Местные наркозы для беременных. Наркоз во время беременности, насколько опасен? Статистические данные о наркозе

Charles P. Gibbs, M.D.
Professor and Chairman

Joy L. Hawkins, M.D.
Associate Professor
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado 80262

Хирургическое вмешательство во время беременности- не такая уж редкость. Каждый год 0.75-2 процента беременных женщин подвергаются оперативному вмешательству. В Соединенных Штатах по этой причине ежегодно проводится примерно 75,000 анестезий 1,2 . Наиболее частыми причинами оперативного вмешательства являются травма, киста яичника, аппендицит 3,4 , опухоли молочной железы и патология шейки матки. Укажем также, что беременным пациенткам были успешно выполнены трепанация черепа под управляемой гипотонией, операции на сердце с сердечно-легочным шунтированием, и даже пересадка печени. Во время выполнения всех этих манипуляций мы заботимся о безопасности как матери, так и плода. В связи с этим необходимо помнить о следующих вещах: 1) некоторые физиологические процессы в организме беременной женщины проистекают по-иному; 2) определенные средства анестезии, по-видимому, оказывают тератогенное действие; 3) во время анестезии кровоснабжение матки ни в коем случае не должно нарушаться; 4) анестезиологическое пособие может неблагоприятно воздействовать на плод; и 5) преждевременные роды недопустимы, поскольку являются главной причиной гибели ребенка.

Физиологические изменения во время беременности

Планируя анестезиологическое пособие беременной женщине, составляя план проведения анестезии, анестезиолог должен учитывать физиологию матери и плода. Уже в первом триместре происходит увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, и к 28 неделям гестации эти показатели уже на 30-40 процентов превосходят те, которые были до беременности. Если женщина беременна двойней, объем циркулирующей крови может увеличиться на 60 процентов. Примерно к 30 неделе гестации сердечный выброс повышается на 30 процентов. Максимального значения этот показатель достигает сразу после родов (увеличивается на 80 процентов от нормы), что связано с аутотрансфузией крови из сократившейся в размерах матки и прекращением сдавления брюшной аорты и нижней полой вены; обычно сердечный выброс возвращается к своим первоначальным параметрам к 12 неделе после родов, хотя этого может и не произойти. Нормальное кровяное давление поддерживается вазодилатацией. Несмотря на увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, беременные пациентки в положении лежа на спине склонны к гипотонии. Примерно у 10 процентов женщин на поздних сроках беременности в положении лежа на спине могут появиться симптомы гиповолемического шока, что происходит по причине механического сдавления нижней полой вены, которое нарушает венозный возврат к сердцу. Сдавление брюшной аорты не вызывает каких-либо значимых симптомов у матери, однако вызывает гипотонию в сосудах матки и гипоксию плода. Поэтому во время транспортировки в стационар и в течение всего времени пребывания в операционной необходимо осуществлять смещение матки в левую сторону.

Наиболее значимым изменением легочных функций во время беременности является снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Начиная со второго триместра ФОЕ уменьшается на 20 процентов, одновременно с этим на 20 процентов увеличивается потребление кислорода. В дополнение к этому у 30 процентов беременных, особенно у курильщиц и позднородящих женщин, в положении лежа на спине происходит закрытие дыхательных путей во время нормального выдоха. Перечисленные факторы снижают доставку кислорода в организм в период, когда он необходим в повышенных количествах, что предрасполагает к стремительному падению р 02 в операционной во время апноэ или короткого эпизода обструкции дыхательных путей. Всем беременным пациенткам перед интубацией следует проводить полноценную преоксигенацию. Минутный объем вентиляции у беременных повышен на 50 процентов за счет увеличения дыхательного объема; поэтому нормальное значение р со2 уменьшается на 10 мм. рт. ст., что сопровождается снижением концентрации бикарбоната. Значения р о2 в артериальной крови повышены, так как альвеолярная вентиляция возрастает на 70 процентов. На всем протяжении дыхательного тракта капилляры переполнены кровью, что повышает вероятность травматического повреждения дыхательных путей во время выполнения манипуляций по поддержанию их проходимости или во время введения зонда в желудок. Рекомендуется пользоваться эндотрахеальными трубками меньшего размера (6 или 7), избегать назотрахеальной интубации и не вводть желудочные зонды через нос.

У беременных женщин возрастает риск аспирации, что связано как с гормональными, так и с механическими причинами. Уровень гастрина начинает повышаться уже на самых ранних сроках беременности, что приводит к увеличению кислотности желудочного содержимого, в то время как прогестерон снижает моторную активность желудочно-кишечного тракта. Увеличенная в размерах матка смещает пилорический отдел желудка, что нарушает процесс его опорожнения и ведет к дисфункции пилорического сфинктера. Симптом “жгучей боли в сердце” указывает на наличие рефлюкса, который возникает по причине снижения градиента давлений по разные стороны пилорического сфинктера- оно при этом составляет в среднем около 7 мм Н 2 О (для сравнения , в норме градиент давлений составляет 28 мм Н 2 О). В предоперационном периоде всем беременным пациенткам должна проводится профилактика аспирации с использованием неспецифических антацидов, а также Н 2 - блокаторов и метоклопрамида (церукала).

Происходящие во время беременности неврологические изменения становятся фактором, по причине которого минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков снижается на 25-40 процентов. Потеря сознания может произойти даже при вдыхании “седативных доз” ингаляционных препаратов. Помимо этого потребность в местных анестетиках при их эпидуральном и субарахноидальном введении снижается на 30 процентов, вероятно по причине влияния прогестерона на чувствительность нервного волокна. В эпидуральном пространстве местные анестетики распространяются более широко, что становится заметным уже в первом триместре беременности, причем феномен этот обусловлен скорее гормональными факторами, чем факторами механическими (к механическим факторам относится, например, такой, как расширение вен эпидурального пространства вследствие компрессии нижней полой вены).

Оксигенация плода зависит от количества кислорода в крови у матери и прямо пропорциональна интенсивности маточного кровотока. Гипервентиляция и алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что является причиной повышения сродства гемоглобина к кислороду в крови у матери, поэтому плод начинает получать меньшее количество кислорода. При вентиляции с постоянным положительным давлением происходит уменьшение венозного возврата к сердцу, что может вызвать 25-процентное снижение маточного кровотока. Любой эпизод гипотонии у матери, вне зависимости от его причины, может вызвать асфиксию плода.

Тератогенность и безопасность препаратов для анестезии

Что должен рассказать перед операцией анестезиолог беременной пациентке о побочном воздействии препаратов для анестезии на плод? Может ли анестезиолог переубедить свою пациентку? Серьезные уродства при рождении встречаются с частотой 3 процента в популяции в целом, однако точные причины или механизмы того или иного уродства могут быть названы мене чем в 50 процентов случаев 5 . Хотя анестезиологам достаточно часто задают вопрос о тератогенности применяемых ими препаратов, единого мнения все же часто не существует и достигнуть его подчас невозможно. Тем не менее проблема тератогенности базируется на нескольких всеобъемлющих принципах, знакомство с которыми помогает подобрать план проведения анестезии.

На потенциальную тератогенность лекарственного препарата влияют такие факторы, как: 1) время введения препарата, 2) индивидуальная чувствительность пациента к данному препарату, 3) число введений препарата, и 4) общая частота возникновения врожденных аномалий при использовании данного препарата. При назначении тератогенных средств необходимо помнить, что плод наиболее уязвим в 15-90 дни гестации, когда происходят процессы органогенеза (рисунок 1). Процессы органогенеза полностью завершаются к 13 неделе гестации, по прошествии этого времени основное тератогенное действие выражается в задержке развития плода или в возникновении функциональных нарушений, грубые анатомические дефекты встречаются реже. В разное время уязвимы разные органы.

Периоды максимальной чувствительности органов к воздействию тератогенных препаратов в период органогенеза выглядят следующим образом: для мозга это 18-38 день гестации; для сердца- 18-40 день; для органов зрения- 24-40 день; для конечностей- 24-36 день; для половых органов- 37-50 день.

