в зарубежной литературе — «fraternal » или «notidentical »), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical »).Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как обычные родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.

Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком междудруг другом - не более недели.

Также двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток, как из одного, так и из разных яичников. Также многоплодная беременность делится по количеству плацент (хорион) и плодных пузырей (амнион) на монохориальную, бихориальную, моноамниотическую, биамниотическую.

Типы плацентации при многоплодной беременности. а — двойня бихориальная биамниотическая; б — двойня монохориальная биамниотическая; в — двойня монохориальная моноамниотическая.

При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.

Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты.

Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря). Если плодное яйцо разделится на 3 - 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины.

Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря). Если плодное яйцо разделяется на 8 - 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь). Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.

С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.

Вероятность возникновения многоплодной беременности

Вероятность возникновения многоплодной беременности при естественном оплодотворении крайне мала и составляет 1,5-2%.При этом в 99% случаев это двойни, а три и более плодов возникают только в 1% случаев всех многоплодных беременностей. Запланировать и повлиять на возникновение многоплодной беременности невозможно.

Но существует ряд предрасполагающих факторов, при которых возникновение двойни более вероятно :

1. Наследственная предрасположенность . Доказано, что наличие многоплодной беременности в роду, как по материнской, так и по отцовской линии, увеличивает вероятность возникновения близнецов.Способность к зачатию близнецов передается только по женской линии. Мужчины ее могут передать своим дочерям, но в потомстве самих мужчин заметной частоты появления близнецов не наблюдается.Если в семье уже есть близнецы, то вероятность родить еще одну пару достаточно велика, но она уменьшается с отдалением во времени поколения близнецов.
2. Возраст матери . После 35 лет начинается изменение гормонального фона, предшествующее климаксу. Месячные становятся нерегулярными. И после нескольких месяцев аменореи яичники могут компенсаторно продуцировать большее количество половых гормонов, в результате чего повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), и в одном цикле созревает несколько яйцеклеток, что приводит к возникновению многоплодной беременности.
3. Длительный прием оральных контрацептивов . В ходе наблюдений отмечено, что если беременностьвозникаетв первом цикле послеотмены оральных контрацептивов, если они принимались более 6 месяцев, то велика вероятность того, что она будет многоплодной. Это обусловлено той же компенсаторной функцией яичников. Ведь во время приема гормональных препаратов яичники не продуцируют собственные гормоны, а находятся в состоянии покоя.
4. Стимуляция овуляции . Если в ходелечения бесплодия у женщины используются лекарственные препараты для стимуляции овуляции (Кломифен, Клостилбегит и др.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 - 8%. Если при этом применяются препараты, содержащие гонадотропин, то вероятность двойни составляет уже 25 - 35%.
5. Беременность, возникшая в результате вспомогательных репродуктивных технологий . При ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении) возникновение многоплодной беременности происходит довольно часто. И это имеет свое обоснование.Поскольку процедура ЭКО имеет свои технические сложности в выполнении, дорогостоящая, при ее неэффективности деньги пациенту не возвращаются, то в ходе ее выполнения женщине подсаживается не один эмбрион, а несколько, от 2 до 6 (как правило, 3). Прижиться может всего один, а могут и все. Поэтому при экстракорпоральном оплодотворении многоплодная беременность возникает в 35-40% случаев.
6. Короткий менструальный цикл и неправильная форма матки . Существует и влияние длительности менструального цикла на зачатие близнецов. Наибольшей способностью родить двойню обладают женщины, чей менструальный цикл очень короткий - 20-21 день, а также женщины с аномалиями развития матки, например, при наличии перегородки в полости матки или при двурогой, как бы раздвоенной матке.
7. Время года . Отмечено, что продолжительность светового дня влияет на количество вырабатываемых гормонов. Поэтому возникновение двойни чаще отмечается при оплодотворении в весеннее и летнее время, когда день становится длиннее.
8. Последующие роды . С каждыми последующими родами вероятность рождения двойни увеличивается. Так, после вторых родов - в два раза, после третьих - в три.
9. Характер питания . На сегодняшний день не доказана связь между приемом определенных продуктов и возникновением многоплоднойбеременности. Но точно доказано обратное - при дефиците питательных веществ, при рационе, бедном по белкам, многоплодная беременность не возникает.
10. Существует ничем не объяснимая закономерность более частого рождения близнецов при различных социальных потрясениях и войнах. Скорее всего, здесь включаются законы популяционного регулирования для сохранения биологического вида.