Препараты могут вызвать специфические дефекты, если их назначают в вышеуказанные критические периоды органогенеза, в другие же периоды гестации они могут не оказать никакого патологического воздействия. Разные генотипы обнаруживают разную чувствительность к воздействию тератогенных факторов. Дети хронических алкоголиков рождаются с множественными проявлениями алкогольного синдрома плода. 6,7 Помимо этого существует определенный порог, ниже которого малые количества препарата не оказывают тератогенного действия, хотя его более высокие концентрации могут вызвать врожденные аномалии. В любой популяции имеет место определенное число врожденных уродств вне зависимости от действия тех или иных лекарственных препаратов. Например, если 1 миллион женщин во время беременности будут принимать ацетаминофен (парацетамол), то 30,000 их детей будут иметь те иные аномалии, возникновение которых никак не связано с действием ацетаминофена.

На частоту возникновения аномалий развития влияют также медицинские и социальные факторы. Врожденные аномалии у детей, которые родились от матерей, страдающих диабетом, всречаются в 4-12 процентах случаев. Недавними исследованиями было установлено, что тщательное контролирование уровня глюкозы перед имплантацией оплодотворенной яйцеклетки и на протяжении всего периода беременности позволяет снизить частоту возникновения врожденных аномалий до уровня в 1.2 процента. 8 Злоупотребление кокаином и героином приводит к микроцефалии и другим аномалиям развития мозга плода. 9-11 Большое значение имеет и то, какие тератогенные препараты принимал отец. У потомства мужчин, злоупотребляющих кокаином, повышен риск возникновения врожденных аномалий. 12 Кокаин проникает в сперму и может попасть в яйцеклетку во время оплодотворения, что является причиной нарушения нормального процесса развития плода. Прежде чем какой-либо препарат, в том числе и анестезиологический, будет отнесен к категории тератогенных, необходимо самым тщательным образом оценить возможное влияние всех вышеупомянутых факторов.

Изучение тератогенности и абортогенности применяемых в анестезиологии препаратов происходит в трех направлениях: 1) эксперимены над небольшими животными (например , крысами Sprague-Dawley и куриными эмбрионами), 2) эпидемиологическое наблюдение за персоналом, работающим в операционной, и стоматологами, то есть лицами, которые постоянно испытывают на себе воздействие субнаркотических доз ингаляционных анестетиков, и 3) катамнестические исследования у женщин, которые во время беременности подверглись хирургическому вмешательству.

Эксперименты над небольшими животными

Подобные исследования сложно осуществить на практике и еще сложнее интерпретировать их результаты. Тератогенное влияние у разных видов животных выражено по-разному, а получаемые в ходе экспериментов данные не всегда хорошо позволяют предсказать возможное воздействие тех или иных препаратов на организм людей. Например, под воздействием талидомида у грызунов возникает один-два дефекта, хотя этот же препарат оказался высоко тератогенным у людей. Эксперименты, при которых грызуны или куриные эмбрионы на длительное время помещаются в среду с высокой концентрацией ингаляционных анестетиков, не совсем точно имитируют истинные условия, которые существуют в операционной. Исследователи могут не иметь возможности контролировать кровяное давление, температуру, параметры вентиляции, оксигенацию, или уровень сахара в крови- то есть показатели, которые в обычных условиях тщательно мониторируются анестезиологами. Например, если седация или проведение анестезии не позволяют подопытному животному нормально питаться, у него может развиться гипогликемия. Достаточно трудно определить, являются ли физические дефекты при рождении результатом действия самого наркотического препарата, или они возникают в под влиянием физиологических изменений, индуцируемых общим анестетиком. Несмотря ни на что, эксперименты над небольшими животными приносят свою пользу и их необходимо продолжать, так как в противном случае получение информации о тератогенности препаратов потребовало бы проведения исследований над большим количеством беременных женщин. Подобные исследования проводить достаточно сложно, а подчас они вообще невыполнимы.

Эксперименты над небольшими животными уже позволили установить безопасность некоторых препаратов. Безопасность опиоидов не вызывает никаких сомнений. Было показано, что морфин 13 , фентанил 14 , суфентанил 15 и альфентанил 15 не оказывают каких-либо побочных эффектов, даже если используются в очень больших дозах. Дети женщин, злоупотребляющих наркотиками, часто обнаруживают задержку физического развития, хотя в этой группе риска врожденные аномалии развития при рождении отмечаются с той же частотой, как и у детей, рожденных от здоровых матерей. 10 Исследованиями установлена безопасность других внутривенных препаратов, таких как тиопентал, метогекситал, этомидат и кетамин. 16

В 1975 году было впервые сообщено, что прием диазепама во время беременности повышает частоту возникновения у детей такой аномалии, как расщелина верхней губы. 17 Дальнейшие исследования не смогли подтвердить этот факт, более того, оказалось, что помимо диазепама эти женщины принимали другие тератогенные препараты и злоупотребляли алкоголем. 18 Тем не менее аннотация по использованию бензодиазепинов, в том числе и мидазолама, содержит следующее предупреждение: “Некоторые исследования позволили установить, что прием бензодиазепинов (диазепама и хлордиазэпоксида) во время беременности повышает риск возниновения врожденных аномалий у младенцев. Поэтому прежде чем использовать препараты из данной группы во время беременности, вашей пациентке необходимо рассказать о потенциальной возможности неблагоприятного влияния этих фармакологических агентов на плод”. 19 Анестезиолог должен четко определить, насколько оправдано применение бензодиазепинов в конкретной клинической ситуации.

Исследованиями было установлено, что ингаляция галотана, энфлюрана или изофлюрана во время гестации по 6 часов в сутки в течение трех дней в дозах 0.75 МАК (что составляет 0.8 процента для галотана, 1.05 процента для изофлюрана или 1.65 процента для энфлюрана) не оказывает тератогенного эффекта. 20 Использование лидокаина перед зачатием и на протяжении всего периода беременности в дозах, доходящих до 500 мг/кг/сут, не оказывает тератогенного эффекта и не сказывается на репродуктивных функциях. 21,22

Закись азота

Среди анестезиологов по-прежнему идет спор по поводу целесообразности применения закиси азота на ранних сроках беременности, а некоторые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования. 23 Их рекомендации основаны на том, что закись азота способна ингибировать метионинсинтетазу (МС), а это потенциальным образом может нарушить синтез ДНК у быстрорастущего плода. Последние исследования на крысах Sprague-Dawley позволили установить, что проведенная на 9 день гестации 24-часовая ингаляция 75-процентной закиси азота привела к четырехкратному учащению случаев “рассасываний беременности” (которые являются эквивалентом выкидышей у людей), семикратному увеличению частоты органных аномалий и задержке формирования опорно-двигательного аппарата. 24 Такой режим дозирования закиси азота в неэкспериментальных условиях осуществляется крайне редко, кроме того, исследователи не проводили контроль за функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной системы и осуществляли ингаляцию закиси азота в критический период гестации. Помимо всего прочего, во время ингаляции 75-процентной закиси азота крысы не принимали никакой пищи. Тем не менее этот эксперимент вновь привлек внимание к вопросу использования закиси азота (N 2 O) во время беременности у людей. Ингаляция N 2 O вызывает время- и дозозависимое нарушение функций костного мозга и мегалобластную анемию, сходную с той, которая развивается при дефиците витамина В 12 . Впервые это было описано у пациентов с судорожным синдромом, ИВЛ и седацию которым осуществляли с использованием N 2 О. 25-27 Закись азота инактивирует витамин В 12 , который является коферментом метионинсинтетазы (МС), что вызывает снижение активности метионинсинтетазы и нарушает синтез предшественников ДНК. 28 Назначение фолиевой кислоты позволяет предупредить нарушение функций костного мозга, 29 на основании чего было сделано предположение о том, что снижение активности метионинсинтетазы является одной из причин тератогенного действия закиси азота.

Дальнейшие эксперименты на крысах Sprague-Dawley показали, что активность МС у плода в норме составляет 50 процентов от показателя активности этого фермента у животного-матери. 30 Ингаляция закиси азота привела к время- и дозозависимому угнетению активности МС даже тогда, когда концентрация закиси азота составляла всего 7.5 процента. 31 Тем не менее тератогенное действие закиси азота реализовалось лишь в случае, когда ее концентрация превышала 25 процентов. 32 Другими словами, угнетение активности МС отмечалось при концентрации закиси азота менее 10 процентов, в то время как тератогенное действие этого препарата реализовывалось в концентрациях 25 процентов и более. Другие данные также не подтвердили предположение о том, что тератогенные эффекты закиси азота развиваются вследствие угнетения метионинсинтетазы. Первоначальные эксперименты проводились в достаточно специфичных условиях: аномалии развития плода были обнаружены при ингаляции 75-процентной закиси азота в течение 24 часов, хотя в операционной такой режим дозирования никогда реально не осуществляется. С другой стороны, неоднократная 8-часовая ингаляция закиси азота в другие периоды гестации не вызвала каких-либо побочных эффектов. 35 Такие противоречия заставили некоторых исследователей заняться поиском других механизмов, посредством которых реализуется побочное действие закиси азота на плод.

Поскольку угнетение активности МС нарушает метаболизм фолиевой кислоты, некоторые исследователи проводили животным предварительную терапию препаратами фолиевой кислоты (и вновь им проводили 24-часовую ингаляцию 75-процентной закиси азота на 9 день гестации). 34 Выживаемость (частота выкидышей) в двух группах животных была одинаковой, а частота возникновения грубых пороков развития опорно-двигательного аппарата возросла в пять раз, с 8.4 процента в контрольной группе до 41.3 процента в той группе животных, в которой закись азота применялась без фолиевой кислоты. Однако частота возникновения аномалий в группе, где использовалась фолиевая кислота, составляла 19.1 процента, что мало отличается от показателей в контрольной группе. В связи с этим в некоторых научных центрах стали назначать препараты фолиевой кислоты перед операцией тем женщинам, которым планируется проведение общего обезболивания во время беременности. Последние исследования, выполненные на людях, показали, что назначение фолиевой кислоты в период до и после оплодотворения яйцеклетки приводит к снижению частоты возникновения неврологических дефектов у плода. 35 По этой причине Служба здравоохранения Соединенных Штатов рекомендует принимать всем женщинам детородного возраста препараты фолиевой кислоты ежедневно.

Полученные в результате экспериментов над грызунами данные достаточно сложно интерпретировать применительно к людям. Два исследования, с которыми вы познакомитесь ниже, вносят оттенок сомнения в значимость данных по метионинсинтетазе для людей. В первом исследовании измерялась активность МС в плацентарной ткани человека после операций кесарева сечения, которые проводились с использованием закиси азота. 36 Было обнаружено, что в этом случае активность МС никак не отличается от уровня активности того же фермента в плаценте после нормального вагинального родоразрешения без использования закиси азота. Поскольку закись азота не влияет на активность МС в плаценте человека, маловероятно, что она ингибирует МС в тканях человеческого плода. Во втором исследовании была измерена скорость инактивации МС у женщин, которым проводилась лапаротомия с использованием 70-процентной закиси азота. 37 Оказалось, что активность фермента снижается наполовину в течение 46 минут, у крыс же это происходит всего за 5 минут. Поэтому считают, что закись азота у людей не оказывает вредного влияния, если ее ингалируют менее 45 минут.

Разногласий по поводу применения закиси азота становится значительно меньше в случае, когда проблема биохимических нарушений (снижение активности МС) и неблагоприятного воздействия на процессы репродукции (выкидыши и врожденные аномалии) начинают рассматриваться специалистами каждая по отдельности. Биохимическая теория базируется на предположении о том, что неблагоприятное воздействие закиси азота на процессы репродукции- результат снижения активности МС, вследствие чего нарушается метаболизм фолиевой кислоты и извращаются процессы синтеза ДНК. Однако при этом не берется в расчет тот факт, что нарушение биохимических процессов (снижение активности МС) происходит даже при ингаляции крайне низких доз закиси азота (0.75 процента) в течение короткого промежутка времени (5 минут), а тератогенные эффекты реализуются при 24-часовой ингаляции закиси в высоких концентрациях.

Существует и другая теория, которая рассматривает влияние закиси азота на тонус симпатической нервной системы. Как известно, закись азота усиливает тонус симпатической нервной системы и вызывает сужение сосудов. Добавление в ингаляционную смесь к закиси азота галогенизированных общих анестетиков позволяет полностью избежать врожденных аномалий развития и случаев “рассасывания беременности”, хотя активность МС в обеих группах снижается на одинаковую величину. 38,39 По-видимому, под влиянием симпатолитического действия галотана и изофлюрана гиперактивность симпатической нервной системы, вызванная закисью азота, снижается, что позволяет сохранить адекватный уровень кровотока через матку. В этом исследовании защитный эффект фолиевой кислоты не нашел своего подтверждения, что дало право его разработчикам заявить об отсутствии необходимости назначать препараты фолиевой кислоты беременным женщинам, общее обезболивание которым планируется провести с использованием закиси азота. Исследователи утверждают, что тератогенность связана с тем, что закись азота повышает тонус симпатической нервной системы и снижает маточный кровоток. Снижение активности метионинсинтетазы вряд ли является единственным и тем более главным фактором, объясняющим тератогенное действие закиси азота.

Задача некоторых ретроспективных исследований на людях состояла в оценке действия закиси азота на ранних сроках беременности, в результате был сделан вывод, что этот препарат не вызывает каких-либо побочных эффектов, связанных с его использованием. 40-41 Crawford и Lewis заявляют, что “… мы считаем, что мнение, согласно которому женщинам в первом и втором триместре беременности не следует ингалировать закись азота без предварительного назначения фолиевой кислоты, ничем не оправдано, и вызывает излишний стресс и беспокойство среди женщин детородного возраста и их медицинских представителей”. 40 Даже в тех случаях, когда извлечение овоцита для последующего искусственного оплодотворения in vitro осуществлялось под наркозом с использованием закиси азота, частота хромосомных аномалий и индекс успешного оплодотворения оставались неизменными. 42

Данные об использовании закиси азота можно суммировать следующим образом. Во-первых, закись азота у животных может оказывать тератогенное действие, которое скорее всего обусловлено снижением маточного кровотока, нежели угнетением активности метионинсинтетазы. Использование галогенизированных общих анестетиков позволяет недопустить снижения маточного кровотока. Во-вторых, некоторые исследования не подтверждают того, что фолиевая кислота оказывает защитное действие, хотя ежедневный прием поддерживающих доз фолиевой кислоты все-таки снижает общую частоту неврологических дефектов при рождении. И в-третьих, несмотря на то, что закись азота может вызвать тератогенное действие у животных при определенных режимах ее дозирования, тератогенность закиси у людей не доказана.

Действие анестетических средств на персонал в операционной

Альтернативный способ исследовать действие анестетиков во время беременности заключается в изучении влияния ингаляционных анестетиков на персонал в операционной или на стоматологический персонал. Атмосферный воздух в стоматологическом кабинете и операционной загрязнен парами газообразных анестетиков; в литературе же встречаются данные о том, что у женщин, работающих в подобных условиях, чаще происходят выкидыши, а у их детей чаще встречаются врожденные аномалии. 43,44 Недавно проведенное исследование преследовало задачу изучить влияние высоких концентраций закиси азота на женщин, работающих в стоматологии; оказалось, что у этой категории лиц значительно снизилась репродуктивная функция, которая оценивалась на основе подсчета количества менструальных циклов, требуемых для наступления беременности. 45

Тем не менее в ретроспективных исследованиях могут быть допущены методологические ошибки. Например, в одном из них указывалось, что частота спонтанных выкидышей среди членов популяции, которые в своей повседневной жизни не сталкиваются с ингаляционными анестетиками, составляет 31 процент. 46 В противоположность этому многие исследования по проблеме вредного влияния ингаляционных анестетиков на медицинский персонал указывают на значительно более низкую частоту спонтанных выкидышей (3.5-10.5 процента) в контрольных группах. Это отчасти может быть связано с тем, что женщины, работа которых подразумевает контакт с ингаляционными анестетиками, осведомлены о вредном воздействии последних на репродуктивную функцию организма и лучше представляют себе, к каким последствиям это может привести. Еще одно уязвимое место ретроспективных исследований- отсутствие жестких критериев, определяющих характер или длительность воздействия анестетиков, а также их концентрацию (эти критерии сильно варьируют, что зависит от нескольких факторов, например от круга задач, входящих в компетенцию данного специалиста (например один врач специализируется по проведению масочных наркозов, другой выполняет регионарные блокады), используемого анестезиологического оборудования, эффективности очистительных систем). Все это затрудняет процесс создания репрезентативной контрольной группы обследуемых лиц. Исследователи могут не принимать во внимание действие других факторов, таких как стресс, радиационное облучение, возраст матери, курение, отягощенный акушерский анамнез и сопутствующие заболевания, например диабет.