Диагностика многоплодной беременности

На сегодняшний день при доступном ультразвуковом исследовании и возможностиопределения многоплодной беременности на ранних сроках отпала надобность в косвенных признаках беременности, которые проявляются уже на поздних сроках.Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна на ранних сроках беременности (4-5 недель) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

При многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Это необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и перинатальную смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной.

Особенности протекания многоплодной беременности

Протекание многоплодной беременности во многом отличается от одноплодной. При этом у женщин при многоплодной беременности в большей степени выражена быстрая утомляемость, одышка, запоры, часто бывает тяжелый токсикоз в первом триместре беременности. На более поздних сроках беременная стремительно набирает вес. Матка при этом достигает очень больших размеров, оказывая сильное давление на органы брюшной полости. Значительно чаще возникает поздний гестоз: появляются выраженные отеки ног, повышается артериальное давление, может появиться белок в моче.

Продолжительность многоплодной беременности также отличается от одноплодной. Чем больше плодов, тем раньше происходят роды. Так, продолжительность беременности при двойне в среднем составляет 37 недель; при тройне - 35 недель.

Что должна знать женщина с многоплодной беременностью

При многоплодной беременности очень важную роль играет сбалансированное, полноценное питание (3500 ккал в сутки).

При этом обязательным является профилактический прием препаратов железа и фолиевой кислоты в течение не менее 3 месяцев, поскольку на развитие нескольких младенцев используется все железо из запасов депо. А его дефицит приводит к задержке внутриутробного развития плодов.

Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18-20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Риски невынашивания при многоплодной беременности значительно выше, поэтому необходимо соблюдение охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1-2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков синдрома фетофетальной гемотрансфузии. При выявлении данного осложнения возможна хирургическая коррекция.

Хотите знать, когда вы наконец-то должны встретиться со своим долгожданным малышом?! Этот калькулятор поможет вам вычислить предполагаемую дату родов максимально точно, а также расскажет, когда беременность будет считаться доношенной, и какие дополнительные обследования Вам придется пройти, если Вы вдруг перешагнете за 41-ую неделю беременности.

АНАЛИЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Полный список всех анализов (обязательных и дополнительных), скрининговых (пренатальных) тестов и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые назначают беременным женщинам. Узнайте, для чего нужен каждый анализ и обследование, на каких сроках беременности их нужно проходить, как расшифровать результаты анализов (и какие существуют нормы для этих показателей), какие анализы являются обязательными для всех женщин, а какие назначаются только при наличии показаний.

КАЛЬКУЛЯТОР БЕРЕМЕННОСТИ

Калькулятор беременности, исходя из даты Вашей последней менструации, рассчитает Ваши фертильные дни (те, в которые возможно зачатие ребенка), расскажет Вам, когда придет время сделать домашний тест на беременность, когда у ребенка начнут развиваться первые органы, когда пора посетить женскую консультацию, когда сдавать анализы (и какие именно), когда Вы почувствуете первые шевеления своего малыша, когда уйдете в «декретный» (дородовый) отпуск, и наконец – когда Вы должны родить!

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более.

Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе - «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.

Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а - двойня бихориальная биамниотическая; б - двойня монохориальная биамниотическая; в - двойня монохориальная моноамниотическая

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной - только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA -типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня).

Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни.

Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212),

Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.

Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а - λ-признак, б - Т-признак).

На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов.

Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности - определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй - в поперечном; оба - в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, - исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четвёрне - в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты - 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) - £19 мм.

Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ, обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.
СФФГ, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. ПС при СФФГ достигает 60–100% случаев.

СФФГ(морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63–74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20% и более). Однако значительная разница в уровне Hb и массе новорождённых характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании ультразвуковых критериев разработаны стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:

I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;
II стадия: мочевой пузырь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;
III стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;
IV стадия: водянка у плодареципиента;
V стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжёлого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикреплённой пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определённой мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода- реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.

Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.

Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации - СФФГ, а при бихориальной - ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольный аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальным считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособногоплода - КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

Рис. 21-4. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели.

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания погибшего плода живому.

При монохориальной двойне используют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода (рис. 215).

Рис. 21-5. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины.

Сросшиеся близнецы - специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. Это редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальных двоен.

К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимы такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и МРТ.

При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорождённых и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности.

Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при этом возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна - прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребёнка нужно решать с учётом желания беременной и её семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода - ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое интранатальное осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное КС.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - также показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического приёма препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных осложнениях, в первую очередь, о невынашивании. Требуется разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.