Проводя обзор работ, опубликованных до 1985 года, мы обнаружили большое количество неточностей в схемах проведения исследований. 47 Среди них такие, как отсутствие четких критериев длительности и характера воздействия анестетиков, недооценка влияния потенциальных сопутствующих факторов, и многое другое. Некоторые авторы упомянутых работ пришли к заключению, что нет достаточных оснований полагать, что воздействие ингаляционных анестетиков на находящийся в операционной персонал приводит к учащению случаев спонтанных выкидышей или врожденных аномалий.

В более поздних работах была предпринята попытка устранить предыдущие недоработки, и в результате было обнаружено, что у женщин, профессиональная деятельность которых связана с работой в операционной, вероятность выкидыша и возникновения врожденных аномалий у ребенка не увеличивается, риск рождения детей с дефицитом веса не возрастает, а повышения перинатальной смертности не происходит. В одной из таких работ исследованием были охвачены работающие в операционной медсестры, у которых имели место случаи выкидышей или аномалий развития плода; в результате оказалось, что у этой категории лиц характер действия и дозы ингаляционных анестетиков ничем не отличались от тех, которые воздействовали на медсестер, постоянно работающих в операционной и родивших нормальных новорожденных детей. 48 Еще в одной работе сравнивался уровень стрессорной нагрузки, приходящийся на средний медицинский персонал в операционной и на медсестер в обычной палате терапевтического отделения; оказалось, что частота выкидышей, аномалий развития плода и уровень перинатальной смертности в сравниваемых группах одинаковы. 49 В наше время операционные повсеместно оснащаются системами фильтрации и очистки воздуха, в связи с чем почти нет никаких оснований полагать, что постоянный контакт с ингаляционными анестетиками в операционной представляет опасность для здоровья во время беременности.

Последствия хирургических вмешательств во время беременности

Хирургическое вмешательство во время беременности повышает риск выкидышей. 50,51 Это объясняется несколькими причинами; оперативное вмешательство может привести к внутриматочной смерти плода, спровоцировать преждевременные роды или способствовать возникновению тех или иных аномалий. Ни одно исследование не установило прямую связь между хирургическим вмешательством и возникновением врожденных аномалий, однако есть убедительные данные, доказывающие, что имеющиеся у плода аномалии (часто несовместимые с жизнью) часто являются главной причиной преждевременных родов. Чем обусловлена смерть плода- неблагоприятным предоперационным фоном, хирургической агрессией или проведением анестезии? В некоторых исследованиях изучались катамнестические данные женщин, которым во время беременности проводилось оперативное вмешательство; эти работы преследовали цель установить причины смерти плода.

Одна из таких работ была проведена в Канаде, где были подняты из архивов договоры медицинского страхования за период 1971-1978 годов, заключенные различными страховыми компаниями более чем с 2,500 женщинами, которым во время беременности проводились оперативные вмешательства; полученные данные сравнивались с результатами опроса такого же числа пациенток, беременность которых протекала гладко, без операций. 52 В итоге было обнаружено, что риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а риск самопроизвольного выкидыша возрастает у тех женщин, оперативное вмешательство которым производилось под общей анестезией в первом или втором триместре беременности (показатель риска равнялся 2 при выполнении гинекологических вмешательств и 1.54 при выполнении операций на других органах). Риск возникновения выкидышей не увеличивался в той группе женщин, которые во время беременности не получали никаких общих или местных анестетиков, и которым не проводилась спинальная блокада. Авторы работы пришли к выводу, что хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на течение беременности, особенно когда оно проводится на органах репродукции, причем общая анестезия сама по себе является фактором риска. 53

Еще более всеобъемлющая работа была проведена в Швеции, где было обследовано 5,400 беременных женщин, которым проводилось оперативное вмешательство в период 1973-1981. 2 И вновь исследования показали, что хирургическое вмешательство во время беременности не сопровождается увеличением частоты врожденных аномалий; тем не менее оказалось, что возрастает показатель перинатальной смертности и учащаются случаи рождения детей с низким весом (менее 1,500 грамм), даже если операция была выполнена задолго до родов. Ни один способ обезболивания не был обозначен как представляющий особый риск для плода. Напротив, риск возникновения каких-либо нежелательных последствий при проведении общей анестезии оказался даже ниже , чем это предполагалось, что дало основание авторам говорить о “защитном действии” общей анестезии. Исследователи пришли к заключению, что заболевание, послужившее причиной проведения операции, и является основным фактором, влияющим на течение беременности. Так как в 98 процентах случаев общая анестезия проводилась с использованием закиси азота, авторы сделали вывод, что последняя не обладает ни токсическим, ни тератогенным действием. В меньшей по численности подгруппе пациенток, которым во время беременности проводилась аппендэктомия, были получены сходные результаты- риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а частота самопроизвольных выкидышей возрастает в течение первой недели после проведения операции. 54

К сожалению, ни одно из этих исследований не позволило установить точную причину выкидышей. Преждевременные роды в послеоперационном периоде (которые обозначены в вышеупомянутых исследованиях как основная причина, приводящая к смерти плода) вероятнее всего были обусловлены наличием неблагоприятного преморбидного фона до операции и не связаны с использованием какого-либо анестетика, определенного метода обезболивания, или той или иной техникой проведения операции. Интраабдоминальная патология, патология органов таза и матки представляют наивысший риск во время беременности.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что ни один применяемый в анестезиологии препарат, за исключением кокаина, до сих пор не обозначен как обладающий тератогенным действием у людей. В таблице 1 перечислены препараты, отнесенные Американской ассоциацией акушеров и гинекологов к категории тератогенных. 5 Обратите внимание, что этот список не содержит ни одного анестетика, кроме кокаина, что будет небезынтересно тем анестезиологам, которые специализируются по проведению обезболивания женщинам во время беременности. Тем не менее необходимо помнить, что гипоксия 55 , гиперкапния и гипотония (нарушающая маточный кровоток) способствуют возникновению аномалий развития и могут привести к смерти плода на любом сроке гестации.

Проведение анестезии у пациенток с хирургической патологией во время беременности

Предоперационный осмотр

В таблицах 2 и 3 представлены основные принципы ведения пациенток на ранних и поздних сроках беременности. Выбор наиболее адекватного способа обезболивания производится с учетом того, верифицирована ли беременность у конкретной больной с хирургической патологией. Анестезиолог, нанося визит своей пациентке детородного возраста в предоперационном периоде, во всех случаях обязан осведомиться, не беременна ли она. Если при этом возникают какие-либо сомнения, необходимо выполнить тест на беременность. Неопубликованные данные свидетельствуют, что лишь около 10 процентов анестезиологов и хирургов интересуются датой последней менструации (ДПМ). 56 Анестезиолог обязан указывать ДПМ в истории болезни.

Проведение планового хирургического вмешательства необходимо по возможности отложить на второй или третий триместр беременности, чтобы обезопасить плод от воздействия анестетиков в период органогенеза (до 13 недели гестации). В одном из исследований изучался риск проведения холецистэктомии во время беременности, 57 причем девять пациенток подверглись оперативному вмешательству по поводу холецистита на разных сроках беременности. У трех из них операция была проведена в первом триместре; у двух женщин выкидыш произошел вскоре после операции, а у одной самопроизвольное прерывание беременности произошло спустя 3 недели после операции. Три пациентки были прооперированы в третьем триместре беременности; у двух из них роды были преждевременными и произошли вскоре после операции, у одной пациентки роды были срочными. Последним трем пациенткам операция была проведена во втором триместре беременности, причем все они родили здоровых младенцев в срок. Приведенные данные могут указывать на то, что при выполнении операции во втором триместре беременности риск преждевременных родов ниже, нежели когда хирургическое вмешательство осуществляется на более поздних сроках беременности, так как в более поздние периоды гестации матка становится более восприимчивой к действию различных раздражителей.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог и хирург обсуждают, может ли хирургическое вмешательство способствовать самопроизвольному преждевременному прерыванию беременности и какой риск оно представляет для плода; помимо этого пациетку следует убедить в том, что применяемые анестетики или методики обезболивания не окажут большого вреда плоду. Пользуйтесь эффективными схемами проведения премедикации, позволяющими в достаточной степени уменьшить тревогу, что дает возможность матери чувствовать себя более комфортно, а также предупреждает выброс зндогенных катехоламинов, которые могут снизить маточный кровоток. Опиоиды и барбитураты могут применяться безо всяких опасений даже на ранних сроках гестации. Если клиницист намеревается воспользоваться бензодиазепинами, он сперва должен ознакомиться с содержанием прилагаемого листка-вкладыша. Приняв решение применить средства, уменьшающие слюноотделение, необходимо помнить, что гликопирролат не обладает компрометирующим действием на гемодинамику материнского организма; кроме того, ни атропин, ни гликопирролат не оказывают какого-либо побочного влияния на плод. 58 В предоперационном периоде необходимо проводить профилактику аспирационных осложнений. используя с этой целью комбинацию неспецифического антацида, блокатора Н 2 -рецепторов и метоклопрамида (церукала). Назначение парацетамола способствует снижению скорости опорожнения желудка в первом триместре беременности. 59

С профилактической целью акушером могут быть назначены токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты. Для этого чаще всего используют свечи с индометацином; анестезиолог, как правило, не участвует в таких сугубо акушерских мероприятиях. 60 Тем не менее перед введением препаратов из группы b-агонистов или сульфата магния необходимо оценить их влияние на гемодинамику и взаимодействие с препаратами для проведения анестезии. Пациентке необходимо рассказать о симптомах преждевременных родов, например таких, как боль в спине, так как в послеоперационном периоде это дает возможность констатировать наступление преждевременных родов в более ранние сроки. И, наконец, если сроки гестации превышают 20 недель, самым настоятельным образом просите вашу пациентку во время транспортировки в операционную лежать на левом боку во избежание компрессии нижней полой вены и брюшной артерии.

Проведение анестезии

Во время операции в обязательном порядке проводят контроль за кровяным давлением матери, оксигенацией (по показателям FI О2 и пульсовой оксиметрии), вентиляцией (предпочтительнее по показателям СО 2 в конце выдоха) и температурой. Необходимо стараться избегать гипогликемии. После 16 недели гестации по возможности пользуются наружным доплеровским датчиком для измерения частоты сердечных сокращений плода и токодинамометром для измерения показателей сократимости матки, если место их крепления не мешает проведению операции. 61 В случаях, когда хирургическое вмешательство проводится на органах брюшной полости и таза, доплеровский датчик, после предварительной стерилизации и обертывания, закрепляется специальным образом, что дает возможность следить за сердечными тонами плода.

Анестезиолог долен объяснить хирургам и акушерам, для чего проводится такое пристальное наблюдение за плодом во время операции. Наблюдение это не ставит своей целью определить, когда и каким образом начнется родовая деятельность, как это бывает в акушерской практике, когда имеют дело с рожающей пациенткой. Мониторинг жизненных функций плода позволяет лишний раз удостовериться, что существующая внутри матки среда оптимальным образом подходит плоду. Например, замедление частоты сердечных сокращений плода во время операции может указывать на непреднамеренную гипоксию в организме матери, которую можно ликвидировать, увеличив FI О2 или поменяв положение эндотрахеальной трубки. 62 Вероятнее всего именно гипоксия и является наиболее стессорным фактором для плода во время операции и самой частой причиной возникновения аномалий развития. Замедление частоты сердечных сокращений плода может указывать также и на неадекватность маточного кровотока, увеличения которого можно добиться, усилив боковое смещение матки в левую сторону или повысив среднее кровяное давление в организме матери при помощи инфузионных или прессорных (таких как эфедрин) препаратов. В случаях. когда операция проводится под управляемой гипотонией или сопровождается кардиопульмональным шунтированием, именно плод и является самым надежным монитором, позволяющим оценить адекватность кровотока в организме матери. 63 Опиоиды, барбитураты и другие средства анестезии могут проходить через фетоплацентарный барьер и влиять на частоту сердечных сокращений плода во время операции. Это может продолжаться и в послеоперационном периоде до тех пор, пока указанные препараты не будут полностью экскретированы из организма плода (организм матери обычно освобождается от них в более ранние сроки). 64 В связи с этим оценить состояние плода в послеоперационном периоде- задача подчас трудновыполнимая.

Нет никаких оснований полагать, что какой-либо специфический препарат или определенная методика анестезии имеют преимущества над остальными, пока уровень перфузии тканей материнского организма (кровяное давление и сердечный выброс) и оксигенация поддерживаются в нормальных пределах. Иными словами необходимо всеми способами стараться избежать гипоксии и гипотонии. Проводя анестезию, старайтесь думать прежде всего о ее безопасности, а не о том, какие препараты или методики будут наиболее приемлемыми. Снижение кровяного давления в организме матери, механическая вентиляция легких, 65 боль или тревога, повышенная активность матки и применение сосудосуживающих средств, 66 - все эти факторы приводят к снижению плацентарного кровотока.

В идеальном случае подачу общего анестетика начинают через 5 минут от начала преоксигенации, что позволяет предупредить быстрое снижение сатурации. Метод быстрой последовательной индукции в сочетании с надавливанием на перстневидный хрящ снижает риск аспирации. Если в качестве основного анестетика для индукции используется кетамин, то на ранних сроках гестации его вводят в дозах менее 2 мг/кг, чтобы не допустить повышения тонуса матки. 67,68 Кетамин не повышает тонус матки на поздних сроках беременности. Ингаляционные анестетики обычно используют для снижения тонуса матки и уменьшения ее контрактильности. Это особенно желательно при выполнении различных манипуляций на органах брюшной полости и таза, однако еще не доказано, что использование ингаляционных анестетиков позволяет снизить частоту преждевременных родов. При применении галогенизированных анестетиков в дозах 2 МАК и выше происходит снижение кровяного давления и сердечного выброса в организме матери, что приводит к ацидозу в организме плода. 69,70 В связи с тем, что закись азота может способствовать снижению маточного кровотока 38,39 и уменьшает активность метионинсинтетазы, некотрые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования в первом триместре беременности или назначать фолиевую кислоту с профилактической целью в предоперационном периоде. 33 Как уже было сказано ранее, нет никаких убедительных данных, оправдывающих подобные рекомендации, а некоторые исследования на животных показали, что все нежелательные эффекты закиси азота могут быть нейтрализованы при добавлении ингаляционного анестетика. Приняв решение ликвидировать остаточную нервно-мышечную блокаду, связанную с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов, необходимо помнить, что такие препараты, как пиридостигмин, неостигмин и эдрофониум имеют в своем составе четвертичную структуру и поэтому не проходят через плаценту и не вызывают брадикардию у плода. Однако теоретически они могут повысить тонус матки опосредовано, так как способствуют увеличению освобождения ацетилхолина. Данные препараты следует вводить медленно в комбинации с каким-либо антихолинергическим средством, например гликопирролатом. Обобщая все сказанное, еще раз отметим, что особенности проведения общей анестезии у беременных с хирургической патологией заключаются в использовании метода быстрой последовательной индукции, применении высоких концентраций кислорода и приемлемых комбинаций наркотического анальгетика, ингаляционного анестетика и мышечного релаксанта.

Использование различных методов регионарной анестезии, особенно спинальной блокады, ассоциируется с минимальным воздействием лекарственных средств на плод, что очень важно в первом триместре беременности. Если при этом никакие седативные или наркотические препараты дополнительно не вводятся, то говорить о их воздействии на эмбрион не приходится, а следовательно, состояние плода в послеоперационном периоде достаточно безошибочно оценивается по ритму его сердечных сокращений. Адекватная предварительная инфузионная нагрузка и постоянное боковое смещение матки в левую сторону позволяют избежать гипотонии. Необходимо помнить о том, что потребность в местных анестетиках во время беременности снижается уже в первом триместре. 71 Если возникает необходимость в введении прессорного препарата, предпочтение отдают эфедрину, который не влияет на маточный кровоток, хотя есть указания на то, что у некоторых пациенток во время кесарева сечения в качестве прессорного средства с успехом использовался фенилэфрин, назначение которого никак не повлияло на плод. 72,73

Послеоперационное наблюдение

В палате пробуждения продолжают наблюдение за частотой сердечных сокращений плода и спонтанной активностью матки. Иногда бывает целесообразным поручить это дело специально обученной медсестре-акушерке. Неэлиминировавшиеся из организма анестетики или средства для борьбы с болью в послеоперационном периоде могут притупить болевые ощущения, связанные с сокращениями матки, в связи с чем контроль за сократительной активностью матки необходимо продолжать в течение как минимум 24 часов после окончания операции для того, чтобы зафиксировать начало преждевременных родов и начать необходимую упреждающую терапию как можно в более ранние сроки. Эпидуральное или интратекальное назначение наркотических анальгетиков является прекрасной методикой борьбы с болью в послеоперационном периоде, которая не требует дополнительного системного введения седативных средств в организм матери, в связи с чем частота сердечных сокращений плода остается неизменной. Педиатрическую службу необходимо поставить в известность о проведенном хирургическом вмешательстве и возможности наступления преждевременных родов.

О бобщение

Подводя итог всему сказанному, отметим, что к беременным пациенткам с хирургической патологией необходимо относиться с вниманием и уважением, а не со страхом. Вероятность возникновения тератогенных осложнений при применении различных средств обезболивания или крайне мала, или отсутствует совсем. Концепция адекватного обезболивания при хирургических вмешательствах во время беременности подразумевает высокий профессионализм анестезиолога и рациональный, безопасный подход к проведению любой анестезии, что является более важным, чем выбор определенного препарата или методики обезболивания.

Таблица 1. Препараты, отнесенные к категории тератогенных

Во время беременности женщина максимально ответственно и с большой осторожностью должна относиться к приему каких-либо лекарственных препаратов. Тем более ответственным является хирургической вмешательство, если в нем есть неотложная необходимость, и выбор при этом анестезиологических препаратов.

Любая операция для любого человека представляет определенный риск. Что же тогда говорить о будущей матери, организм которой во время беременности работает совсем по-другому! При беременности у женщины практически все системы организма перестраиваются на другой режим работы: она иначе дышит; , почки и сердце работают в усиленном режиме; состав крови меняется… Но даже осознавая, что нужно по возможности избегать случаев, в которых потребуется операция, иногда происходит так, что на риск все же придется идти.

Наиболее часто беременные женщины попадают на операционный стол по причине травм, из-за острых заболеваний органов (к примеру, ), обострения хирургических заболеваний. Также поводом для хирургического вмешательства могут послужить стоматологические проблемы. Если оказывается так, что операции не избежать, не только хирург, но анестезиолог в первую очередь, обязаны сделать все возможное, чтоб не навредить матери и будущему ребеночку.

Итак, анестезиологу, словно ювелиру, придется рассчитывать дозу именно в этом конкретном случае, а еще к тому же учесть проницаемость плаценты, чувствительность или нечувствительность плода к анестетику и его последующее влияние на растущий маленький организм.

Анестезия в принципе составляет определенную опасность на любом этапе беременности, ведь она может повредить развивающемуся плоду. Анестезиологические препараты способны нарушить развитие клеток малыша, нарушить биохимические реакции обмена веществ, нарушить развитие плода в целом или привести к тяжелым уродствам или даже смерти ребенка.

Наиболее опасна анестезиология беременным в периоды между 2-й и 8-й неделями беременности, когда происходит формирование основных органов малыша, а также с 28-й недели и до конца беременности. Именно тогда очень велик риск прерывания беременности и больших осложнений для женщины. Связано это с тем, что на этом этапе органы брюшной полости беременной «зажаты» маткой, она давит на основные кровеносные сосуды в животе, нарушая ток крови. В свою очередь, давление в брюшной полости переходит на грудную полость, при этом уменьшается объем дыхательных движений. Таким образом, мама дышит еще и за ребенка. В связи со всем этим, врачи при необходимости проведения операции стараются по возможности проводить операцию в период между 14 и 28 неделей: в это время органы ребенка уже сформированы, а матка на внешнее воздействие реагирует минимально.

Ответственные за операцию беременной специалисты выбирают тактику обезболивания в зависимости от сроков беременности, сложности и длительности операции, а также исходя из индивидуальных особенностей организма женщины. Главными их задачами при этом является максимальная защита ребенка и сохранение беременности.

Наиболее безопасным методом анестезии для будущей мамы и плода сегодня признана эпидуральная (или регионарная) анестезия. При таком виде обезболивания анестетик вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга: тут проходят нервные корешки, которые доставляют болевые импульсы от матки. Для безболезненности процедуры, кожу перед инъекцией предварительно обезболивают. При таком виде анестезии женщина остается в сознании — обезболиваются только нижняя половина туловища и ноги. При условии правильного проведения этого метода анестезии риск для малыша и мамы минимальный. Противопоказания для эпидуральной анестезии следующие: сепсис, неврологические заболевания, нарушение свертываемости крови, инфекция кожи в месте укола. Если же применение этого метода анестезии невозможно (например, при длительной и серьезной операции), прибегают к многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Если все же операции не удалось избежать, беременной, в зависимости от ситуации, могут назначить всяческие препараты. Например, непосредственно перед операцией, как правило, назначается Ранитидин: он призван понизить кислотность желудочного сока во избежание рвоты.

При проведении операций с использованием комбинированной анестезии иногда применяется Закись азота, но редко, кратковременно и в небольших дозах. При ранних сроках использования этого препарата стараются по возможности избежать: он ядовит для молодых клеток.

Анестетик Кетамин (Калипсол) обычно используют для проведения внутривенной анестезией. В первом и втором триместре — только в малых дозах по специальным показаниям и в сочетании с другими препаратами, ведь он обладает свойством повышать . В третьем триместре отрицательное действие Кетамина уменьшается.

При сильной боли врач может сделать беременной укол Морфина или Промедола. Эти препараты считаются наиболее безопасными для будущих мам, ведь практически не провоцируют появление у плода .

При небольших операциях обычно применяется местное обезболивание: в таких случаях в ход идет Лидокаин. Этот препарат может проникать на ранних сроках через плаценту, но его прелесть в том, что организм малыша уничтожает этот препарат даже быстрей, чем организм взрослого человека.

Случается так, что иногда будущим мамам все-таки приходиться идти на риск и ложиться под скальпель. В этом случае самое важное — найти настоящих хороших специалистов, которые с необходимым мастерством и умением смогут помочь беременной. При этом придется неукоснительно придерживаться рекомендаций врачей, исполнять все их указания и принимать прописанные препараты. Главное же для будущих мам — помнить: очень часто наше здоровье зависит только от нас самих. А поэтому во время беременности придется быть максимально осторожной и избегать травмоопасных ситуаций.

Специально для - Елена Кичак

Наркоз или говоря медицинским языком, анестезия - это непреложная часть любой хирургической операции. Как правило, хоть раз в жизни, но человек переживает действие наркоза на себе, пусть даже местного характера. Редко, но все же необходимость анестезии может возникнуть и в период вынашивания ребенка. В этом случае нередко встает вполне естественный вопрос безопасности наркоза для будущей мамы и ее плода. Влияет ли наркоз на состояние организма будущей матери и на плод? И если влияет, то как?

Согласно статистическим данным необходимость в наркозе возникает примерно в двух процентах случаев беременностей. К этому могут склонять такие факторы, как хирургические операции в области травматологии, хирургии (аппендэктомия или холицестетомия), в стоматологии.

Оперативное вмешательство в период беременности могут быть выполнены исключительно при высоком уровне угрозы жизни матери. При не столь серьезном положении здоровья женщины, хирургические вмешательства откладываются до времени после родов.

Обращаясь к статистическим данным вновь, проанализировав их, медицина пришла к следующим выводам:

среди беременных женщин, которые подвергались в период вынашивания малыша операционным вмешательствам с анестезией крайне низкая смертность;
так же крайне низок риск развития аномалий у ребенка при перенесении анестезии матерью во время беременности;
вероятность выкидыша после перенесения будущей матерью анестезии равна шести процентам от общего количества наркоза при беременности, и повышен данный показатель до одиннадцати процентов, в случаях наркоза в первом триместре беременности, и особенно это относится к первым восьми неделям срока;
уровень риска преждевременных родов при анестезии в период беременности равен примерно восьми процентов от общего числа случаев.

Многочисленные исследования подтверждают безопасность анестетиков, применимых в период вынашивания ребенка. Даже негативные эффекты древних и опасных анестетиков, таких как диазепам и закись азота сегодня ставятся под сомнение ведущими хирургами мировой медицины.

Важную роль при анестезии в период беременности играет не выбор лекарственного препарата, а способ его введения в организм матери, то есть техника проведения анестезии. При проведении наркоза во время хирургического вмешательство очень важно не допустить у женщины в положении опущение уровня артериального давления и насыщения ее крови кислородом.

Случайное попадание адреналина в кровеносный сосуд может стать причиной нарушениями притока крови матери к плаценте, что, в свою очередь, негативно отразится на поступлении кислорода к плоду. Поэтому многие врачи не рекомендуют применение местных анестетиков с содержанием адреналина во время беременности, например, ультракаина.

Из всего вышеописанного можно сделать выводы, что анестезия как таковая, в период беременности не несет в себе особого вреда ни организму будущей матери, ни ее плоду, и является достаточно безопасным мероприятием. Но, анестезия с адреналином может негативно сказаться на развитии ребенка внутри утробы, особенно в первом триместре беременности, в период развития и становления органов и систем плода.

Поэтому, решение о наркозе в период беременности должно быть целесообразным и приниматься только коллегиально, при учете возможного негативного воздействия на плод.

Если состояние будущей матери достаточно терпимо, и позволяет отложить хирургическое вмешательство, лучше всего принять решение о наркозе в период после рождения ребенка. В крайнем случае, операцию с анестезией лучше отложить до третьего триместра.

Если встает вопрос о виде анестезии, то предпочтительнее в период вынашивания малыша делать операцию под местным наркозом. При невозможности проведения местной анестезии, альтернативой является региональный наркоз. При невозможности этих двух видов анестезии женщине делают операцию под общим наркозом. При любом виде операции с анестезией должен присутствовать специалист-гинеколог, который будет неустанно наблюдать за состояние плода. И в случае необходимости, когда операция затягивается и возникает угроза преждевременных родов, проведет , чтобы сохранить жизнь и матери, и ребенку.

Медицинская статистика говорит о том, что у 2% беременных женщин возникает необходимость в выполнении тех или иных оперативных вмешательств, связанных с острыми заболеваниями, травмами или необходимостью лечения зубов. В одних случаях для устранения боли применяется наркоз, в других делают местное обезболивание, выбор осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае.

Когда при беременности применяется наркоз

К большому сожалению, счастливое состояние ожидания младенца у некоторых беременных омрачается развитием острых заболеваний, которые требуют срочной операции и, естественно, обезболивания. Общеизвестно, что любая операция и наркоз содержат в себе определенную долю риска для обычного пациента. При беременности этот риск увеличивается – как для плода, так и для самой женщины.

И тем не менее несмотря на все риски, врач обязан из двух зол выбрать меньшее, потому что в любом случае наркоз во время беременности связан с операциями, которые выполняются по жизненным показаниям в случаях:

острого аппендицита;
острого холецистита;
перитонита;
кишечной непроходимости;
кровотечений различной этиологии;
острой гинекологической патологии (перекрут кисты яичника);
травм брюшной и грудной полостей;
развития абсцессов, флегмон, гнойного плеврита.

Иногда общее обезболивание может применяться для проведения различных манипуляций и диагностических процедур. Например, в случае пищеводно-желудочного кровотечения проводится гастроскопия под наркозом .

Крайне редко бывают случаи применения наркоза в стоматологической практике. В подавляющем большинстве случаев стоматологическая анестезия у беременных выполняется по местной технологии.

Совет: при появлении болевого синдрома или при травмах, беременным женщинам не следует самостоятельно без ведома врача принимать какие-либо анальгетики, седативные, снотворные препараты. Они могут «стереть» проявления заболевания, а также оказать негативное влияние на плод. В этих случаях нужно немедленно обратиться к врачу.

Как влияет наркоз на организм матери и плода

Вполне справедливо утверждение, что не бывает безвредных лекарств, или, как выражаются в обиходе, лекарство одно лечит, а другое калечит. Это вполне справедливо и по отношению к наркозу. Общее обезболивание влияет на нервную, сосудистую, дыхательную и эндокринную системы, на обмен веществ, на работу печени и почек.

Но вопрос в том, что такое обезболивание есть не что иное, как жизненная необходимость, и оно проводится у беременных лишь при операциях, имеющих жизненные показания. Тут уж, как говорится, деваться некуда, и выбор однозначен. В принципе, современные технологии предотвращают на сколько-нибудь серьезные и длительные последствия наркоза для организма , и он быстро очищается и восстанавливается.

Что же касается будущего ребенка в чреве матери, то для него наркоз представляет гораздо большую опасность, особенно на ранних сроках. Любые негативные воздействия в первый триместр, в том числе наркотических, седативных препаратов, анальгетиков могут повлиять на процесс формирования органов плода и впоследствии могут сформироваться различные врожденные аномалии.

На более поздних сроках беременности, то есть после 3 месяцев, плод уже полностью сформирован, то есть это уже настоящий маленький человечек с функционированием всех органов и систем. На этих сроках аномалий можно не опасаться, однако последствия могут проявиться в виде гипоксии, задержки развития.

Совет: коль скоро уж возникла ситуация, когда необходима операция под наркозом у беременной, надо преодолеть все страхи и осознать, что этот выбор делается во имя сохранения жизни, а возможные последствия наркоза в данном случае второстепенны. Тем более что современные технологии наркоза являются более щадящими, и возможно устранение негативных последствий.

Как проводится выбор анестезии при беременности

Основной принцип обезболивания операций при беременности – максимально использовать возможности местной анестезии. Оптимальным вариантом и для матери, и для ее будущего малыша является перидуральная анестезия – введение анестетика вокруг твердой оболочки спинного мозга. Этот метод не дает выраженной общей интоксикации, а лишь возникают временные побочные явления в виде тошноты, изменения давления и так далее.

Когда же стоит вопрос о серьезных полостных вмешательствах, когда необходимо расслабление мышц, применяют наркоз. Существует множество его видов – масочный, внутривенный, интубационный. Применяются различные наркотические вещества – закись азота, фторотан, калипсол. Для беременных подбирают наркоз индивидуально – нейролептанальгезия с препаратами, не оказывающими влияния на тонус матки, не нарушающими кровообращение плаценты.

Примером такого препарата является калипсол, который применяется для внутривенного непродолжительного наркоза, и впоследствии быстро выводится из организма. В любом случае, выбор анестетиков, их комбинацию подбирают индивидуально, в зависимости от характера и длительности предстоящей операции.

В стоматологии при необходимости срочного лечения зубов у беременных наркоз применяется крайне редко, используются местные анестетики – лидокаин, ультракаин и другие.

Проведение анестезия при беременности диктуется необходимостью – вмешательствам во спасение жизни. Квалифицированно выполненная специалистами, она не несет в себе опасных последствий для организма.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

На протяжении 9 месяцев беременности с женщиной может происходить все что угодно. Возник гнойный аппендицит, необходимо сделать имплантацию зуба, травма, нуждающаяся в оперативном вмешательстве… Подобные случаи всегда предусматривают использование анестезии. Но как быть, если женщина в положении? В этой ситуации необходим грамотной подход и выбор подходящих препаратов для анестезии. Давайте разберемся в том, можно ли анестезию при беременности, когда без нее невозможно обойтись, и как проводится анестезия в гестационном периоде.

По статистике, около 5% женщин прибегает к вынужденной анестезии во время вынашивания малыша. Поэтому наркоз в гестационном периоде ― актуальная и часто обсуждаемая тема среди акушеров-гинекологов и анестезиологов. Не менее волнительной эта тема остается и для будущих матерей.

Говоря о воздействии анестезии на женский организм, можно однозначно заявить, что для него это настоящий стресс. В результате искусственного вхождения в сон, происходит нарушение всех биохимических процессов. Поэтому любое оперативное вмешательство под наркозом в этом периоде проводится исключительно по жизненным показаниям. А любая плановая операция почти всегда откладывается на потом.

Чтобы оценить то, как анестезия влияет на беременность, важно учитывать, какой ее вид применяется, насколько квалифицированный анестезиолог и сложность самой операции.

В акушерстве часто применяют медикаментозную садацию. Под влиянием седативных препаратов женщина погружается в глубокий сон, но влияние на организм значительно меньше, нежели при обычной анестезии. Это позволяет свести к минимуму возможные осложнения и для женщины, и для плода. Как правило, применяют такую анестезию при беременности при лечении стоматологических осложнений, например, имплантация зубов или вскрытие десен при гнойном поражении.

Большинство оперативных вмешательств проходит с применением эпидуральной анестезии , во время которой женщина находится в сознании, но ничего не ощущает. Этот метод используют для проведения операций на внутренних органах. Недостатком анестезии является высокий риск реактивной гипотензии.

Падение давления отрицательно сказывается на беременности и нарушается фитоплацентарный кровоток. К счастью, профессиональное наблюдение за женщиной под наркозом, позволяет сразу же ликвидировать такое состояние, поэтому плод не успевает ощутить гипоксию.

Но, несмотря на достижения медицины, в приоритете остается регионарная или местная анестезия при беременности , когда обезболивается только один участок. Это допустимо в некоторых случаях, когда операция не будет сильно болезненной, например, удаление зуба, вырезание фурункула, вправление сустава.

Однако для местного обезболивания нежелательно использовать препараты на основе адреналина, иначе докторам нужно быть наготове, чтобы вовремя оказать помощь беременной женщине, если ей станет плохо после укола. Кроме этого, такого рода препараты могут вызывать аллергические реакции у женщины и значительно ухудшать ее самочувствие.

В редких случаях возникает необходимость в общем наркозе. Данный метод допустим, если жизни женщины угрожает опасность, и провести операцию с помощью другой анестезии невозможно. Например, у беременной развился перитонит в результате гнойного аппендицита, а эпидуральная анестезия противопоказана по причине какого-то заболевания.

При использовании такой анестезии, особенно на ранних сроках беременности, может возникать много побочных эффектов. Если используется внутривенное введение препаратов, они проникают к плоду и нарушают работу его нервной и сердечно-сосудистой системы. Прогноз зависит от длительности операции и применяемого препарата.

В случае ингаляционной подачи анестезии (через маску) , нет возможности контролировать дыхание с помощью искусственной вентиляции легких. Поэтому сохраняется риск возникновения рвоты во сне, аспирационной пневмонии, гипотензии. Зато для малыша такая анестезия в первом триместре беременности более безопасная, поскольку вредные вещества к нему не поступают.

Многолетние наблюдения показывают, что применение современных препаратов для анестезии и необходимого оборудования для поддержания состояния женщины во время сна, практически исключает вред для женщины и плода. Вот что говорит статистика:

Уровень смертность во время анестезии не зависит от беременности и соответствует тому же мизерному показателю, что и у женщин вне беременности и это 1:300000.
Развитие врожденных пороков у плода не ассоциируется с перенесенным наркозом: соотношение возникших аномалий плода у женщин после наркоза и тех, кто не сталкивался с такой процедурой, одинаковое.
Вероятность спонтанного прерывания беременности после анестезии равна 11%. Правда, почти все случаи были зафиксированы после анестезии на протяжении первых восьми гестационных недель. После первого триместра риск потерять малыша минимальный.
Применение анестезии в третьем триместре провоцирует преждевременные роды только у 8% женщин.

Когда может понадобиться анестезия во время беременности

Акушеры всячески стараются не допускать введения беременным женщинам любых лекарственных средств, включая препараты для всех видов анестезии. Но всегда есть экстренный случай, когда без наркоза обойтись невозможно.

В акушерской практике показанием для анестезии может быть:

удаление аппендицита;
экстренная холецистэктомия (удаление желчного пузыря с камнем в протоке);
удаление опухоли или кисты;
неотложная стоматологическая манипуляция (пульпит, острый гингивит);
гинекологическая процедура по устранению истмико-цервикальной недостаточности;
срочное кесарево сечение;
прочие вмешательства.

Важно! Самыми опасными периодами для анестезии называют срок между 2 и 8 неделей, а также между 14 и 29 неделей.

Какую анестезию можно при беременности ― разрешенные препараты

Безопасный и допустимый вид анестезии при гестации ― локальный. Обезболивающий препарат вводят инъекционным способом, что позволяет полностью заморозить конкретный участок тела. Конечно же, для полостных операций местная анестезия не подходит, но наложить швы, удалить зуб или вскрыть абсцесс можно без особых трудностей.

В гестационном периоде для инъекций используют Лидокаин. Он в микродозах может проникать к плоду, но системного влияния не оказывает и быстро выводится. В незначительной дозировке допускается введение Новокаина, но желательно использовать вместо него другое обезболивающее.

На заметку! Дозировка обезболивающего подбирается с учетом веса, длительности процедуры и срока гестации. Для женщины среднего веса это может быть ½ и 1 ампула. Длительность местной анестезии ― 1-2 часа.

Местная анестезия зубов при беременности никогда не проводится с помощью средства Примакаин или же Ультракаин. Данные анестетики содержат адреналин и быстро проникают в кровоток. Это сужает просвет сосудов и провоцирует гипоксию плода.

При беременности используют современные препараты для общего наркоза. Опытный анестезиолог подбирает подходящую дозу и метод анестезии, который отличается хорошей переносимостью и редко вызывает негативные реакции у беременных женщин.

Важно! Если женщине необходимо лечить зубы при беременности, анестезия проводится только после согласования с акушером-гинекологом.

Анестезия в стоматологии при беременности

Оптимальный срок для обращения к стоматологу ― второй триместр. В этом периоде нет повышенной угрозы прерывания беременности, а используемые анестетики уже не могут нарушить развитие плода.

Необходимость в применении обезболивающих средств существует не всегда. Так, если женщине предстоит удаление зуба при беременности, анестезия нужна обязательно, ведь терпеть боль в таком положении неприемлемо. А если нужно вылечить поверхностный кариес, то можно вполне обойтись без использования лекарства.

В каких случаях беременная женщина может нуждаться в анестезии:

удаление зубов;
очищение зубов от камней, налета;
лечение кариеса, гингивита.

На заметку! В гестационном периоде не проводится имплантирование, отбеливание зубов, установка брекетов, рентгенография.

Лечение зубов при беременности с анестезией ― противопоказания

Применение любого вида анестезии в гестационном периоде противопоказано при:

наличии неврологических патологий;
заболеваниях, которые приводят к неправильной свертываемости крови;
индивидуальной непереносимости используемых анестетиков;
в первом триместре беременности.

Важно! Любые стоматологические процедуры нежелательно проводить на 9 месяце беременности. Визит к стоматологу на этом сроке может спровоцировать гипертонус матки и начало родовой деятельности.

Если избежать анестезии при беременности не удается, убедитесь в том, доверяете ли вы лечащему врачу и уверены ли в его компетенции. Помните, сегодня есть множество анестетиков, но не все они разрешены при беременности, поэтому, если вам предстоит серьезная операция или лечение зуба, обговорите все детали со своим акушером-гинекологом, чтобы исключить все риски.